В 1976 году в США на экраны вышла мелодрама «The Boy in the Plastic Bubble», которая в нашей стране получила название «Под колпаком». Молодой Джон Траволта сыграл главного героя Тода — мальчика с тяжелым заболеванием иммунной системы. История основывалась на реальных событиях из жизни двух больных детей — Теда ДеВиты и Дэвида Веттера. А в 2001 году эта же история была обыграна в мелодраматической комедии «Bubble Boy» (в русском переводе «Парень из пузыря»). На сей раз мальчика без иммунитета сыграл другой, ныне популярный актер — Джейк Джилленхол.
И тот, и другой фильм имели счастливый конец (по крайней мере, позволяли на это надеяться). У детей-прототипов главных героев Траволты и Джилленхола жизнь сложилась совсем иначе, а их болезни стала предметом бурных споров об этике и проблеме выбора. Само название болезни — «синдром мальчика в пузыре» — появилось после трагической гибели Дэвида Веттера после 13-летнего заточения в пластиковом убежище.
MedAboutMe выяснял, что же это за болезнь и есть ли сегодня шансы на нормальную жизнь у детей, получивших такой диагноз.
ТКИД — отсутствие иммунитета
Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД или SCID) — это целая группа болезней, которые развиваются из-за генетического сбоя, поломки одного из нескольких возможных генов. При этом организм человека теряет возможность защищать себя от разнообразных и многочисленных патогенов — бактерий, вирусов или грибков.
На сегодняшний день известно о 13 видах генетических мутаций, которые приводят к нарушению развития и работы В-лимфоцитов или Т-лимфоцитов — ключевых клеток иммунной системы, обеспечивающих защиту тела от инфекций.
Самой распространенной разновидностью тяжелого комбинированного иммунодефицита (встречается в половине случаев этого заболевания) является Х-сцепленный с полом ТКИД (X-SCID). При этом поврежден ген, который находится на Х-хромосоме и кодирует белок-рецептор для целой серии интерлейкинов — сигнальных белковых молекул. А эти интерлейкины необходимы для развития Т- и В-лимфоцитов. Как результат, передача сигналов интерлейкинами не работает, а значит, не развиваются В-лимфоциты, Т-лимфоцитов очень мало — и иммунная система не работает.
Так как мутировавший ген находится на половой Х-хромосоме, все мальчики с этой генетической поломкой будут больны ТКИД. У девочек при наличии второй здоровой Х-хромосомы болезнь не проявится, но может поразить их сыновей, если «битая» Х-хромосома попадет к ним. Поэтому девочки болеют X-SCID исключительно редко (только если мутация имеется на обеих Х-хромосомах).
Реже, чем X-SCID, в 11-15% случаев, встречаются две других формы ТКИД, которые вызваны дефицитом ферментов аденозиндезаминазы и пуриннуклеотидфосфорилазы. Из-за нарушения их работы в организме накапливаются убийственные для Т-лимфоцитов (и в некоторой степени для В-лимфоцитов) продукты метаболизма. Как результат — опять же нехватка иммунных клеток для защиты организма от внешних инфекций.
Ретикулярный дисгенез — еще одна форма ТКИД, при которой у человека изначально наблюдается острый дефицит клеток-предшественников лейкоцитов. Такие дети без пересадки костного мозга погибают в течение месяца после появления на свет.
Существую и другие, реже встречающиеся, но не менее опасные для человека разновидности ТКИД.
Дети с ТКИД и болезни
Следует понимать, что во всех случаях ТКИД речь идет о первичном иммунодефиците. Но болезнь не проявляется сразу после рождения. Несколько первых месяцев жизни (обычно до 4-6 месяцев) ребёнок выглядит здоровым, потому что находится под защитой материнских антител, которые есть в его крови. Но через некоторое время эта временная защита постепенно разрушается, и малыш начинает постоянно чем-нибудь болеть.
Среди самых распространенных патологий, которые развиваются у таких детей — тяжелые бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, хроническая диарея, заболевания легких вплоть до рецидивирующей пневмонии, хронические отиты, кандидоз в полости рта и др. Опасными для них становятся даже вакцины с ослабленными вирусами — БЦЖ, живая полиомиелитная вакцина, ротавирусная и др.
Врачи утверждают, что ТКИД совсем не похож на банальные частые простуды у обычных малышей. Для детей с ТКИД смертельно опасной может стать любая, даже самая распространенная инфекция. Например, вирус ветрянки, легко протекающий у подавляющего большинства детей, на фоне ТКИД может вызвать патологии легких, печени, головного мозга и привести к гибели ребёнка. Цитомегаловирус, который скрывается в слюнных железах подавляющего большинства людей на планете, может стать причиной смертельной пневмонии, равно как и простудные вирусы (парагриппа и аденовирусы), вирус простого герпеса, Эпштейна-Барр и др.
Без специального лечения дети с ТКИД умирают в течение первого года своей жизни. Единственным человеком, прожившим 13 лет своей жизни с ТКИД без заместительной терапии иммуноглобулинами и последующей пересадки костного мозга стал Дэвид Веттер, чья трагическая история легла в основу фильмов, о которых мы говорили в начале статьи.
Экспериментальный ребёнок: жизнь в целлофане
Первый ребёнок в семье Веттеров Дэвид Джозеф Веттер III тоже был болен ТКИД и умер в возрасте 7 месяцев. Так родители узнали о генетическом нарушении, которое передали своему сыну, но решили рискнуть и родить еще одного ребёнка. Врачи пообещали им, что их дочь Кэтрин сможет стать донором костного мозга, если и второй мальчик будет болен ТКИД.
Дэвид Филип Веттер, родившийся в 1971 году, тоже оказался носителем мутантного гена и получил тот же диагноз. Но костный мозг сестры ему не подошел. Для мальчика соорудили прозрачный стерильный пузырь из поливинилхлорида, куда его и поместили, предварительно покрестив продезинфицированной освященной водой.
Сооружение, ставшее домом для Дэвида на всю его жизнь, находилось на территории больницы. Все, что помещалось в пузырь к Дэвиду, проходило тщательную дезинфекцию. Для манипуляций в стенку пузыря были вделаны стерильные перчатки, наподобие тех, что используются в лабораториях для работы со смертельно опасными инфекциями.
Ограниченное пространство, жесткие правила поведения, знание об опасностях за пределами пузыря и понимание собственной уязвимости повлияли на психику Дэвида — по свидетельствам очевидцев, он был нервным, депрессивным и раздражительным ребёнком, страдающим от фобии микробов. В его 6-летнем возрасте конструкторы NASA разработали для него детский скафандр, благодаря которому он мог иногда ненадолго отходить от своего убежища, чего он, правда, на тот момент уже не жаждал делать.
На протяжении всей жизни Дэвида неоднократно поднимались этические вопросы его существования. Но что делать с заточенным в пузыре мальчиком, для которого на тот момент не существовало никакого способа лечения — было непонятно.
Когда мальчику исполнилось 9 лет, врачи предложили перевести его на антибиотики и иммуноглобулины и вывести из пузыря наружу. Родители ответили отказом, так как это почти наверняка убило бы Дэвида. Через 3 года родители все-таки согласились на пересадку костного мозга, взятого у его сестры. Предполагалось, что, хотя он и не подходит, с реакцией отторжения врачи смогут справиться при помощи современных препаратов.
После пересадки в октябре 1983 года прошло всего два месяца, когда Дэвид, все еще находившийся в пузыре, почувствовал себя плохо. Его пришлось извлечь наружу, но мальчик уже был обречен. В феврале 1984 года он умер. Как оказалось, костный мозг Кэтрин был инфицирован безопасным для нее вирусом Эпштейна-Барр (один из герпесвирусов) — этот вирус обитает в телах многих людей со здоровой иммунной системой, и носители даже не знают о его существовании. Именно он стал причиной стремительно развившейся лимфомы Беркитта, от которой скончался Дэвид.
Диагностика до и после рождения
Как было сказано выше, ТКИД — генетическое заболевание. Его выявляют обычно, когда болезнь уже начинает проявлять себя — в возрасте до полугода у малыша развиваются аномально тяжелые формы различных инфекционных заболеваний. Тогда у него берут кровь на диагностику иммунодефицита. При этом проводится подсчет лимфоцитов крови ребёнка.
Если число Т-лимфоцитов определенных типов снижено, проводятся дополнительные исследования, включая стимуляцию Т-клеток специальными веществами, которые должны вызвать их деление. Если реакции нет, значит у ребёнка ТКИД.
Также у детей с ТКИД крайне понижен уровень иммуноглобулинов, чаще всего — всех классов, за исключением IgG, которые организм ребёнка получает от матери. Их дефицит начинает проявляться только через несколько месяцев.
Если известно о случаях ТКИД в семейном анамнезе, то кровь для подсчета лимфоцитов могут брать сразу при рождении ребёнка, из его пуповины. Более того, возможно выявление болезни еще до рождения малыша — путем анализа тканей ресничек хориона или околоплодной жидкости. Образцы получают путем проведения довольно рискованной процедуры — амниоцентеза.
Самый важный момент: диагностика ТКИД на ранних этапах позволяет запустить процесс поиска донора костного мозга. В наше время пересадка костного мозга в первые три месяца жизни ребёнка в 96% случаев приводит к излечению.
Поэтому в некоторых странах мира в последние годы анализ на ТКИД вводится в стандартную панель тестов для новорожденных. Особенно преуспели в этом США. Начиная с 2008 года, штаты один за другим запускают этот процесс. В 2018 году представители последнего штата — Луизианы объявили о том, что приняли закон об обязательном скрининге новорожденных на ТКИД.
Лечение синдрома мальчика в пузыре
Для лечения ТКИД сначала проводится заместительная терапия иммуноглобулинами. При формах ТКИД, связанных с нехваткой ферментов, назначается также терапия модифицированными формами коровьих ферментов. Данные варианты терапии являются пожизненными и проводятся до тех пор, пока не будет проведена успешная трансплантация костного мозга.
Пересадка костного мозга — уже отработанная схема лечения, при которой формируется состояние лимфоцитарного химеризма — то есть, в организме человека сосуществуют и его дефектные лимфоциты, и нормальные клетки иммунной системы. В отличие от онкозаболеваний, при лечении ТКИД не требуется проведения химиотерапии для уничтожения «неправильных» клеток, поэтому процедура переносится легче.
А в 2017 году появились сообщения об успешной генной терапии ТКИД. «Правильный» ген удалось вставить в гемопоэтические стволовые клетки больного человека при помощи переносчика — лентивируса. Важный момент: для процедуры берут костный мозг самого пациента, поэтому не возникает проблем с отторжением чужих клеток. Костный мозг обрабатывается лентивирусным вектором и вводится обратно пациенту.
У большей части детей, которые прошли через экспериментальную генную терапию, сейчас все хорошо: они получают прививки, больше не нуждаются в стерильных убежищах и живут обычной жизнью. Им уже точно не грозит судьба Дэвида Веттера.
