Об этой патологии знают преимущественно врачи, а среди людей, не имеющих прямого отношения к медицине, гипераммониемия не слишком известна. Тем не менее, это состояние не такое уж и редкое, и при этом достаточно опасное и вполне способное привести к самым печальным последствиям. «Знание — сила», особенно в той области, которая касается нашего здоровья. Поэтому на страницах MedAboutMe мы рассказываем о самых разных заболеваниях, их причинах и методах лечения. Сегодня предлагаем вам информацию о гипераммониемии — состоянии, при котором в плазме крови обнаруживается повышенная концентрация токсичного аммиака (более 60 мкмоль/л).
Причины появления гипераммониемии
В норме образующийся в процессе жизнедеятельности аммиак под действием специальных орнитиновых ферментов трансформируется в мочевину. Если этот процесс нарушается, количество аммиака в крови повышается, и токсичное вещество может наносить вред тканям и органам, в том числе органам нервной системы, включая головной мозг.
Причин у этого нарушения метаболизма может быть несколько.
- Генетические мутации
В группу орнитинового цикла входит 5 ферментов, отвечающих за трансформацию аммиака в мочевину. Синтез этих ферментов кодируется различными генами. Если в них имеются дефекты, синтез ферментов нарушается, следствием чего и может стать гипераммониемия. Такая форма заболевания часто проявляется сразу после появления ребёнка на свет, причем младенцы мужского пола подвержены патологии в несколько большей степени.
Было бы не совсем верно называть в числе генетических причин гипераммониемии дефицит или отсутствие только ферментов, так как речь может идти также о транспортных белках, без которых трансформация аммиака в мочевину также невозможна или происходит с нарушениями.
Среди генетических причин гипераммониемии есть также и те, которые связаны с нарушением синтеза цитруллина и аргинина — веществ, участвующих в превращении аммиака в мочевину. Концентрация в плазме крови аммиака может явиться и следствием других обменных болезней, имеющих в основе генные нарушения, например — нарушения, связанные в метаболизмом и транспортом жирных и органических кислот и т. д.
Важно также понимать, что генетически обусловленная гипераммониемия вовсе не обязательно дает о себе знать в первые дни после рождения, дебют заболевания возможен и позднее, и даже во взрослом возрасте.
У новорожденных встречается и преходящая неонатальная гипераммониемия, проявляющаяся обычно на 2-3 день после рождения, когда организм младенца адаптируется к внеутробному существованию.
- Врожденная патология мочевыделительной системы
При некоторых врожденных дефектах строения органов мочевыделительной системы (мочевого пузыря или мочеточников) гипераммониемия может развиться вследствие попадания определенных видов инфекции, а именно — уреазопродуцирующих бактерий, к которым относятся протей, моррагелла, клебсиелла. При плохом оттоке мочи жизнедеятельность этих бактерий может приводить к повышенному образованию аммиака, который всасывается в кровь.
- Болезни печени, связанные с разрушением гепатоцитов
К таким заболеваниям относится алкогольный и неалкогольный цирроз печени, вирусные гепатиты. Гибель клеток печени становится причиной нарушения орнитинового цикла, что и дает в результате сверхнормативное повышение концентрации аммиака в крови.
- Ускоренный катаболизм белков
Так может происходить, например, при гнойно-некротических процессах, на стадиях распада опухоли при онкологических заболеваниях, при травмах, связанных с размозжением тканей.
- Респираторные вирусные инфекции и другие заболевания дыхательной системы
Некоторые вирусы острых респираторных болезней и гриппа способны замедлять действие одного из орнитиновых ферментов — карбомилфосфатсинтетазы I. Известно также, что уровень аммиака может значимо повышаться при хроническом бронхите, а также хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Об этом сообщают в своей работе ученые из Северо-Западного ГМУ им. И. И. Мечникова. Статья была опубликована в 2020 году.
- Применение некоторых лекарственных препаратов
Уровень аммиака может повышаться вследствие приема салицилатов, диуретиков тиазидного ряда, глюкокортикостероидов, а также лекарств, на основе вальпроевой кислоты, назначаемых для лечения эпилепсии.
В статье кемеровских ученых, опубликованной в 2021 году, сообщается о том, что повышение уровня аммиака возможно вследствие работы в ночные смены и при переутомлении. На примере медиков, работавших от 68 до 82 часов в неделю с 2-3 ночными сменами, было обнаружено существенное повышение уровня аммиака в их крови. Причем, исследователи отмечают следующий факт: чем выше индекс массы тела (ИМТ), тем сильнее проявляется гипераммониемия.
Возможно повышение уровня аммиака и в крови здоровых людей, например, придерживающихся диеты с высоким содержанием белка, после серьезной физической нагрузки. Встречаются проявления гипераммониемии у женщин во время вынашивания ребёнка.
Что происходит в организме при гипераммониемии?
При повышении уровня больше всего аммиака собирается в тканях, для которых свойственно высокое потребление аминокислот. Это печень, мышцы и нервная ткань, последняя в наибольшей степени страдает от токсичного воздействия аммиака.
Дальше будет немного биохимии.
Избыток аммиака изменяет процесс, в результате которого аминокислоты превращаются в кетокислоты, что замедляет один из ключевых этапов метаболизма — цикл Кребса. Следствием этого является уменьшение синтеза молекул АТФ, а также практически всех нейромедиаторов, включая норадреналин, серотонин и т. д. Это приводит к нарушению передачи нервных импульсов, а также вызывает увеличение синтеза глутамина, влияющего на осмотические процессы в клетках. Из-за повышения количества глутамина в клетках начинает задерживаться влага, вследствие чего у человека развиваются отеки, а также изменяется в щелочную сторону реакция крови. Это вызывает ухудшение снабжения клеток кислородом, так как гемоглобин начинает «крепче держать» кислород, мешая атомам проникать в клетки. Развивается гипоксия — нехватка кислорода.
Симптомы гипераммониемии
Результатом описанных выше биохимических процессов могут стать различные состояния, варьирующиеся в широких пределах, от практического отсутствия клинических проявлений до острых симптомов, быстро приводящих к гибели.
У новорожденных, появившихся на свет с врожденными ферментопатиями, наиболее характерными симптомами является отказ от пищи, беспокойство, рвота, сонливость, в более тяжелых случаях могут быть судороги и угнетение сознания вплоть до комы. Вероятность летального исхода оценивается как высокая.
В более позднем возрасте у детей с врожденными генетическими нарушениями, приводящими к гипераммониемии, возможно нарушение координации, задержка психомоторного и физического развития, отсутствие аппетита, в отдельных случаях — эпилептиформные приступы.
В подростковом и взрослом возрасте гипераммониемия может проявляться также в неустойчивом эмоциональном состоянии, приступах агрессии, ухудшении конгитивных способностей, проявляющихся в неспособности к концентрации внимания и трудностях с запоминанием информации.
Приобретенные гипераммониемии могут проявляться по-разному, в зависимости от многих факторов, но чаще всего регистрируются двигательные и нервно-психические нарушения.
Например, одним из типичных симптомов является «порхающий тремор», или астериксис. Это название не связано с персонажем комедии про Астерикса и Обеликса, а происходит от греческого слова sterigma — «поддержка», или «фиксация положения», и отрицательной частицы a-. Выражается астериксис в сериях неритмичных, неконтролируемых движениях кистей рук (или стоп) после кратковременного напряжения мышц. Это выглядит так, словно больной похлопывает по чему-то перед собой, откуда возникло еще одно название — флеппинг-тремор, или «похлопывающий тремор».
Вероятны также галлюцинации различного характера, развитие бредовых идей.
Изо рта у больного может появляться характерный «печеночный» запах, кожа становится желтушной.
Лечение
Терапия проводится в условиях стационара. Консервативные методы лечения включают в себя следующие компоненты.
- Лечебную диету с ограничением употребления белка животного происхождения. Рекомендуется не более 0,5 г животного белка на 1 кг веса в сутки.
- Поскольку аммиак продуцируется бактериями, обитающими в толстом кишечнике, применяют также антибиотики для воздействия на кишечную микрофлору.
- Для снижения абсорбции аммиака в кишечнике назначают лактулозу, для стимуляции преобразования аммиака в мочевину — L-орнитин-L-аспартат. Применяют также препараты для связывания аммиака и вспомогательные вещества, например, аргинин, цитруллин и т. д.
Поскольку гипераммониемия может приводить к летальному исходу (от 33 до 100% при первичной врожденной форме, до 60% при приобретенной), очень важно своевременно выявлять это опасное состояние и проводить терапию основного заболевания.
Одним из способов профилактики врожденных патологий является пренатальная диагностика.
