Оказывается, свои первые отметки человек получает отнюдь не в первом классе, а в первые же минуты после появления на свет. Да еще и по десятибальной шкале! Что это за цифры? О чем они говорят? Разберемся в этом вопросе вместе с неонатологом портала MedAboutMe.
Откуда взялась шкала Апгар в медицине?
Почти 70 лет прошло с тех пор, как оценка состояния младенцев по важной шкале в родильном зале стала рутиной. Разработала методику талантливая врач-анестезиолог из Колумбийского медицинского центра. Ее звали Вирджиния Апгар.
Казалось бы, какое отношение к оценке состояния новорожденных детей имеет анестезиолог? Дело в том, что она изучала то, как на детей и их матерей влияют различные анестетики, которые использовались во время процесса родов в те годы.
Для более объективной оценки состояния по разным критериям было удобно использовать определенную шкалу. Она и была представлена на конгрессе анестезиологов Соединенных Штатов Америки в 1952 году. Шкала оказалась очень простой, удобной для рутинного использования и понятной для всех.
И хотя современные врачи видят некоторые недостатки данной методики, шкала Апгар используется до сих пор, а полученные ребёнком отметки фиксируются в медицинской документации.
Фамилия врача и аббревиатура шкалы
Американский педиатр Баттерфилд предложил использовать фамилию Вирджинии для легкости запоминания критериев оценки состояния младенцев после рождения. Используется она как аббревиатура − пять букв ее фамилии являются первыми буквами пяти важных критериев: внешний вид, частота пульса, рефлексы, тонус мышц, а также дыхание. По каждому из них кроха получает от 0 до 2 баллов. Затем они суммируются, и выводится итоговый результат: максимум 10 баллов, минимум − 0. Поговорим об этом подробнее:
- A: Appearance (внешний вид)
Для оценивания нужно обратить внимание на цвет кожи. Стоит учитывать, что для адекватной оценки данного параметра очень важно хорошее освещение в родильном зале. Если кожа окажется слишком бледной или синей, малыш не получит баллы. Если синюшными будут только ручки и ножки, а сам малыш будет розовым, то врач поставит ему 1 балл. Ну а высший балл выставляется только тем детям, которые имеют абсолютно розовый цвет кожи.
Нередко у врачей бывают разногласия по этому критерию (субъективные ощущения цвета), особенно в тех ситуациях, когда ребёнку необходимо оказывать реанимационные мероприятия.
- P: Pulse (пульс)
Данный критерий оценить проще всего. Нужно всего лишь подсчитать частоту сердечных сокращений (ЧСС). В родильном зале это можно сделать очень быстро, понадобится всего лишь 6 секунд. Можно подсчитать ЧСС с помощью фонендоскопа, а можно пальпаторно, положив руку на область верхушки сердца или на крупные артерии. То есть, это легко выполнимо даже тогда, когда малыш лежит на животе матери.
Если количество ударов сердца, подсчитанных за 6 секунд, умножить на 10, то получится ЧСС за минуту. Нет пульса – нет баллов. При этом стоит обязательно оценить пульсацию пуповины, чтобы понять, жив ли ребёнок. Если же ЧСС ниже 100 сокращений в минуту, то ребёнок получит 1 балл. Ну а при частоте пульса выше 100 кроха получит максимальную оценку.
- G: Grimace (рефлексы)
По данному параметру оцениваются рефлекторная реакция новорожденного, а именно то, как он отвечает на раздражители (прикосновения, обсушивание, санацию дыхательных путей и др.).
В том случае, когда врач не видит никакой реакции крохи на раздражители, он выставляет ему оценку в 0 баллов. Если младенец будет гримасничать в ответ на раздражение, то он «заработает» 1 балл. Ну а малыш, который кашляет, чихает, кричит, получает самую высокую «отметку» в 2 балла за активное выражение недовольства!
- A: Activity (мышечный тонус)
Этот критерий предполагает оценку мышечного тонуса. Если ребёнок атоничный (пассивно лежат вдоль туловища разогнутые в суставах ручки и ножки), то баллы он за это не получит. В том случае, когда конечности находятся в полусогнутом положении, выставляется 1 балл. Самый высокий балл ставится тогда, когда ребёнок находится во флексорной позе (руки и ноги согнуты в локтевых и коленных суставах, прижаты к туловищу).
- R: Respiration (дыхание)
При выставлении отметки по этому критерию, необходимо оценить дыхание малыша. Если кроха не дышит самостоятельно, то это ноль баллов. Это говорит о том, что ему немедленно нужно оказывать помощь. Если он дышит нерегулярно, то это оценивается в 1 балл. Ну а за регулярное дыхание можно смело ставить высшую отметку.
В итоге показатели суммируются, причем оценивают состояние нового человека два раза. Проводит это врач неонатолог.
Оценка по шкале Апгар – показатель здоровья?
Можно ли сказать, что малыш родился здоровым, если он получил хорошие оценки своего состояния и наоборот? Можно ли на основании этого «предсказать» будущее здоровье человека, дать прогноз относительно его интеллектуального развития?
Однозначно нельзя дать ответы на эти вопросы, ведь клинических ситуаций бывает великое множество. Тогда для чего нужна эта оценка?
Она важна прежде всего для того, чтобы оценить следующие моменты: нуждается ли младенец в родильном зале в реанимационной помощи, можно ли его оставить на животе матери на 2 часа после рождения, требуется ли ему какое-либо лечение и стабилизация жизненно важных функций в данный момент.
Каждый ребёнок оценивается по шкале Апгар дважды.
Сначала это делается в конце первой минуты от момента рождения, а не сразу же после появления на свет(как многие ошибочно думают). При этом малыш находится либо на животе матери, либо на реанимационном столике.
Второй раз малыша оценивают спустя пять минут после рождения. В тех ситуациях, когда малыш получает на пятой минуте 6 баллов или менее, нужно будет провести оценку еще раз (в конце десятой минуты жизни, а иногда и позже).
Итоговая оценка по описанным выше параметрам не может превышать 10. Все полученные оценки записываются через дробь, например, 7/9 баллов или 3/5/7 баллов.
К счастью, большинство доношенных детей получают удовлетворительные оценки по данной шкале, а именно от 7 до 10 баллов. Почти всех этих детей можно оставить на пару часов с мамой в родзале, приложить их груди, а впоследствии перевести в палату совместного пребывания.
Почти всех, но не всех. Неужели хорошая оценка таит в себе подвох? Да, таких подвохов может быть много. Например, у активного розового ребёнка может оказаться врожденный порок сердца, который требует оперативного вмешательства, несмотря на то, что отмечается регулярное дыхание и сердцебиение. Или может родиться младенец с врожденной пневмонией, при этом дыхание у него будет хоть и регулярным (на 2 балла), но неэффективным.
Бывает и такое, что ребёнок, получивший удовлетворительные оценки по пяти выше описанным параметрам, ухудшается по своему состоянию в первые или последующие сутки жизни. Нередко виной этому становятся врожденные инфекции, различные пороки развития, наследственные и генетические болезни. Причем некоторые из этих болезней могут быть очень тяжелыми и даже инвалидизирующими.
Хорошие баллы по Апгар свидетельствует только о том, что кроха не нуждается в первичной реанимационной помощи на этапе родзала, либо он адекватно ответил на проводимую помощь. Но это не говорит о том, что можно расслабиться.
В любом случае в дальнейшем за всеми младенцами даже с высшей отметкой продолжают вести наблюдение и врачи, и медсестры.
Плохая отметка по Апгар – неблагоприятный прогноз?
Мы выяснили, что высокая отметка за важные параметры при рождении не свидетельствует о том, что ребёнок полностью здоров. А как же обстоят дела в том случае, когда ребёнок получил низкие баллы по знаменитой шкале?
Оказывается, важна не столько сами цифры, сколько динамика в состоянии ребёнка, его ответная реакция на проводимые реанимационные мероприятия и на лечение. При этом большее значение имеет оценка именно на 5 минуте жизни. Лишь оценив в целом период новорожденности, можно сделать предположения о будущем здоровье ребёнка.
Однако связь с первыми баллами все же есть. Ученые провели ряд исследований, касающихся оценки по шкале Апгар и зависимости от этого будущего здоровья ребёнка, в частности риска ДЦП. Какие выводы были получены?
- Чуть более трети детей, имеющих детский церебральный паралич (ДЦП), получили удовлетворительные оценки на пятой минуте жизни (7 баллов и более);
- В тех случаях, когда ребёнок получил очень низкую суммарную оценку на первой минуте (менее 3 баллов), но при этом на десятой минуте он получил более 4 баллов, риск развития у него ДЦП составляет всего 1%.
- Если на пятнадцатой минуте жизни суммарная оценка по пяти параметрам очень низкая (менее 3 баллов), то вероятность того, что этот ребёнок выживет, составляет всего 47%. Если такие баллы будут сохраняться к двадцатой минуте жизни, то шансы на выживание еще сильнее сокращаются (до 40%). При этом более чем у половины выживших детей впоследствии разовьется детский церебральный паралич.
К счастью, в крайне тяжелом состоянии дети рождаются не часто. Примерно 2% новорожденных детей нуждаются в интубации трахеи после рождения с целью проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Всего лишь 0,1% детей требуют проведения полного комплекса реанимационных мероприятий в родзале, что включает в себя ИВЛ, непрямой массаж сердца, введение лекарств.
Все современные родзалы оборудованы необходимой аппаратурой для того, чтобы вовремя оказать новорожденным младенцам необходимую помощь и стабилизировать их состояние. Весь персонал, входящий в родзал, умеет оказывать эту помощь и постоянно совершенствует свои навыки. Родильный зал – это то место, где счет времени идет на минуты в прямом смысле этих слов, и каждый медработник родильного отделения умеет этим временем дорожить и грамотно распоряжаться.
