Трубная беременность

Внематочная (эктопическая) беременность - имплантация плодного яйца вне полости матки (например, в маточной трубе, шейке матки, яичнике, брюшной полости). Наиболее частым ее вариантом (98-99% всех случаев внематочной беременности) является имплантация оплодотворенной яйцеклетки в маточной трубе.

Внематочная беременность в ряде случаев может протекать параллельно с нормальной беременностью. Однако встречается такая ситуация крайне редко (1 из 30 000 беременностей).

На начальной стадии внематочная беременность может протекать без характерных жалоб. Нарушения возникают на только на 6-8 неделе трубной беременности. Чаще всего происходит трубный аборт, при котором происходит разрыв маточной трубы. При этом у пациенток отмечаются все признаки острого внутреннего кровотечения: острые режущие боли внизу живота, сопровождающиеся кровавыми выделениями из половых органов.

К факторам риска развития внематочной беременности относят наличие в анамнезе оперативных вмешательств на маточных трубах, воспалительных заболеваний органов малого таза (сальпингит), хирургической стерилизации с целью контрацепции, внутриматочной контрацепции, гормональной контрацепции, возраст матери мать (с возрастом происходи старение маточных труб), бесплодие более 2-лет, внематочная беременность в анамнезе, курение более 10 сигарет в день.

Основные жалобы, которые предъявляет пациентка – тянущие боли внизу живота, кровянистые и мажущие выделения из половых путей.

При объективном обследовании определяется клиника "острого живота": боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла, появление мажущих кровянистых выделений после задержки менструации.

Формы

По клиническим признакам внематочную беременность классифицируют:

по течению – прогрессирующая, нарушенная;

по наличию осложнений – осложненная, неосложненная.

Причины

Причинами развития трубной беременности могут быть хирургические вмешательства на придатках, опухолевые процессы в матке, эндометриоз, аденомиоз, воспалительные инфекционные процессы, пороки развития репродуктивных органов, недостаточное развитие половых органов (половой инфантилизм), применение ЭКО. Одной из причин может быть частое применение внутриматочной контрацепции и спиралей, которые нарушают нормальные перистальтические движения труб.

Разработаны клинические критерии, которые позволяют заподозрить наличие эктопической беременности:

• содержание β -ХГЧ в сыворотке крови 1000 - 2000 МЕ/л;
• при трансвагинальном УЗИ плодное яйцо в матке не визуализируется;
• абдоминальный болевой синдром в сочетании с положительным результатом теста на беременность в моче.

Диагноз внематочной беременности ставится на основании клинической картины, которая развивается в результате разрыва маточной трубы, что приводит к внутриполостному кровотечению. Указанная клиническая картина развивается на 2-3 месяце с момента прекращения менструаций. Поскольку клиническая картина эктопической (внематочной) беременности требует дифференциальной диагностики, с одной стороны, с нормальной (маточной) беременностью и, с другой стороны, с маточным кровотечением иной природы, такие пациентки требуют срочной госпитализации для дальнейшего обследования в стационаре. При подозрении на внематочную беременность необходимо измерить уровень хорионического гонадотропина в крови. Данный анализ позволяет установить сам факт наличия беременности. Затем проводится УЗИ органов малого таза. Признаками внематочной беременности являются отсутствие плодного яйца в полости матки, наличие жидкости в брюшной полости (позади матки), в области придатков визуализируется объемное образование, которое сдвигается отдельно от яичника, отмечается утолщение (гравидарная гиперплазия) эндометрия. При неоднозначности данных УЗИ возможно назначение проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Применение лапароскопии позволяет поставить окончательный диагноз, а также провести необходимые хирургические манипуляции по устранению внематочной беременности.

В анамнезе можно выяснить задержку менструации, внематочную беременность в прошлом, хирургические операции на маточных трубах, применение различные методов контрацепции, операции на органах малого таза и брюшной полости (например, аппендэктомия), наличие инфекционных заболеваний урогенитального тракта, возраст женщины более 40 лет, длительный стаж курения более 10 и 20 сигарет в день.

Общеклинические анализы крови и мочи, рутинный биохимический анализ крови не имеют самостоятельного значения и проводятся для оценки текущего состояния, диагностики основного заболевания и возникающих осложнений.

Основным биохимическим тестом, используемым при мониторинге беременности, является определение в крови и моче беременной хорионического гонадотропина (β−ХГЧ). Повышение уровня β−ХГЧ в моче (качественный тест) устанавливает лишь факт наличия беременности. Повышение содержания β−ХГЧ (количественный тест) до 11-12 недель и его дальнейшее снижение в крови при нормальном развитии беременности должно соответствовать принятым критериям изменений уровня гормона в соответствии со сроками беременности.

Снижение или малый прирост β−ХГЧ (ниже 53% от должных значений) в сочетании с отсутствием признаков наличия беременности в полости матки на УЗИ свидетельствуют о внематочной беременности.

Дифференциальная диагностика внематочной беременности обычно проводится с острым аппендицитом, начавшимся выкидышем, апоплексией яичника (разрыв яичника), воспалительными заболеваниями органов малого таза и брюшной полости.

Основные используемые лабораторные исследования:

• β−ХГЧ (количественный тест) в крови - снижение или малый прирост.
• β−ХГЧ в моче (качественный тест) - снижение или малый прирост.
• Клинический анализ крови;

Возможен лейкоцитоз и небольшое ускорение СОЭ.

Дополнительные используемые лабораторные исследования

• Расширенный биохимический анализ крови (при наличии осложнений).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Трансвагинальное УЗИ.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ);
• Лапароскопия.

Лечение внематочной беременности может быть медикаментозным и хирургическим. К консервативным (медикаментозным) методам относят назначение метотрексата. Прием данного препарата на ранних сроках может привести к прекращению беременности и рассасыванию плодного яйца. Однако, консервативное лечение должно проводиться под наблюдением гинеколога с обязательными исследованиями всеми доступными методами. При прогрессировании трубной беременности применяется лапароскопическое оперативное вмешательство, которое часто позволяет провести органосохраняющую операцию. Разрыв трубы и острая кровопотеря являются показаниями для экстренной операции. В этом случае проводится срединная лапаротомия (разрез передней стенки живота) , остановка кровотечения и, чаще всего, удаление трубы (иногда - вместе с яичником). Объем операции зависит от состояния пациентки и степени кровопотери.

Осложнения

Как уже отмечалось, на фоне трубной беременности возможно развитие маточного кровотечения. Отдаленным последствием может быть бесплодие.