Актиномикоз
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Актиномикоз - гнойное поражение различных тканей и органов, вызванное бактериями порядка Actinomycetales. Инфекционный процесс характеризуется образованием плотных болезненных инфильтратов, абсцессов и длительно не заживающих свищевых ходов. Инфекция характеризуется медленно прогрессирующим течением инфекционного процесса.
Актиномицеты являются представителями нормальной микрофлоры человека – это сапрофиты. Они в норме обнаруживаются на коже в желудочно-кишечном тракте, ротовой полости, у женщин колонизируют влагалище и цервикальный канал. Однако при определенных условиях – иммунодефицитные состояния и снижение защитных сил организма, воспалительные заболевания полости рта, желудочно-кишечного тракта и органов репродукции, обширные хирургические вмешательства, неоправданное применение антибиотиков, происходит активизация данных бактерий, их эндогенное распространение и формирование очагов воспалительного процесса.
По данным статистики количество всех зарегистрированных актиномикозов составляет от 2,5-10% от общего числа хронических гнойных процессов различных локализаций.
В последние годы отмечают возрастание частоты данного заболевания, особенно его висцеральных форм – поражения внутренних органов. По данным статистики поражение органов брюшной полости и малого таза находится в интервале 10-20% от числа всех случаев актиномикоза, а около 80% приходится на поражение лица и области шеи.
Одной из основных проблем актиномикоза является то, что он протекает под маской многих других заболеваний – развитие новообразований, туберкулез, болезни кишечника (например, болезнь Крона) и других инфекционных заболеваний. Это является причиной поздней диагностики и развития осложнений.
Наиболее распространенной формой актиномикоза является шейно-лицевая форма - она регистрируется почти в 60% от всех случаев данной инфекции.
Большое значение в клинической практике уделяется актиномикозу органов брюшной полости и малого таза. Поражение толстого кишечника в сочетании с актиномикозом органов малого таза составляет 15%.
Наиболее частая локализация актиномикоза в брюшной полости – илеоцекальный угол с развитием клинических симптомов аппендицита. Актиномикоз печени составляет 5-15% от общего числа актиномикоза органов брюшной полости, частот протекая с формированием абсцессов. Существенно реже выявляются актиномикоз тонкой кишки, желудка и поджелудочной железы.
Актиномикоз гениталий встречается у 10 % больных с гнойными процессами в матке и придатках. Он характеризуется длительным прогрессирующим и рецидивирующим течением, полиорганными осложнениями. Актиномикоз органов малого таза - матки, маточных труб, яичников, мочевого пузыря диагностируется у 8-10% женщин имеющих гнойные воспалительные очаги этой области.
Симптомы
В течение развития актиномикотического очага, практически независимо от локализации, характерна последовательность сменяемости следующих стадий – инфильтративная, стадия абсцедирования (образование абсцесса) и формирование свища.
В целом для актиномикоза характерным признаком является формирование множественных сообщающихся абсцессов, вокруг которых формируется грануляционная тканью, с дальнейшим формированием свищей, через которые выделяется характерные гнойные массы, напоминающие гранулы серы желтоватого цвета.
Шейно-лицевая/челюстная локализация актиномикоза характеризуется первичным поражением кожи и подкожной клетчатки.
При отсутствии адекватного лечения и осложненном течении, инфекция может диссеминировать, затрагивая мышцы, кости, кости черепа, придаточные пазухи, глотку, слюнные железы, приводя к их разрушению, а также проникать в грудную полость, вызывая перфорацию грудной клетки.
Актиномикоз кожи начинается с появления малоболезненного плотного инфильтрата синюшно-красного цвета. Далее кожа краснеет, появляется выраженный болевой синдром, а после размягчения инфильтрат вскрывается с выделением через пазухи и свищи гнойного содержимого. Процесс оканчивается образованием длительно не заживающих свищей и плотных втянутых рубцов.
Первичный очаг актиномикоза может сформироваться в виде мицетомы, когда на месте инвазии бактерии формируется папула или узел. Наиболее часто при этом поражаются стопы («мадурская стопа»), кисти рук и голени с формированием их деформации, область спины. После изъязвления образуется свищ, из которого выделяется гнойное содержимое.
При актиномикозе органов брюшной полости и малого таза
клинические проявления абдоминального актиномикоза неспецифичны.
Основные симптомы имеют много общего с клинической картиной, развивающейся при гнойных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза другой этиологии. Наиболее частой локализацией актиномикоза брюшной полости является червеобразный отросток – около 40% случаев, а при поражении актиомицетами малого таза чаще поражались яичники - 43%, а в почти в 30% был диагностирован перитонит.
Основной жалобой при поражении органов брюшной полости более чем в 90% случаев была абдоминальная боль. При актиномикозе органов брюшной полости и малого таза в трети случаев пациенты предъявляют жалобы на разлитой характер боли без четкой локализации или боль в нижних отделах живота, в эпигастральной области и реже в правом подреберье. У 80% больных определяются признаки интоксикации - общая слабость, головная боль, увеличение температуры до 38° C и более. Существенно реже регистрировались расстройство стула и мочевыделения, кровянистые выделения или содержащие гной из влагалища. У четверти больных наблюдалась значительная потеря массы тела. При актиномикозе гениталий и органов малого таза характерно длительное прогрессирующее и рецидивирующее течение, полиорганные осложнения, приводящие к инвалидизации женщин.
При поражении кишечника в области аппендицита клинические симптомы практически неотличимы от злокачественного новообразования данной локализации.
При длительно текущем патологическом процессе в илеоцекальной области (клинике аппендицита) возможно образование свищей на передней поверхности брюшной стенки. Свищевой ход может открываться на переднюю брюшную стенку и в мягких тканях аногенитальной области.
Торакальная форма актиномикоза проявляется поражением легких, бронхов, молочных желез. Клиническое течение при поражении легких сходно с картиной течения туберкулеза. Появляется боль в грудной клетке и кашель, регистрируется повышение температуры, нарастает общая слабость. При абсцедировании очага происходит прорыв гнойных масс в бронхи и выделением гнойной мокроты.
При поражении молочных желез происходит процесс инфильтрации, абсцедирования, появление свищей с выделением гноя и формированием рубцов.
Поражение параректальной области также характеризуется образованием инфильтрата, который после абсцедирования вскрывается чаще на кожу и реже в прямую кишку.
Актиномикоз костей протекает по типу остеомиелита без поражения хрящевой ткани. При поражении стопы и разрушения костей стопы развивается так называемая «мадурская стопа».
Актиномикоз центральной нервной системы (поражение головного и спинного мозга) протекает по типу энцефалита и гнойного менингита.
Формы
Актиномикоз классифицируют в зависимости от локализации развития инфекционного процесса. Выделяют шейно-лицевую/шейно-челюстную форму актиномикоза, кожную, абдоминальную/брюшную, торакальную, актиномикоз мочевых и половых органов, актиномикоз протекающий с поражением центральной нервной системы, костную форму, генерализованную форму, редкая форма – актиномикоз стоп»/мудурская стопа. Кожная форма представлена первичным и вторичным актиномикозом кожи.
Причины
Причиной развития актиномикоза служит условно-патогенные микроорганизмы/бактерии – актиномицеты, относящиеся к классу Bacteria, семейству Actinomycetaceae.
К настоящему времени идентифицировано около 20 видов актиномицетов. Наиболее частые возбудители актиномикоза различных локализаций являются – А. israelii, А. naeslundii, А. odontolyticus, А. viscosus, А. meyeri. По ряду наблюдений наиболее частыми возбудителями актиномикоза брюшной полости и органов малого таза являются А. israelii – около 60%, А. odontolyticus – более 20% и А. naeslundii – 12%.
Актиномицеты являются представителями нормальной флоры полости рта, желудочно-кишечного тракта, преимущественно, слепой кишки и червеобразного отростка, цервикального канала и влагалища у женщин. Однако, при наличии одонтогенных заболеваний - кариес, зубные гранулемы и абсцессы полости рта, периодонтиты и пародонтиты, недостаточная гигиена полости рта, травмы ротовой полости и костей лицевого скелета риск развития актиномикоза значительно возрастает. Обнаружено, что почти у 60% пациентов с актиномикозом были выявлены одонтогенные заболевания.
Риск актиномикоза повышен при осложнении течения аппендицита, после аппендэктомии, перфорации и травм кишечника. Реже актиномикоз возникает в результате распространения актиномицетов из других органов вследствие гематогенной или лимфогенной диссеминации.
Фактором риска развития актиномикоза органов репродукции у женщин является длительное присутствие средств внутриматочной контрацепции в полости матки.
При первичном актиномикозе инфекционный процесс развивается при травмах/ранениях, вторичная форма возникает при дессиминации актиномицетов из какого-либо первичного очага, находящихся во внутренних органах.
Методы диагностики
Диагностика синдрома актиномикоза проводится врачом-дерматовенерологом, хирургом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования.
В диагностике актиномикоза обращают внимание на формирование плотных инфильтратов, абсцессов, гнойных полостей и инфильтратов, поражение ткани кости с развитием остеомиелита, поражение нескольких внутренних органов.
Диагностика актиномикоза основана на выявлении возбудителя в материале из очагов поражения. Основными методами ранней диагностики актиномикоза являются микроскопия и посев материала (культивирование) из очага поражения. Достоверным и высокочувствительным методом подтверждения актиномикотической этиологии заболевания служит гистологическое исследование биопсийного материала или препаратов удаленных органов после хирургического вмешательства. Прямым подтверждением актиномикоза является выявление из очагов поражения друз – тканевых форм возбудителя при помощи световой микроскопии после окраски гематоксилином и эозином.
При висцеральных формах актиномикоза методами УЗИ и лучевой диагностики - рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) можно определить объем поражения, выявить плотный очаг повреждения, оценить связь гнойного очага с окружающими тканями, выявить распространенность очага поражения за пределы одного органа или системы. При необходимости выполняют пункцию воспалительных образований, проводят диагностическую лапароскопию.
В клиническом анализе крови при актиномикозе может определяться лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При биохимическом исследовании крови у большинства больных выявляются признаки неспецифического воспалительного процесса - увеличение содержания С-реактивного белка и фибриногена.
Дифференциальная диагностика актиномикоза проводится с остеомиелитом, флегмонами, абсцессами другой этиологии, туберкулезом, маститом, новообразованиями различных органов, болезнью Крона, аппендицитом, микозами, пиодермиями.
Основные используемые лабораторные исследования
- Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ).
- Биохимический анализ крови (включая – С-реактивный белок).
- Микроскопия патологического материала.
- Гистологическое исследование материала (биопсия, хирургический материал).
Основные используемые инструментальные исследования
- Ультразвуковое исследование пораженной области.
- Рентгенография.
- Компьютерная томография (КТ).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лечение
Лечение актиномикоза заключается в назначении больших доз антибиотиков и длительности – от 8 недель до года. Эффективным препаратом при актиномимозе является актинолизат, представляющий собой лизат из актиномицетов, обладающий выраженным иммуномодулирующим действием.
При осложненном течении и наличии очагов инфекции может потребоваться хирургическое лечение – дренирование абсцессов, удаление свищей, иссечение пораженных тканей. При актиномикозе органов малого таза, может потребоваться гистерэктомия - удаление матки и удаление фоллопиевых труб и яичников (сальпингоофорэктомия).
Осложнения
Основным осложнением актиномикоза является поражение органов с развитием рубцовых изменений, которые приводят к нарушению их функций. В брюшной полости возможно развитие спаечной болезни, поражение костной ткани приводит к инвалидности.
Признаки перитонита регистрировались почти в трети случаев при актиномикозе брюшной полости и при поражении органов малого таза.
Профилактика
Основу профилактики актиномикоза составляет соблюдение правил личной гигиены, санация полости рта и лечение патологии зубов, избегание получения травм кожи, своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, проведение общих мероприятий (занятия физкультурой, адекватное питание) способствующих укреплению иммунных сил организма.