Лицевая боль (прозопалгия)
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Прозопалгия (лицевая боль) – общий термин для обозначения болевых синдромов в области лица.
Лицевая боль это условный собирательный клинический термин, объединяющий все болевые синдромы, локализующиеся в лицевой области. Лицевые боли подразделяются на связанные с патологией анатомических структур головы и шеи, краниальные невралгии и центральные боли. Существует определение, что лицевая боль - это боль или другие неприятные ощущения, локализованные на передней поверхности головы выше уровня шеи до ушной области кнаружи и до надбровных дуг кверху.
В своей клинической практике неврологи, стоматологи, отоларингологи, офтальмологи нередко сталкиваются с разнообразными по выраженности, локализации, продолжительности болями в области лица. Такие болевые проявления, имеющие различную этиологию и патогенез, объединены собирательным термином «прозопалгия», слова состоящего из 2-х греческих слов «prosopon/ лицо и «algos»/боль, а поражение нервных структур лица может быть различного происхождения.
Чаще это инфекционно-аллергические нарушения, обычно вторичные, возникающие при развитии в тканях лица хронического инфекционного процесса при воспалении пазух носа, среднего уха, это и стоматологическая патология, а также заболевания слюнных желез и глаз. Развитие лицевых болей может быть связано с патологией черепных нервов, височно-нижечелюстного сустава. Причиной лицевых болей могут быть также травмы и опухоли.
По данным эпидемиологических исследований, лицевые боли встречаются в структуре хронических болевых синдромов в 20-25% наблюдений. По другим данным их распространенность составляет до 10% среди взрослого населения. В изолированном виде лицевая боль встречается достаточно редко, чаще сочетается с патологией других структур области головы и шеи. Среди изолированных форм лицевых болей наиболее частой является невралгия тройничного нерва, распространенность которой составляет от 30 до 70 больных на 100.000 населения, а заболеваемость, а по данным ВОЗ, находится в пределах 2-4 человек на 10.000 населения. Чаще на возникновения болей в области лица жалуются женщины в возрасте от 27 до 50 лет.
Наиболее острой проблема лицевых болей ощущается у лиц старшей возрастной группы. С возрастом частота болей в области лица увеличивается. Большая часть видов прозопалгий у пожилых имеет рецидивирующее течение, поскольку многие пожилые люди имеют другие сопутствующие заболевания (сосудистые, эндокринные, аллергические, психические), которые могут способствовать развитию прозопалгии. Для многих больных пожилого возраста, страдающих хронической лицевой болью, характерны сопутствующие тревожно-депрессивные, ипохондрические и фобические расстройства.
Симптомы
В зависимости от причин/заболеваний, вызвавших лицевую боль, в ряде случаев определяются особенности наличия признаков. К основным заболеваниям, протекающих в лицевой болью относят:
- Поражение черепно-лицевой области;
- Боль, развившаяся вследствие поражения сосудов (например, при гигантоклеточном артериите);
- Хортоновская головная боль (мигрень Хортона);
- Невралгии (невралгия тройничного нерва, языкоглоточного нерва, затылочного нерва, невралгия носоресничного нерва/ невралгия Чарлина и Оппенгейма, невралгия крылонебного узла, постгерпетическая невралгия, синдром Фрей и др.);
- отраженная лицевая боль (иррадиирующая боль при заболеваниях зубов, придаточных пазух, заболеваний мышц шеи, височно-нижнечелюстного сустава, глотки и др.);
- Атипичная лицевая боль.
* Наиболее частой невралгией, протекающей с лицевой болью является невралгия тройничного нерва. Боль характеризуется приступами острыми болями в зоне поражения одной или нескольких ветвей нерва. Обычно боль односторонняя и чаще правосторонняя. Проявляется серией приступов болей, длящихся несколько секунд, но продолжительность серии может длится иногда до 20 минут. Боль нередко протекает со спазмом мышц лица – болевым тиком. Приступы боли могут возникать ежедневно, несколько раз в месяц, а в половине случаев ремиссия длится до полугода.
* Невралгия Чарлина/C.Charlin-чилийский офтальмолог (невралгия носоресничного нерва) и невралгия Оппенгейма/H.Oppenheim- немецкий невролог (ганглионит ресничного узла) чаще страдают люди среднего возраста и нередко после перенесенного синусита. Регистрируются приступы мучительной жгучей боли в области глазницы, надбровья и особенно в медиальном углу глазной щели и в соответствующей половине носа. Боль сопровождается отеком, гиперестезией, гиперсекрецией слез, набуханием слизистой оболочки полости носа на пораженной стороне, выделением жидкого носового секрета, гиперемией кожи и слизистых оболочек, инъецированностью сосудов склеры, иногда иридоциклитом, кератитом. Возможны кератоконъюнктивит и болезненность при пальпации внутреннего угла глаза. Боли возникают ночью или под утро. Во время приступов нередко определяется светобоязнь на стороне поражения, болезненность при пальпации внутреннего угла глаза, возможны кровоподтеки в зоне поражения. Приступ длится от 30 минут до 2 часов, редко дольше. В период обострения приступы могут быть ежедневными, а иногда бывает и 2–3 приступа в сутки.
* Синдром Оппенгейма очень сходен с невралгией носоресничного нерва. Различие заключается лишь в возникновении характерных герпетических высыпаний на коже носа и лба. Возможны двусторонние болевые пароксизмы. Между сериями приступов могут быть длительные ремиссии.
* При невралгии ушного узла пациенты обычно предъявляют жалобы на приступы односторонних болей жгучего характера, продолжающихся от нескольких минут до часа. Жгучие приступообразные боли в височной области отмечаются впереди от наружного слухового прохода, иррадиируют в нижнюю челюсть, в подбородок, иногда в зубы, наблюдается гиперсаливация (слюнотечение) на стороне патологического процесса, могут возникать ощущения заложенности и хлопанья в ухе. Приступ длится от нескольких минут до 1 часа. Приступ может быть спровоцирован приемом горячей или холодной пищи, переохлаждение лица, надавливание на точку между наружным слуховым проходом и височно-нижнечелюстным суставом.
* Невралгия крылонебного узла (синдром крылонебного узла, синдром Сладера/G.Slader – американский оториноларинголог) клинически проявляется приступообразной интенсивной жгучей, ломящей, распирающей болью в верхней челюсти и в носу. Боль иррадиирует в область внутреннего угла глаза и сопровождается сильным насморком с обильным выделением носового секрета, слезотечением, гиперемией кожи и слизистых оболочек, отеком тканей лица на стороне патологического процесса. Возможна распространенная форма пароксизма, при этом боль и вегетативные реакции охватывают половину лица, головы, шеи, иногда распространяясь на руку и надплечье. Определяются тошнота, приступы удушья, светобоязнь
* Синдром Фрей/L.Frey – польский врач/(аурикулотемпоральный синдром) - заболевание протекает в виде приступов болей в области глазницы и носа. Вегетативная прозопалгия проявляется жгучей, ноющей, пульсирующей болью в области виска, в ухе, в зоне нижнечелюстного сустава, нередко иррадиирующей в нижнюю челюсть, ухо, голову, шею и плечо. Как правило, боли возникают по ночам. Продолжительность болей от одного до нескольких часов. Приступ сопровождается гиперемией кожи и усиленным потоотделением/гипергидроз в околоушновисочной области. Характерен гипергидроз в околоушной области во время еды. Как правило, приступ провоцируется приемом пищи, физической работой, общим перегреванием, курением, иногда эмоциональным перенапряжением.
* Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава проявляется болью в области сустава и в половине головы (около 80% случаев), определяется ограниченное открывание рта, которое сочетается с усилением болей при попытке движения нижней челюсти, ощущается щелканье в одном или двух суставах, пациенты предъявляют жалобы на усталость мышц.
* Холодовая лицевая боль клинически характеризуется интенсивной боль в лобно-глазничной области, провоцирующейся охлаждением головы или шеи. Возникновение холодовой лицевой боли может быть вызвано спазмом ветвей сонных артерий в связи с повышенной чувствительностью к холоду рецепторов каротидных синусов, которые с обеих сторон прилежат к гортани. После прекращения холодового воздействия боль исчезает через 15–20 минут.
Формы
Общепринятая классификация лицевой боли в настоящее время отсутствует. В отечественной неврологии наиболее популярна классификация от 1990 года, которая подразделяет все боли на соматогенные, возникающие в результате поражения глаз, околоносовых пазух, мышц, кожи, височно-нижнечелюстного сустава и др., и неврогенные, делящиеся на типичные (например, невралгия тройничного нерва) и атипичные (например, психалгия).
Для обозначения отдельной группы головной боли, локализованной в области лица - ниже условной линии, проведенной между наружным углом глаза и первым шейным позвонком, используется понятие «прозопалгия» (от греч. прозо- лицо + алгия - страдание, боль), или «прозокраниалгия» - в случае дополнительных локализаций боли в голове.
Выделяют следующие основные синдромы, сопровождающиеся лицевой болью: синдром носоресничного нерва (синдром носового нерва, невралгия Чарлина, невралгия Оппенгейма), невралгия ушного узла, невралгия крылонебного узла (синдром крылонебного узла, синдром Сладера), ганглиопатия поднижнечелюстного и подъязычного узлов, аурикулотемпоральный синдром (невропатия ушно-височного нерва, синдром Фрей), болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Выделяют холодовую лицевую боль, причиной которой является переохлаждение (пребывания на морозе, купания в прохладной воде, провоцирование боли после употребления холодных напитков или мороженого). Существует термин – «атипичная лицевая боль», когда причину боли не удается выяснить.
Причины
Причиной возникновения болей области лица являются поражения различных отделов нервов области головы, имеющих различное происхождение. Чаще всего, это вторичные повреждения нервов, развивающихся при инфекционных заболеваниях и возникающих при развитии воспаления в пазухах носа, среднего уха, заболеваний зубов и слюнных желез. Причиной вегетативных лицевых болей могут быть также травмы, опухоли.
Ряд исследователей, исходя из причин возникновения болей области лица, выделяют:
- Симпаталгии (ганглиониты или вегетативные синдромы лица) – поражение симпатической части нервной системы, протекающей выраженными болями и трофическим местными нарушениями в виде отека, местной потливости, изменение цвета кожи;
- Невралгии и невропатии чувствительных черепных нервов (тройничного, языкоглоточного, блуждающего, промежуточного);
- Лицевые проявления головных болей (мигрень, кластерная боль);
- Миофасциальные синдромы головы и шеи;
- Рефлекторные боли при болезнях зубов и органов головы (зоны Захарьина-Геда);
- Психогенные боли.
Наиболее частыми причинами возникновения болей в области лица являются различные виды неврологических расстройств - невралгия тройничного нерва, нейропатии лицевого нерва, реже регистрируются аутоиммунные поражения нервов и ряд других патологий.
К хорошо изученным причинам возникновения лицевой боли относятся следующие поражения различных анатомических участков нервов – синдром Чарлина (невралгия носоресничного нерва), синдром Оппенгейма (ганглионит ресничного узла), синдром Сладера (ганглионит крылонебного узла), синдром Фрей (невропатия ушно-височного нерва). Нередки постгерпетичесие боли (постгерпетичекая невралия) – синдром Ханта/ганглионит коленчатого узла, возникающем при опоясывающем лишае при инфицировании вирусом герпеса (вирус ветряной оспы).
По данным клинических наблюдений наиболее часто пациентам с болями в области лица выставляются следующие диагнозы: невралгия тройничного нерва (более 80%), невропатия лицевого нерва (8%). Это без учета возможных стоматологических причин болей в области лица и, прежде всего, патологии височно-нижнечелюстного сустава. Как показывает клиническая практика, среди нейростоматологических причин болевого синдрома в области лица наиболее частой причиной являются именно изменения в височно-нижнечелюстном суставе, обусловленная суставными и внесуставными процессами: артриты, артрозы этой локализации, мышечно-суставная дисфункция, связанная с наличием миофасциальных триггерных пунктов в жевательных мышцах, аномалиями прикуса. Миофасциальная триггерная точка представляет собой гиперраздражимый участок уплотнения мышечной ткани и/или ее фасции. Триггерные точки могут сформироваться у человека любого возраста и пола в результате воздействия как экзогенных, так и эндогенных причин. При пальпации эта точка болезненна и характеризуется отражением боли в различные участки тела, типичные для каждой такой точки.
Среди пациентов с прозопалгиями регистрируется увеличение случаев миофасциального болевого синдрома области лица и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдрома Костена). Миофасциальный (болевой) синдром - хронический болевой синдром возникает от одного или нескольких триггерных пунктов одной или нескольких мышц. Иногда эти виды болей, исходя из причины, называют - отраженная лицевая боль.
Поражение ушного узла и невралгию ушного узла наиболее часто узла вызывают инфекционные факторы из очагов хронической инфекции на фоне воспалительного очага в расположенных поблизости тканях при тонзиллите, синусите, болезнях зубочелюстной системы.
Аурикулотемпоральный синдром (синдром Фрей) вызывают воспалительные процессы в околоносовых пазухах и верхушке пирамиды, он может быть осложнением гнойного паротита, с разрушением паренхимы околоушной слюнной железы и поражением иннервирующего ее ушно-височного нерва, реже его причиной служат травмы и нарушения обменных процессов.
Лицевая боль редко встречается при заболевании глаз, но сильная боль вокруг глаз может быть при глаукоме. Ряд авторов указываю на атипичную лицевую боль, когда триггерные точки отсутствуют, а при осмотре не обнаруживаются очаговые нарушения и нет признаков нарушений чувствительности.
Методы диагностики
Диагностика лицевой боли проводится неврологом и нередко врачами других специальностей – стоматологом, отоларингологом, офтальмологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных методов исследования.
При проведении осмотра и сбора данных анамнеза выясняют локализацию боли, продолжительность, частоту болевых пароксизмов, интенсивность боли, условия и время возникновения боли, оценивают чувствительность в зонах иннервации тройничного нерва, пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва. Необходимо проводить пальпацию височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и других структур области лица и головы. Выясняют, существуют ли провоцирующие факторы, заболевания зубов, уха и глаз.
Для выявления причин возникновения лицевой боли может потребоваться консультация стоматолога, оториноларинголога, офтальмолога.
Среди дополнительных исследований назначают рентгенологические и нейровизуализационные исследования. Проводят нейрофизиологические исследования, такие как электромиография (ЭМГ), что позволяют дифференцировать характер болевых синдромов области лица и, соответственно, назначить адекватную терапию и оценить эффективность проводимой терапии. Для исключения органических поражений области головы назначают проведение МРТ, проводят рентгенографию околоносовых пазух и височно-нижнечелюстного сустава и зубов.
При проведении диагностики следует учитывать, что боль в области лица и шеи является нередкой жалобой на приеме как у невролога и терапевта, но и также и у оториноларинголога. Это связано с тем, что мышечные боли, связанные с жевательной, мимической и шейной мускулатурой, могут имитировать заболевания носа, глотки, гортани и околоносовых пазух и при этом отоларинголог не всегда может выявить патологию ЛОР-органов.
Основные используемые инструментальные исследования
- Электромиография (ЭМГ).
- Магнитно-резонансная томография головы (МРТ).
- Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава, пазух носа, зубов.
Лечение
Порядок лечения пациентов с прозопалгией зависит от непосредственной причины, вызвавшего болевой синдром. При выявлении причины положительный лечебный эффект обычно достигается относительно за короткий промежуток времени.
В большинстве случаев при лицевой боли назначается медикаментозная терапия (около 90%), в оставшихся случаях применяются только немедикаментозные методы. Основные лекарственные препараты, назначаемые при лицевых болях: нестероидные противовоспалительные препараты (80%), антиконвульсанты (60%) и сосудистые препараты (30%). Реже врачами применяются миорелаксанты и антидепрессанты. Часто (в 80%) назначается физиотерапия и рефлексотерапия.
В зависимости от вида поражения нервов, которые сопровождаются лицевой болью, схема лечения имеет особенности.
Невралгия тройничного нерва наиболее эффективно поддается лечению карбамазипином. В ряде случаев осуществляют блокаду анастетиками мест выходов ветвей тройничного нерва.
При невралгии Чарлина и Оппенгейма обычно назначают нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, пироксикам, мелоксикам и др.). При наступлении приступа применяют ненаркотические анальгетики, карбамазепин, смазывают слизистой оболочки верхнего носового хода раствором анестетика.
При синдроме Фрэйя применяют холинолитики (атропин, платифиллин). Проводят электрофорез лидазы или калия йодида, парафиновые аппликации, грязелечение на область околоушной железы.
Невралгия крылонебного узла (синдром Сладера) поддается лечению местными анастетиками области слизистой оболочки латеральной стенки полости среднего носового хода (для снятия болевого приступа), внутрь - антигистаминные средства, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства. При обострении назначают физиотерапевтическое лечение (интраназальный электрофорез с 0,5% раствором анестетика), транквилизаторы, иглорефлексотерапию. При неэффективности лечения решают вопрос о рентгенотерапии, хирургическом лечении (ганглиоэктомии).
Ганглиопатию поднижнечелюстного и подъязычного узлов лечат комплексно - санация полости рта для лечение периодонтита и патологии слюнных желез, патогенетическая терапия заключается в назначении холинолитиков, антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов, сосудорасширяющих лекарств. Назначают также нестероидные противовоспалительные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты, проводят физиотерапию.
Осложнения
Прозопалгия значительно снижает качество жизни и трудоспособность человека. При длительном течении прозопалгий у пациентов развиваются астенодепрессивные (повышенная утомляемость со стойким снижением настроения) и ипохондрические расстройства (психическое расстройство в ожидании развития опасного заболевания).
Профилактика
Профилактика лицевой боли, особенно если она носит вторичный характер, заключается в адекватном лечении заболеваний, сопровождающихся прозопалгией. Такими основными заболеваниями являются – невралгии (например, невралгия тройничного нерва), сосудистые заболевания, инфекции, травмы.