Головная боль напряжения
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Головная боль напряжения (головная боль мышечного напряжения, стрессовая, идиопатическая, психогенная) – проявляется двухсторонней головной болью давящего или стягивающего характера, слабой или умеренной интенсивности, продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Данный вид боли не усиливается при обычной физической активности и не сопровождается тошнотой, иногда регистрируется только фотофобия (светобоязнь) или фонофобия (звукобоязнь).
Это наиболее частая форма первичной цефалгии (головной боли). По разным данным, головная боль напряжения эпизодически возникает более чем у 80% населения, а у 10% людей она возникает часто, у 2–3% взрослых и иногда у детей может приобретать хроническую форму.
Название этого вида головной боли связано с тем, что основными провоцирующими факторами развития головной боли напряжения является мышечный фактор - повторяющееся позное напряжение мышц (напряжение, позволяющее находиться в определенной позе) и психические перегрузки (острый ил хронический стресс). Механизм развития головной боли напряжения до сих пор остается нечетко описанным, хотя она рассматривается как головная боль мышечного происхождения.
По совокупным данным эпидемиологических исследований около 50–75% взрослого населения в возрасте 18–65 лет испытывают повторяющиеся головные боли. Международная классификация головной боли включает приблизительно 300 заболеваний, которые могут быть причиной цефалгии. Все формы головной боли подразделяются на первичные и вторичные (симптоматические) головные боли.
Термином «первичные головные боли» обозначают группу болезней, не связанных со структурными поражениями или системными заболеваниями нервной системы, основное клиническое проявление которых является головная боль. Вторичные боли развиваются вследствие практически прямого поражения нервных волокон при - травмах с повреждением головы и/или шеи, при поражении сосудов головного мозга и шеи, в результате действия различных веществ и инфекций (менингит, энцефалит), при психических расстройствах.
По данным статистики первичные головные боли могут составлять в среднем 96%, среди которых более 90% случаев приходится на головную боль напряжения и мигрень. Вторичные регистрируются довольно редко - только в 2–5% случаев (по другим данным около 8%).
Как полагают, головные боли напряжения составляют около 54% случаев, а мигрень около 40%. По ряду данных распространенность головной боли напряжения в течение жизни в общей популяции, по данным различных исследований, варьируется от 30 до 78%, при этом у женщин она встречается в 3 раза чаще. Эта форма головной боли может быть, как и эпизодической, так и хронической.
Частота выявляемости головной боли зависит от методов диагностики, критериев включения, массовости обследования населения, т.к. не все люди, страдающие этой патологией обращаются врачу. По данным исследований в Великобритании, на эпизодическую головную боль напряжения могут жаловаться около практически у 80% жителей. Но, поскольку большинство людей относятся к этому как к варианту нормы или «привыкают», купируя боли обычными анальгетиками, не обращаются к врачу.
При проведении подобных исследований в Дании, частота встречаемости головной боли напряжения в течение жизни составляет 78%. При этом наиболее распространенной оказалась эпизодическая нечастая головная боль напряжения (1 день в месяц или реже), не нуждавшаяся в назначении медикаментов. У 24–37% популяции отмечалась боль этой формы напряжения несколько раз в месяц, у 10% каждую неделю, а 2–3% уже имели хроническую головную напряжения, длящуюся большую часть времени жизни.
Распространенность головной боли напряжения на территории РФ (2009-2011 г) оценивалась как около 31% случаев, средний возраст начала патологии – 25-30 лет. Наибольшее число случаев приходится на эпизодическую форму - 1 день с головной боли в месяц и менее, у 24-37% пациентов эпизоды боли отмечаются несколько раз в месяц, у 10% имели еженедельный характер, у 2-3% головная боль принимала хроническую форму.
Симптомы
Головная боль напряжения характеризуется приступами легкой или умеренной головной боли с небольшим количеством сопутствующих симптомов. Она проявляется двухсторонней головной болью давящего или стягивающего характера, слабой или умеренной интенсивности продолжительностью от 30 минут до нескольких суток (обычно до 7 суток). Головная боль при этой форме не усиливается при обычной физической активности и не сопровождается тошнотой, но могут наблюдаться снижение аппетита, фотофобия или фонофобия. Но, все-таки, типичное болевое поведение и сопутствующие симптомы и особенности, характерные для мигрени - светобоязнь, звукобоязнь, тошнота и рвота обычно отсутствуют.
Боль появляется, как правило, вскоре после пробуждения, присутствует на протяжении всего дня, то, усиливаясь, то ослабевая, но может возникать и во второй половине дня после напряженной работы или стресса.
Головная боль проявляется повторяющимися эпизодами двусторонней диффузной сжимающей непульсирующей головной боли, которую пациенты описывают как боль по типу "каски" или "обруча" в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или во всей голове слабой или умеренной интенсивности. Пациент во время головной боли сохраняет способность работать и свои обычные обязанности. Боль возникает приступообразно, не реже 1 раза в месяц. Наряду с головной болью, многие пациенты жалуются на преходящие или постоянные болевые ощущения или чувство напряжения и дискомфорта в области затылка и шейно-воротниковой области.
Головная боль не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки, даже напротив, прогулка и легкая физическая нагрузка могут принести облегчение. Пациентам неприятно расчесывать волосы и носить головные уборы. Сопровождающие симптомы не характерны, однако возможно возникновение легкой тошноты и снижение аппетита.
Одним из характерных признаков при головной боли напряжения является эмоциональная подавленность человека. Характерными признаками головной боли напряжения считают возникновение или усиление боли на фоне эмоциональных переживаний, тревоги, стресса и ее облегчение при положительных эмоциях и в состоянии психологического расслабления во время отдыха, интересного времяпрепровождения.
Повышенная чувствительность/болезненность и напряжение перикраниальных мышц (мышцы головы, шеи, лица) является наиболее характерным проявлением головной боли напряжения. Это определяется при пальпации лобных, височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Шейные и затылочные мышцы часто спазмированны и болезненны при пальпации. Напряжение и болезненность перикраниальных мышц нарастают по мере увеличения интенсивности и частоты болевых эпизодов, что является проявлением хронического мышечно-тонического болевого синдрома, который характерен для головной боли напряжения.
Хроническую боль напряжения определяют как расстройство, происходящее из эпизодической головной боли напряжения с очень частыми или ежедневными эпизодами головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток
Формы
Согласно классификации расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью головная боль напряжения относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями.
Выделяют две основные формы головной боли напряжения - эпизодическую, возникающую не более 15 дней в месяц (или 180 дней в течение года) и хроническую, возникает более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года).
В зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции различают эпизодическую и хроническую формы напряжения головной боли "без напряжения" и с «напряжением перикраниальных мышц" (существенно чаще регистрируется форма "с напряжением перикраниальных мышц").
При отсутствии одного из критериев головной боли напряжения может быть поставлен диагноз - "возможная головная боль напряжения".
Эпизодическую в свою очередь подразделяют на частую и нечастую.
Нечастая эпизодическая головная боль напряжения - не более 12 дней в течение в течение года; нечастая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц; нечастая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц; частая эпизодическая боль (более 12 дней, но менее 180 дней в течение года); частая эпизодическая боль, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц; частая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
Хроническая головная боль напряжения происходит из эпизодической формы и проявляется частыми или ежедневными эпизодами головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. При тяжелом течении могут отсутствовать безболевые промежутки и пациенты испытывают головную боль постоянно изо дня в день. Эта форма всегда сопряжена с выраженной дезадаптацией и снижением качества жизни. Важный диагностический признак хронической головной боли напряжения – наличие в анамнезе эпизодической головной боли напряжения. У ряда пациентов головная боль напряжения сочетается с мигренью.
Причины
Первичным в развитии головной боли напряжения, вероятно, являются психоэмоциональные проблемы пациента. Она возникает не из-за каких либо заболеваний, а возникает при тревожных расстройствах, повышенной умственной деятельности, частых и длительных стрессах.
Эмоциональное напряжение, имеющее самые разнообразные причины, нередко вызывает спастическое сокращение некоторых мышц головы, а также шеи, которые прикреплены в области затылка. Эта боль, возникающая из-за спазма мышц головы, отражается в тканях, прокрывающих голову.
Рассматривается несколько теорий, согласно которым развиваются механизмы, приводящие к развитию головной боли напряжения - мышечная теория, теория окклюзионных нарушений и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, теория центральной сенситизации, теория дисфункции фильтра боли, конвергентная теория, психологические теории, когнитивная теория.
Ряда исследователей выделяют три основных фактора, способствующих возникновению головной боли напряжения: эмоционально-аффективные нарушения, длительное напряжение мышц шеи и надчерепного апоневроза и избыточный или длительный прием анальгетиков.
Было показано, что эмоции, как приятные, так и неприятные, сопровождаются напряжением мышц, если эмоция разрешается, то мышцы расслабляются. При длительном сохранении психоэмоционального фона, который человек стремится подавить, у человека формируется внутренний конфликт. Следствием этого является персистирование высокого мышечного тонуса в определенных группах мышц. Для гнева, например, характерно повышение тонуса в группе жевательных мышц. Поэтому у пациентов с головной болью напряжения и локализацией боли в височной области психотерапевту следует искать у пациента подавленные агрессивные импульсы.
Раньше головная боль напряжения рассматривалась как преимущественно психогенное расстройство - «стрессовая цефалгия». Исследования последних лет подтвердили ее нейробиологическую природу. Предполагают, что в происхождении головной боли напряжения принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы (ноцицептивная боль - возникает вследствие стимуляции ноцицепторов при повреждении кожи, глубоких тканей, костных структур, внутренних органов, например при операциях).
Периферические механизмы связаны с болезненным напряжением мышц головы и шеи, гипоксией мышц и выделением в кровь болевых провоспалительных медиаторов. В результате повышается возбудимость ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга. Считается, что основной центральный механизм заключается в снижении активности ингибиторной антиноцицептивной системы ствола мозга, что облегчает передачу болевых импульсов и приводит к формированию центральной сенситизации (механизм восприятия боли, когда даже слабые или не болевые стимулы, поступающие в задний рог спинного мозга, воспринимаются как боль), а это способствует хронизации головной боли.
К основным провоцирующим факторам развития головной боли напряжения ряд авторов относят - нерациональный режим работы и позное напряжение, стресс, утомление, тревога, чувство вины и несоответствия каким-либо требованиям, низкая самооценка/«не успешность» в жизни, подавление гнева, одиночество.
Считают, что эмоциональный фактор является из важнейших в происхождении головной боли напряжения. Для эпизодических головных болей напряжения причиной служат преходящие эмоциональные переживания - конфликт на работе, ссора с близкими, тревоги, неудачно выполненное ответственное поручение и любые другие внезапно возникающие неприятности. Если такие ситуации затягивается 2–3 недель, возникает опасность, что редкие эпизоды болей станут повторяться чаще, вплоть до появления ежедневных головных болей. Так формируется хроническая форма головной боли напряжения с более тяжелыми последствиями.
Вторая основной причиной боли при головной боли напряжения считают мышечное напряжение, которое приводит к формированию мышечно-тонического синдрома – болезненного напряжения мышц. В качестве такого «мышечного провокатора» может выступать позное напряжение, т.е. состояние, связанное с длительным или вынужденным неудобным положением шеи и головы. Это возникает во время длительной работы за компьютером, за рулем автомобиля, после продолжительного пребывания в зубоврачебном кресле и др. Формируется своего рода порочный круг: стресс – мышечное напряжение – боль.
Методы диагностики
Диагностика головной боли напряжения осуществляется врачом-неврологом в соответствии с критериями Международной классификации головных болей на основании клинического неврологического осмотра, анализа жалоб, данных анамнеза.
Из данных анамнеза можно выяснить - давность наступления головных болей, локализацию, интенсивность и характер болей (давящий, стягивающий и др.), продолжительность и время суток их возникновения, провоцирующие фактор, связь эпизодов цефалгии с негативными эмоциями, хроническим стрессом, сопутствующие симптомы, факторы и препараты, облегчающие или купирующие боль.
Во время осмотра могут выявляться признаки повышенной тревожности, вегетативной дистонии, неспособности пациента к психологической и мышечной релаксации. Обычно в неврологическом статусе пациентов не обнаруживается органических нарушений. В связи с частыми жалобами на напряжение и болезненность мышц шеи и затылка важной частью осмотра является оценка состояния перикраниальных мышц. Нередки жалобы на повышенную тревожность, сниженный фон настроения, тоску, апатию или, наоборот, агрессивность и раздражительность, плохое качество ночного сна.
Высокий уровень депрессии наиболее часто обнаруживается у пациентов с хронической головной болью напряжения, она поддерживает мышечное напряжение и болевой синдром.
Выделяют следующие основные критерии диагностики головной боли напряжения:
- Локализация - диффузная, двусторонняя, может быть с легким локальным преобладанием;
- Характер боли - стягивающий, давящий и сжимающий характер по типу «обруча», «надетой каски», не бывает пульсирующим;
- Интенсивность - легкая или умеренная;
- Влияние повседневной физической нагрузки (ходьба, подъем по лестнице) – влияния нет;
- Длительность болей - от 30 минут до 7 суток;
- Сопутствующие симптомы - снижение аппетита вплоть до анорексии, полиалгический синдром, в редких случаях –тошнота, фотофобия или звукобоязнь;
- Эмоционально-личностные нарушения - тревожность, аффекты, депрессия.
Фактически единственной объективной находкой у пациентов с головной болью напряжения является напряжение и болезненность перикраниальных мышц. У большинства лиц с этим видом головной боли, как считают ряд исследователей, проведение дополнительных исследований нецелесообразно (электроэнцефалография, ультразвуковая доплерография , дуплексное сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография). Проведение МРТ и КТ целесообразно при проведении дифференциальной диагностики при подозрении на органические поражения головного мозга (опухоль, абсцесс, гематома) и окружающих структур.
Лечение
Лечение головной боли напряжения включает прежде всего следующие группы препаратов:
- нестероидные противовоспалительные средства короткими курсами (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, парацетамол, кетопрофен, напроксен, диклофенак);
- антидепрессанты - амитриптилин, венлафаксин, миртазапин, кломипрамин, мапротилин, которые назначают 2 месяца с постепенным снижением дозировок в конце курса лечения во избежание синдрома отмены. С осторожность надо относится к анальгетикам, поскольку существует форма хронической головной боли, вызванная приемом анальгетиков.
При хронизации процесса, которому способствует стойкое мышечного напряжения, для его устранения и, соответственно, блокирования хронизации болевого синдрома применяются миорелаксанты.
Исходя из того, что вовлечение венозной системы способствует учащению эпизодов боли и хронизации процесса, рядом исследователей предлагается в схеме лечения использовать венотонизирующие средства, влияющие на венозное кровообращение.
Пациентам с головной болью напряжения можно рекомендовать прохождение курса биологической обратной связи (методы контроля боли и расслабления), релаксационный тренинг. Применение иглоукалывания улучшает течение болей, но эффект не всегда значительный и, скорее всего, неспецифичен.
Осложнения
Прогноз при головной боли напряжения в целом благоприятный. Однако частые головные и хронически боли, которые испытали большинство из людей, существенно осложняют повседневную и профессиональную жизнь человека.
Профилактика
Профилактика головной боли напряжения может заключаться в нормализации образа жизни – избегать/снижать силу стрессов, заняться методиками, позволяющими корректировать поведенческие реакции, направленные на усиление адаптивных механизмов, способность релаксировать, что также позволяет корректировать стресс и поведенческие реакции. Необходимо нормализовать питание, вовремя отдыхать, регулярно заниматься адекватными физическими нагрузками.
Цель профилактического лечения – уменьшение частоты и интенсивности головной боли. Для профилактического лечения головной боли напряжения применяют антидепрессанты, например амитриптилин.