Микроскопический полиангиит

Описание

Микроскопический полиангиит - системный некротизирующий васкулит (воспаление сосудов), ассоциированный с выработкой антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА). Заболевание характеризуется системным воспалительным поражением мелких сосудов, включая капилляры и венулы. Чаще поражаются сосуды легких и почек, без формирования гранулем.

К числу наиболее частых клинических проявлений является поражение легких в виде легочного капиллярита и почек в виде некротизирующего гломерулонефрита. Нередко в патологический процесс вовлекаются и другие органы и системы.

Системные васкулиты представляют собой группу разнородных заболеваний, в основе которых лежит иммунный характер воспаления. Клинические проявления системных васкулитов во многом зависят от типа пораженного сосуда, его размера, локализации процесса и степени активности. Среди этой группы заболеваний выделяют системные васкулиты с преимущественным поражением мелких и средних сосудов. В эту группу помимо микроскопического полиангиита включают АНЦА-ассоциированные системные васкулиты – гранулематоз с полиангиитом (синдром Вегенера) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа-Стросс). Для всех них, как лабораторный признак и определяющий патогенез заболеваний, характерным является появление аутоантител к ферментам – мелоперокидазе (МРО) и протеазе-3. Главным отличием микроскопического полиангиита от других нозологических форм АНЦА-ассоциированных васкулитов является отсутствие признаков гранулематозного воспаления, характерного для гранулематоза с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) и бронхиальной астмы с эозинофилией, наблюдающихся при синдроме Черджа-Стросс.

Впервые термин «микроскопический узелковый периартериит» введен в 1922 году при обследовании нескольких пациентов с периартериитом и гломерулонефритом как некая новая форма полиартериита. Заболевание протекало с развитием гломерулонефрита, негранулематозным воспалением сосудов мелкого калибра и стало фатальным для пациентов. Позже данный вид поражения сосудов был выделен в «микроскопическую форму узелкового периартериита», которую стали отличать от классического узелкового полиартериита. В названии подчеркивалось, что в отличии от ряда других васкулитов поражаются именно мелкие сосуды. Термин «микроскопический полиангиит» был впервые использован в 1950 году при изучении сочетания генерализованного поражения мелких и средних сосудов с быстропрогрессирующим гломерулонефритом. В 1985 году название «микроскопический полиартериит» переименовано в « микроскопический полиангиит», а несколькими годами позже были обнаружены сходные антитела, которые присущи для почечного васкулита и микроскопического полиангиита. В 1994 году это название было предложено для описания больных с васкулитом мелких сосудов, который характеризовался наличием легочного капиллярита и гломерулонефрита при отсутствии иммунных депозитов.

Несмотря на успехи в лечении многие исследователи считают микроскопический полиангиит как агрессивное, полисиндромное заболевание, склонное в половине случаев к рецидива. Типичным проявлением болезни более чем в 90% случаев является гломерулонефрит, почти у 70% пациентов регистриируется альвеолит и развитие, так называемого, почечно-легочного синдрома. В 25% случаев при наличии гломерулонефрита он имеет быстропрогрессирующее течение. Нередко формируются полиорганные поражения, что приводит к ранней инвалидизации пациентов и нередко к летальным исходам.

По данным статистики микроскопический полиангиит является наиболее редко диагностируемым некротизирующим васкулитом. На территории России точные статистические данные не изучены. Заболеваемость по миру составляет от 3 до 15 на 1 млн населения (по другим данным - от 6 до 50 случаев на 1 млн). Средний возраст пациентов около 40 лет. Заболеваемость микроскопическим полиангиитом по данным международных исследований в среднем составляет 6-6,8 новых случая на 1 млн населения в год. В зависимости от условий заболеваемость значительно варьирует в разных странах. Наибольшая частота выявляемости болезни в Австралии (39 случаев на 1 млн в общей популяции) и странах Азии (около 18 случаев). Тогда как

В Норвегии и Испании заболеваемость в течение года составляет соответственно 2,7 и 11,6 случая на 1 млн населения. В странах Европы заболевание чаще выявляется у мужчин, а в Китае и Японии преобладают женщины. В педиатрической практике микроскопический полиангиит выявляется в интервале 2,4 - 2,75 нa 1 млн детей.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Клинические проявления микроскопического полиангиита отличаются большим разнообразием.

Основными органами-мишенями при этой патологии являются почки и легкие. Поражение других органов и систем наблюдают реже, но их вовлечение создает значительную полиморфность клинической картины.

Больные часто предъявляют жалобы на боли в животе, боли в мышцах, одышку, кровохарканье. При осмотре определяются хрипы в легких, множественная мононейропатия, признаки артрита, геморрагическая сыпь на коже.

Частота поражения почек при микроскопическом полиангиите может достигать более 80%. В 2/3 случаях поражение почек выявляется в дебюте заболевания, у остальных оно присоединилось через 9 месяцев после начала болезни. Клинические проявления почечного процесса могут варьироваться от изолированного мочевого синдрома до острого нефритического синдрома с формированием быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Частым лабораторным признаком поражения почек являлся мочевой синдром - протеинурия и/или гематурия. У большей части больных гематурия определяется в виде микрогематурии, у некоторого числа больных в виде макрогематурии разной степени выраженности. Протеинурия регистрируется у 80% больных. У трети пациентов определялась симптоматическая артериальная гипертензия.

На исходе гломерулонефрита без лечения часто происходит необратимое снижение функции почек, стойкая протеинурия, в ряде случаях превышая 3г/л, что значительно увеличивает риск прогрессирования почечной недостаточности. Почти у половины пациентов регистрируется сочетание мочевого синдрома с быстро нарастающей почечной недостаточностью. Острое почечное повреждение регистрируют у трети больных.

У большинства детей дебюте ANCA-ассоциированного васкулита у детей диагностируют почечно-легочный синдром с быстро прогрессирующим гломерулонефритом и почечной недостаточностью, что почти в половине случаев требует проведение диализа. Показано, что в детском возрасте в начале заболевания в течение нескольких недель/месяцев при вовлечении почек патология характеризуется минимальным мочевым синдромом (микрогематурией и/или протеинурией) с сохранной функцией почек, но уже моменту постановки диагноза определяется быстро прогрессирующий гломерулонефрит с почечной недостаточностью.

Поражение легких и верхних дыхательных путей при микроскопическом полиангиите определяется более чем у половины пациентов. По мере улучшения диагностики (применение КТ) легочная патология выявляется у 80% -90% больных при отсутствии выраженных клинических проявлений в виде сухого кашля, одышки. На начальных стадиях поражения верхних дыхательных путей определяется симптомы ринита, синусита, возможны кровотечения из носа. Не исключено развитие интерстициальной пневмонии. При прогрессировании болезни возможно развитие диффузного альвеолярного кровотечения с последующим развитием легочного фиброза. Симптомами развития легочного кровотечения являются – боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка, кашель. По разным оценкам оно регистрируется у 12-55% пациентов. Кровотечение из легких является одним из наиболее значимых факторов неблагоприятного прогноза, смертность от которого может достигать 50%.

Поражения кожи у больных с мироскопическим полиангиитом выявляются в 30-60% случаях и нередко - это первый симптом. У 30% пациентов регистрируется пальпируемая пурпура. Возможно появление и других разнообразных появлений болезни, которые не специфичны и могут обнаруживаться при других васкулитах – крапивница, узелки, сетчатое леведо, язвенно-некротические поражения. Возможно развитие инфарктов ногтевого ложа, реже ишемия пальцев.

Наиболее частым симптомом поражения желудочно-кишечного тракта при микроскопическом полиангиите являются боли в животе (более 50% случаев), отмечается также тошнота, рвота, понос. Желудочно-кишечные кровотечения развиваются в среднем у четверти больных, но они, как правило, не сопровождаются массивной кровопотерей, что не исключает риск смертельного исхода.

Частота поражения нервной систем по разным оценкам может встречаться у 50% больных. Обычно наблюдают поражение периферической нервной системы. К основным проявлениям относятся множественные мононевриты и дистальная симметричная полинейропатия с преимущественным поражением моторных волокон.

Поражение центральной нервной системы реже и обычно протекает с развитием острого нарушения мозгового кровообращения, церебральных инфарктов, поражением твердой мозговой оболочки.

Поражение суставов может определяться почти у половины пациентов в виде артрита крупных суставов.

Для ЛОР-органов патологические изменения при микроскопическом полоиангиите не характерны. У ряда пациентов регистрируется ринит, средний отит и синусит. Имеются единичные случаи развития сенсоневральной тугоухости.

Поражение глаз также не являются патогномоничным признаком при микроскопическом полоиангиите. Чаще выявляются воспалительные изменения оболочек глаза: конъюнктивит, эписклерит и увеит, редко определяется нейропатия зрительного нерва.

Ткани сердца поражаются в редких случаях. Возможно развитие перикардита, сердечной недостаточности, появление симптоматической артериальной гипертензии.

Формы

Согласно классификации АНЦА-ассоциированных васкулитов, поражающих мелкие сосуды, от 2012 года микроскопический полиангиит был описан как малоиммунный васкулит без признаков гранулематозного воспаления или эозинофилии, что определяется при гранулематозе с полиангиитом (прежнее название – гранулематоз Вегенера) и синдроме Черджа-Стросса. Чаще патология ассоциирована с антителами к миелопероксидазе (АТ к МПО).

Выделяют клинико-иммунологический вариант микроскопического полиангиита с антителами к миелопероксидзе и интерстициальным фиброзом легких, который определяется чаще у лиц пожилого возраста.

Причины

Точные причины развития микроскопического полиангиита не выяснены. Полагают, что развитие патологии обусловлено рядом факторов, включая наследственность. Возможность участия генетического фактора изучалась на ассоциации этого васкулита с антигеном HLA-DQ.

У детей в развитии болезни не исключается роль герпес-вирусов, хламидийной, микоплазменной и микотических инфекций.

Одним из ключевых звеньев, но не единственным, в патогенезе микроскопического полингиита считают выработку иммунной системой человека аутоантител к цитоплазм нейтрофилов, которые связываются с белками/ферментами, расположенных в цитоплазме нейтрофилов и моноцитов. Наибольшей клинической значимостью обладают антитела специфичные к ферментам протеиназе-3 (ПР-3) и миелопероксидазе (МПО).

Образовавшиеся АНЦА повышают цитотоксичность нейтрофилов в отношении эндотелиальных клеток. Активация нейтрофилов в пределах сосудистого эндотелия сопровождается высвобождением химически активных веществ, что приводит к формированию очагов хронического воспаления, некрозу клеток сосудов и тромбозу капилляров.

Обнаружено, что более чем 90% пациентов с микроскопическим полиангиитом выявляют АНЦА, из которых 70% антител специфичны к миелопероксидазе, другие взаимодействуют с протеиназой-3.

В ряде экспериментальных исследований на мышах показано, что введение антител именно к миелопероксидазе способствует развитие легочного капилляриита и гломерулонефрита у подопытных животных.

Методы диагностики

Диагностика микроскопического полиангиитом проводится врачом-ревматологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Разработаны Клинические критерии (от 2022г) диагностики микроскопического полиангиита, каждый из которых оценен в баллах (от -4 до +6).

• Наличие кровянистых выделений из носа, язвы, корки, заложенность носа или дефект/перфорация носовой перегородки (-3)
• Наличие перинуклеарного свечения АНЦА или антител к миелопероксидазе (+6)
• Pauci-иммунный (малоиммунный) гломерулонефрит по данным биопсии почки (+3)
• Фиброз или интерстициальное поражение легких (+3)
• Признаки поражения верхних дыхательных путей (-3)
• Наличие цитоплазматического свечения АНЦА или антител к протеиназе-3
• Количество эозинофилов в крови более или равно 1×109/л (-4).

Наиболее вескими критериями наличия микроскопического полиангиита являются - наличие перинуклеарного свечения АНЦА или антител к миелопероксидазе (+6 баллов); морфологические признаки малоиммунного гломерулонефрита (биопсии почки,+3 балла); фиброз или интерстициальное поражение легких (инструментальная диагностика, +3 балла).

При сумме баллов более или равно 5 заболевание можно классифицировать как микроскопический полиангиит с чувствительностью и специфичностью более 90%.

По данным ряда исследований в момент установления диагноза основные клинические проявления заболевания включали - поражение почек (74%), суставов (45%), кожи (41%), легких (40%, в том числе у 16% – с легочным кровотечением), нервной системы (32%).

Из данных анамнеза, которые могут обратить внимание на диагноз «васкулит» отмечают – лихорадка, боли в животе, кровотечения из легких, нефритический синдром вследствие развития гломерулонефрита (гематурия, протеинурия), артериальная гипертензия.

В отличие от гранулематоза с полиангиитом, при котором преимущественно определяют антитела к протеиназе-3, при микроскопическом полиангиите выявляются как к протеиназе, так и к миелоперокидазе. Но антитела в миелопероксидазе выявляются у большинства пациентов, особенно в период активации васкулита - дебют и обострение болезни, при активно протекающем гломерулонефрите. Острый нефритический синдром с формированием быстропрогрессирующей почечной недостаточности чаще выявляется у пациентов с антителами к миелопероксидазе.

В клиническом анализе крови – лейкоцитоз, признаки анемии, ускорение СОЭ. В общем анализе мочи выявляется протеинурия и гематурия, которая у ряда пациентов достигает уровня макрогематурии (кровь, видимая глазом).

При наличии признаков поражения легких, желудочно-кишечного-тракта и наличии желудочно-кишечных кровотечений, изменений со стороны сердца и нервной системы назначают проведение рентгенографии и КТ легких (предпочтительный метод), бронхоскопию, гастроинтестинальную эндоскопию, ЭКГ, электромиографию.

При развитии диффузного альвеолярного кровотечения при рентгенологическом исследовании выявляются пятнистые инфильтративные изменения с 2-х сторон.

При гистологическом исследовании биопсийного материала кожи, как правило, определяется морфологическая картина лейкоцитокластического васкулита с инфильтрацией нейтрофилами мелких сосудов дермы и фибриноидным некрозом. При иммуногистохимическом исследовании кожи определяется отложение небольшого количества депозитов иммуноглобулинов и компонентов комплемента. При поражении ЛОР-органов в отличие от гранулематоза с полиангиитом при микроскопическом полиангиите при биопсии слизистой оболочки не выявляется гранулематозное воспаление и не образуются очаги костной деструкции.

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (включая креатинин).
• Выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител к миелоперксидазе (анти-МПО); реакция непрямой иммунофлюоресценции (НИФ), ELISA.
• Общий анализ мочи.
• Гистологическое исследование тканей.

Основные используемые инструментальные исследования

• Рентгенография легких.
• КТ-легких.
• Гастроинтестинальная эндоскопия.
• Бронхоскопия.
• ЭКГ.

Лечение

Лечение микроскопического полиангиита заключается в сочетанном назначении глюкокортикоидов, цитостатиков и препаратов, разработанных при помощи генно-инженерных технологий. Основная цель лечения – достичь полной ремиссии на поддерживающих дозах преднизолона. Основными препаратами этих групп лекарств являются – преднизолон, циклофосфамид и рутиксимаб.

Назначение плазмафереза целесообразно при тяжелом поражении почек и развитии альвеолярного кровотечения.

Осложнения

Причиной смерти при микроскопическом полиангииите обычно являются массивные легочные кровотечения, инфекционные осложнения. У трети пациентов возможно диффузное альвеолярное кровотечение, вызванное легочным капилляритом.

При вовлечении в патологический процесс почек развивается прогрессирующая почечная недостаточности и в терминальной стадии может потребоваться пересадка почек. Поражение центральной нервной системы может окончиться кровоизлиянием в мозг. Желудочно-кишечные кровотечения регистрируются почти у 20% пациентов и служат фактором риска летального исхода.

Несмотря на проводимое лечение более чем у трети пациентов развиваться рецидивы. Пятилетняя безрецидивная выживаемость, по наблюдению ряда исследователей не превышала 61%.

Профилактика

Специфической профилактики от микроскопического полиангиита не существует.