Советы врача
Методики современного мониторинга сахарного диабета
4.6

Методики современного мониторинга сахарного диабета



Статью проверил эксперт

Критерии диагностики сахарного диабета на базе лабораторных исследований были определены в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1985 г. и далее уточнялись.

Помимо рутинных энзиматических методов определения концентрации глюкозы, использующихся в повседневной практике, позволяющих определять уровень глюкозы однократно при взятии крови из пальца (капиллярная кровь) или в венозной крови, разработаны методы длительного мониторирования содержания глюкозы.

В обычной медицинской практике не всегда удается диагностировать состояние гипогликемии или гипергликемии в условиях стационара при стандартном исследовании, основанном на разовом определении содержания глюкозы. То же самое происходит при мониторинге глюкозы с использованием глюкометра в домашних условиях или в поликлинике. Но и частое использование тест-полосок не позволяет в целом оценить изменение уровня глюкозы в крови в течение суток. В идеальных условиях содержание глюкозы нужно определять несколько раз в день — для возможности корректировать терапию. Однако в реальной жизни это вызывает большие трудности.

Система длительного непрерывного мониторирования гликемии CGMS: особенности метода

Разработаны и внедрены в медицинскую практику методы мониторинга содержания глюкозы на протяжении длительного периода времени (до 72 часов), что решает одну из важных задач современной диабетологии, заключающуюся в получении полной картины колебаний глюкозы крови и назначении адекватной сахароснижающей терапии.

Система длительного непрерывного мониторирования гликемии (CGMS — continuous glucosemonitoring system) позволяет решить эту задачу. Эта система в настоящее время успешно используется как в научных исследованиях, так и в практической работе эндокринологов.

Данная система представляет собой прибор, состоящий из сенсора и регистрирующего устройства с программным обеспечением. Сенсор выполнен в виде тонкого платинового электрода, регистрирующего содержание глюкозы, при помощи ферментативной реакции. Сенсор можно безболезненно установить пациенту подкожно при помощи специального автоматического устройства в условиях поликлиники.

Суть исследования заключается в том, что эта система выполняет определение глюкозы через каждые 10 секунд и регистрирует среднее значение ее концентрации каждые 5 минут.

Данные, полученные после заданного периода исследования, обрабатываются программой компьютера и выдаются врачу в виде результатов 288 измерений за сутки и в виде графиков, на которых отмечены колебания содержания глюкозы.

Применение таких устройств показало, что данные о содержании глюкозы, которые мы получаем при однократном определении, не даёт врачу истинного представления о колебаниях содержания глюкозы.

Способность прибора фиксировать уровень глюкозы через короткие интервалы делает возможным зарегистрировать время приема лекарств, влияющих на обмен углеводов, прием пищи (постпрандиальный уровень глюкозы) и другие факторы, которые привели к изменению сахара в крови у пациента.

Важным моментом работы этой системы является то, что прибор в режиме реального времени сообщает о ситуации, когда содержание глюкозы вышло за нормальные значения. Это позволяет принять необходимые меры для устранения этих нарушений.

Применение системы длительного непрерывного мониторирования глюкозы крайне полезно для ранней диагностики скрытых как гипогликемических, так и гипергликемических состояний. Это, в свою очередь, позволяет выработать практические рекомендации для каждого больного не усреднено, а персонально в каждом конкретном случае. В определенной степени, это отражает персонифицированный подход в изучении биологических свойств отдельной личности.

Таким образом, применение данной системы помогает врачу получить четкие данные о содержании глюкозы в крови в определенный момент времени, понять причины изменения ее содержания в течение нескольких суток и проводить коррекцию лечебного процесса.

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования гликированного гемоглобина (HbA1c, синоним — гликозилированный гемоглобин) для диагностики сахарного диабета. HbA1c т представляет собой соединение гемоглобина, А (его компонента А1с) и глюкозы крови, образующееся в организме не ферментативным путем.

Анализ на концентрацию инсулина в крови

Помимо определения концентрации глюкозы и гликированного гемоглобина определенной диагностической и прогностической ценностью обладают и другие анализы.

К таким анализам можно отнести определение инсулина — гормона, одного из основных регуляторов обмена углеводов. Инсулин — гормон, белковой природы, синтезирующийся в бета-клетках поджелудочной железы. Инсулин играет важную роль в метаболизме углеводов, поддерживая физиологическую концентрацию глюкозы в крови путем активации реакций, в которых происходит утилизация глюкозы (активация гликолиза, ингибирование глюконеогенеза).

При недостаточной секреции гормона (синтезе) развивается сахарный диабет первого типа.

Определение концентрации инсулина в крови относится к тестам, которыми пользуются для установления патогенеза состояний, протекающих с гипогликемией (уменьшение концентрации глюкозы в крови). Показано, что при диабете первого типа содержание инсулина снижается, а при втором типе продукция инсулина остается в норме или увеличивается. Далее, по мере прогрессирования заболевания, из-за избыточной секреции инсулина бета-клетки истощаются, что приводит к необходимости назначения инсулина.

В норме секреция инсулина стимулируется увеличением уровня глюкозы в крови, например, после приемы пищи. Инсулин, в свою очередь, приводит к усиленной утилизации глюкозы клетками тканей, что приводит к понижению содержания глюкозы в крови. Снижение уровня глюкозы ведет к снижению секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Таким образом, поддерживается нормальный гомеостаз углеводов в организме человека.

При диабете и других заболеваниях, связанных с нарушением синтеза инсулина, происходит и нарушение обмена глюкозы, которое может закончиться повышением концентрации глюкозы в крови (как при диабете) или же ее снижением (как при инсулиноме), вследствие повышения содержания инсулина.

Имеются доказательства, что при втором типе сахарного диабета, имеют место и молекулярные дефекты: в частности, нарушение структуры инсулина или нарушение ферментативного превращения проинсулина в инсулин.

Другим показателем, характеризующим гомеостаз углеводов, является белковый фрагмент — белок, который называют С-пептид. С-пептид представляет собой белковую часть молекулы проинсулина, образующегося в процессе синтеза инсулина. При увеличении концентрации глюкозы (после еды), образовавшийся в бета-клетках поджелудочной железы проинсулин под действием специальных ферментов, распадается на инсулин и С-пептид. Затем они секретируются в кровь в равных количествах.

С-пептид не обладает гормональной активностью и в лабораторной практике используется в качестве показателя синтеза инсулина и обмена углеводов, поскольку его содержание в крови отражает количество инсулина, вырабатываемого бета-клетками поджелудочной железы.

Определенную значимость в диагностике обмена углеводов имеет определение содержания и самого проинсулина. Он является предшественником образования инсулинаиимеет значительно меньшую по сравнению с инсулином биологическую активность (примерно в 10 раз).

Часть проинсулина попадает в кровяное русло. Анализируя концентрацию проинсулина в крови, можно оценить функциональное состояние бета-клеток поджелудочной железы. Определение содержания проинсулина, в основном, применяют для диагностики инсулином (опухоль бета-клеток поджелудочной железы). Несмотря на низкую гормональную активностьпроинсулина, при опухолевом поражении поджелудочной железы, повышение его количества может вызвать эпизод гипогликемии.

В последние годы в диагностике сахарного диабета разработаны методы, позволяющие судить о метаболизме углеводов не только по настоящему состоянию пациента, но и методы, обладающие прогностической значимостью. К ним относятся генетические методы исследований и методы исследования аутоиммунных механизмов развития сахарного диабета.

Михаил Голубев, д.м.н., эксперт Medaboutme.ru

Эндокринология. Национальное пуководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - 2012

Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство / Под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова.. - 2012

Руководство по лабораторным методам диагностики / Кишкун А.А.. - 2013