Плантарный (подошвенный) фасциит
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Плантарный (подошвенный) фасциит – патологический процесс с выраженным болевым синдромом, обусловленный дегенеративно-дистрофическими изменениями подошвенного апоневроза (фасция/соединителнотканная оболочка, покрывающая подошву стопы) в месте прикрепления к пяточной кости. Является наиболее распространенной причиной болей в пятке и чаще характерен для людей среднего возраста. Часто это состояние называют «пяточная шпора», однако болевой синдром при пяточной шпоре развивается далеко не всегда.
Впервые понятие плантарного фасциита было описано Плетнером в 1900 году как воспаление подошвенного апоневроза в большей мере у места прикрепления подошвенного апоневроза.
Подошвенная фасция представляет собой плотное соединительнотканное образование, одним концом прикрепляется к бугру пяточной кости, а другим к головкам плюсневых костей стопы (фалангам пальцев). Эта фасция играет важную роль в формировании и удержании свода стопы, выполняя функцию поглощения нагрузок, приходящихся на стопу. Показано, что подошвенная фасция натягивается во время переноса веса тела на переднюю часть стопы при ходьбе и, поскольку плюснефаланговые суставы разгибаются, это прикладывает еще большую силу тяги в точке прикрепления к пяточной кости.
Полагают, что причина формирования подошвенного фасциита и пяточной шпоры заключается в изменении биомеханических свойств стопы. При шаге подошвенная фасция натягивается и препятствует опусканию свода стопы, при этом, место прикрепления к краю пяточной кости находится под постоянной нагрузкой. При повышенных физических нагрузках в этом месте формируется остеофит (костный вырост – шпора). В случае типичного плантарного фасфиита, при больших физических нагрузках на стопу, воспаление распространяется по подошвенной фасции с болевым синдромом в стопе.
Заболевание также встречается у молодых людей, которые проводят много времени на ногах - у спортсменов и солдат. По данным статистики около 10 % пациентов, из числа обращающихся за помощью с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, составляют больные с патологией в области нижней части стопы с основной жалобой - боль в пяточной области.
Несмотря не то, что на первый взгляд это простое заболевание его причины до сих пор дискутируются, а название претерпевает изменения. Так, термит «фасциит» означает, что при данной патологии воспаление должно являться его компонентом. Однако в последнее время исследования доказывают не воспалительный характер заболевания, а дегенеративные процессы, и правильнее было бы его называть «подошвенной фасциоз». Под дегенеративными изменениями подошвенного апоневроза/фасции понимают нарушение структуры волокон коллагена, преобладание рубцовой соединительной ткани, нарушение непрерывности фасции и обызвествление.
Подошвенный фасциит является наиболее частой причиной болей в нижней части пятки. Проксимальный подошвенный фасциит находится на втором месте по распространенности среди причин болей в области стопы после повреждений связочного аппарата голеностопного сустава и является одной из наиболее распространенных причин пяточных болей. Он возникает, когда раздражается и воспаляется плантарная фасция, которая поддерживает свод стопы. Пяточные шпоры на задней части пятки также нередко ассоциированы с воспалением ахиллова сухожилия (тендинитом) и могут быть причиной болезненности и болей в задней части пятки, усиливающихся при разгибании стопы.
Плантарный фасциит регистрируется у 0,5–10% населения, чаще
возникает у людей старше 40 лет, а также у людей с избыточной массой тела,
при уплощении стоп или в результате чрезмерной нагрузкой на стопы. По другим данным чаще встречается в возрасте от 20 до 34 лет. Чаще его выявляют у людей активной в физическом отношении группы. Его распространенность среди них колеблется от 4,5% до 10 %, а у бегунов может составлять от 5,2% до 17,5%. В РФ около 10% населения, которые обращаются обращающихся за помощью с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, составляют лица с пяточной болью. Плантарный фасциит может развиваться у женщин в период беременности или после родов. В США 1 % визитов к врачам-ортопедам связан с пяточной боль, у каждого десятого человека пяточная боль развивается в течение жизни и более двух миллионов пациентов ежегодно страдают от подошвенного фасциита.
Пяточные шпоры часто ассоциированы с подошвенным фасциитом. Ряд исследователей считают, что шпора является финалом заболевания. И на ранних стадиях, как полагают ряд исследователей, ее нет. Некоторые исследователи полагают, что пяточные шпоры являются основной или сопутствующей причиной боли в пяточной области, а не рассматривают их как результат плантарного фасциита.
Пяточная шпора представляет собой костное разрастание на нижней/подошвенной части пяточной кости длина которой может достигать 1 см и более. Хотя пяточные шпоры часто безболезненны, тем не менее, они могут быть причиной достаточно сильных болей.
Показано, что пяточные шпоры существуют примерно у 50 % пациентов с подошвенным фасциитом. В одном из исследований было обнаружено, что пяточная шпора при случайной выборке пациентов присутствовала у 13% людей, но, только у 5,2 % пациентов с пяточной шпорой в анамнезе была пяточная боль. Т.е. почти у 10% взрослого населения имеются шпоры, но только у 5% отмечается боль в стопе в том случае, если вместе шпоры развивается воспаление.
Симптомы
Основной симптом плантарного фасциита – боль в нижней части стопы около пятки. Боль появляется в месте соединения подошвенной фасции к пяточной кости с возможной иррадиацией боли по медиальному (срединному) краю подошвенной фасции.
Пациенты предъявляют жалобы на боль в области подошвенной части стопы, ближе к пяточной кости, боль в пятках наиболее заметна с первыми шагами после периода покоя. Для боли типично появление в ранние утренние часы. Усиление боли ощущается при первом вставании после отдыха, обычно рано утром. После начала ходьбы боль в среднем через 10-15 минут несколько проходит, однако несколько позже в течение дня возвращается. Боль ослабевает, но никогда полностью не проходит в течение дня и усиливается при таких действиях, как длительная ходьба по твердой поверхности и отталкивании пяткой. Боль усиливается при пассивном тыльном сгибании пальцев стопы. Во время ходьбы иногда возникает и резкая боль. Интенсивность боли нарастает после физической нагрузки на стопу, но не во время выполнения нагрузок. Такие симптомы могут регистрироваться в течение нескольких недель/месяцев и в некоторых случаях проходят самостоятельно.
Средняя продолжительность наличия симптомов при плантарном фасциите более полугода, поэтому пяточная боль при данной патологии обычно представляет собой хроническое состояние, при котором симптомы наблюдаются более года.
Боль в области пятки обычно можно инициировать при пальпации подошвенного медиального пяточного бугорка в месте прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости, что применяется в диагностике подошвенного фасциита.
Формы
Боль в пятке при подошвенном фасциозе, как правило, представляет собой хроническое состояние, с симптомами, длящимися более года.
Причины
Причиной подошвенной пяточной боли является классический проксимальный подошвенный фасциит. Но, до настоящего времени нет единого мнения относительно причин возникновения заболевания.
Проксимальный подошвенный фасциит относится к тендинозам (воспаление сухожилия), характеризующимся хронической болью в сухожилии вследствие чрезмерной нагрузки, сопровождающимся дегенерацией коллагена, плохой васкуляризацией и отсутствием клеток воспаления. При наличии больших физических нагрузок на стопу в определенный момент фасция не выдерживает нагрузок, возникают надрывы и воспаление фасции. В большинстве случаев подошвенный фасцит развивается без видимой причины.
Полагают, что плантарный может возникать сам по себе или развивается при наличии имеющихся системных заболеваний, например при артритах, включая артрит Рейтера, болезни Бехтерева, диффузном идиопатический гиперостозе.
Пяточная шпора в ряде случаев ассоциирована с пяточной болью, но может не вызывать никаких симптомов и выявляется часто случайно при рентгенологическом обследовании.
Этиологическими факторами, приводящими к появлению подошвенного фасциита являются– плоскостопие, полые стопы, ожирение, малоподвижный образ жизни, нарушениями биомеханических характеристик стопы (длительное стояние, занятия бегом, танцы, прыжки с опорой на пальцы, избыточное натяжение ахиллова сухожилия за счет гипертонуса икроножных мышц, неадекватно подобранная обувь), пожилой возраст. Одной из причин считаю укорочение или контрактуру ахиллова сухожилия и плантарной фасции.
Патогенез подошвенного фасциита до конца не выяснен. Существует несколько гипотез, объясняющих его возникновение: повторяющиеся микротравмы в проекции места прикрепления фасции к пяточной кости вследствие продольной нагрузки приводят к воспалению и реактивной оссификации; гипотеза о вертикальном сжатии подошвенной фасции, постулирующая, что фасциит развивается в ответ на повторяющиеся сжатия, но не продольное растяжение; развитие дезорганизации коллагеновых волокон, повышение числа фибробластов и увеличении количества межклеточного пространства.
При гистологическом исследовании обнаруживаются дегенеративные изменения тканей, характеризующиеся пролиферацией фибробластов и наличием воспалительной ткани. Фасция обычно утолщена, что связывают с процессом репарации на фоне микроразрывов, дегенерацией волокон, отеком или нарушением васкуляризации.
Развитие фасциита ассоциировано с формированием пяточной шпоры. Однако только в 50% шпора обнаруживается при диагнозе – подошвенный фасциит. Причина боли это не сама пяточная шпора, а травмирование мягких тканей шпорой. Пяточная шпора в 90 % случаев развивается на фоне плоскостопия. При плоскостопии меняется распределение нагрузки на структуры стоп, происходит перенатяжение плантарной фасции. В результате этого происходит асептическое воспаление фасции в зоне прикрепления к пяточной кости и поверхностного слоя костной ткани под ней с появлением пяточной боли.
Методы диагностики
Диагностика подошвенного фасциита проводится врачом-ортопедом и осуществляется на основании данных семейного анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных методов.
Из данных анамнеза можно выяснить – неожиданное появление боли в пятке, возможно острое начало без предварительной травмы, боль возникает утром при вставании с кровати после отдыха, занятие бегом, прыжками, танцами.
При осмотре определются болезненные ощущения при пальпации в месте прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости. Обращают внимание на походку, которая может быть биомеханическим фактором в развитии подошвенного фасциита.
Диагноз плантарного фасциита выставляют после появления боли при нажатии на пяточную кость во время тыльного сгибания стопы. В ряде случаев выявляется превышение пронации стопы и понижение эластичности ахиллова сухожилия.
Рентгенографическое исследование обычно назначают для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, а также для выявления пяточной шпоры и переломов, сопровождающихся пяточной болью.
В ряде случаев при подозрении на подошвенный фасциит с атипичными клиническими признаками, при наличии сильных болей (например, при разрыве подошвенной фасции) назначают проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), при котором определяется утолщение подошвенной фасции, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ).
Дифференциальная диагностика плантарного фасциита проводится с подагрой, переломом пяточного бугорка, ушибами, пяточным бурситом, радикулопатией S1, защемлением подошвенного нерва, периферической нейропатией медиальной ветви заднего большеберцового нерва и латерального подошвенного нерва, разрывом плантарной фасции, заболевания ахиллова сухожилия, ревматоидным артритом.
Основные используемые инструментальные исследования
- Рентгенография.
- Ультразвуковое исследование стопы.
- Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лечение
Одной из основных целей лечения подошвенного фасциита является контроль болевого синдрома и щадящих условий для стопы. В лечении подошвенного фасциита применяют комплексном подход. Традиционные методы лечения боли включают местное применение льда, для купирования боли назначают нестероидные противовоспалительные препараты и инъекции кортикостероидов. Оперативное вмешательство проводят при неэффективности консервативного лечения от 6 месяцев до 1 года.
Для снижения нагрузки на плантарную фасцию и оптимизация работы мышц стопы необходимо ношение ортопедической обуви с амортизирующими подушками, рекомендуют избегать занятия бегом, проводить упражнения для растяжения ахиллова сухожилия при помощи шин, которые растягивают и плантарную фасции в период сна. Обувь должна иметь достаточную поддержку свода и невысокий каблук 2-3 см. Для снижения нагрузки на стопу у пациентов с ожирением проводят коррекцию веса.
Для подержания продольного свода стопы проводят тейпирование – бинтование стопы. Для иммобилизации стопы в положении максимального тыльного сгибания на все время сна пациента применяются ночные ортезы и стельки (своего рода фиксаторы) для создания суставам и связкам наиболее физиологичного состояния.
Для лечения подошвенного фасциита применяют лазерную терапию, проводят электрофорез 5%-м раствором хлористого кальция, при рецидивирующем типе болезни проводят экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) при которой ударные волны улучшают кровообращение и стимулируя заживление.
При неэффективности консервативных методов лечения прибегают к хирургическому способу коррекции. Основным методом хирургического лечения патологии является проксимальная плантарная фасциотомия – рассечение подошвенной фасции для снятия напряжения.
Осложнения
При отсутствии адекватной лечебной тактики возможно длительное течение фасциита с периодами ремиссии и рецидивов – возобновление болевого синдрома, нарушение психоэмоционального состояния.
Профилактика
Профилактика развития подошвенного фасциита при возникновении дикомфорта/боли в пяточной области состоит в соблюдении ряда рекомендаций - ограничение физических нагрузок, исключение ходьбы босиком по твердой поверхности, обувь с каблуком 2-3 см, использование индивидуальных ортопедических ортезов и стелек.