Нейропатия полового нерва (пудендальная невралгия)

Описание

Нейропатия полового нерва (пудендальная невралгия) - одна из причин хронической тазовой боли, характеризующейся болью и жжением мочеиспускательного канала и ануса, ощущением инородного тела в зоне органов промежности (в прямой кишке).

Чаще всего данная патология обусловлена сдавлением или растяжением пудендального нерва. Половой нерв является одним из основных нервов в тазовой части. Данный нерв входит в малый таз в области крестца на уровне позвонков S2-S4, проходит через грушевидную фасцию, затем через канал Алкока и делится на 3 ветви. Он иннервирует область заднего прохода (аноректальную область), наружные половые органы и промежность, ряд мышц тазового дна, наружный уретральный сфинктер и наружный анальный сфинктер, кожу передней части заднего прохода.

Ущемление полового нерва на разных уровнях становиться причиной хронической и трудноизлечимой тазовой боли. Возникающая боль довольно многообразна и часто связана с множеством других симптомов, что делает постановку диагноза затруднительной.

Заболевание выявляется как у мужчин, так и у женщин.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Основным симптом нейропатии полового нерва является боль в области половых органов или в промежности (аногенитальной области). Типичными являются болезненные ощущения, усиливающиеся в положении сидя, и их прогрессирование в течение дня. Боль возникает в области таза и может проявляться как с одной стороны, так и с обеих сторон тела. Пациенты, страдающие пудендальной невралгией предъявляют жалобы на боль, которая может носить жгучий, ноющий и колющий характер. Появляются ощущения сдавления, а в ряде случаев - онемения (парастезии). Чаще боль локализуется с одной стороны. Характерным является ощущение инородного тела в прямой кишке. На ранней стадии заболевания боль может проявляться только во время сидения, но в дальнейшем она приобретает относительно постоянный характер, усиливаясь в положении сидя. Это приводит к тому, что пациенты иногда не в состоянии сесть.

Среди других симптомов отмечаются - сексуальная дисфункция и трудности с мочеиспусканием и дефекацией.

Следует сказать, что четкие диагностические критерии пудендальной нейропатии отсутствуют. Предположительный диагноз данного заболевания можно поставить на основании Нантских критериев, предложенных группой ученых в 2008 г.

Согласно этим критериям, выделяют пять основных признаков:

• наличие боли в области иннервации полового нерва;
• усиление боли в положении сидя;
• боль не нарушает ночной сон (т.е. пациент не просыпается от боли ночью);
• отсутствуют объективные чувствительные нарушения при клиническом исследовании (боль не вызывает серьезных нарушений чувствительности);
• боль затихает или происходит снижение выраженности болевого синдрома при блокаде полового нерва.

Формы

Среди туннельных синдромов тазового пояса, которые формируют хроническую тазовую боль, выделяют невропатию подвздошно-пахового нерва, бедренно-полового нерва и промежностную невралгию (компрессия внутреннего полового нерва).

Причины

Причины нейропатии полового нерва, чаще всего, это – зажатие нерва либо между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, либо между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. При вхождении нерва в канал Алкока, который расположен в области седалищной кости, нерв также может подвергнуться компрессии. В случае сжатия нерва в этой зоне формируется воспаление и отек, что проявляется болевым синдромом. Дискомфорт увеличивается в положении сидя из-за расположения зоны сдавления нерва.

К основным причинам, приводящим к развитию нейропатии полового нерва, относят:

• внешнее сдавление (компрессия) полового нерва на уровне промежности (продолжительная езда на велосипеде или лошади, игровые виды спорта, операции по поводу перелома бедра, после наложении шва через крестцово-остистую связку);
• повреждение полового нерва в области малого таза (эндометриоз, злокачественные новообразования и др.);
• травматическое повреждение полового нерва (вывих тазобедренного сустава, перелом костей таза, травмы позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, падение на ягодицы);
• компрессионное поражение полового нерва в канале Алкока (сдавление спазмированной грушевидной мышцы, сдавление между крестцово-остистой и крестово-бугорной связками);
• растяжение полового нерва (натуживание во время родов или запоров).

Не исключают и последствия инфицирование генитальным герпесом (постгерпетическая невралгия).

Основными факторами риска компрессии полового нерва считают хронические микротравмы (например, интенсивные занятие игровыми видами спорта), гормональные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз), генетическую предрасположенность, анатомические врожденные особенности строения малого таза, системные заболевания соединительной ткани (коллагенозы).

Методы диагностики

Диагностика нейропатия полового нерва часто является междисциплинарной проблемой и в ней принимают участие врачи различных специальностей - уролог, гинеколог, невролог, проктолог. Диагностика проводится на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, инструментальных методов обследования. Диагностика также направлена на определение тяжести состояния и возникающих осложнений.

Диагностика заболевания часто бывает затруднена, так как для данного заболевания не существует специфических диагностических методов. Поэтому большое значение отводится тщательному сбору анамнеза и объективному обследованию.

Наибольшее распространение получили диагностические критерии, предложенные в 2008 году. Согласно эти критериям должны присутствовать пять симптомов:

• боль ограничена областью, за иннервацию которой отвечает половой нерв;
• боль преобладает во время сидения;
• при данной выраженности болей пациент не просыпается ночью;
• отсутствуют объективные сенсорные дефекты;
• очевиден положительный эффект после введения обезболивающих препаратов.

При пальцевом ректальном обследовании в мышцах прямой кишки при наличии патологии полового нерва можно обнаружить триггерные точки выхода данного нерва. Пальпация таких точек будет сопровождаться болезненными ощущениями.

Общеклинические исследования (клинический анализ крови и мочи), а также биохимический анализ крови обычно несут мало диагностической информации, но могут выявить сопутствующие заболевания.

Для выявления причин нейропатия полового нерва, например, при подозрении на компрессию полового нерва, применяют ультразвуковое исследование и функциональную магнитно-резонансную томографию (МРТ) тазового дна. Для оценки работы нерва (терминальной моторной латентности) применяется электронейромиография полового нерва. Используются также электромиография наружных сфинктеров заднего прохода или мочеиспускательного канала, соматосенсорные вызванные потенциалы полового нерва, аноректальная манометрия и уродинамическое исследование.

В диагностике компрессии полового нерва в канале Алкока может помочь трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a.pudenda и v.pudenda, т.к. при компрессии нерва эти сосуды также сдавливаются и скорость кровотока на стороне поражения снижается.

В случаях, если пациенты предъявляют жалобы на боли, появляющиеся ночью, это является основанием, для обследования с целью исключения сжатия полового нерва развивающимся новообразованием.

Дифференциальная диагностика обычно проводится с хроническим простатитом, простатодинией, новообразованиями (злокачественными и доброкачественными) в малом тазу, воспалительными заболеваниями малого таза у женщин (эндометриоз, вагинизм, вульводиния и др.), заболеваниями прямой кишки, ишиасом.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Трансвагинальное УЗИ.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) тазового дна.
• Электронейромиография полового нерва.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Аноректальная манометрия.
• Уродинамическое исследование.

Лечение

Лечение нейропатия полового нерва обычно проводится медикаментозно. Для этого используется три типа препаратов - противовоспалительные нестероидные препараты (анальгетики), миорелаксанты центрального действия (с целью расслабления мускулатуры), препараты противоэлептического ряда, обладающих анальгизирующим и противосудорожным действием (прегабалин, габапентин).

Под контролем УЗИ, рентгенологического или метода компьютерной томографии проводят блокаду полового нерва местным анестетиком бупивакаином. Разработан метод ботулинотерапии – с целью расслабления нерва под контролем электромиографии вводится ботулотоксин (ботокс).

Для расслабления мышц (декомпрессии) используют вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами.

Используют физические упражнения для расслабления напряженного полового нерва (мостик с расставленными ногами, прогибы спины и др.).

Хирургическое лечение (проведение декомпрессии нерва) проводится только при доказанной компрессии полового нерва и резистентности к медикаментозной терапии.

Осложнения

Осложнения нейропатия полового нерва - выматывающие боли, невозможность сидеть, расстройства психики (депрессия).

Профилактика

Специфической профилактики нейропатия полового нерва не существует.

Следует избегать физической активности, которая приводит к возникновению боли – езда на велосипеде и на лошадях. Необходимо ограничить участие в спортивных соревнованиях с выраженной физической нагрузкой, стараться сидеть на полукруглых подушках для смягчения давления на мышцы (для поддержания седалищных бугров); проводить своевременное лечение запоров.

Какие вопросы следует задать врачу

С какого специалиста следует начать обследование при наличии хронических болей в малом тазу?

Какие из диагностических методов могут оказаться наиболее информативными?

Советы пациенту

При наличии болей не ясного происхождения следует немедленно обратиться к врачу. Нужно постараться не принимать обезболивающие препараты до консультации врача. Прием данных препаратов исказит клиническую картину и затруднит диагностику заболевания.