В уходящем году исполняется 40 лет со дня зачатия первого на Земле человека, который точно знает не только день, но и час, и минуту этого таинства. Луиз Джой Браун, «ребёнок из пробирки», стала первым младенцем, родившимся в результате экстракорпорального оплодотворения. Сейчас у Луиз двое детей от естественного зачатия, и еще четверо — у ее младшей сестры, родившейся также в результате ЭКО. Так, после 33 лет научных работ по оплодотворению яйцеклеток вне организма ученые смогли добиться невероятного результата: рождения человека. MedAboutMe рассказывает, какие технологические и научные открытия в области ЭКО были сделаны с момента рождения первого «ребёнка из пробирки» до сегодняшнего дня.
Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?
Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергияСколько лет ребёнку из пробирки?
Основополагающие успехи по-прежнему принадлежат Роберту Д. Эдвардсу, чьи открытия в области особенностей процессов созревания яйцеклетки, совершенные в 1966 году, принесли ему Нобелевскую премию в 2010, и последователям идей Эдвардса: Карлу Вуду и группе его единомышленников, благодаря которым появилась на свет Луиз Браун.
Группа ЭКО при университете Монаш не остановилась на технологии оплодотворения in vitro: в 1983 году благодаря этим же специалистам на свет появился младенец, развившийся из замороженного эмбриона, в том же году — самый первый в мире «донорский» ребёнок, зачатый с использованием донорского биологического материала. В 1986 году увидел свет малыш, сперматозоиды для зачатия которого были изъяты из тканей отца хирургическим методом, а в 1992 году ученые добились рождения ребёнка в результате первой в мире операции по микроинъекционному переносу эмбриона через фаллопиеву трубу.
Благодаря Роберту Эдвардсу и Карлу Вуду на земле сегодня насчитывается несколько миллионов детей «из пробирки». И, вопреки всем опасениям, они ничем не отличаются от обычных малышей, так же шалят, капризничают и радуют родителей первыми улыбками и дипломами об институтском образовании. У самого первого российского ребёнка, родившегося в результате ЭКО, Елены Донцовой, тоже уже есть сын. Лене 31 год, и она, как и «дети» Карла Вуда, появилась в результате работы советских ученых в области искусственного оплодотворения.
Ежегодно в России на свет появляются более 5 000 зарегистрированных малышей “in vitro”, а всего их в нашей стране более 200 тысяч. Точные подсчеты произвести непросто: примерно четверть пациентов клиник прекращает посещения после наступления беременности, чтобы скрыть тайну зачатия ребёнка. Это связано как с нежеланием информировать окружение о своих проблемах со здоровьем или личной жизнью, помешавшим зачать малыша естественным путем, так и с все еще сохраняющимся кое-где негативным отношением к самой процедуре ЭКО и ее живым «последствиям».
По подсчетам статистиков Российской ассоциации репродукции человека в этом году был произведен «юбилейный», миллионный цикл вспомогательной репродуктивной технологии экстракорпорального оплодотворения.
Что влияет на успешность ЭКО?
200 тысяч детей на 1 миллион ЭКО — это 20% успеха. Много это или мало? Каковы шансы у женщины, обратившейся сегодня в клинику ЭКО, на успешное рождение малыша? Статистика по разным странам показывает значительный разброс эффективности, да и в разных клиниках цифры могут значительно отличаться. С чем это связано?
Акушер-гинеколог, генеральный директор «Международного центра репродуктивной медицины», доктор медицинских наук, профессор
Общество ESHRAE (Европейское сообщество репродукции и эмбриологии человека) ежегодно регистрирует частоту наступления беременности в разных странах, и цифры существенно разнятся для тех, кто не знает, что скрывается за этими показателями.
27-28% успешности ЭКО, например, относится к Швеции, Норвегии, Финляндии и Дании. На фоне некоторых других стран, в том числе России, этот показатель может показаться довольно низким. Почему?
Потому, что в Швеции, к примеру, запрещен перенос более, чем одного эмбриона: осуществляется профилактика такой патологии, как многоплодная беременность, в результате которой рождаются маловесные дети раньше положенного срока гестации. Такая же система и в Финляндии, где после ЭКО в 77% случаев рождается один ребёнок, и в 23% — двойня. Вероятность появления тройни крайне незначительна.
Есть более интересный статистический показатель суммарной частоты, которая рассчитывается при наступлении беременности у женщины после однократной стимуляции при переносе замороженных эмбрионов, и она совпадает с теми показателями, которые бывают в «свежем» цикле при переносе двух эмбрионов. То есть, если одной пациентке перенесли сразу два эмбриона, и родилась двойня, а второй женщине два раза перенесли по одному эмбриону с таким же успехом, то суммарный, кумулятивный показатель наступления беременности будет одинаковым. Вот он в странах Скандинавии, в Бельгии находится на довольно высоком уровне.
Надо отметить влияние государственной стратегии на статистические данные по «успешности» ЭКО: в этих странах оплачивают все циклы переноса эмбрионов, необходимые женщине (с определенными условиями). Это обусловлено пониженными финансовыми затратами на ЭКО по сравнению со стоимостью выхаживания недоношенных детей, трат на медицинское сопровождение многоплодной беременности и так далее.
В Бельгии, например, схожая политика: женщине в возрасте до 35 лет бесплатно проводят до 6 попыток переноса, если она соглашается на подсадку 1 эмбриона. Возрастной ценз обусловлен более высокой эффективностью процедуры в возрасте до 35 лет.
У нас же доля оплачиваемых госпрограммой попыток низкая, часто люди платят за весь цикл процедур самостоятельно, и перенос одного эмбриона снижает шансы наступления беременности. Перенос двух у нас не запрещен, и это нормальная практика на сегодняшний день, хотя и часто приводящая к патологии многоплодной беременности с двумя и более детьми. Мы как-то перенесли 2 эмбриона, а беременность наступила пятиплодная, развились однояйцевая двойня и тройня, такой вот феномен.
При этом надо отметить, что сегодняшние наши возможности точно такие же, как и на Западе. Все оборудование, все технологии — иностранные, и все лаборатории и специалисты соответствуют международным стандартам, это регулярно проверяется.
В Санкт-Петербурге, например, существует система контроля за всеми этапами цикла: стимуляцией, пункцией, переносом и самой беременностью. Буквально по часам и по пунктам можно отслеживать, как и в какой клинике, участвующей в программе квот на ЭКО, что происходит. Благодаря государственной программе возможна и связь с пациентом для уточнения данных. Городской центр по лечению бесплодия при Мариинской больнице публикует данные от всех клиник, участвующих в программах, и мы всегда контролируем, что где происходит, в особенности учреждения с наивысшими и наинизшими показателями, чтобы понять, как этого уровня достигли или чем можно помочь.
У нас в России в целом, благодаря подсадке двух эмбрионов, показатель успешности 37-38% по стране, и это хотя и не самые высокие цифры, но очень и очень достойные.
Новости «из пробирки»
Показатели успешности ЭКО, таким образом, зависят и от государственной медицинской программы, и от возраста, и от здоровья женщины. А что делают исследователи, чтобы повысить шанс на рождение ребёнка у тех, кто отчаялся зачать его естественным путем?
Область фундаментальных научных исследований весьма затратная и требует ежегодных финансовых вливаний в любой сфере, но в особенности это становится актуальным для медицины.
Усовершенствованные препараты, новые методы и методики, технологические новшества — прикладная медицина успешно осваивает все новшества. И вспомогательные репродуктивные технологии — не исключение.
Эффективность процедуры экстракорпорального оплодотворения сегодня в среднем 30-40%. Повышение данного показателя — одна из главных задач для медиков, которая поддерживается сотнями тысяч бесплодных пар.
Развитие технологии ЭКО можно представить в следующей схеме:
Вчера:
- «классическое» ЭКО in vitro;
- ЭКО-ИКСИ (введение сперматозоида непосредственно в ооцит);
- ЭКО с донорскими ооцитами;
- ЭКО с донорской спермой;
- ЭКО в естественном цикле;
- ЭКО с КРИО-технологиями замораживания биологического материала.
Сегодня:
- специальные методы выбора сперматозоидов высокого качества, безопасные для самих спермиев;
- ЭКО-IVM (метод дозревания ооцита вне организма);
- оплодотворение предварительно замороженными эмбрионами (витрификация);
- перенос одного, селективно выбранного эмбриона;
- метод витрификации яйцеклеток и ооцитов с отсроченным использованием;
- ЭКО-TEZA/PESA, изъятие семени методом биопсии;
- банк донорских ооцитов, спермы для ЭКО с донорским витрифицированным биоматериалом;
- ЭКО для программ суррогатного материнства;
- ЭКО с минимальной стимуляцией, а также протокол с минимумом стимуляции по методу Като-Куваяма;
- культивирование эмбриона в звуковой среде для создания приближенных к реальным природным условиям развития.
Различные протоколы и методики приводят порой к удивительным результатам. Впрочем, результат один — рождение здорового ребёнка, а вот процессы и сами пациентки существенно отличаются.
Миссис Каур, жительница Индии, на протяжении всей жизни мечтала о ребёнке. Она и ее муж потратили 46 лет на бесплодные попытки зачать и выносить малыша естественным путем, не прибегая к медицинской помощи. В итоге пара согласилась на ЭКО.
Беременность и роды дались нелегко: на момент рождения маленького Армана миссис Каур исполнилось, с ее слов, 73 года (у пациентки нет свидетельства о рождении, что распространено среди индийцев ее возраста), ее мужу — 79 лет. Сегодня малыш Арман чувствует себя хорошо и не нуждается в медицинском сопровождении.
В Европе зафиксирован иной случай: рождение малыша у молодой 22-летней девушки после экстракорпорального оплодотворения. Уникальность ситуации — в использованном биоматериале. Яйцеклетки были изъяты из организма молодой мамы в возрасте 8 лет в связи с предстоящей химиотерапией. После длительного периода заморозки, спустя 14 лет на свет появился очаровательный малыш с маминым набором хромосом. В иной ситуации возможно было бы только использование донорской яйцеклетки.
Современные технологии позволяют не только использовать донорскую яйцеклетку и сперматозоиды, но и, путем тончайших манипуляций, совмещать два ооцита — от родной матери и от донора, чтобы избегать генетических отклонений, которые передаются от матери по наследству. В результате на свет появляются «дети трех родителей»: фактически, они наследуют три набора генов, хотя основная часть — от родителей, а не от донора. Таких детей на данный момент уже двое: первый родился в Великобритании в 2016 году, второй — в Украине в 2017. В обоих случаях технология позволила избежать развития патологий, летальных для плода.
Среди новшеств — не только чудеса генной инженерии, но и способы повысить общую продуктивность ЭКО-процедур у всех женщин. Например, австралийский ученые заявили об открытии, которое позволило повысить эффективность ЭКО до 46,7%, то есть почти каждый второй перенос обеспечивает развитие плода. В чем секрет?
Во-первых, исследователи применили новую культуральную среду, в которой развивается эмбрион. Питательный раствор максимально схож с составом естественной жидкости в матке.
Во-вторых, прорывом, со слов ученых, стал новый инкубатор: timelapse, интервальная съемка на камеру, встроенную непосредственно в стенку инкубатора, позволяет осуществлять мониторинг развития эмбриона без изменения положения емкости, в которой он растет.
Ученые заявляют о невероятном успехе, подтвержденном различными испытаниями. Так же, как и многие другие разработчики новых препаратов, схем протокола, оборудования и культуральных сред. Будут ли такие новшества доступны российским пациенткам?
Акушер-гинеколог, генеральный директор «Международного центра репродуктивной медицины», доктор медицинских наук, профессор
Протоколов стимуляции уже много в разных вариантах, выпускаются различные лекарства, идет конкурентная борьба между фармкомпаниями.
Но у специалистов при использовании определенного протокола появляется, скажем так, в хорошем смысле слова привычка: мы понимаем препарат, видим его действие, можно сказать, я чувствую, как он работает.
Конечно, препарат не один, используются разные протоколы, разнообразие медикаментозных средств помогает подбирать курсы, которые оптимально подходят для различных групп пациенток. Но в целом на новые препараты мы очень осторожно переходим, никто не уходит от хорошего и проверенного к вроде бы лучшему, но неизвестному пока методу, так как это вопрос жизни в буквальном смысле слова.
Совсем новых препаратов сейчас нет. Есть либо рекомбинантные препараты, либо мочевые препараты, у каждого своя специфика, и врач должен знать все особенности их действия при назначении пациенткам с различными особенностями и историей.
Появляются также новые варианты протоколов культуральных средств для выращивания эмбриона, и врач имеет возможности выбирать. Но сам отбор того, чем лучше пользоваться, требует времени, сравнения результатов. Мы, к примеру, меняли среды трижды, и это очень сложный процесс: мы должны быть уверены, что результат будет именно таким, на который рассчитываем.
Принципиального нового, таким образом, в области технологий ЭКО нет, но есть различные варианты. Сейчас, например, интенсивно обсуждаются инкубаторы “timelapse”, в реальном времени отслеживающие, как развивается эмбрион: в инкубаторе идет видеозапись.
Но проблема в том, что внешние признаки активности не всегда совпадают с геномом, поэтому отбор эмбрионов обычно происходит на каждом контрольном этапе. На одной стадии все замечательно, на другой что-то пойдет не так, и развитие эмбриона остановится. Если эмбрион на пятый день быстро развивался, то это не означает, что он обязательно станет плодом.
Что действительно полезно в данном изобретении: у эмбриологов при определенном типе протокола есть вероятность, что в процессе перемещения емкости с эмбрионом для контроля изменится среда, а такой инкубатор позволяет этой опасности избежать. Но морфология, отслеживаемая по записи, не всегда отражает то, как на самом деле развивается эмбрион.
Конечно, технологии развились, и значительно. У нас есть прекрасные инструменты, оптимальные среды, различные протоколы стимуляции для разных групп, возможность замораживать биоматериал. Раньше, например, переносили гаметы на 1-2 день развития, еще раньше — фактически смешанные со сперматозоидами яйцеклетки, а сегодня переносят эмбрион на 5-6 день, а могут и на 8-ой, есть и такие технологии. Но надо ли? Ведь есть позиция уважаемых в нашей области специалистов «матка — лучший инкубатор», что означает: чем дольше эмбрион пробудет внутри женщины, тем лучше для него.
В этой области вкладывается много денег в развитие технологий, но, по сравнению с тем, что было сделано в свое время, ничего принципиально нового не произошло. Как с автомобилем: можно ехать на «жигулях», можно ехать на мерседесе, разница в комфорте, суть остается той же, как и во времена Роберта Эдвардса. Схема остается та же, основанная на особенностях перевода сперматозоида из неактивного в активное состояние. Да, сейчас есть ультразвуковая аппаратура, наборы игл, различные методы стимуляции, но все основано на расшифровке природного механизма, и чем больше мы откроем тайн репродукции и чем точнее сможем воспроизводить естественный способ зарождения жизни, тем лучше будут результаты.
