Муковисцидоз

Описание

Муковисцидоз (кистозный фиброз) — системное наследственное заболевание, характеризующееся поражением желез внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. 70 % случаев муковисцидоза выявляются в течение первых 2 лет жизни ребёнка.

При муковисцидозе в основном поражаются легкие, поджелудочная железа, печень, кишечник и репродуктивные органы у мужчин.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

У здорового новорождённого первородный кал (меконий) отходит на первые, реже — вторые сутки после рождения. У больного ребёнка отсутствует выделение мекония. Ко второму дню жизни ребенок становится беспокойным, живот вздут, отмечаются срыгивания и рвота с примесью желчи. Через 1—2 дня состояние новорождённого ухудшается. Кожные покровы сухие и бледные, на коже живота появляется выраженный сосудистый рисунок, тургор (упругость) тканей снижен, беспокойство сменяется вялостью и адинамией (неподвижностью), нарастают симптомы интоксикации.

При объективном обследовании отмечаются одышка и частые сердцебиения. Осложнением мекониевой непроходимости может быть перфорация (нарушение целостности) кишечника с развитием мекониевого перитонита (воспаления брюшины). Нередко на фоне непроходимости кишечника у больных муковисцидозом на 3—4 сутки жизни присоединяется пневмония (воспаление легких), которая принимает затяжной характер.

Первыми симптомами бронхолёгочной формы муковисцидоза являются вялость, бледность кожных покровов, недостаточная прибавка массы тела при удовлетворительном аппетите. В некоторых случаях (тяжелое течение) с первых дней жизни у больного появляется покашливание, которое постепенно усиливается и приобретает коклюшеподобный характер. Кашель сопровождается отделением густой мокроты, которая при наслоении бактериальной флоры становится впоследствии слизисто-гнойной.

Нарушение ферментативной активности желудочно-кишечного тракта особенно ярко выражено после перевода ребёнка на искусственное вскармливание или прикорм и проявляется недостаточным расщеплением и всасыванием белков, жиров и в меньшей степени углеводов. В кишечнике преобладают гнилостные процессы, сопровождающиеся накоплением газов, что приводит к вздутию живота. Дефекации частые, отмечается полифекалия (суточный объем каловых масс в 2—8 раз может превышать возрастную норму).

После того, как больного муковисцидозом ребенка начинают высаживать на горшок, нередко отмечается выпадение прямой кишки (у 10—20 % больных). Больные предъявляют жалобы на сухость во рту, что обусловлено высокой вязкостью слюны. Больные с трудом пережевывают сухую пищу, а во время еды употребляют значительное количество жидкости.

Аппетит в первые месяцы сохранен или даже повышен, но вследствие нарушения процессов пищеварения у больных быстро развивается гипотрофия, гиповитаминоз. Мышечный тонус и тургор тканей снижен. Больные предъявляют жалобы на боли в животе различного характера: схваткообразные — при метеоризме (вздутии), мышечные — после приступа кашля, боли в правом подреберье — при наличии правожелудочковой недостаточности, боли “под ложечкой” обусловлены недостаточной нейтрализацией желудочного сока в двенадцатиперстной кишке.

Общими признаками муковисцидоза являются: отставание в физическом развитии, рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания, полипы носа, упорно текущий хронический гайморит, хронический бронхит, рецидивирующий панкреатит, дыхательная недостаточность.

Формы

По клиническому течению выделяют следующие формы муковисцидоза – легочная (15-20% случаев), кишечная (около 5% случаев), смешанная (легочно-кишечная) диагностируется в 75-80% случаев).

Различают также синдром псевдо-Барттера (гипокалий- и натриемия (снижение уровня калия и натрия) на фоне метаболического алкалоза (увеличение pH крови (и других тканей организма) за счёт накопления щелочных веществ), неонатальная гипертрипсиногенемия (повышение фермента трипсиногена), а также атипичные формы заболевания.

Причины

Причиной заболевания является мутация в гене CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator), который кодирует строение белка, из которого формируется канал в стенках клеток для ионов хлора. Мутации гена нарушают не только транспорт, но и секрецию ионов хлора. При затруднении их прохождения через клеточную мембрану увеличивается реабсорбция (обратное всасывание) натрия железистыми клетками, изменяется электролитный состав и секрет желез внешней секреции. В результате выделяемый секрет становится чрезмерно густым и вязким. При этом страдают легкие, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система.

Методы диагностики

Диагностика осуществляется на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных (включая генетические исследования) и инструментальных методов обследования.

Из данных анамнеза можно выяснить: отягощенный акушерский анамнез (мертворождение); наследственный фактор (аналогичные случаи у ближайших родственников); раннее начало заболевания.

Для диагностики муковисцидоза проводят потовый тест: ионофорез (физический процесс миграции заряженных ионов под действием постоянного тока малой величины) с пилокарпином. Повышение хлоридов более 60 ммоль/л — вероятный диагноз; концентрация хлоридов более 100 ммоль/л — достоверный диагноз. При этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 8—10 ммоль/л.

Потовый тест для постановки окончательного диагноза должен быть положительным не менее трех раз. Потовую пробу необходимо проводить каждому ребенку с хроническим кашлем. Определяют также фермент химотрипсин, жирные кислоты и фермент панкреатическую эластазу-1 в кале.

ДНК-диагностика наиболее чувствительная и специфическая (мутации в гене CFTR). Исследуют изоэнзимы (различные по аминокислотной последовательности изоформы или изотипы одного и того же фермента,) тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод, возможно с 18—20 недели беременности. Рекомендуется микробиологическое исследование мокроты (мокроты или трахеального аспирата (забранного из трахеи материала), или, в исключительных ситуациях (для младенцев) ротоглоточного мазка или жидкости бронхоальвеолярного лаважа для идентификации бактерий) и определения чувствительности выделенной микрофлоры

Подтверждение диагноза осуществляется визуализирующими методами диагностики – УЗИ брюшной полости (поражение печени, поджелудочной железы), компьютерная томография (КТ) легких проводится при легочной форме муковисцидоза. При подозрении на развитие фиброза (замещения ткани печени соединительной тканью) печени назначают проведение фиброэластометрии печени (современный неинвазивный метод исследования, позволяющий оценить наличие и степень фиброза печени).

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости позволяет выявить вздутые петли тонкого кишечника и спавшиеся отделы в нижней части живота.

Существует несколько вариантов, согласно которым выставляется диагноз «муковисцидоз».

Согласно выработанным диагностическим критериям (утвержденные Европейскими стандартами 2014 года, пересмотр 2018 года), диагноз – «муковисцидоз» можно поставить при наличии следующих клинических признаков и лабораторных данных:

• Положительная потовая проба.
• Две мутации гена CFTR, вызывающие муковисцидоз.
• Неонатальная гипертрипсиногенемия.
• Характерные клинические проявления: диффузные бронхоэктазы (распространенное расширение бронхов).
• Высев из мокроты патогенной флоры обычно присутствующей при муковисцидозе (особенно синегнойной палочки).
• Экзокринная панкреатическая недостаточность (поджелудочная железа не вырабатывает ферменты).
• Синдром потери солей (недостаточное количество солей крови).
• Обструктивная азооспермия (патологическое состояние, при котором в сперме отсутствуют сперматозоиды).

У всех новорожденных с подозрением на муковисцидоз проводится определение иммунореактивного фермента трипсина (4-5 день у доношенных, 7-8 день у недоношенных). При превышении значений проводится повторный тест на 21-28 день. При вновь положительной пробе проводят потовую пробу (определение хлора и натрия в поте).

Дифференциальный диагноз проводят с такими заболеваниями как врожденные аномалии бронхов, обструктивный бронхит, пневмония, туберкулез, коклюш, первичная цилиарная дискинезия (заболевание, в основе которого лежит дефект ультраструктур ресничек мерцательного эпителия, приводящий к нарушению их двигательной функции), целиакия (непереносимость глютена с кишечной формой муковисцидоза), иммунодефицитные состояния.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Иммунореактивный трипсин.
• Потовая проба положительная (повышение концентрации натрия и хлора в поте).
• Кислотно-основное состояние (КОС).
• Биохимический анализ крови (расширенный - включая липазу, альфа амилазу).
• Клинический анализ крови, СОЭ.
• Эластаза 1 (панкреатическая эластаза 1) в кале (снижение).
• Общий анализ кала (копрограмма).
• Альфа амилаза в моче.
• Общий анализ мокроты.
• Посев мокроты на микрофлору.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Генетическая диагностика муковисцидоза (панель генов): CFTR. SCNN1A. SCNN1B. SCNN1G. SLC26A9. SLC6A14. TGFB1. TNFRSF1A;
• Генетическая диагностика муковисцидоза, наиболее частые мутации гена CFTR - F508del; СFTRdele2,3; E92K; 2143delT; 3849+10kbC>T; W1282X; 2184insA; 1677delTA; N1303K; G542X; L138ins.

Основные используемые инструментальные исследования:

• КТ органов грудной клетки и легких.
• Функция внешнего дыхания (спирометрия).
• Бронхоскопия.
• УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа).
• Фиброэластометрия печени.
• ЭКГ.
• Эхокардиография (ЭХО-КГ).

Лечение

Лечение муковисцидоза назначает врач-пульмонолог и врач-эндокринолог. Важное значение для лечения имеет питание больного. Суточный калораж должен на 10—30% превышать возрастную норму за счёт увеличения в рационе белкового компонента. Потребность в белке удовлетворяют употреблением в пищу мяса, рыбы, яиц, творога. Потребление жиров значительно ограничивают. Из рациона исключают соответствующие сахара (чаще всего лактозу). Пищу больным всегда подсаливают, особенно в жаркое время года и при высокой температуре, что необходимо, учитывая большие потери солей с потом.

Больному обеспечивают потребление достаточного количества жидкости. В питание должны быть включены содержащие витамины продукты, фруктовые и овощные соки, сливочное масло. В обязательном порядке осуществляют коррекцию нарушенной функции поджелудочной железы путем применения панкреатина или комбинированных препаратов, содержащих наряду с панкреатином другие кишечные ферменты. Дозу ферментных препаратов подбирают индивидуально, ориентируясь на данные копрологического исследования. Показателями оптимального подбора дозы служат нормализация стула и исчезновение в кале нейтрального жира. Начальная доза препарата составляет 2—3 г в сутки. Дозу постепенно повышают до появления положительного эффекта.

Для разжижения секретов желудочно-кишечного тракта и улучшения их оттока применяют ацетилцистеин в таблетках и гранулах, что показано при холестазе (поражении желчевыводящих путей), вязком дуоденальном содержимом, невозможности провести зондирование.

Лечение легочного синдрома включает комплекс мероприятий, направленных на разжижение мокроты и её удаление из бронхов. С этой целью применяют физические, химические и инструментальные методы. Муколитическая терапия проводится ежедневно в течение всей жизни пациента. Эффективность лечения повышается при параллельном использовании аэрозольных ингаляций, ЛФК, вибрационного массажа. Количество и длительность ингаляций определяются тяжестью состояния больного. В качестве муколитических препаратов можно использовать соляно-щелочные смеси (1—2%-й солевой раствор — хлорид и карбонат натрия), бронхолитические препараты, ацетилцистеин (на одну ингаляцию 2—3 мл 7—10%-го раствора), пульмозим (дорназа альфа).

Лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов ацетилцистеином и изотоническим раствором хлорида натрия показана как экстренная процедура при отсутствии эффекта вышеописанной терапии. В периоды обострения заболевания, при наличии острой пневмонии или острой респираторной вирусной инфекции показано применение антибиотиков (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины второго и третьего поколения, аминогликозиды, хинолоны, аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин).

Учитывая склонность пневмоний при муковисцидозе к затяжному течению, курс антибиотиков составляет не менее одного месяца, а иногда и больше. При тяжёлом течении пневмонии применяют кортикостероидные препараты в течение 1,5—2 месяцев. Преднизолон назначают из расчета 1,0—1,5 мг/кг в сутки в течение 10— 15 дней. Затем дозу постепенно снижают. Антибиотики применяют в течение всего курса кортикостероидной терапии.

Наряду с антибактериальной и муколитической терапией проводят полный комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с гипоксией, сердечно-сосудистыми нарушениями, изменениями кислотно-основного состояния. При организации диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом в амбулаторных условиях необходимо осуществлять контроль за стулом и массой тела больного, регулярно (1 раз в 3 месяца) проводить копрологическое исследование с целью коррекции дозы препаратов поджелудочной железы, весной и при обострении процесса назначать курсы витаминотерапии (оправдано назначение двойной дозы жирорастворимых витаминов А, Е, D в виде водных растворов).

Наряду с занятиями лечебной физкультурой рекомендованы дозированные физические нагрузки и занятия спортом. При устойчивой ремиссии в течение 6 месяцев разрешается проведение профилактических прививок.

Осложнения

Возможны прогрессирование легочной и сердечной недостаточности, развитие бронхоэктазов и хронической обструктивной болезни легких, бесплодие, остеопороз (снижение плотности костной ткани).

Профилактика

Профилактика муковисцидоза не описана. Медико-генетическое тестирование родителей (ДНК-диагностика на мутации в гене CFTR).

Какие вопросы следует задать врачу

• Как часто встречается муковисцидоз?
• Куда обращаться за помощью?
• Каковы первые симптомы заболевания?

Советы пациенту

Больные должны постоянно принимать разжижающие мокроту препараты, делать кинезитерапию – специальную дыхательную гимнастику, с помощью которой легкие очищаются от мокроты, заниматься спортом: физические нагрузки помогают эффективнее эвакуировать мокроту (особенно полезны плавание, езда на велосипеде, верховая езда).