Лихорадка чикунгунья

Описание

Лихорадка чикунгунья - вирусная природно-очаговая инфекция, возбудитель которой – арбовирус, передающийся комарами рода Aedes. Заболевание характеризуется многообразными клиническими проявлениями, среди которых ведущее место занимают лихорадка, выраженная общая интоксикация организма, стойкие боли в суставах, сыпь на коже.

Впервые возбудитель заболевания был выделен из крови больного человека в 1956 г. Р.В.Россом во время эпидемии на плато Маконде, расположенном в юго-восточной Танзании и северном Мозамбике. Название заболевания «лихорадка чикунгунья» произошло от слова «кунгуниала», что в переводе с языка народа, населяющего плато Маконде, обозначает «то, что искривляет или ломает кости». Это название отражает основное проявление болезни – сильную мучительную боль в суставах при движении. Впоследствии на африканском континенте были выявлены и другие природных очаги данной инфекции, расположенные в субтропиках и связанные с местами обитания комара-переносчика – в Нигерии, Сенегале, Камеруне, Габоне, Кении. Природные очаги заболевания были выявлены и в аналогичных по климату регионах Азии - в Индокитае, Индии, Индонезии, Таиланде, Малайзии. В дальнейшем интенсификация международных связей, транспортных перевозок, увеличение потоков миграции населения привели к тому, что случаи лихорадки чикунгунья были выявлены во Франции, Дании, Норвегии, Чехии, Италии. Относительно недавно вспышки заболевания были зарегистрированы в Северной и Южной Америке. В России описаны 9 случаев заболевания у лиц, прибывших из Индонезии, Сингапура, Индии, острова Реюньон и Мальдивских островов.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Инкубационный период лихорадка чикунгунья составляет от 1 до 12 дней, но чаще - от 3 до 7 дней. Заболевание может протекать в острой, подострой, хронической или бессимптомной формах.

При острой форме заболевания в 80-97% всех случаев развивается классическая триада симптомов – внезапный подъем температуры, воспаление суставов и появление кожной сыпи. Продолжительность острой фазы заболевания составляет от 3 до 10 дней.

Острая форма лихорадки чикунгунья начинается с быстрого подъема температуры до 39–40 градусов и появления сильных болей в суставах (артралгии). Повышение температуры чаще постоянное, но может иметь и перемежающейся характер. Продолжительность лихорадки - от нескольких дней до недели. Что касается суставного синдрома, то чаще поражаются мелкие суставы кистей и стоп, но могут вовлекаться в процесс также лучезапястные, голеностопные и коленные суставы. Более чем в 75% случаев поражение суставов множественное и носит симметричный характер. В 90% случаев отмечается скованность движений в пораженных суставах. В 70% случаев определяется сопутствующий синовит (воспаление оболочек сухожилий), который сопровождается появлением припухлостей, болезненности при пальпации или онемения. Сыпь на коже возникает в 50-70% случаев на 2–5-е сутки после начала подъема температуры. Она носит макуло-папулезный характер и часто сопровождается зудом. Преимущественная локализация сыпи - на туловище и конечностях, в отдельных случаях возможно поражение кожи лица, ладоней и подошв. У детей чаще встречаются везикуло-буллезные (с образованием пузырей) поражения кожи. У небольшой части больных, чаще всего – у маленьких детей - могут наблюдаться симптомы менингоэнцефалита. К неспецифичным проявлениям лихорадки чикунгунья относят генерализованные мышечные боли (миалгии), возникающие в 80% случаев, боль в спине (встречается почти у 70% больных), головную боль - (около 60% случаев), выраженную слабость (около 40%), тошноту, рвоту, конъюнктивит. Наиболее тяжелое течение болезни отмечается у лиц пожилой возраста, страдающих алкоголизмом, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями и имеющих хроническую кардиоваскулярную патологию.

Если симптоматика лихорадки чикунгунья сохраняется более 10 суток от начала болезни, то говорят о подострой форме заболевания. При подострой форме костно-суставная система поражается у 50% больных. Отмечаются стойкие артралгии, синовиты, утренняя скованность. При данной форме преобладают поражения суставов кистей и стоп. У части больных пациентов определяются симптомы нарушения периферического кровообращения в виде синдрома Рейно, депрессия, общая слабость и утомляемость.

При сохранении артрита и синовита дольше 3 месяцев говорят о переходе лихорадки чикунгунья в хроническую форму. Этому способствуют такие факторы риска хронизации заболевания, как женский пол, возраст старше 40 лет, наличие фоновые заболевания суставов (остеоартроза) и сахарного диабета. Частота перехода лихорадки чикунгунья в хроническую форму колеблется от 14,4 до 87,2%. При хронической форме отмечаются стойкие или рецидивирующие симметричные олиго- или полиартралгии различной степени выраженности. Преимущественно поражаются суставы кистей, голеностопные и коленные суставы. У большинства пациентов присутствуют утренняя скованность, утомляемость и астения. Во многих случаях развивается синовит. При обострении заболевания поражаются, как правило, одни и те же суставы. Интервал между рецидивами может составлять от одной недели до нескольких лет.

Возможно развитие атипичных проявлений лихорадки чикунгунья. Они отмечаются со стороны практически всех органов и систем организма. Со стороны сердца возможно развитие сердечной недостаточности, аритмии, перикардита. Поражение легких протекает в виде пневмонии и приводит к развитию дыхательной недостаточности. Поражение желудочно-кишечного тракта сопровождается диареей и рвотой. Со стороны нервной системы возможно развитие энцефалита, менингоэнцефалита, менингеального синдрома, синдрома Гийена-Барре, мозжечкового синдрома, появление спутанности сознания, судорог. Возможно развитие нефрита и последующей почечной недостаточности. Поражение органов зрения проявляется конъюнктивитом, невритом зрительного нерва, иридоциклитом, эписклеритом, ретинитом, передним увеитом. На коже возможно появление гиперпигментации, афтозных изъязвлений, преходящей эритемы (покраснения) носа, генерализованной эритемы, везикулярно-буллезного поражения, десквамация (отслоения) кожи ладоней, лихеноидных высыпаний (появление пузырьков, папул с последующим шелушением). При поражении системы кроветворения развивается тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов).

Существует также бессимптомная форма лихорадки чикунгунья. О ней говорят, когда во время эпидемии заболевания у человека, который до этого был клинически абсолютно здоров, в крови выявляются антитела к вирусу возбудителя. Данная форма отмечается в 5–25 % всех случаев заболевания.

Летальность при лихорадке чикунгунья в целом составляет около 0,1%, однако при тяжелом течении инфекции она достигает 11%.

Формы

В зависимости от продолжительности сохранения симптомов лихорадки чикунгунья выделяют острую форму, длящуюся до 10 дней, подострую форму - до 3 месяцев и хроническую форму - более 3 месяцев. До четверти от случаев протекают в бессимптомной форме.

Причины

Возбудитель лихорадки чикунгунья – вирус чикунгунья (Chikungunya virus). Он является РНК-содержащим вирусом, который относится к роду Alphavirus семейства Togaviridae. На основании результатов проведенных генетических исследований выделены несколько геновариантов возбудителя, различающихся по области обитания и своей патогенности - западноафриканский, восточно-центрально-южноафриканский и индокитайский.

Основными хозяевами вируса являются теплокровные обитатели лесов – птицы, обезьяны, различные грызуны и другие виды млекопитающих. Сохранение очагов лихорадки чикунгунья в природе обеспечивается путем передачи вируса-возбудителя новым животным комарами семейства Aedes, которые обитают в данных регионах.

После укуса комаром-переносчиком человека происходит проникновение вируса в кровь с развитием краткосрочной первичной вирусемии. Затем вирус распространяется по всему организму, попадает в различные клетки и начинает в них размножаться. Размножение сопровождается последующим разрушением клеток и выходом в кровь уже большого количества новых вирусов - высокой вторичной вирусемией. Вторичная вирусемия проявляется клинически появлением лихорадки. Разрушение эндотелия (внутреннего слоя сосудов) вызывает активацию и миграцию мононуклеаров к местам репродукции вируса с формированием инфильтратов.

Под влиянием вирусной инфекции запускается процесс иммунного ответа, сопровождающийся активацией и пролиферацией Т-лимфоцитов, продукцией интерферонов и высвобождением провоспалительных цитокинов - интерлейкинов. Примерно к 7–8 дню течения инфекционного процесса формируется гуморальный ответ, обеспечивающий элиминацию (удаление) вируса из крови. Однако в ряде случаев наблюдается хронизация процесса с развитием продолжительного суставного синдрома. Определенное значение для поддержания воспалительного процесса имеет длительная репликации (размножение) вируса в синовиальной ткани суставов. Некоторые авторы отмечают общность клеточных и гуморальных факторов, участсвующих в патогенезе поражения суставов при лихорадке чикунгунья и ревматоидном артрите.

Методы диагностики

Диагностика лихорадки чикунгунья проводится врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра и обязательного применения лабораторных методов исследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

К клиническим и эпидемиологическим признакам, которые могут натолкнуть на мысль о возможности наличия лихорадки чикунгунья относят внезапно возникший подъем температуры выше 38,5 градусов, острые и сильные боли в суставах, которые нельзя объяснить другими причинами, посещение и нахождение в опасной по развитию данного заболевания географической области за 15 дней до появления симптомов.

Лабораторная верификация основана на выявлении РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), выделении вируса в культуре клеток, а также определении антител классов IgM и IgG в крови.

Подтверждение наличия инфекции, вызванной вирусом лихорадки чикунгунья на ранней стадии заболевания (на 4-7 день) проводят с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить РНК вируса. В последние годы распространение получил метод обратно-транскриптазной изотермической амплификации высококонсервативной области гена Е1, кодирующего оболочечный иммунодоминантный белок Е1 вируса лихорадки чикунгунья. Этот метод считается более чувствительным, чем обычная ПЦР.

Микробиологический метод идентификации вируса проводят после его выделения из культуры клеток млекопитающих Vero, C6/36. Клетки Vero - эпителиальные клетки почки зеленой мартышки, на которых могут развиваться различные вирусы и другие микроорганизмы после их инфицирования материалом больного человека.

В более поздний период заболевания, после нарастания в крови титра антител к белкам вируса, проводят выявление антител класса IgM методом иммуноферментного анализа (ИФА). Как правило, антитела IgM выявляются в крови уже с 5 дня болезни и затем еще в течение нескольких недель (до 3 месяцев). IgG-антитела определяются на 7–10-й день болезни и могут находиться в крови в течение нескольких лет. Подтверждением диагноза лихорадки чикунгунья является черырехкратное нарастание титров IgG-антител в образцах парных сывороток крови, взятых, как минимум, с трехнедельным интервалом.

При острой форме заболевания отклонения в результатах анализов крови носят неспецифичный характер. У большинства больных отмечаются высокие показатели СОЭ и СРБ. У части больных может выявляться лимфоцитопения (снижение количества лимфоцитов) и лейкопения (снижение общего количества лейкоцитов) в целом. В биохимическом анализе крови может определяться повышенная активность аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланиноаминотранферазы (АЛТ), креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Могут иметь место и другие изменения, характеризующих нарушение функции печени и почек. В ряде случаев возможна гипокальциемия. При поражении системы кроветворения возможна тромбоцитопения. В отличие от лихорадки денге, показатели состояния свертывающей системы крови не изменены.

Рентгенологические признаки поражения суставов (включая появление костных эрозий) выявляются у 80% больных, страдающих артритом при хронической форме лихорадки чикунгунья. Также имеются сообщения о возможности развития спондилоартритов у пациентов с хронической формой заболевания. При подостром течении лихорадки чикунгунья при проведении МРТ суставов обнаруживаются признаки воспалительно-эрозивного артрита.

Дифференциальная диагностика лихорадки чикунгунья проводится с заболеваниями, протекающих с лихорадочным и суставным синдромом с учетом эпидемиологического анамнеза. Это – лихорадка денге, лихорадка Зика, аденовирусная, энтеровирусная и парвовирусная инфекции, лептоспироз. Необходимо также исключать ревматоидный артрит.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Общий клинический анализ крови, включая определение количестваа тромбоцитов.
• Биохимической анализ крови, включая печеночные пробы и определение показателей, отражающих функцию почек.
• Выявление РНК вируса методом ПЦР, включая метод обратно-транскриптазной изотермической амплификации нуклеиновых кислот.
• Определение в крови антител классов IgM, IgG к вирусу-возьудителю.
• Выделение культуры вируса на клетках VERO.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Рентгенография суставов.
• Магнитно-резонансная томография суставов.

Лечение

Препараты для этиотропного (направленного на уничтожение возбудителя) лечения лихорадки чикунгунья до настоящего времени не разработаны.

Проводимое лечение направлено, в основном, на купирование воспаления суставов и сухожилий и связанной с ним боли. Препаратом выбора является парацетамол. В случае выраженных артралгий, рефрактерных к парацетамолу, возможно дополнительное использование опиоидных анальгетиков (трамадол, кодеин).

При подострой формой болезни при неэффективности анальгетиков рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - напроксена, целекоксиба, эторикоксиба. Глюкокортикоидные гормоны (преднизолон) у больных с подострой формой лихорадки чикунгунья применяют при выраженном воспалительном суставном синдроме (при наличии синовита, теносиновита), либо неэффективности НПВс.

При стойкой и выраженной боли в суставах ряд исследователей назначают гидроксихлорохин. При неэффективности всех схем лечения рекомендуется назначение цитостатика метотрексата.

При низкой эффективность лечения больных со стойким артритом на фоне хронической формы лихорадки чикунгунья обсуждается целесообразность назначения ингибиторов фактора некроза опухоли альфа, применяющихся при лечении ревматоидного артрита.

В современной литературе обсуждаются вопросы комбинированной химиотерапии с применением интерферонов и противовирусных препаратов. К противовирусным препаратам, открытых в недавнее время, относятся соединения, ингибирующие проникновение вируса и его размножение в клетках организма хозяина. Такими веществами являются никлозамид, нитазоксанид, T-70512, трехзамещенный тиено [3,2- b] пиррол-5-карбосимид 15c, 3-арил-[1,2,3] триазоло [4,5-d] пиримидин -7 (6Н) и ряд других химических веществ. Предварительно показано, что известный противовирусный препарат рибаварин эффективен также и в отношении вируса чикунгунья.

В стадии изучения находятся различные типы вакцин синтезированных на различных платформах и принципах (химерные, аденовирусные, живые аттенуированные, инактивированные и др.).

Осложнения

Стойкие артралгии, теносиновит могут приводить к нарушению двигательной активности и вызывать у пациента временную потерю трудоспособности.

Профилактика

Специфическая вакцинопрофилактика лихорадки чикунгунья в настоящее время не проводится из-за отсутствия официально разрешенных лицензированных препаратов.

Неспецифическая профилактика эпидемических вспышек включает к проведение мониторинга за популяцией переносчиков инфекции, применение инсектицидов и проведении санитарно-гигиенических мероприятий противоэпидемической направленности.