Дисфункциональные маточные кровотечения

Описание

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК, аномальные маточные кровотечения) - кровотечения из матки, обусловленные нарушением синтеза половых гормонов, регулирующих женские циклы, и не связанные с органическими поражениями. Они возникают вне периода беременности и могут иметь различные причины. Эти кровотечения чрезмерные по длительности - более 7 дней (меноррагия), объему кровопотери - более 80 мл (гиперменорея) или частоте - происходят с интервалом менее, чем 21 день (полименорея). Возможно также появление частых, нерегулярных кровотечений в промежутке между менструациями (метроррагии).

По данным разных авторов частота встречаемости всех ДМК среди пациенток гинекологического профиля составляет: у девочек в первые 2 года после наступления менархе - до 37%, у женщин репродуктивного возраста - от 17 до 24%, в период наступления менопаузы в постменопаузе - до 50- 60%. По данным ряда популяционных исследований распространенность данной патологии в целом доходит до 35%.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптоматика дисфункциональных маточных кровотечений связана с нарушением регулярности и количества теряемой женщиной крови.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть овуляторными и ановуляторными.

Ановуляторные кровотечения характеризуются, как правило, задержкой менструаций, сменяющейся кровотечением. В юношеском возрасте кровотечения могут быть более профузными и быстрее, чем у взрослых женщин, вызывают резкую анемию.

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения характеризуются сохранением двухфазности цикла. При них отмечаются мажущие кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла. Возникают они после подъёма концентрации лютеинизирующего гормона.

Маточные кровотечения могут заканчиваться через неопределенный промежуток времени и затем обычно начинаются вновь.

Формы

Формы дисфункциональных маточных кровотечений бывают различными.

В зависимости от времени возникновения их подразделяются на ювенильные, кровотечения репродуктивного периода и климактерические (пременопазуальные, периода менопаузы, постменопаузы).

В зависимости от наличия или отсутствия овуляции (выхода яйцеклетки из яичника в маточную трубу) дисфункциональные маточные кровотечения могут быть овуляторными и ановуляторными.

В соответствии с классификацией PALM-COEIN выделяют девять основных категорий ДМК в репродуктивном возрасте. Четыре из них обусловлены органическими причинами - эндометриальный полип, аденомиоз, лейомиома, малигнизация или гиперплазия. Другие пять связаны с неорганическими нарушениями - коагулопатия, овуляторная дисфункция, функциональные изменения эндометрия, ятрогенные и неклассифицированные АМК.

Причины

Причиной дисфункционального маточного кровотечения являются нарушения работы одного из звеньев нейрогуморальной регуляции менструального цикла.

Этот вид кровотечений не связывают с каким-либо органическим поражением органов, которые принимают участие в менструальном цикле.

В репродуктивном периоде основной причиной маточных дисфункциональных кровотечений являются нарушение на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение на этом уровне приводит к нарушениям выработки гонадотропинов (ЛГ и ФСГ). В норме под влияние ФСГ (1-я фаза цикла) в яичнике образуется доминантный фолликул. Затем под действием ЛГ (2-я фаза цикла) он выходит в маточную трубу и из него происходит выход зрелой и способной к оплодотворению яйцеклетки - овуляция. При нарушении синтеза ЛГ и ФСГ овуляции не происходит.

Возможно два варианта - атрезия (невызревание) фолликула и персистенция фолликула, когда он вызревает, но без последующей овуляции и, следовательно, без образования желтого тела яичника, в котором должен синтезироваться прогестерон.

Доминантный фолликул, достигая зрелости без овуляции, продолжает синтезировать эстрогены. Они способствуют росту и обновлению эндометрия. Поскольку не образовалось желтое тело, происходит понижение выработки прогестерона - гормона участвующего в подготовке матке к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В результате данных гормональных изменений развивается гиперплазия эндометрия с последующим его отторжением, что проявляется кровотечением с нарушением маточного цикла.

Наиболее распространенный тип кровотечений в гинекологии – аномальные маточные кровотечения, к которым относятся меноррагии (регулярные обильные менструации длительностью более 7 дней), метроррагии (нерегулярные маточные кровотечения длительностью более 7 дней при кровопотере более 80 мл), межменструальные кровотечения, нерегулярные менструации, «прорывные» маточные кровотечения на фоне приема эстрогенов и гестагенов, а также кровотечения, возникающие в перименопаузе.

Ановуляторные кровотечения не связаны с овуляцией. Причинами их могут быть синдром поликистозных яичников; гипоталамический синдром (нарушение выработки регуляторных гормонов в гипоталамусе); заболевания надпочечников; заболевания щитовидной железы; приём лекарственных средств - гипоталамических депрессантов (морфин, нейролептики), половых стероидов (оральные контрацептивы, тестостерон); выраженный стресс.

Овуляторные кровотечения связаны с дисфункцией жёлтого тела. Эти кровотечения происходят в середине ментсруального цикла. Они составляют около 20% всех дисфункциональных маточных кровотечений и встречаются у женщин репродуктивного возраста.

В различные периоды жизни причины маточных кровотечений могут отличаться. В пубертатном периоде (ювенильном) наибольшая роль в нарушении гормональной регуляции и развитию дисфункции яичников отводят инфекционным агентам, психоэмоциональным травмам, заболеваниям щитовидной железы. В репродуктивном периоде жизни женщины к вышеперечисленным факторам добавляются прием ряда лекарств, профессиональные вредности, аборты в анамнезе, различные воспалительные процессы в яичниках и матке.

Причиной пременопазуальных кровотечений становится возрастное снижение секреции ЛГ и ФСГ.

При дисфункциональных маточных кровотечениях в репродуктивном периоде в яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов.

Методы диагностики

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений осуществляется врачом-гинекологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Дисфункциональные маточные кровотечения необходимо отличать от кровотечений, вызванных другими причинами – наличием опухоли, полипов, беременности (включая эктопическую беременность), различных воспалительные процессов в мочеполовой системе, болезни нарушения свертывания крови.

Инструментальные методы позволяют, заподозрить или исключить органическую природу маточного кровотечения. К ним относятся: осмотр в зеркалах влагалища и влагалищной части шейки матки, вагиноскопию, ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ).

Наиболее достоверным исследованием является транвагинальное или трансректальное УЗИ органов малого таза. При помощи УЗИ можно уточнить размеры матки и эндометрия, пороки развития матки, наличие заболеваний тела матки и эндометрия, оценить размеры, объем и структуру яичников, наличие кист, исключить функциональные кисты и различные объемные образования в яичниках.

В перечень исследований для диагностики маточных кровотечений обычно входят – клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ) для оценки степени анемии, хорионический гонадотропин (бета-ХГЧ) для диагностики беременности, коагулограмма - для исключения заболеваний крови. Для оценки состояния гормонального фона исследуют содержание гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин), гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4свободный и другие).

У женщин старше 35 лет при подозрении на гиперплазию эндометрия или злокачественное новообразование выполняют гистологическое исследование биопсийного материала. Для исключения патологии шейки проводится ПАП-тест (мазок на цитологию).

Дифференциальную диагностику дисфункциональных маточных кровотечений обычно проводят с беременностью, внематочная беременность, поликистоз яичников, гормонально активными опухолями яичников, саркомой матки, миомами, полипы эндометрия.

Лечение

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений проводится при помощи медикаментозных средств (гемостатические препараты, гормонотерапия, средства для изменения сокращения матки), а также хирургических методов. Симптоматическое лечение заключается в применении кровоостанавливающих препаратов - викасол, дицинон/этамзилат, препараты кальция, аскорутин, амнинокапроновая кислота. При обильных кровотечениях и отсутствии эффекта от кровоостанавливающих препаратов назначают гормонотерапию (комбинированные оральные контрацептивы) - лечение аналогами прогестерона (гестагенами).

Хорошую эффективность при лечении гормонально-зависимых нарушений менструального цикла и профилактики рецидивов аномальных маточных кровотечений показал комбинированный пероральный препарат «Модель Либера» - комбинация эстрогена и гестагена (левоноргестрел + этинилэстрадиол).

При необходимости выполняют оперативное вмешательство - проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием. Данная процедура назначается женщинам репродуктивного возраста, она позволяет остановить маточное кровотечение, удалить остатки эндометрия и провести гистологическое исследование тканей.

Лечение дисфункционального маточного кровотечения в климактерический период заключатся в формировании менопаузы. С этой целью применяют гормональные препараты для подавления менструальных функций – гестагены и препараты с антиэстрогенным действием. У женщин старшего возраста (более 50 лет) с целью подавления менструальной функции могут назначаться андрогены.

Осложнения

Осложнения дисфункциональных матоных кровотечений связаны с учащением эпизодов кровотечения и увеличением объема кровопотери. Это приводит к развитию анемии.

Состояние гиперэстрогении является фактором риска развития доброкачественных и злокачественных процессов – эндометриоза, миомы матки, рака матки, рака молочной железы. Возможно развитие бесплодия.

Профилактика

Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений заключается в своевременном лечении заболеваний мочеполовой системы, использовании контрацептивов для уменьшения числа абортов и своевременном лечении заболеваний эндокринной системы.

Какие вопросы следует задать врачу

По каким признаком можно своевременно отличить нормальные менструации от патологических кровотечений?

К какому врачу следует обратиться в первую очередь при наличии аномальных кровотечений?

Советы пациенту

Не стоит заниматься самолечением, при наличии дискомфорта в половых путях и нерегулярных месячных. В этих случаях следует как можно раньше обратиться к врачу.