Люди, живущие с хронической болью, послеоперационные пациенты знают, что она не всегда одинакова. Боль многолика и проявляется по своим законам. Не всегда с ней удается справиться даже при помощи сильных обезболивающих. Ученые давно бьются над разгадкой секретов боли, и постепенно выясняются все новые и новые подробности. Например, оказывается, боль, как и другие реакции нашего организма, меняется в зависимости от времени суток, точнее, от циркадных (суточных) биологических ритмов, по которым живет наше тело. MedAboutMe разбирался в том, как время влияет на способность организма чувствовать и переживать боль.
Болевые реакции тела
Наше тело «оборудовано» ноцицепторами — рецепторами боли, которые реагируют на различного рода воздействия. Если такой ноцицептор регистрирует химическое, механическое или тепловое воздействие, болевой импульс летит в спинной мозг, а оттуда — в головной, где запускает серию процессов, приводящих к ощущению и переживанию боли.
В зависимости от того, куда поступает импульс, развиваются разные виды боли, а также ряд автоматических сопутствующих реакций: от побледнения кожи и повышенной потливости до головокружения, падения давления и обморока.
Боль также может быть нейропатической — результатом повреждения центральной нервной системы.
Многие хронические заболевания проявляются, в том числе, и регулярными или нерегулярными болевыми приступами. Они могут быть обязательным спутником болезни или сигналом о ее обострении.
Боль и время суток
Анализ нескольких исследований показал, что:
- Утренняя боль обычно наблюдается у пациентов со стенокардией, инфарктом миокарда, мигренью, ревматоидным артритом и зубной болью.
- Вечером и по ночам от боли чаще страдают больные с желчной коликой, раком и хронической болью. Ночные боли характерны для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Боль, которую испытывает рожающая женщина с неосложненной беременностью, тоже будет сильнее днем, вечером и ночью, по сравнению с утренними переживаниями.
Некоторые случаи усиления боли удается объяснить. Например, утренние приступы почечной колики связаны с суточными изменениями работы почек. При этом меняются показатели скорости клубочковой фильтрации, выработки мочи и экскреции почками растворенных в ней веществ. Ночная моча становится более концентрированной, что и приводит к возникновению утренних приступов.
Интересно, что иногда дело явно связано не с конкретным органом. Например, доказано, что самые сильные боли при ревматоидном артрите переживаются по утрам. Но при остеоартрозе (а это тоже болезнь суставов) боли усиливаются в вечернее время. В то же время имеются данные наблюдений за пациентами с остеоартрозом кисти: максимальные болевые ощущения и скованность движений у них отмечались в 10 утра, а пик облегчения, уменьшения боли — в 4 часа дня. То есть, большую роль играют особенности заболевания и индивидуальные реакции человека.
Суточная химия боли
Исследования с участием животных и людей показали, что существуют суточные ритмы выработки разнообразных химических веществ, которые активируют болевые рецепторы — брадикинина, глутамата, монооксида азота (NO), цитокинов, опиоидных пептидов, субстанции Р (нейропептид из группы тахикининов) и др.
Например, концентрация опиоидных пептидов в крови, которые вырабатывает наш организм, у новорожденных младенцев и у взрослых людей увеличивалась по утрам и уменьшалась ближе к вечеру. Равно как и уровень субстанции Р, бета-эндорфинов и некоторых других соединений в слюне из околоушной железы утром была выше, чем вечером.
А на мигреневые и кластерные головные боли оказывал влияние гормон мелатонин, который сам занимается синхронизацией циркадных ритмов. Причем свой обезболивающий эффект он оказывал, влияя на выработку бета-эндорфинов.
Интересно, что при заболевании раком суточный ритм выработки бета-эндорфинов менялся.
Даже плацебо влияет на интенсивность болевых импульсов. Но тоже только в определенное время суток. Группе добровольцев с простудой давали плацебо, покрытые сахаром, и каждые 4 часа оценивали произведенный эффект. Оказалось, что в утренние часы (с 9:00 до 10:00) плацебо повышают болевой порог (то есть, снижают чувствительность к боли) на 25-30%! А вот ночью псевдоанальгетики не срабатывали. Ученые объясняют этот феномен психологическим фактором и циркадными ритмами выработки эндорфинов.
Боль, болезни и лекарства
Почему так важно учитывать временные характеристики боли? Как было выше сказано, боль — сигнал обострения болезни. Например, симптомы ГЭРБ, проявляющиеся по ночам, требуют пристального внимания врачей, ведь они говорят о повышенном риске развития эрозии и других опасных осложнений заболевания. При этом знание законов развития болевых ощущений в течение суток позволяет более точно подбирать анальгетики — и в смысле собственно действующего вещества, и в смысле расчета наиболее эффективной дозы.
Кроме того, собственно действующие вещества тоже попадают в ритм работы организма. Они по-разному усваиваются и выводятся из тела человека в разное время.
Так, известно, что ни одно вещество на свете не усваивается на 100%. То есть, часть действующего вещества оказывает заданный эффект, а часть просто пролетает через наш организм, отфильтровываясь почками, которые выводят его наружу. Для оценки того, насколько полно усваивается действующее вещество, используют показатель биодоступности.
Например, всем известный парацетамол: по утрам после приема препарата его концентрация в крови у здорового человека выше, чем после вечерней выпитой таблетки (или сиропа). У аспирина биодоступность тоже максимальная с утра. А для индометацина и кетопрофена (другие препараты тоже из группы НПВС — нестероидных противовоспалительных средств) известно, что уровень их в плазме крови после приема в 7 утра на 50-58% выше, чем после вечернего приема лекарства. Еще одно НПВС — ибупрофен — по утрам медленнее поступал в организм из выпитой таблетки, чем в 10 часов вечера. А салицилат натрия по вечерам выводился почками на 30% быстрее, чем утром.
Лечить зубную боль, кстати, лучше всего в 3 часа дня. Самая продолжительная анестезия при использовании лидокаина и метоксикаина отмечается именно в это время. А вообще колебания между максимумами и минимумами продолжительности обезболивающего эффекта в течение суток для этих лекарств доходят до 100%. Интересно, что аналогичный эффект наблюдался не только при инъекциях лидокаина, но и при накожном применении у детей.
Циркадные колебания эффективности анальгетика были зарегистрированы и для эпидурального обезболивания при помощи ропивакаина. Днем он также давал максимальную по продолжительности анестезию.
Биодоступность и скорость выведения препарата влияют и на частоту и силу побочных эффектов. Например, на побочные эффекты жалуются только 33% пациентов, принимающих индометацин в 8 утра, и только 7% больных, выпивших таблетку в 8 часов вечера. И 75% этих побочных эффектов были связаны с центральной нервной системой — головные боли, головокружение, тревожность. На проблемы с желудочно-кишечным трактом пришлось менее четверти случаев.
И таких примеров накопилось уже достаточно, чтобы стало понятно: эти особенности анальгетиков надо обязательно учитывать при назначении их пациентам.
- Итак, понятно, что одно и то же лекарство может быть чуть ли не в 2 раза более эффективным в одно время суток и менее эффективным, но более вредным для самого пациента — в другое время.
- Не для всех препаратов уже разгаданы механизмы, определяющие их эффективность в разные часы дня и ночи. Поэтому нельзя с уверенностью утверждать, что препарат Х лучше пить только по утрам, а препарат Y — по ночам. Тем более, что эффект лекарства может зависеть не только от действующего вещества, но и от особенностей самой болезни, от индивидуальных реакций человека.
- Исследования в области хронотерапии боли продолжаются. Пока же можно посоветовать людям, столкнувшимся с необходимостью приема анальгетиков, внимательно наблюдать за своими реакциями на прием препарата. Возможно, удастся отследить ряд закономерностей, которые позволят принимать лекарство с наибольшей пользой и наименьшими рисками побочных эффектов.
