Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Описание

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это патологическое состояние, при котором происходит раннее отделение плаценты от матки (во время беременности, в первом и во втором периоде родов), которое в норме должно происходить только после родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это осложнение беременности, которое представляет риск для вынашивания плода. Она может также быть причиной значительной кровопотери и поэтому является жизнеугрожающим состоянием для самой беременной.

При незначительном отслоении плаценты возможно тромбирование мелких маточных сосудов с образованием гематомы, которую можно обнаружить уже после родов. При тяжелом течении преждевременной отслойки плаценты отмечаются кровотечение, резкая боль и гипертонус (повышение тонуса) матки. У пациентки появляется головокружение, может иметь место рвота, резко возникшая выраженная бледность кожных покровов. При этом кожа становится холодной и покрывается потом, артериальное давление снижается – это признаки начала развития шока. Ситуация может осложниться развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), при котором нарушается свертывающая функция крови и кровотечение значительно усиливается.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Основные предъявляемые жалобы: ведущим симптомом преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение из половых путей и боли в животе. При объективном обследовании отмечается напряжение и болезненность матки; абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки); боль (чаще внезапная), носит постоянный характер, локализуется внизу живота и в пояснице; определяется гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная).

При выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки; увеличение матки в динамике при формировании ретроплацентарной (расположенной за плацентой) гематомы; возможно окрашивание околоплодных вод кровью; возможны признаки геморрагического (связанного с кровопотерей) шока; признаки нарушения ритма сердечной деятельности плода (тахикардия – учащенное сердцебиение, брадикардия – замедленное сердцебиение). При нарастании процесса отслойки плаценты регистрируется снижение артериального давления, тахикардия, кожные покровы бледные, возможны обмороки.

Формы

В зависимости от площади участка отторжения плаценты регистрируют частичную или полную отслойку. Полная отслойка плаценты приводит к нарушению кровоснабжению плода и может закончиться его гибелью.

По форме отслойки существуют: краевая отслойка (отслойка начинается с края плаценты и кровь изливается из половых путей); центральная отслойка (кровь скапливается между маткой и плацентой без выделения наружу).

По степени тяжести клинической картины отслойку разделяют на: легкую (отслойка небольшого участка плаценты); среднюю (отслойка 1/4 поверхности плаценты); тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты).

Причины

Причинами и факторами, провоцирующими развитие преждевременной отслойки, могут быть: заболевания, протекающие с нарушением сосудов – гипертоническая болезнь (140/90 и выше), системные заболевания (волчанка, васкулиты – воспаление сосудов и др.), эндокринные заболевания (сахарный диабет), аллергические реакции, заболевания крови (врожденные и приобретенные нарушения свертывания крови), плацентарная недостаточность; особенности анатомического расположения плаценты (особенно, если она сформировалась в зоне миомы матки); поздний токсикоз; резус-конфликт. Функциональным фактором, провоцирующим преждевременную отслойку плаценты, может быть перерастяжение матки из-за многоводия или многоплодной беременности. Часто причиной преждевременной отслойки плаценты являются травма или грубое акушерское обследование. К провоцирующим факторам относят – курение, употребление наркотиков.

Методы диагностики

Диагностика преждевременной отслойки осуществляется врачом-акушером гинекологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить возможные причины и факторы риска развития преждевременной отслойки плаценты: наличие заболеваний – артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, гломерулонефрит – заболевание, сопровождающееся поражением почечных клубочков, анемия – снижение уровня гемоглобина и красных клеток крови; травматический элемент (травмы живота, кесарево сечение, акушерское обследование); заболевания, связанные с нарушением свертывания крови – антифосфолипидный синдром (АФС), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка), генетические дефекты в системе свертывания крови и развитие тромбозов; опухоли матки; многоводие; юный возраст матери или возраст более 40 лет; табакокурение и употребление наркотиков.

Для более точной диагностики проводят УЗИ с целью определения места отслоения плаценты и оценки объема образовавшейся гематомы. Для оценки состояния плода и выявления нарушения гемодинамики назначают ультразвуковое исследование плода, кардиотокографию плода (КТГ), дуплексное сканирование сосудов и сердца плода (УЗДГ – ультразвуковую допплерографию).

Клинический анализ и мочи крови, рутинный биохимический анализ крови назначают для выявления возможных причин ПОНРП, диагностики основного заболевания, оценки текущего состояния и возникающих осложнений.

Обязательно проводят изучение показателей свертывания крови: определяют количество тромбоцитов и содержание фибриногена, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ, РКФМ, D-димер); для изучения всех звеньев гемостаза (плазменный гемостаз, тромбоцитарный и фибринолиз) проводят тромбоэластографию. Следует учитывать, что при послеродовом кровотечении изменения содержания гемоглобина или показания гематокрита (содержание белка гемоглобина в эритроцитах) не будут отражать объем кровопотери.

Для выявления факторов, ассоциированных с акушерскими осложнениями, проводят биохимические исследования для диагностики антифосфолипидного синдрома (АФС) – определение антител к кардиолипину, бета-2-гликопротеину. Исследуют мутации в генах, участвующих в нормальном обеспечении работы свертывания крови: F2, F5, MTHFR и другие. Мутации в этих генах ассоциированы с развитием тромбофилических нарушений (повышенный риск тромбообразований), что может быть фактором развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Дифференциальную диагностику ПОНРП проводят с предлежанием плаценты (аномалии расположения плаценты, при которых, прикрепляясь в нижнем сегменте матки, она закрывает частично или полностью внутренний зев шейки матки), опухолями матки, ложными схватками, предлежанием сосудов пуповины.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов).
• Биохимический анализ крови.
• Коагулограмма (включая D-димер).
• Антитела к кардиолипину IgM, IgG.
• Антитела к бета-2-гликопротеину 1 (суммарные IgG, IgA, IgM).
• Группа крови и резус фактор.
• Тромбоэластограмма.
• Продукты деградации фибрина и фибриногена.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Генетическое исследование: расширенное исследование генов системы гемостаза: F2, F5, MTHFR, MTR, MTRR, F13, FGB, ITGA2, ITGВ3, F7, PAI-1.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ матки и УЗИ плода.
• Кардиотокография плода.
• Дуплексное сканирование сосудов и сердца плода.

Лечение

Лечение преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты назначает акушер-гинеколог. Любая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является жизнеугрожающим состоянием для беременной и плода, поэтому такие пациентки нуждаются в немедленной госпитализации.

При легких вариантах развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты возможно проведение родов естественным путем, но в условиях стационара. При ухудшении состояния беременной до и во время родов показано экстренное родоразрешение. В случае, если преждевременная отслойка плаценты произошла во втором периоде родов, возможно наложение акушерских щипцов, либо проведение немедленного кесарева сечения.

При невозможности остановить кровотечение с помощью консервативных методов, необходимо приступить к немедленной экстирпации (удалении) матки с перевязкой сосудов и полной остановкой кровотечения. Поскольку тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты осложняются синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания и большой кровопотерей, то, как правило, данные пациентки нуждаются в переливании компонентов крови.

Осложнения

Возможны гипоксия (недостаточное поступление кислорода) плода, внутриутробная гибель плода, массивное кровотечение, геморрагический шок (резкое падение артериального давления на фоне кровопотери), развитие ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).

Профилактика

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты включает ряд мер. Необходимо постоянное наблюдение за беременными (контроль давления, постельный режим, контроль за свертыванием крови, контроль состояния плода). Нужно проводить своевременное лечение гинекологических патологий и других органов, которые могут спровоцировать преждевременную отслойку плаценты.

Какие вопросы следует задать врачу

Угрожает ли отслойка плаценты ребенку?

Как облегчить симптомы?

Какое лечение требуется в такой ситуации?

Советы пациенту

Профилактика преждевременной отслойки плаценты заключается в своевременной терапии общесоматической и гинекологической патологии женщин, планирующих беременность; лечении позднего токсикоза, динамическом отслеживании маточно-плацентарного кровотока на всех этапах ведения беременности.