Рак желчевыводящей системы

Описание

Рак желчевыводящей системы – это группа опухолей желчного пузыря и желчных протоков. Рак желчного пузыря (аденокарцинома) - злокачественная опухоль, исходящая из его эпителия - составляет 70% всех случаев рака желчевыводящей системы. Остальные 30% приходятся на холангиокарциному (холангиоцеллюлярный рак) – злокачественную опухоль, растущую из эпителия желчных протоков. Разновидность холангиокарциномы - опухоль Клацкина . Это опухоль желчных протоков, развивающаяся в области ворот печени. Свое название она получила в честь американского врача Д.Клацкина.

В странах Европейского союза заболеваемость раком желчевыводящей системы составляет 3,2 случая в год на 100 тыс. населения среди мужчин и 5,4 случаев в год на 100 тыс. населения среди женщин. Данная локализация рака чаще встречается у лиц пожилого возраста (65-75 лет). В Российской Федерации в 2018 году было зарегистрировано 880 пациентов, заболевших раком внутрипеченочных желчных протоков. Внепеченочные холангиокарциномы и рак желчного пузыря были выявлены у 3713 пациентов (у 1424 мужчины и 2289 женщины). Из-за позднего выявления рака данной локализации 5-летняя выживаемость пациентов составляет 5%, а в 80% случаев продолжительность жизни не превышает года.

Интенсивный лимфатический и венозный отток от желчного пузыря является причиной раннего мeтaстазирования опухолей данной локализации в регионарные лимфатические узлы.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Ранние симптомы рака желчевыводящей системы крайне неспецифичны. Чаще всего они напоминают клиническую картину острого или хронического холецистита. Пациенты обычно предъявляют жалобы на снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье или в эпигастральной области. Часто симптомы рака желчевыводящей системы могут маскироваться симптомами других сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Такие симптомы, как увеличение размеров печени и желчного пузыря, сопровождающиеся болями в верхней части живота, повышение температуры тела, тошнота, рвота, отвращение к пище, потеря аппетита, снижение веса, наличие асцита, появление желтухи и кожного зуда свидетельствуют уже о поздний стадии онкологического процесса. Часто первым клиническим проявлением рака внепеченочных желчных протоков становится появление желтухи, связанной с обструкцией общего желчного протока. Появление желтухи сопровождается сильным зудом.

При пальпации в проекции желчного пузыря можно обнаружить опухолевое образование, а также увеличение размеров печени.

Отдаленные метастазы при раке желчного пузыря наблюдаются довольно поздно, но опухолевые клетки рано попадают в желчные пути и в ткань печени. Прогноз при раке желчного пузыря, как правило, неблагоприятный.

Основным симптомом опухоли Клацкина является механическая желтуха, появляющаяся из-за нарушения оттока желчи и сопровождающаяся зудом. Пациенты также предъявляют жалобы на тупые боли в правом подреберье и потерю веса.

Формы

Основные формы рака желчевыводящей системы – рак желчного пузыря и рак желчных протоков (холангиокарцинома). Холангиокарциномы разделяют на внутри- и внепеченочные. К внепеченочным относят рак общего желчного протока и опухоли желчных протоков ворот печени – опухоль Клацкина. Рак внепеченочных желчных протоков встречается значительно чаще - на опухоль Клацкина приходится 50% всех холангиокарцином, на опухоли дистальной локализации – 42%, а внутрипеченочное поражение встречается только в 8% случаев.

Среди опухолей желчного пузыря в 80% случаев встречаются аденокарциномы. Но возможны и другие опухоли - плоскоклеточный, анапластический, мелкоклеточный рак, лимфомы, саркомы. Более 90% случаев холангиокарцином составляют аденокарциномы.

По характеру роста аденокарциномы желчных путей разделены на три типа – склерозирующий рост – чаще развивается во внепеченочных желчных протоках, нодулярный (узловой) рост – чаще развивается при внутрипеченочной локализации и характеризуется высокой степенью инвазии, папиллярный рост – характеризуется ранним клиническим проявлением.

Исходя из клинического особенностей клинического течения рака желчного пузыря, выделяют следующие его формы – желтушную, «опухолевую», диспептическую, септическую и «немую».

Желтушная форма рака возникает постепенно, сопровождается постепенно нарастающими слабостью, недомоганием, снижением аппетита и веса. Боли в области правого подреберья невыраженные, но упорные. Затем появляются желтухи и субфебрильная температура. Боли и желтуха имеют тенденцию к усилению.

«Опухолевая» форма рака желчного пузыря характеризуется постоянными упорными болями в правом подреберье, постоянным нарастанием симптомов и ухудшением общего состояния.

Диспептическая форма протекает с выраженными признаками опухолевой интоксикации и кахексии.

Для септической формы характерно течение с развитием гнойных осложнений - холангита, острого холецистита, абсцессов, протекающих с резкими болями в правом подреберье, высокой лихорадкой, ознобом, выраженной потливостью.

При «немой» форме клинические признаки связаны с отдаленными метастазами рака, а симптомы поражения желчного пузыря отсутствуют.

Причины

Факторами риска развития рака желчевыводящей системы являются заболевания, связанные с наличием хронического воспаления, в том числе желчекаменной болезни (холелитиаза). Установлено, что если камень желчного пузыря превышает в размере 3 см, то риск возникновения рака в 9 раз выше по сравнению с размером камня 1 см. К другим факторам риска относятся наличие полипов желчного пузыря более 1 см в диаметре, хронические инфекции, склерозирующий холангит, аденоматоз желчного пузыря, частичное сужение общего печеночного протока (синдром Мириззи). Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит) также ассоциируются с повышенным риском рака желчевыводящей системы. К заболеваниям, которые в ряде случаев предшествуют развитию холангиоцеллюлярного рака относят склерозирующий аутоиммунный холангит, хронический холангит инфекционной природы, хронический описторхоз и клонархоз. Последнее является объяснением причины частого выявления холангиокарцином в Азиатском регионе. Очень редко рак регистрируется при врожденных кистозных расширениях желчных внутрипеченочных потоков с формированием в них внутипеченочных камней (болезнь Кароли).

Потенциальными факторами риска развития опухолей желчного протока (холангиокарцином) также являются воспалительные заболевания кишечника, например, язвеннй колит, наличие инфекционных гепатитов В и С, цирроза печени, сахарного диабета, ожирения, алкогольной и неалкогольной жировая болезнь печени, курение. Обнаружено более частое развитие рака желчевыводящей системы у лиц, контактирующих в силу производственной деятельности с толуолом и бензолом.

Признанной является генетическая теория развития рака. Мутации онкогена KRAS обнаруживаются в 10–57 % случаев рака желчного пузыря. Мутации гена-супрессора опухолей р16 отмечаются в 51–80 % случаев рака, мутации гена-супрессора опухолевого роста р53 обнаруживаются в 31–91 % случаев.

Методы диагностики

Диагностика рака желчевыводящей системы осуществляется врачами онкологом и гастроэнтерологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра и обязательного лабораторного и инструментального обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить наличие заболеваний, которые могут способствовать развитию рака желчевыводящей системы - воспалительные болезни кишечника, хронический холангит инфекционной природы (хронический описторхоз), полипы желчного пузыря более 1 см в диаметре, склерозирующий холангит, аденоматоз желчного пузыря, склерозирующий аутоиммунный холангит.

При раке желчевыводящей системы и развитии затруднения оттока желчи в крови определяется значительное повышение активности щелочной фосфатазы, общего билирубина за счет прямой фракции. Также происходит увеличение активности трансаминаз – аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).

При раке желчевыводящей системы может отмечаться повышение уровня опухолевых маркеров в крови, в частности, СА19-9. Однако следует учитывать, что содержание СА19-9 также повышается при раке печени, поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, яичников, при гепатитах, холелитиазе, муковисцидозе. При генерализованном раке внепеченочных желчных путей обнаружено увеличение содержания в крови раково-эмбрионального антигена (РЭА).

При раке желчевыводящей системы с развитием затруднения оттока желчи или при полном перекрытии желчного протока появляются обесцвеченный кал и темно-коричневая моча.

С цель диагностики раке желчевыводящей системы необходимо провести УЗИ печени, желчного пузыря и забрюшинного пространства. Проведение УЗИ во время операции на желчном пузыре повышает точность определения стадии заболевания и границ проведения необходимой резекции.

При получении негативных результатов по данным УЗИ рекомендуется провести компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Важным диагностическим методом является прямое контрастирование желчных протоков - ретрограднпя или антеградная холангиография. Проводится также ангиография чревного ствола и его ветвей,

Для выявления удаленных метастазов проводят позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ). В ряде случаев для подтверждения наличия метастазов проводят диагностическую лапароскопию.

Дифференциальная диагностика рака желчевыводящей системы проводится с гепатоцеллюлярным раком, эпителиоидной гемангиоэндотелиомой, билиарной аденомой, реактивной пролиферацией желчных протоков, стриктурой желчных путей, склерозирующим холангитом.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови, включая определение уровня билирубина и его фракции, трансаминаз, щелочной фосфатазы.
• Определение концентрации СА 19-9 и РЭА в крови.
• Гистологическое изучение препаратов, полученных при биопсии желчного пузыря и желчных путей.
• Иммуногистохимическое исследование препаратов опухоли.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Выявление KRAS мутаций.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ печени, желчного пузыря и забрюшинного пространства.
• Интраоперационное УЗИ.
• Компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
• Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (манитно-резонансная холангиография).
• Ретроградная или антеградная холангиография.
• Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ-КТ).
• Диагностическая лапароскопия.

Лечение

Основным радикальным методом лечения рака желчевыводящей системы является хирургическая операция.

При раке желчного пузыря при отсутствии метастазов проводят удаление желчного пузыря с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов (расширенную холецистэктомию). При необходимости удаляю часть прилегающей печени. Если диагноз рака желчного пузыря установлен при гистологическом исследовании после холецистэктомии, проводится повторной, более радикальная операция.

При наличии явлений механической желтухи для ее купирования рекомендуется провести предоперационную декомпрессию желчевыводящих путей, для чего выполняются чрезпеченочная холангиостомия, назобилиарное дренирование, стентирование.

После хирургического лечения рекомендуется проведение дополнительной химиотерапии. После радикального хирургического лечения проводят терапию гемцитабином, за исключением опухоли Клацкина.

При раке общего желчного протока (холедоха) рекомендуется радикальная операция в объеме панкреатодуоденальной резекции с удалением регионарных лимфоузлов единым блоком с последующим формированием анастомозов и срочным проведением гистологического исследования ткани.

После проведения нерадикальной операции или при наличии метастазах в лимфатических узлах возможно проведение системной химиотерапии и химио-лучевой терапии.

При локализации опухоли внутри желчных протоков уже на поздних стадиях в качестве паллиативного (нерадикального) лечения с целью продления жизни назначают фотодинамическую терапию. Принцип данной терапии заключается в накоплении опухолевыми клетками специальных веществ – фотосенсибилизаторов, который при активации их светом приводят к гибели раковых клеток.

Лекарственное лечение рака билиарного тракта проводится в режимах монохимиотерапия (гемцитабин) и полихимиотерапия в разных комбинациях препаратов - гемцитабин, цисплатин, оксалиплатин, капецитабин. Иммунотерапия предполагает назначение пембролизумаба (антитела, обладающие противоопухолевым действием).

Осложнения

К основным осложнениям рака желчевыводящей системы относят присоединение инфекции с образованием абсцессов, развитие сепсиса, развитие билиарного цирроза из-за нарушения оттока желчи, кахексию. В случае распространения опухоли за пределы стенки желчного пузыря пятилетняя выживаемость не превышает 5 %.

Профилактика

Профилактика рака желчного пузыря заключается в проведении своевременной холецистэктомии при остром или хроническом калькулезном холецистите, полипозе желчного пузыря.

Пациенты с хроническим холециститом, полипозом и дискинезией желчевыводящих протоков подлежат диспансерному наблюдению с регулярным УЗИ обследованием не реже 1 раза в год.