Случается так, что помощь специалистов здоровье не улучшает, а страдания только нарастают. В ряде зарубежных стран в таких случаях допустимы отказы от реанимационных процедур. В Российской Федерации медицинская помощь — это право, а не обязанность пациента. Однако в случае реанимационных мероприятий это право не работает, и вот почему.
Приоритет интересов пациента
В наших законах четко указано, что интересы пациента на первом месте, и у каждого есть право на отказ от помощи медиков. И действительно, от медицинской помощи можно отказаться.
Вы можете отказаться от определенного медицинского вмешательства, например, «таблетки принимать буду, а кровь переливать не дам», такое, например, встречается со стороны последователей некоторых религиозных сект (и серьезно усложняет жизнь врачам, а самим пациентам — и того хуже). А можно в целом при обращении к врачу или в клинику сказать, что помощь не нужна, и пойти домой.
Эти права описаны в статье 20 Закона об основах здоровья граждан в Российской Федерации и относятся к подписанию информированного добровольного согласия.
В таких случаях врач должен объяснить, чем грозит отказ от части лечения или всей терапии, и дать бланк на подпись. С момента подписи пациент сам отвечает за свое здоровье, и что бы ни случилось дальше из-за данной патологии, ответственности на медиках не будет.
Однако для всего этого нужно, чтобы пациент был в сознании, и сознание это не было спутанным. Четкая формулировка желаний, возможность выразить свою волю и подписать документ — основы отказа. А если всего этого не наблюдается, вступает в действие пункт 9 статьи 20: медицинский персонал самостоятельно примет решение о необходимости вмешательства при угрозе жизни без учета пожеланий пациента.
Может ли в таком случае выздоровевший пациент подать жалобу на то, что его права нарушены? Может. Однако прецедентов наказания врачей за спасение пациента нет: успешная реанимация людей в России не наказуема. А вот за неоказание помощи накажут.
Можно ли заранее отказаться от реанимации?
А что будет, если неизлечимо больной пойдет к нотариусу и заверит документ об отказе от реанимации? Ничего не изменится: в обязанность врачей в России не входит поиск согласия или отказа от реанимации в документах и даже их чтение. Когда речь идет о жизни пациента, работу специалистов строго регламентируют законы, приказы и должностные инструкции.
Даже если у пациента без сознания есть родственники, настаивающие на его выраженной ранее воле не реанимировать, или показывающие нотариально заверенные бумаги об отказе, медики обязаны спасать жизнь. В том числе и паллиативным пациентам, которым уже ничто не поможет — им будут поддерживать жизнеспособность.
Отказаться от процедур нельзя ни пациентам, ни их родственникам, ни медикам. Потому что впоследствии сами родные или полиция могут предъявить обвинение в убийстве человека, «совершении эвтаназии путем бездействия» или «ассоциированном суициде».
В экстренных ситуациях врачи приступают к реанимации, не спрашивая даже, есть ли полис и как зовут пострадавшего. Тем более, что во многих критических случаях больных в реанимационные отделения чаще всего так и привозят — без документов. И отказывать им в оказании помощи на основания отсутствия бумаг нельзя.
Единственное возможное исключение — паллиативный стационар. Там при ухудшении состояния в связи с неизлечимым заболеванием возможно отсутствие реанимационных мероприятий.
В каком случае человека не будут реанимировать?
Реанимация прекращается в случае, если зафиксирована смерть головного мозга или отсутствие эффекта от реанимационных мероприятий в течение 30 минут. Ну и, конечно, если присутствуют признаки биологической смерти — трупные пятна и тому подобное.
Отключение от аппарата, который поддерживает в пациенте жизнь, так же не проводится. По закону врач в таком случае может быть обвинен в предумышленном убийстве и осужден на лишение свободы до 15 лет. Ускорять наступление смерти также незаконно.
Факт смерти головного мозга официально регистрируется как минимум тремя врачам или консилиумом. Не приборами, не одним специалистом, и уж тем более не родственниками.
Кроме того, если родственники настаивают на прекращении реанимации (даже при наличии письменной воли пациента), они тоже могут быть осуждены за то, что создавали помехи в оказании медицинской помощи. Если пациент умрет — все мешавшие врачам могут быть лишены свободы на срок до 4 лет.
Несколько сложнее с несовершеннолетними: родители больного ребёнка имеют законное право на запрет проведения реанимационных мероприятий ребёнку. Однако в такой ситуации медики могут обратиться в суд для преодоления запрета законных представителей несовершеннолетнего или же оказывать помощь, если родителей рядом нет.
Do Not Resuscitate: опыт других стран
В начале этого века в США и ряде государств Европы подняли вопрос «права на естественную смерть», и теперь отказ от реанимации в ряде стран совершенно законен. Что, впрочем, тоже ведет к массе проблем.
Чтобы отказаться от реанимационных мероприятий, человек (в здравом уме и трезвой памяти) должен заранее составить, подписать у лечащего врача и нотариуса DNR order.
Затем сам ордер или же особый браслет с индивидуальным номером надо всегда иметь при себе.
Такой документ подписывают не только больные, но и здоровые люди — например, это право есть в США. Связано оно в основном со стоимостью медицинских процедур: после реанимации можно очнуться с повреждениями головного мозга, парализованным, увечным — многое зависит от исходного состояния, которое потребовало помощи. И если в страховом полисе пребывание в реанимации не включено, это поставит родных в сложную ситуацию: услуги надо будет оплачивать под угрозой банкротства.
Врачи-реаниматологи из University Hospital La Paz (Испания) изучили исходы сердечно-легочной реанимации и выявили, что вероятность сохранения функций могла выше у пациентов, которым помощь оказывали с глубокой компрессией грудной клетки — что часто приводит к переломам ребер.
Предварительное обсуждение с самим человеком или его близкими также является правом пациентов Канады, Новой Зеландии, Пакистана, Пуэрто-Рико. Там основная тема — возможность сердечно-легочных реанимационных мероприятий.
У британцев выбор шире. В специальный «паспорт пациента» вписывают, на что он дает согласие в каком случае. И этот документ принимают во внимание как руководство к действию (или бездействию) как врачи в стационаре, так и бригады скорой помощи.
Синдром Лазаря — так называются случаи самостоятельного возвращения пациента к жизни, когда уже все попытки врачей закончились. Человек может прийти в себя через несколько часов или даже дней после отключения поддерживающих жизнь аппаратов — и такие истории известны.
Так, за последние 40 лет зафиксировано 65 случаев «воскрешения из мертвых». Последний — в 2020 году в Индонезии, когда «воскресла» 12-летняя девочка, впавшая в диабетическую кому. Но в целом это чаще случается с людьми после 60 лет. Одна из версий причин такого феномена — отсроченное действие введенных при реанимации препаратов.
Самый долгий период, по истечении которого признанный умершим человек приходит в себя, составил 17 часов. Этот своеобразный рекорд поставила Велма Томас 59 лет: у нее не только не было признаков активности мозга, но и появились первые симптомы трупного окоченения. Но спустя 10 минут после отключения ИВЛ она начала дышать и двигаться.
Так чаще всего и происходит: в 60% случаев признаки жизни появляются в течение 5-10 минут после отключения аппарата. И в крайне редких случаях синдром Лазаря фиксируется через часы после констатации смерти — в основном это случается в развивающихся странах.
Отказ от реанимации не равен эвтаназии, хотя и такая возможность есть в некоторых зарубежных странах: Нидерландах, Люксембурге, части штатов США, в Бельгии, где на днях представили новейшую кровать-капсулу для добровольного ухода из жизни, и в Швейцарии, где этой возможностью, по слухам, собирался воспользоваться актер Ален Делон.
Те, кто живет в других странах, порой пользуются вариантом «суицидального туризма», едут как к врачам, так и в аптеки. Например, в Мексике, где эвтаназия в клиниках не узаконена, в свободной продаже в ветаптеках есть препарат для эвтаназии животных — он действует и на людей.
В США распространены также татуировки «не реанимировать, не интубировать». Хотя в целом врачи стараются им следовать, это тоже вызывает вопросы. Так, публикация в General Internal Medicine описывает пациента 59 лет, которого госпитализировали для плановой операции. Врачи нашли у него татуировку «Не реанимировать» еще до начала вмешательства и уточнили, что же желает мужчина.
Мужчина желал полную реанимацию и рассчитывал жить дальше. А татуировку он набил «на спор» после проигрыша в карты и оставил на память, так как считал, что врачи ее не учитывают. И зря: медицинские татуировки все чаще используются для помощи пациентам — не только в добровольном уходе из жизни. Чем они могут быть полезны в России, читайте в статье «Медицинские татуировки: от диагноза до наклейки-ЭКГ».
