Синдром Фелти

Описание

Синдром Фелти - сочетанием у больного ревматоидного артрита, нейтропении (снижение число нейтрофилов) и спленомегалии (увеличение селезенки), иными словами этот синдром подразумевает наличие ревматоидного артрита, протекающего поражения суставов с одновременным увеличением селезенки и снижением количества лейкоцитов в крови. Это особая клиническая форма длительно протекающего серопозитивного ревматоидного артрита, т.е артрита, протекающего с наличием в крови специфических антител. Ревматоидный артрит – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом, а также поражением внутренних органов и развитием внесуставных проявлений. Наиболее характерным проявлением ревматоидного артрита является синтез широкого спектра аутоантител с различной специфичностью, которые обнаруживаются у большинства (около 90%) пациентов.

Первое сообщение о такой особой форме течения ревматоидного артрита принадлежит американскому врачу Августу Рою Фелти (A.R. Felty), который в 1924 году описал несколько больных с артритом, с увеличенной селезенкой и лейкопенией. С 1932 года синдром стали называть его именем. В дальнейшем большинство авторов стали считать синдром Фелти вариантом тяжелого серопозитивного ревматоидного артрита, который развивается после длительного течения менее чем у 1% больных и характеризуется рецидивами локальной и системной инфекции, которая является основной причиной смерти при этом синдроме.

Нейтропения при синдроме Фелти носит хронический характер, поэтому заболевание сопровождается высоким риском инфекционных осложнений, иногда регистрируется анемия и тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов). Полагают, что нейтропения, в отличии от спленомегалии – наиболее распространенный и важный его признак, поскольку спленомегалия выявляется не во всех случаях и не одновременно с нейтропенией.

По данным статистики синдром Фелти развивается только у 1% больных серопозитивным ревматоидным артритом, как правило, спустя 10-15 лет от начала заболевания до появления спленомегалии и нейтропении. По другим данным частота синдрома Фелти от всех случаев ревматоидного артрита составляет 2 %. Заболевание чаще встречается у женщин (соотношение женщин и мужчин 3 : 1) старше 40–50 лет. У таких больных в несколько раз возрастает риск развития неходжкинской лимфомы, цирроза печени, геморрагического синдрома, вторичной инфекции.

Помимо характерных признаков при синдроме Фелти могут выявляться другие внесуставные системные проявления - полиневропатия, легочный фиброз, гепатомегалия, гиперпигментация кожи нижних конечностей, синдром Шегрена, васкулит. Реже встречаются и другие внесуставные проявления - увеличение лимфатических узлов, ревматоидные узелки, трофические язвы голеней.

Ряд авторов считают, что синдром Фелти, который наблюдается как до возникновения поражения суставов, так и после многолетнего течения серопозитивного ревматоидного артрита, целесообразнее считать ревматоидным артритом с внесуставными проявлениями - нейтропения и спленомегалия.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Обычно поражение суставов при синдроме Фелти, как особой формы течения ревматоидного артрита, предшествует другим основным проявлением синдрома и характеризуется тяжелым деструктивным полиартритом со стойкой лейкопенией с нейтропенией, обусловленной продукцией антител против нейтрофилов и образованием в селезенке циркулирующего ингибитора гранулоцитов.

Хотя выявление у пациент классической триады (ревматоидный артрит, спленомегалия, нейтропения) не является обязательным условием наличия синдрома Фелти, тем не менее, постоянная лейкопения и нейтропения с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5 х109 /л уже могут быть достаточными, чтобы при соответствующем анамнезе подумать о наличии такого синдрома.

Описаны случаи синдрома Фелти без вовлечения суставов, а у некоторых пациентов суставной синдром развивался спустя 9 месяцев -10 лет после возникновения нейтропении. У некоторых пациентов обнаруживается существенное поражение суставов при минимальных клинических проявлениях или отсутствии синовита (воспаление синовиальной оболочки, покрывающей купсулы суставов, синовиальные сумки и влагалище сухожилий изнутри). При асимптоматичном течении синдрома Фелти он может проявляется локальной или системной инфекцией с поражение легких и кожи.

При данном синдроме характерным является поражение суставов и их деформация, присущие для ревматоидного артрита. Помимо постоянных болей в суставах кистей и стоп, пациенты предъявляют жалобы на длительную скованность по утрам, что требует длительного разминания. Помимо болей в суставах, их припухлости и утренней скованности, у больных нарастает общая слабость, появляется головокружение, теряется аппетит. Характерны также анемия, тромбоцитопения, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Признаки синдрома Фелти могут быть разнообразными и клинически проявляться с многочисленными внесуставными проявлениями, помимо спленомегалии и снижения числа лейкоцитов. У больных может определяться - потеря веса, увеличение лимфатических узлов, гиперпигментация кожи (локальная или диффузная) на разгибательной поверхности голени, увеличение печени, появление подкожных узелков, васкулит, невропатия, плеврит, портальная гипертензия, формирование язв на ногах, патология глаз (язва роговицы, иридоциклит, эписклерит и др.). Существует риск возникновения онкологических заболеваний. Вероятность возникновения неходжкинской лимфомы при синдроме Фелти повышена в 2 раза по сравнению с больными с ревматоидным артритом.

Формы

Для классического синдрома Фелти характерно наличие триады – ревматоидный артрит, снижение числа лейкоцитов и увеличение селезенки.

Существуют наблюдения больных синдрома Фелти без выраженного вовлечения суставов.

Возможен асимптоматичный вариант синдрома Фелти, который проявляется локальной инфекцией или диссеминированным инфекционным процессом (чаще поражаются кожа и легкие).

Причины

Точные причины развития ревматоидного артрита и его клинической формы – синдрома Фелти не выяснена.

Поскольку не у всех пациентов с диагнозом ревматоидный артрит развивается синдром Фелти, то вероятно существуют определенные предрасположенности/условия.

К настоящему времени обсуждается генетическая предрасположенность к данному синдрому, поскольку определенна его ассоциация с наличием главного комплекса гистосовместимости класса II HLA-DR4, выявляемого у людей с артритом. При изучении индивидуальных аллелей было идентифицировано два, наиболее тесно ассоциированных

с синдромом Фелти: DRB1*0401 и DRB1*0404. Эти аллели также ассоциированы развитием сахарного диабета 1 типа, рассеянным склерозом, аутоиммунным гепатитом. Обсуждается связь формирования синдрома Фелти с интерлейкином 8 и другим представителем семейства цитокинов - гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (G-CSF), который стимулирует пролиферацию и дифференцировку нейтрофилов и обладает способностью изменять некоторые их свойства.

Нейтропения у пациентов с синдромом Фелти, скорее всего многофакторного происхождения. Снижение количества гранулоцитов и, в частности, нейтрофилов при ревматоидном артрите объясняют появлением на его фоне антигранулоцитарных/антинейтрофильных антител и иммунных комплексов. Снижение числа лейкоцитов может происходить в результате ингибирования костномозгового гранулопоэза провоспалительными цитокинами – интерлейкин-1, фактор некроза опухоли альфа (ФНО α), интерферон гамма.

Снижения количества клеток крови могут объясняться и применением цитостатиков и гиперспленизмом.

Выявлен клинический перекрест между синдромом Фелти и ревматоидным артритом в сочетании с лейкозом, в котором опухолевые клетки представлены большими гранулярными лимфоцитами. Экспансия этих лимфоцитов может быть реактивной, но чаще она клональная и представляет собой лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов. В связи с этим полагают, что заболевание, в прошлом первоначально диагностированное как синдром Фелти, может оказаться лейкозом в настоящем.

Методы диагностики

Диагностика синдрома Фелти проводится врачом-ревматологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Как правило, синдром Фелти развивается на фоне долготекущего деструктивного ревматоидного артрита. Поэтому диагностика синдрома Фелти связана с постановкой диагноза ревматоидного артрита и обнаружением нейтропении с последующим исключением других патологий, которые могли бы привести к данному состоянию.

Из данных анамнеза можно выяснить - наличие ревматоидного артрита (утренняя скованность не менее 1 часа, преимущественно сначала в мелких суставах кистей и стоп, чередование обострений с ремиссиями, боли в суставах, симметричное поражение суставов кистей, развитие синдрома запястного канала), возможно пациенты с ранее установленным диагнозом ревматоидного артрита принимали цитостатики, вследствие чего возможна лекарственная цитопения.

Диагностика ревматоидного артрита проводится по разработанным клиническим стандартам. Серологические исследования включают определение ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП/antiCCP). Около 80% пациентов с ревматоидным артритом серопозитивны по ревматоидному фактору и более 90% по antiCCP. У пациентов с синдромом Фелти наблюдаются, как правило, высокие титры и ревматоидного фактора и антител к цитруллин-содержащему пептиду.

Спленомегалия определяется обычно при ультразвуковом обследовании (УЗИ), нейтропения - менее 1.5х109/л определяется при выполнении клинического анализа крови в двух анализах при исключении других причин, например, побочное действие лекарств или инфекции. В общем анализе крови выявляется увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови возможно повышение активности щелочной фосфатазы и трансаминаз.

При установлении диагноза – ревматоидный артрит проводят рентгенографию кистей и рентгенографию плюсны и фаланг пальцев стопы. При поражении органов дыхания («ревматоидное легкое») проводят рентгенографию органов грудной клетки и компьютерную томографию. Выявление синовита и деструктивные изменения в суставах оценивают по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ, включая тромбоциты).
• Определение содержания ревматоидного фактора/РФ (IgM, IgA).
• Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП/antiCCP).
• Биохимическое исследование крови (включая С-реактивный белок).

Основные используемые инструментальные исследования

• УЗИ органов брюшной полости (включая селезенку).
• Рентгенография кистей, плюсны и фаланг пальцев стопы.
• Компьютерная томография грудной клетки.
• МРТ пораженных суставов.

Лечение

Лечение синдрома Фелти подразумевает назначение препаратов для устранения симптомов ревматоидного артрита. Назначают препараты, стимулирующих гранулоцитопоэз для нормализации количества лейкоцитов. В ряде случаев проводят хирургическое вмешательство (удаление селезенки). Удаление селезенки позволяет замедлить процесс нейтропении. Медикаментозная терапия ревматоидного артрита и синдрома Фелти включает - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, глюкокортикоиды, генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНО-a, блокаторы рецепторов ИЛ-6), для стимуляции кроветворения и лечения нейтропении повышения числа нейтрофилов можно назначить человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF/ чГ-КСФ). чГ-КСФ способен не только увеличивать количество нейтрофилов в периферической крови, но и усиливать их противоинфекционные свойства – хемотаксис и фагоцитоз, что важно при присоединении инфекционных заболеваний. Применяют препараты таргетной терапии (ингибиторы JAK-киназ).

Осложнения

Основными осложнениями синдрома Фелти являются: нейтропения приводит к присоединению инфекций – рецидивирующие инфекции регистрируются у 67% пациентов, которые имели эпизоды более одной инфекции, что увеличивает число смертельных исходов; увеличен риск развития злокачественных новообразований (например, формирование неходжкинской лимфомы). Часто регистрируются заболевания верхних дыхательных путей, включая фарингит (около трети случаев), легких, кожи, инфекции мочевых путей. При значительном увеличении селезенки возможен ее разрыв с проявлениями симптомов «острого живота».

Профилактика

Основу профилактики синдрома Фелти составляет адекватное лечение ревматоидного артрита.

Советы

При наличии ревматоидного артрита периодически проходите наблюдение у врача-ревматолога. Следите за уровнем лейкоцитов в крови.