Диарея путешественников - термин, который употребляется, когда у человека в течение 24 часов возникают три или более эпизодов неоформленного стула – диареи - в сочетании хотя бы с минимум одним дополнительным симптомом, с которым относятся спастические боли (колики) в животе, тенезмы, тошнота, рвота или императивные (неотложные) позывы на дефекацию. При этом расстройства желудочно-кишечного тракта возникли в течение первой недели при смене постоянного места жительства, путешествии за границу, которые сопровождаются сменой привычного климата, или сразу после возвращения из поездки. Диарея путешественников имеет инфекционное происхождение. Причиной ее возникновения являются бактерии, вызывающие поражение желудочно-кишечного тракта. Более высокая заболеваемость у приезжих по сравнению с местным населением можно объяснить наличием у последних сформировавшегося иммунитета. Нельзя исключать и функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Первые упоминания о «диарея путешественников» относятся к 1963 году. Заболеваемость диареей путешественников зависит от стран пребывания, например, в развивающихся странах она может достигать 50%. Ежегодно из 100 миллионов человек, которые путешествуют в развивающиеся страны (особенно, в тропические и субтропические регионы Латинскую Америку, страны Карибского бассейна, Южную Азию, Ближний Восток и Африку), диареей путешественников страдают более, чем 40 миллионов. Правда, за последние годы частота диареи путешественников снизилась примерно на 40% по сравнению с показателями, которые 20 лет назад. На основании частоты регистрации диареи путешественников выделяют следующие регионы: 1) регионы с низким риском - частота возникновения диареи в первые 2 недели путешествия не превышает 8% (США, Канада, Австралия, Новая Зеландия, Япония и страны Северной и Западной Европы); 2) регионы с промежуточным риском – частота диареи путешественников находится в пределах 8-20% (Вос­точная Европа, Южная Африка, ряд стран Карибского бассейна); 3) регионы высокого риска - частота диареи в первые 2 недели пребывания составляет 20% и более (большая часть стран Азии, страны Ближнего и Среднего востока, Африка, Мексика, Центральная и Южная Америка). Симптомы Симптомы диареи путешественников разнообразны и зависят от вида возбудителя. Они могут быть очень быстрыми, молниеносными, холероподобными - обычно регистрирующимися в Индии - и более легкими - водянистая диарея, боли в животе, незначительным повышение температуры тела и рвота. Инкубационный период зависит и от возбудителя. При диарее, вызванной Escherichia coli (энтеротоксигенные штаммы) и Vibrio parahaemolyticus, а также некоторыми вирусами, он варьирует от 6 часов до 3-х суток. В этих случаях, как правило, клинические признаки инфекционного процесса возникают на 3-4-й день путешествия. Более ранние появления симптоматики - через несколько часов после начала путешествия - возникают, если причиной диареи являются бактериальные токсины. У большинства пациентов частота стула не превышает 3-5 раз в сутки, однако у 20% она может доходить до 10-15 раз. Кишечным расстройствам сопутствуют боли в животе (в 55-65% случаев), лихорадка (в 50-60%). Кровь в кале отмечается сравнительно редко (в 10%). Длительность процесса без лечения при вирусной природе заболевания обычно составляет 2-4 дня, при бактериальной - 3-7 суток. Такие возбудители, как энтеротоксигенные штаммы Escherichia coli становятся причиной небольшого водянистого поноса с частотой не более 4-х раз и длящегося 2-4 суток. Понос сопровождается схваткообразными болями в области живота и легкой тошнотой без рвоты. Диарея путешественников, вызванная простейшими, может длиться значительно дольше. У ряда пациентов жалобы на боли в животе и неустойчивый стул сохраняются в течение нескольких месяцев, и происходит формирование постинфекционного синдрома раздраженного кишечника. Следует также учитывать, что инкубационный период у протозойных инфекций (например, при лямблиозе) гораздо длиннее по сравнению с бактериальными и может составлять от 10 дней до 3-х недель, поэтому чаще симптомы заболевания появляются у туристов после возвращения домой. Однако, приблизительно в 10 % случаев диарея путешественников протекает более тяжело. Это происходит в тех регионах, где чаще встречаются более опасные варианты инфекции. Более тяжелые формы диареи чаще вызваны шигеллами или бактерией, вызывающих кампилобактериоз. Такая диарея протекает с повышением температуры и появлением крови в кале. Тяжелое течение инфекционного процесса требует госпитализации в связи с развитием рвоты, высокой температуры, обезвоживания организма, тяжелого колита (воспаления толстого кишечника). Если понос затягивается, что по статистике случается после возвращения у 2% людей, то необходимо выполнить исследования для выявления паразитарных инфекций (криптоспоридиоз, циклоспориаз). Формы В зависимости от тяжести выделяют следующие формы диареи путешественников: легкая – переносится относительно удовлетворительно, не причиняет существенного беспокойства и не нарушает запланированную программу путешествия; у пациента отмечаются только несколько эпизодов неоформленного стула без тяжелых сопутствующих симптомов; средняя - причиняет беспокойства, независимо от количества эпизодов неоформленного стула влияет на запланированную программу путешествия и обычно сопровождается значимыми сопутствующими симптомами; тяжелая - полностью делает невозможным продолжение запланированного путешествия. Причины Ряд исследователей диареи путешественников считают, что в ее развитии играют роль три группы факторов: 1) контакт человека с патогенными микробами; 2) пребывание человека в неблагоприятных климатических условиях (жаркий климат, плохие санитарные условия и др.); 3) генетические факторы и наличие сопутствующей патологии («преморбидного фона»). Вид возбудителя и частота его встречаемости зависит от страны посещения и правильности проведенного анализа. Риск развития кишечной инфекции значительно повышается при поездках в тропические страны в летнее время в период сезонных дождей. Среди возбудителей диареи путешественников, по данным мировой литературы, доминируют (до 80%) бактериальные агенты. Причины диареи путешественников также существенно зависят от региона и маршрута путешествия. В странах Латинской Африки, Африки и Южной Азии причиной диареи чаще всего становятся эшерихии (E. Coli) и вирусы, вызывающие гастроэнтериты (норовирус и ротавирус). В то же время, в странах Юго-Восточной Азии чаще выявляется инфицированность простейшими (лямблиями). В Мексике до 10% случаев диареи путешественников вызывают шигеллы. По данным медицинской статистики, доминирующим этиологическим фактором диареи путешественников является бактерии рода эшерихий (Escherichia coli), в частности, ее энтеротоксигенные (ETEC) и энтероадгезивные (EAgEC) штаммы. Они являются причиной соответственно 50-70% и 15% всех указанных случаев. Около 10-15% случаев острой диареи путешественников возникает в результате попадания в ЖКТ кампилобактерий (Campylobacter spp.) и бактерий рода шигел (Shigella spp.), вызывающих дизентерию. Реже причиной диареи путешественников могут быть бактерии рода сальмонелл (Salmonella spp.), бактерии-обитатели пресноводный и соленых водоемов (Aeromonas spp.), нехолерные вибрионы (например, Vibrio parahemolyticus). В 1-2 % случаев (по другим данным до 10%) причиной диареи могут стать простейшие микроорганизмы – амебы (Entamoeba histolytica), лямблии (Giardia lamblia), возбудители криптоспородиоза (Criptosporidium spp.). По данным отечественных исследователей, в развитии диареи путешественников у детей - вне зависимости от географии путешествия – не только упомянутые бактериальные возбудители, но и вирусы - ротавирусы и норовирусы. В местах с повышенной регистрацией диареи путешественников, например в Таиланде, почти в 30% случаев определятся смешанное инфицирование (одновременно присутствуют более 2-х видов бактерий). Следует учитывать, что выявляемость инфицирования каким-либо видом микроорганизма, вызвавшим признаки гастроэнтерита, зависит от частоты обращения людей в медицинские учреждения и оснащенности клинических лабораторий этих учреждений. Поэтому этиология около 40% всех случаев диареи путешественников остается не определена. Источниками инфицирования обычно бывают различные пищевые продукты и напитки. Микроорганизмы - возбудители диареи - проникают в желудочно-кишечный тракт с водопроводной водой, пищевым льдом, плохо вымытыми овощами и фруктами, при употреблении некипяченого и непастеризованного молока, а также мясных изделий и морепродуктами (например, сырых или плохо проваренных моллюсков). В группу риска по инфицированию входят лица молодого и среднего возраста, что объясняется большей интенсивностью путешествий и распространенностью среди данных лиц «неорганизованного отдыха», люди, употребляющие дешевую еду на улицах, купленную в розничной уличной торговле или с рук. Наиболее подвержены диарее путешественников лица с хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит с пониженной кислотностью, неспецифический язвенный колит) и нарушениями иммунитета. Продуцируемые бактериями энтеротоксины воздействуют на эпители1 кишечника и усиливают активность его ферментативных систем, что проводит к развитию поноса, не вызывая при этом выраженных морфологических изменений кишечника.