Головная боль

Описание

Головная боль (цефалгия) - любая боль и/или чувство дискомфорта, локализованные в области головы, а именно кверху от бровей и до нижней затылочной области. Термин «цефалгия» происходит из сложения двух слов, греческого «цефал/kephale» – голова и «алгос» – боль.

Головная боль может быть не только симптомом патологических процессов, локализующихся в области головы, но и ведущим проявлением многих соматических и психогенных заболеваний. Считают, что головная боль может быть симптомом различных заболеваний - около 160 форм.

Наибольшее число в общей структуре головных болей принадлежит самостоятельным формам – головной боли напряжения и мигрени.

Полагают, что около 85% населения периодически испытывают головную боль, а в среднем 25% людей замечают снижение социальной и трудовой активности, что уже может потребовать вмешательство врача. Головная боль является одной из самых частых жалоб пациентов в амбулаторной практике невролога и врачей других специальностей. Цефалгия занимает 14-е место среди самых частых причин обращений к врачу общей практике, на долю которых приходится около 1,5% всех посещений практикующих врачей первичного звена. Следует иметь в виду, что абсолютный показатель частоты возникновения головной боли во всей популяции оценить практически невозможно. Это связано с низким уровнем обращаемости пациентов с этим расстройством. Например, среди всех форм цефалгий мигрень является наиболее частой причиной визитов к врачам, но более половины пациентов, испытывающих приступы мигрени, никогда не обращаются к врачам, а диагноз «мигрень» выставлен только 20% больным.

В зависимости от причин развития головной боли их подразделяют на 2 группы – первичные и вторичные. Первичные - самостоятельные нозологические формы, в которых головная боль это первичная и основная жалоба. Они являются следствием идиопатических расстройств вазомоторной и нервной регуляции при отсутствии анатомических изменений краниальных структур. Вторичные головные боли (симптоматические), причиной которых являются какие-либо специфические заболевания, возникают вследствие поражения краниальных структур, например, при инфекционных процессах в головном мозге, новообразованиях головы, после черепно-мозговой травмы, при наличии сосудистых патологиях мозга. Наибольшее число большинство случаев составляют первичные головные боли, которые в целом являются доброкачественными заболеваниями с благоприятным прогнозом.

По совокупным данным эпидемиологических исследований, около 50-75% взрослого населения в возрасте 18–65 лет испытывают повторяющиеся головные боли, что составляет более 3 миллиарда человек в год во всем мире, из них около 2-х миллиардов это головные боли напряжения, а немногим более 1 млрд приходится на мигрень. Примерно у 40% этих людей головные боли становятся рецидивирующими, т.е. переходят в хроническое расстройство. Около 1,7-4% взрослого населения мира страдают от хронических, продолжающихся 15 и более дней в месяц, т.е. более 100 миллионов взрослого населения во всем мире (данные за 2020 г.) ежемесячно страдали от головной боли продолжительностью более 15 дней в течение месяца.

В исследовании, проведенном в Российской Федерации среди большой выборки лиц различных социальных групп, число обращаемости к врачу по поводу головной боли составил 23%. Среди всех форм головной боли мигрень является наиболее частой причиной визитов к врачам.

А среди 328 заболеваний и травм головная боль напряжения расценивается как 3-е по распространенности расстройство, а мигрень располагается на 3-м месте (данные Отчета о глобальном бремени болезней /Global Burden of Disease за 2016 г.).

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Первичные головные боли в амбулаторной практике регистрируются в 95–98%, вторичные головные боли выявляются существенно реже - в 2–5% случаев. Среди первичных форм наиболее частыми являются головные боли напряжения (около 54% случаев) и мигрень (около 40%). По ряду оценок, приблизительно у 8% больных причиной головной боли являются тяжелые органические заболевания ЦНС (вторичные головные боли): опухоль, черепно-мозговая травма, инфекция и ряд других заболеваний.

В зависимости от причин, вызвавших головную боль, определяются характерные признаки.

• Для головной боли напряжения характерна (первичная форма головной боли) продолжительность приступа от 30 мин до 7 дней. Частота возникновения вариабельная. Боль двусторонней локализация, тупая, ноющая, непульсирующая, сжимающего или давящего/стягивающего характера по типу обруча. Может быть незначительной или умеренной интенсивности, не усиливается рутинной физической нагрузке (например, как ходьба или подъем по лестнице). Головная боль напряжения обычно равномерно охватывает область лба или затылка (иногда локализуется только на “макушке” головы). При этой форме головной боли характерно отсутствие тошноты или рвоты, светобоязни (фотофобия) и звукобоязни (фонофобия).
• Мигрень – первичная форма головной боли, проявляющаяся по характеру приступами пульсирующей боли, боль по локализации односторонняя (в отличии от головной боли напряжения), продолжительностью 4-72 часа, сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и/или рвотой. Интенсивность боли может быть как умеренной, так и сильной, усиливается при физической нагрузке. Для классической мигрени часто предшествуют различные продромальные симптомы. К типичным проявлениям относят фотопсии (ложное ощущение света в глазах, например, в виде вспышек, пятен), скотомы (выпадение поля зрения), преходящие нарушения зрения (фигуры с расплывчатыми контурами), дефекты полей зрения, иногда парестезии или кратковременные нарушения речи. Во время приступа мигрени до 40% пациентов испытывают боль в области затылка и/или шеи, независимо от интенсивности головной боли, данные жалобы встречаются чаще, чем жалобы на тошноту и могут предшествовать мигренозной атаке.
• Кластерные головные боли (первичная форма головной боли) – не имеют ауры, длительность приступа занимает от 15 минут до 3-х часов с частотой возникновения от 1 до 8 приступов в день, боль односторонняя, носит выраженный характер – кинжальный/простреливающий, а по интенсивности боль тяжелая и плохо непереносимая. Боль не усиливается при физической нагрузке, облегчение происходит при движении, отсутствуют – рвота, тошнота, фотофобия и фонофобия. В отличие от мигрени и головной боли при осмотре при кластерной головной боли выявляется покраснение глаз и выделения из носа (ринорея).
• При затылочной невралгии боль по локализации может односторонней или двусторонней. Боль локализована в зоне иннервации большого или малого затылочного нерва и/или третьего шейного спинномозгового нерва. Характерны повторяющиеся пароксизмы продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, отмечается сильная интенсивность боли, по характеру боли резкие стреляющие, режущие. Данная форма боли ассоциируется с 2 следующими расстройствами - дизестезия (извращенное восприятие раздражителей) или аллодиния (тип нервной боли, возникающий после прикосновения с раздражителем, например даже с простыней), возникающие при безболевом прикосновении к коже головы или волосам. Боль на некоторое время ослабевает после введения местного анестетика в область выхода затылочного нерва.
• Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой/лекарственно индуцированные - протекают без ауры, приступ может быть длительным – на протяжении всего дня с частотой более 15 раз в месяц. По локализации может быть как односторонней, так и двухсторонней, интенсивность боли от легкой до тяжелой, по характеру боль ощущается как пульсирующая, давящая или стягивающая. Тошнота, рвота, фотофобия и фонофобия не характерны.
• При сосудистых распространенных заболеваниях головная боль также имеет свои оттенки. При повышенном артериальном давлении боль обычно носит пульсирующий характер, локализуется обычно в затылочной части или лба. При атеросклерозе боли разлитые или в затылке.
• Боль в височной области может быть вызвана различными причинами (например, патологией нижнечелюстного сустава). Необходимо помнить о возможности развития у пожилых людей височного артериита. Сильные разлитые нарастающие головные боли в сочетании с интоксикацией, менингеальными симптомами регистрируются при менингите и энцефалите.
• При изучении головных болей в детском возрасте полагают, что наиболее часто она возникает в результате сосудистых нарушений. Сосудистая боль у детей характеризуется постепенным началом, умеренной или слабой интенсивности, не зависит от времени суток. Чаще боль локализуется в височной части, по характеру пульсирующая, тянущая, сдавливающая. Зависит от погодных условий, усиливается при движении головой. Часто у детей выявляется психогенная головная боль – по характеру боль монотонная, тупая и сдавливающая, не бывает пульсирующей, без четкой локализации и имеет диффузный характер, дети редко жалуются на тошноту и рвоту.

Формы

Международная классификация головных болей/цефалгий была предложена в 2013 году, согласно которой все головные боли, краниальные невралгии и лицевые боли (прозопалгии) разделяются на первичные и вторичные. В предложенной классификации выделялось около 160 разновидностей цефалгий.

Первичные головные боли наблюдаются значительно чаще и являются следствием идиопатических расстройств вазомоторной и нервной регуляции при отсутствии анатомических изменений краниальных структур. Это самостоятельные нозологические формы, в которых головная боль - первичная и основная жалоба.

Вторичные (симптоматические головные боли), причиной которых являются какие-либо специфические заболевания, возникают вследствие поражения краниальных структур (черепно-мозговая травма, сосудистая патология мозга, опухоли и инфекции головного мозга).

При этом первичные головные боли существенно доминируют и составляют около 96% всех цефалгий, среди которых около 90% случаев приходится на головную боль напряжения и мигрень. На головные боли напряжения приходится более 50% случаев и на мигрень около 38%. Приблизительно у 8% больных причиной головной боли являются органические заболевания головного мозга: опухоль, черепно-мозговая травма, инфекция.

Первичные головные боли: мигрень; головная боль напряжения; пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии; другие первичные головные боли.

Вторичные головные боли связаны: с травмой или повреждением головы

и/или шеи; с поражениями сосудов головного мозга и шеи; с не сосудистыми внутричерепными поражениями; с различными веществами или их

отменой; связанные с инфекциями; связанные с метаболическими нарушениями (гипоксия, эндокринные патологии, например гипогликемия, почечная недостаточность, гиперкапния, отравление окисью углерода и др.); с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица; с психическими нарушениями.

Причины

Вещество головного мозга - эпендима (слой, выстилающий стенки желудочков мозга и центральный канал спинного мозга), а также сосудистые сплетения желудочков мозга, кости черепа не обладает болевой чувствительностью, поэтому головная боль вызывается раздражением болевых рецепторов твердой мозговой оболочки, артерий основания мозга и их крупных ветвей, вей и венозных синусов, ветвей наружной сонной артерии, черепных нервов, верхних шейных корешков, мышц основания черепа и шейных мышц. При первичных формах головной боли, помимо периферических механизмов, важное значение имеет дисфункция серотонинергических систем, влияющих на восприятие боли.

К основным источникам головной боли относят: крупные сосуды основания мозга и базальные отделы твердой и мягкой мозговых оболочек; артерии основания мозга и внечерепные артерии; ткани, покрывающие череп - кожа, мышцы, сухожилия, слизистые оболочки; черепные нервы – тройничный (невралгия тройничного нерва), языкоглоточный, блуждающий; первый и второй шейные спинномозговые корешки.

Следует учитывать, что продолжительный прием анальгетиков может парадоксальным образом привести к развитию головной боли.

Нередки головные боли при интоксикациях и чаще это наблюдается при похмелье. Скорее всего боль развивается из-за непосредственно раздражения алкоголем, его метаболитами мозговых оболочек с развитием внутричерепной боли. Боли в этих случаях по характеру могут быть различными - умеренной степени, выраженными, пульсирующими, тупыми.

Механизмы развития болей при различных формах головной боли до конца не выяснены. Например, полагают, что основное звено патогенеза развития боли при мигрени является периодическое развитие периваскулярного нейрогенного воспаления мозговых сосудов, в первую очередь, сосудов твердой мозговой оболочки. При воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров возбудимость тригеминальной системы, гипоталамуса, корковых и некоторых других структур головного мозга усиливается, возникает активация тригеминального ганглия (тройничный узел), сенсорного спинномозгового ядра тройничного нерва и волокон тройничного нерва, иннервирующих сосуды твердой мозговойоболочки (тригемино-васкулярных волокон).

Головная боль напряжения связана с нервным напряжением, тревогой и другими неврозами, часто сочетающаяся с хроническим сокращением мышц скальпа, жевательных мышц и мышц шейно-воротниковой области.

Развитие головной боли, локализующиеся обычно в затылочной части, нередки на высоте полового возбуждения, при повышенной физической активности. Известны боли после сильного кашля или натуживания, причины таких болей не выяснены.

Методы диагностики

Диагностические критерии, позволяющие отнести головную боль к определенной форме, проводится врачом невропатологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных методов.

Из данных анамнеза можно выяснить: возраст пациента, острота возникновения боли, степень выраженности, постоянство головной боли, усиление в положении лежа или при физических нагрузках, поворотах головы, при кашле; время усиления головной боли (утро, вечер) и продолжительность боли; головная боль, появляющаяся в утренние часы; сопровождается ли боль тошнотой, рвотой, светобоязнью и звукобоязнью, другими симптомами.

Диагноз вторичной головной боли устанавливается в том случае, если головная боль впервые появляется в тесной связи с каким-либо другим заболеванием.

Острая интенсивная головная боль в сочетании с менингеальными симптомами и лихорадкой позволяет предположить внутричерепной инфекционный процесс (менингит энцефалит), без лихорадки - субарахноидальное кровоизлияние. Острая головная боль на фоне лихорадки часто возникает при вирусном заболевании, например, острой респираторной вирусной инфекции, грипп. При подозрении на инфекционное заболевание или субарахноидальное кровоизлияние назначают проведение люмбальной пункции и исследование спинномозговой жидкости.

Для исключения объемных изменений в головном мозге (абсцесс, опухоль, абсцесс травматическая гематома), особенно при подострой и хронической головной боли проводят рентгенографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы или КТ, а затем (при отсутствии объемного процесса) осуществляют люмбальную пункцию..

Если у пациента с хронической головной болью предполагается заболевание глаз, ротовой полости, уха, носа или глотки, то желательна консультация соответственно офтальмолога, стоматолога или отоларинголога. При психических нарушениях необходимо обследование у психиатра.

В тех случаях, когда предполагается связь головной боли с поражением шейного отдела позвоночника, необходимо тщательное нейроортопедическое обследование. При этом рентгенограмма шейного отдела обычно малоинформативна, а МРТ и КТ шейного отдела спинного мозга позволяет наиболее четко выявить межпозвонковую грыжу диска и установить ее размеры, а также обнаружить патологию краниовертебрального перехода, хотя головная боль часто не связана с этими изменениями.

Основные используемые лабораторные исследования

• Спинномозговая пункция (клиническое исследование спинномозговой жидкости).
• Выявление инфекционного агента (ПЦР) в спинномозговой жидкости (менингит, энцефалит).

Основные используемые инструментальные исследования

• Рентгенография головы.
• МРТ, КТ (для дифференциальной диагностики).

Лечение

После установления причин головной боли и формы головной боли (мигрень, головная боль напряжения), вторичный характер боли (травмы, инфекции, опухоль) проводят медикаментозное и другие методы лечения – хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия и др.

Терапию первичных головных болей проводят медикаментозными средствами. При мигрени для купирования приступов назначают – простые аналгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, парацетамол, ибупрофен, напроксен, диклофенак), триптаны, антиэметики (противорвотные). Для профилактики назначают - β-адреноблокаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты, блокаторы рецепторов ангиотензина II, моноклональные антитела (МАТ) к кальцитонин-ген родственному пептиду (КГРП) или его рецепторам (эренумаб).

При головной боли напряжения обычно назначают простые анальгетики и НПВП. Для профилактики используют антидепрессанты амитриптилин (например, амитриптилин).

Лекарственно-индуцированная головная боль купируется удалением препарата, вызвавшего приступы головной боли, проведением детоксикации, назначением аналгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (парацетамол, индометацин, наропроксен), антиэметиков, триптанов.

В случае кластерной головной боли эффективными являются ингаляции кислорода, суматриптан/агонист рецепторов серотонина (подкожно или назальный спрей), золмитриптан.

При выявлении причин головной боли, возникшей при поражении ЛОР-органов, вследствие опухолей ЦНС, наличия гематом, переломов черепа, сосудистых заболеваний возможно проведение операционных вмешательств и других соответствующих методов лечения.

Осложнения

Длительные головные боли являются причиной нарушения работоспособности людей, существенно снижают качество жизни, возможно развитие депрессивного состояния.

Профилактика

Профилактика головной боли заключается в лечении основных патологий, которые могут протекать с головной болью. Профилактика уже повторяющихся головных болей в основном медикаментозная. При мигрени назначают бета-блокаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты, моноклональные антитела к кальцитонин-ген родственному пептиду. При головной боли напряжения в качестве профилактических средств назначают антидепрессанты, при наличии кластерной головной боли назначают преднизолон, верапамил, лития карбонат, топирамат, вальпроевую кислоту, мелатонин.