Синдром Маллори-Вейсса

Описание

Синдром Маллори-Вейсса (СМВ, синдром гастроэзофагеального разрыва) -это патология, сопровождающаяся разрывом слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода, возникающим при позывах на рвоту или непосредственно в процессе рвоты. Данный разрыв сопровождается кровотечением. При кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) СМВ выявляется в 15% всех случаев. В педиатрической практике СМВ является причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ в 5% случаев.

Синдром гастроэзофагеального разрыва был впервые описан еще в 1879 году известным немецким врачом Г. Квинке. Но только в 1929 году американские патолог Д.К. Маллори и врач С. Вейсс совместно описали 15 клинических случаев данного синдрома. При вскрытии у части пациентов, умерших от желудочно-кишечного кровотечения, они обнаружили линейные разрывы слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода. Исследователи высказали предположение, что эти разрывы возникали в результате резкого повышения давления в полости желудка во время неполноценного раскрытия кардиального жома. Данное предположение в дальнейшем было подтверждено в ходе экспериментальных исследований. Авторы у трупов закупоривали привратник и пищевод, а затем под давлением наполняли желудок. Перед полным разрывом пищевода на его слизистой обнаруживались длинные вертикальные трещины. Исследователи также обратили внимание на тот факт, что прием алкоголя служит наиболее существенным вероятностным фактором в возникновении описываемой патологии. Патология была названа в честь своих первооткрывателей в 1953 году.

Преимущественно СМВ выявляется у мужчин в возрасте старше 45 лет, которые злоупотребляют алкоголем. Но описаны и значительно более редкие случаи СМВ у детей.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Клинически СМВ проявляется внезапно возникающим сильным пищеводно-желудочным артериальным кровотечением, которое развивается в результате формирования продольных надрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода, имеющих длину 2-4 см.

Классическая клиническая картина синдрома достаточно характерна – отмечается появление в рвотных массах свежей алой крови. Тяжесть и интенсивность кровотечения зависят от локализации разрывов и их расположением относительно сосудистых зон. При сильных разрывах слизистой это может быть профузное кровотечение с угрозой для жизни, а при небольшой интенсивности выделения крови видны в виде небольших прожилок. Однако, первоначальные появившиеся примеси крови в рвотных массах часто в дальнейшем переходят в массивную рвоту алой кровью.

Клиническая картина СМВ также может включать в себя как симптомы, характерные для общей кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), так и проявления, характерные для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта – мелена (темный жидкий стул) или следы крови в кале. Следы свежей крови в кале чаще указывает на кровотечение из нижних отделов ЖКТ, но в ряде случаев они определяется и при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, в частности – при СМВ.

Важны также условия, при которых развилось кровотечение. Для СМВ характерно развитие кровотечения после приступа сильного кашля, рвоты, наблюдающейся при отравлении алкоголем, в период приступа острого холецистита или острого панкреатита, при пищевых отравлениях, инфаркте миокарда и других клинических случаях, сопровождающихся рвотным рефлексом. При этом сначала рвотное содержимое, как правило, состоит из обычных рвотных масс, а далее выделяется фактически только кровь.

Формы

Существует несколько классификаций СМВ.

Одна из них основана на клинико-морфологической оценке глубины повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка и обосновывает различные методы гемостаза. Согласно данной классификации СМВ делится на 1 степень – ограниченный разрыв (трещина) только слизистой оболочки, 2 степень – разрыв (трещина) слизистой оболочки и подслизистого слоя и 3 степень - разрыв (трещина), затрагивающий все слои вплоть до мышечно-серозного.

Согласно другой классификации выделяют следующие стадии: 1 стадия - разрыв (трещина) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэзофагеального перехода; 2 стадия – разрыв (трещина) слизистой оболочки, подслизистого слоя; 3 стадия – разрыв( трещина) с вовлечением циркулярного мышечного слоя, зона разрыва не спазмируется, не смыкается, наблюдается интенсивное кровотечение; 4-я стадия - разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагеального перехода, сопровождается пневмотораксом, пневмомедиастинумом, медиастинитом при разрыве грудного отдела или перитонитом при разрыве абдоминального отдела пищевода.

По локализация разрывов ряд авторов предлагает следующую классификацию: LI – на уровне розетки нижнего пищеводного сфинктера (не доходя до пищеводно-желудочного соединения); LII – в области пищеводно-желудочного соединения, LIIа – от розетки нижнего пищеводного сфинктера до пищеводно-желудочного соединения, LIIb – на уровне пищеводно-желудочного соединения с частичным переходом на пищевод и кардиальный отдел желудка, LIIc – дистальнее пищеводно-желудочного соединения с переходом на кардиальный отдел желудка; LIIІ – в кардиальном отделе желудка с переходом на верхнюю треть тела желудка; LIV – в верхней трети тела желудка.

Причины

В настоящее время большинством специалистов пришли к выводу, что основной причиной острых разрывов слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода является внезапное повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления с нарушением функции кардиального и пилорического жомов, обусловленных многократной рвотой, пароксизмами кашля, астматическим статусом. Развитию особенно способствуют злостное употребление алкоголем и переполнение желудка пищевыми массами. Наиболее частой непосредственной причиной формирования синдрома является сильная рвота, связанная с передозировкой алкоголя, которая приводит к единичным или множественным разрывам в области гастроэзофагеального соединения. По ряду данных, рвота, вызванная употреблением алкоголя, являлась причиной формирования синдрома почти в 70% случаев, а переедание только в 3,5%. Почто 1/3 случаев развился на фоне различных сопутствующих заболеваний.

Механизм развития разрывов заключается в том, что в результате повышения давления внутри желудка его содержимое с силой устремляется в желудочно-пищеводное отверстие, происходит перерастяжение кардиального отдела желудка, что ведет к разрыву слизистой оболочки. При этом предрасполагающими факторами развития СМВ могут служить наличие предшествующих заболеваний пищевода, кардиоэзофагеального перехода, проведение чреспищеводных методов исследования (эзофагоскопия), беременность.

Фактором, предрасполагающим к развитию СМВ у детей, может быть снижение травмоустойчивости слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленное перееданием, применением лекарственных средств (аспирин, кортикостероиды).

Причиной развития СМВ также может быть рвота при химиотерапии у онкологических больных.

Особенностью больных с СМВ является высокая частота у них сопутствующих заболеваний пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз) и желчных путей, хронического панкреатита, хронического гастрита, язвенной болезни желудка, заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В медицинской литературе описаны случаи развития СМВ на фоне редких заболеваний - герпетического эзофагита, эзофагеального интрамурального псевдодивертикулёза, состояния после нагрузок (перелетов, плавания), осложнений после проведения ряда медицинских манипуляций.

Описан случай возникновения синдрома Маллори-Вейсса при герпетическом эзофагите. Причиной формирования СМВ в этом случае были плохо поддающиеся терапии дисфагия и упорная рвота. Данное состояние обычно возникало у иммунодефицитных больных при ВИЧ, злокачественных новообразованиях и при проведении иммуносупрессивной терапии.

Одной из возможных причин развития СМВ может быть редкое заболевание - эзофагеальный интрамуральный псевдодивертикулёз. В литературе описан так называемый механический гастрит, как причина массивных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Считается, что кровотечения возникают из-за позывов на рвоту и непосредственно рвоты у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Описан случай развития СМВ после длительного плавания и последующего длительного перелета на самолете. Причинами развития синдрома авторы считают централизацию гемодинамики при плавании и последующее снижение давления при полете.

В последнее время отмечается увеличение сообщений о ятрогенных повреждениях пищевода (перфорациях) при использовании инструментальных методов исследования. Описан случай со смертельным исходом при гастроинтестинальном кровотечении после чреспищеводной эхокардиографии во время операции на сердце.

Методы диагностики

Диагностика синдрома Маллори-Вейсса осуществляется врачами гастроэнтерологом, хирургом на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины. Диагноз должен быть подтвержден с помощью эндоскопии.

Основным методом диагностики и установления непосредственного места кровотечения является проведение экстренной фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Данный метод позволяет установить диагноз в 96-98% случаев. При проведении ФГДС следует учитывать, что данный метод сам может спровоцировать рецидив уже остановившегося кровотечения за счет вызывания рвотного рефлекса или механического повреждения уже имеющегося разрыва.

Проведение рентгенографического обследования органов грудной клетки позволяет при разрывах пищевода выявить признаки медиастенита или пневмоторакса.

Хорошим методом диагностики СМВ и проведения дифференциальной диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ) пищевода. Данный метод позволяет с высокой степенью точности визуализировать все слои стенок пищевода. Патологические изменения пищевода и желудка можно выявить при проведении ультразвукового исследования кардиоэзофагеального отдела желудка (область пищеводно-желудочного перехода). При подозрении на разрыв в абдоминальной части пищевода назначают проведение лапароскопии.

Лабораторные исследования не имеют самостоятельного диагностического значения в установлении наличия СМВ и проводятся для оценки текущего состояния пациента и возникающих осложнений. Проводят исследование кала на скрытую кровь.

Дифференциальная диагностика СМВ проводится с другими заболеваниями пищевода и желудка – язвенной болезнью, варикозным расширением вен пищевода, злокачественными новообразованиями ЖКТ, синдромом Бурхаве (спонтанный разрыв пищевода, барогенетическая травма пищевода).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Кал на скрытую кровь (бензидиновая проба; количественный иммунохимический метод - исследование кала на содерхание в нем трансферрина и гемоглобина).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).
• УЗИ кардиоэзофагеального отдела желудка.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) пищевода.
• Рентгенографическое обследование органов грудной клетки.
• Лапароскопия.

Лечение

В большинстве случаев кровотечение при СМВ останавливается самостоятельно, и медицинская помощь может ограничиться только наблюдением за пациентом. Вероятность спонтанной остановки кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса составляет до 90% от всех случаев.

Считается, что лечение больных с СМВ должно быть преимущественно консервативным. После выполнения диагностических и лечебных эндоскопий пациентам нужно проводить комплексную гемостатическую и симптоматическую терапию, лечение основного и фоновых заболеваний. При позывах на рвоту назначают препараты, обладающие противорвотным действием. К таким препаратам относятся ингибиторы рецепторов ацетилхолина, гистамина (скополамин, прометазин и др.), а также рецепторов дофамина и серотонина (метоклопрамид, трописепрон и др.). Для снижения кислотности желудочного сока и быстрого заживления дефектов в пищеводе назначают ингибиторы протонной помпы. При выраженной кровопотери назначают трансфузию крови или плазмы. Кровотечение может быть остановлено путем введения гемостатических препаратов, орошением кровоостанавливающими средствами зоны кровотечения, применением пленкообразующих средств.

Для диагностики и лечения больных с СМВ большую роль играют эзофагогастродуоденоскопия и методы эндоскопического гемостаза, которые в большинстве случаев позволяют обеспечить первичную остановку кровотечения, предупреждают рецидив кровотечения, снижают частоту оперативных вмешательств и количество летальных исходов.

Вынужденное оперативное вмешательство может быть предпринято при невозможности остановить продолжающееся или рецидивное кровотечение во время эндоскопии. Методами выбора для остановки кровотечений и профилактики рецидивов являются миниинвазивные эндохирургические вмешательства. К ним относятся электрохирургические вмешательство (электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция), клипирование (метод остановки кровотечения путем наложения зажимов-клипсов), лазерная фотокогуляция. Если эти методы не приводят к купированию кровотечения, то возникает необходимость в операционном вмешательстве. Оперативное вмешательство может представлять собой проведение продольной гастротомии и ушивание разрывов слизистой с захватом подслизистого и мышечного слоев.

Число рецидивов при синдроме Маллори-Вейсса достигает 20–30%, послеоперационная летальность - 10–15% , а общая летальность - 1,8%.

Осложнения

Редким осложнение синдрома Маллори-Вейсса является разрыв пищевода с развитием перитонита. Более, чем в половине случаев, развивается кровопотеря средней степени тяжести, а в 70% - тяжелой.

Профилактика

Профилактические мероприятия с целью предотвращения развития синдрома Маллори-Вейсса заключаются в купировании причин, провоцирующих его развитие – ограниченное употребление алкоголя или полный отказ от него, отказ от переедания, своевременное лечение заболеваний желудка и пищевода, уменьшение чрезмерных физических нагрузок. При развитии неукротимой рвоты (например, в период лечения онкологических заболеваний) следует применять противорвотные препараты.

Какие вопросы следует задать врачу

Может ли длительно протекающая язвенная болезнь желудка привести к развитию синдрома Маллори-Вейсса?

Можем ли синдрома Маллори-Вейсса осложниться раком пищевода?

Советы

Отказ от регулярного переедания, особенно сопровождающего приемом алкоголя – важнейшее условие сохранения здоровья в целом и, в частности, предотвращения развития синдрома Маллори-Вейсса.