СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита)

Описание

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита. Под этим термином обычно подразумевают стадию хронического инфекционного заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Данная стадия обычно развивается через несколько лет после инфицирования вирусом и наступления фазы критического подавления иммунитета. Заболевание характеризующееся медленно прогрессирующим поражением иммунной системы.

ВИЧ является РНК-содержащим вирусом и относится к семейству ретровирусов. Вирус существует в нескольких видах, различающихся по генотипу. Он характеризуется высокой изменчивостью. Наиболее изученными являются типы ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Вирус передаётся через кровь, сперму, секрет влагалища, грудное молоко.

Впервые ВИЧ (это был ВИЧ-1) открыт практически одновременно в двух лабораториях – в Национальном институте рака (США) и Институт Пастера (Франция) в 1983 году. В 1986 году в Институт Пастера был открыт и другой тип ВИЧ, его назвали ВИЧ-2. Этот вирус встречается в популяции людей значительно реже, чем первый тип и характеризуется большей длительностью бессимптомного периода инфицирования по сравнению с ВИЧ-1. Геномы ВИЧ 1 и ВИЧ 2 сходны, различие заключается в наличии некоторых регуляторных генов. В свою очередь различия в геномах ВИЧ-1 и ВИЧ-2 позволило разделить их также на субтипы.

ВИЧ впервые появился Центральной Африки, а его быстрое распространение началось в конце 70-х годов прошлого столетия.

ВИЧ-1 является причиной большинства случаев заболевания в Западном полушарии, Европе, Азии, Центральной, Южной и Восточной Африке. ВИЧ-2, как уже было указано, является менее вирулентным, чем ВИЧ-1, и больше распространен в Западной Африке. Возможно одновременное инфицирование человека как ВИЧ-1, так и ВИЧ-2. Все виды вирусов поражают иммунные клетки человека, приводя к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Для того, чтобы геном ретровируса соединился с геномом клетки-хозяина, в начале с помощью фермента обратной трансриптазы происходит синтез ДНК по матрице вирусной РНК, а затем ДНК провируса уже встраивается в геном клетки хозяина. Эту провирусную ДНК можно определять, что используется в ряде случае для ранней диагностики заболевания.

При ВИЧ в основном происходит гибель Т-лимфоцитов, и чем меньше CD4+ лимфоцитов остается в крови, тем сильнее поражена иммунная система. Темпы снижения данного показателя очень важны для лечения и прогноза заболевания.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы СПИДа развиваются в несколько стадий.

Стадия инкубации занимает в среднем от одного до трех месяцев. В ряде случаев данный срок увеличивается до года. В этот период происходит активное размножение вируса без выраженных клинических проявлений. Антитела к вирусу не выявляются, но лабораторно наличие инфекции можно подтвердить с помощью выявления РНК вируса метод ПЦР и его белков.

На второй стадии заболевания в крови появляются антитела к вирусу. При этом возможны как бессимптомная форма, так и «Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний». Данная форма проявляется обычно в первые три месяца после заражения и характеризуется разнообразными клиническими признаками. В целом она клинически напоминает инфекционный мононуклеоз, корь или краснуху. Регистрируется повышение температуры, увеличение лимфатических узлов, фарингит, на коже появляются различные высыпания (петехиальные, папулезные). Возможно появление диареи, увеличение печени и селезенки. Не исключено развитие серозного менингита.

На стадии «Острой ВИЧ-инфекции с вторичными заболеваниями» и начинающегося иммунодефицита отмечается присоединение различных инфекционных заболеваний – бактериальной пневмонии, пневмоцистной пневмонии, ангина, герпес-инфекции цитомегаловирусной инфекции, грибковых поражений (кандидоза).

Третья стадия – субклиническая - может длиться в среднем 6–7 лет. Эта стадия характеризуется довольно медленным течением за счет некоторой адаптации иммунитета. В данный период размножение вируса замедляется. Клинически отмечается увеличение лимфатических узлов, выявляется анемия и тромбоцитопения. В конце этого периода определяется постепенное снижение содержания CD4+-лимфоцитов.

Четвертая стадия - стадия присоединения вторичных заболеваний протекает на фоне гибели CD4+-лимфоцитов и снижения иммунитета. В это время присоединяются различные инфекционные и онкологические заболевания. В четвертой стадии выделяют три периода – 4А, 4Б, 4В.

Стадии 4А наступает в среднем через 6-7 лет после инфицирования ВИЧ. Она протекает с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, а также сопровождается вирусными, бактериальными и грибковыми поражениями кожи.

Стадии 4Б (наступает через 7-10 лет после инфицирования) появляется и прогрессирует снижение массы тела, повышается температура, (данное повышение регистрируется более 1 месяца), присоединяется туберкулез легких или внелегочной локализации, развивается саркома Капоши. Данный вид саркомы представляет собой злокачественную опухоль сосудистого происхождения с преимущественным поражением кожи. Саркома Капоши, ассоциированная с вирусом герпеса 8 типа у молодых пациентов, является классической ВИЧ/СПИД-ассоциированной патологией. Она встречается в 30% случаев у пациентов с ВИЧ.

На стадии 4В (наступает через 10-12 лет после заражения) регистрируется резкое снижение CD4+-лимфоцитов с развитием тяжелых осложнений - инфекционных заболеваний с поражением центральной нервной системы.

Пятая стадия терминальная. На данной стадии происходят необратимые изменения, и может наступить смерть.

Следует учитывать, что внедрение в практику лечения новых антивирусных препаратов существенно продлевают длительность жизни больных.

Смерть больных СПИДом часто наступает от инфекционных заболеваний - пневмонии, туберкулеза, грибковых инфекций (кандидоза), заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека (рак шейки матки), ВИЧ-энцефалита, а также от онкологических заболеваний. У ВИЧ-инфицированных выявлено большое количество сопутствующих заболеваний – заболевания желудочно-кишечного тракта встречаются у 80% больных, сердечно-сосудистой системы – более, чем у 40%, почек и мочеполовой системы - около 30%, нервной системы – более, чем у 10% больных СПИДом.

Формы

Формы СПИДа определяются стадиями заболевания:

• Стадия инкубации.
• Стадия первичных проявлений (варианты течения бессимптомное; острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний; острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями).
• Субклиническая стадия.
• Стадия вторичных заболеваний (4А, 4Б, 4В).
• Терминальная стадия.

Причины

Причины СПИДа - инфицирование ВИЧ. Основными механизмами заражения являются употребление наркотиков при помощи инфицированного инструментария (около 50% от всех инфицированных), гетеросексуальные контакты (около 40%), гомосексуальные контакты (1,5%), врожденные случаи (около 1%), инфицированные во время беременности, родов и грудного кормления.

Ведущим звеном в патогенезе СПИДа является поражение Т-лимфоцитов (Т-хелперов) в результате прямого цитотоксического воздействия ВИЧ на эти клетки. Вирус проникает в клетки, имеющие на поверхности белок-рецептор CD4. Клетками мишенями, имеющих CD4, являются Т-лимфоциты (истощение пула Т-лимфоцитов приводит к нарушению их взаимодействия с другими клетками иммунной системы, что, в свою очередь, ведет к истощению иммунитета), дендритные лимфоциты, моноциты, макрофаги, эозинофилы, тимоциты, некоторые клетки из пула В-лимфоцитов, клетки нервной системы.

Фактором, которые объединяет все эти клетки, является наличие на их мембранах белка CD4 (маркера Т-хелперов), к которому имеют большое сродство вирусный белок gp120. При участии данных белков (и ряда других) происходит процесс соединения и проникновения РНК ВИЧ в клетку человека и встраивание генетической информации вируса в геном клетки-хозяина. РНК вируса в клетке хозяина под действием специальных ферментов (обратной транскриптазы) преобразуется в ДНК и далее существует в клетке в виде ДНК-провируса. Провирус в дальнейшем внедряется в геном при помощи фермента - интегразы. Пораженная клетка с ДНК-провирусом может существовать какое-то время без изменения своей нормальной жизнедеятельности. При определенных условиях происходит активация ДНК провируса, и начинается воспроизводством вирусных частиц (зрелых вирионов), захват ими окружающих клеток и распространение инфицировании в организме. Таким образом, ранее здоровая клетка начинает продуцировать ВИЧ.

Методы диагностики

Диагностика СПИДа проводится врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить факты переливания крови, использования наркотиков, неразборчивые сексуальные связи, незащищенный случайный секс, гомосексуальные связи, наличие ВИЧ-инфекции у матери и у детей, пересадки органов, использования нестерилизованного медицинского инструментария.

Основными методами верификации диагноза являются лабораторные методы исследования - иммуноферментные методы (ИФА), иммуноблот (Western blot), полимеразная цепная реакция (ПЦР), определение CD4, CD8.

Антитела к ВИЧ появляются в крови, начиная с 3-4-й недели от момента инфицирования, но у некоторых пациентов этот период может затянуться до 12 недель и более. Антиген р24 появляется на 10-й день после инфицирования. Ложноположительные результаты могут быть при онкологических и аутоиммунных заболеваниях. Ложноотрицательные — в период серологического окна, терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови пациента можно не обнаружить антител к ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4+-лимфоцитов.

Определение ДНК провируса методом ПЦР рекомендуется при обследовании детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (в возрасте до 18 месяцев), а также других категорий пациентов в случаях сомнительных результатов определения антител методом иммуноблота и положительных результатов определения антител методом ИФА. ДНК провируса ВИЧ присутствует в крови даже в случае невыявляемой вирусной нагрузки (недектируемое количество РНК ВИЧ). Определение ДНК провируса ВИЧ применяют в ранней диагностике возможного инфицирования после эпизода повышенного риска (на 10-й день после потенциального инфицирования).

Подтверждение ранее полученных положительных данных ИФА должны проводиться методом иммуноблота. Данный метод позволяет определить в сыворотке крови наличие сразу нескольких антител к белкам ВИЧ, что значительно увеличивает специфичность тест-системы. Для ВИЧ-1 характерны следующие белки – gp120, gp160, gp41, p55, p 24, p 18, p 68, 31, p51. ВИЧ-2 идентифицируется по наличию белков - gp105, gp140, gp36, p 68, p56, p26, p16.

Стандартные биохимические и общеклинические исследования на начальных стадиях могут не давать ясной картины. При прогрессировании заболевания в клиническом анализе крови появляется лимфопения (снижение количества лимфоцитов), анемия и тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов). В биохимическом анализе крови регистрируется снижение содержания белка, увеличение активности АЛТ и АСТ. В моче при поражении почек отмечается протеинурия.

В клинической практике для оценки течения ВИЧ-инфекции и контроля эффективности проводимой терапии проводят определение CD4 (Т-хелперы) и CD8 (маркер цитотоксических лимфоцитов) с расчетом их соотношения (CD4/CD8), которое называют иммунорегуляторным индексом. Прослеживается чёткая связь между темпом снижения количества CD4 и скоростью прогрессирования ВИЧ-инфекции у пациента.

Снижение индекса ниже 0,7 (при норме 1.2-2,6) является патогномоничным признаком наличия ВИЧ и прогрессирования поражения иммунной системы. Чем ниже это соотношение, тем вероятнее неблагоприятный исход заболевания.

Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями характеризуется выраженным дефицитом CD4. Заключение о тяжелом иммунодефицита выносится при CD4 менее 200 мкл (при норме более 500 мкл). При выраженном снижении CD4 в крови (ниже 100 мкл) проводят диагностику туберкулеза и криптококкоза.

С целью выявления наличия мутаций, определяющих лекарственную резистентности при лечении ВИЧ, проводят количественное определение РНК HIV-1 и мутации резистентности ВИЧ к ингибиторам протеазы и обратной транскриптазы, а также определение резистентности ВИЧ к ингибиторам интегразы.

При постановке диагноза ВИЧ-инфекция инструментальная диагностика обычно применяется для оценки течения присоединяющихся инфекций и других патологий легких, органов брюшной полости (печень, почки) и органов малого таза. Используются УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, использующиеся в диагностике заболеваний

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой.
• Биохимический анализ крови (расширенный).
• Антитела к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 (ВИЧ 1,2).
• Антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) с одновременным обнаружением антигена р24 (ВИЧ 1,2 + антиген р24).
• Определение антител к вирусу иммунодефицита методом иммуноблотинга.
• ВИЧ-1, определение РНК (HIV, RNA) в плазме крови.
• ВИЧ1, определение ДНК провируса.
• Иммуноглобулины крови IgG, IgA, IgM.
• Фагоцитоз (фагоцитирующие гранулоциты, индекс фагоцитоза ФГ, фагоцитирующие моноциты, индекс фагоцитоза ФМ).
• Определение основных клеточных субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии (СД3+, СД4+, СД8+, соотношение СД4/СД8, СД16+/56+, СД19+, СД20+, CD16(56), СД3+HLADR, CD3-HLADR) с целью выявления абсолютного и относительного дефицита Т и В- лимфоцитов.
• РНК HIV-1, определение резистентности ВИЧ к ингибиторам интегразы.
• РНК/ДНК HIV-1, определение тропизма ВИЧ.
• Количественное определение РНК HIV-1 и мутации резистентности ВИЧ к ингибиторам протеазы и обратной транскриптазы.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Генетические исследования (первичный иммунодефицит), гены - ACP5, ACTB, ADA, AGA, AICDA, AIRE, AK2, ALG13, AP3B1, ATM, BLM, BLNK, BLOC1S3, BLOC1S6, BTK, C1QA, C1QB, C1QC, C1R, C1S, C3, C5, C6, C7, C8A, C8B, C9, CARD11, CARD9, CASP10, CASP8, CAVIN1, CD19, CD247, CD27, CD3D, CD3E, CD3G, CD40, CD40LG, CD46, CD59, CD79A, CD79B, CD81, CD8A, CEBPE, CFD, CFHR5, CFI, CFP, CHD7, CIITA, CLEC7A, COLEC11, CORO1A, CR2, CREBBP, CSF3R, CTSC, CXCR4, CYBA, CYBB, DCLRE и другие.
• Исследование на кандидоз, криптоспоридиоз.
• Исследование на туберкулез.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости.
• Рентгенография грудной клетки (по показаниям - диагностика опухолей, увеличение лимфатических узлов).
• КТ органов грудной полости
• Магнитно-резонансная томография.

Лечение

Лечение СПИДа в настоящее время проводится с использованием антиретровирусных препаратов. Целью данной терапии является максимальное подавление размножения ВИЧ, что сопровождается снижением содержания РНК ВИЧ в крови.

Современная антивирусная терапия не позволяет полностью удалить ВИЧ из организма, однако останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета.

Вирус иммунодефицита человека характеризуется крайне высокой степенью изменчивости, что позволяет ему в короткие сроки генерировать мутантные вирусные частицы, устойчивые к действию антиретровирусных препаратов.

Поэтому, перед применением данных препаратов проводят определение ряда характеристик вируса, позволяющих подобрать наиболее эффективное средство. К таким методам относят – определение тропизма вируса, а также количественное определение РНК HIV-1 и мутации резистентности ВИЧ к ингибиторам протеазы и обратной транскриптазы.

Тропизм ВИЧ-1 является важной характеристикой вируса, которая влияет не только на скорость течения болезни, но и на эффективность действия антиретровирусных препаратов-антагонистов CCR5‑корецепторов (например, маравирок).

При наличии других инфекций (бактериальных, грибковых) применяют антибиотики и антимикотические средства.

Осложнения

Осложнения СПИДа - присоединение туберкулеза (происходит в 65% случаев), цитомегаловирусной инфекции, пневмоцистной пневмонии, системного кандидоза (включая поражение грибком внутренних органов), инфицирование токсоплазмой с поражением центральной нервной системы, развитие саркомы Капоши.

Профилактика

Профилактика СПИДа требует жесткого соблюдения ряда правил:

• Следует избегать случайных половых связей.
• При половых связей вне брака нужно обязательно использовать средства барьерной контрацепции (презервативы).
• Нужно отказаться от применения наркотических средств.
• В медицинских учреждениях должны использоваться только одноразовые материалы и инструменты, а также применяться современные методы стерилизации.

Какие вопросы следует задать врачу

Каков шанс заразиться ВИЧ при незащищенном полом акте?

Как еще можно заразиться СПИДом, проживая с больным человеком?

Советы пациенту

Борьба с наркоманией – важнейшее направление борьбы со СПИДом.

Среди «ненаркоманов» - основная причина СПИДа – случайные незащищенные половые связи. Умная мама вместо «нельзя», которое все-равно будет проигнорировано, должна объяснить своему взрослеющему сыну, что встречаясь с девушками нужно использовать презервативы.