Войти
Выбор региона
  1. Главная
  2. Здоровье
  3. Справочники
  4. Правовые вопросы
  5. Правовые вопросы для медработника
  6. Комментарии к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охра...

Комментарии к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

14 Октября 2014

Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (постатейный)

 

Предисловие

 

Концептуальные разработки модернизации законодательства в сфере здравоохранения объясняются объективными причинами, которые определяются правовым форматом современной медицины, а также новыми социально-экономическими реалиями.

Широта общественных отношений в сфере медицинской деятельности давно уже является достаточной для выделения такой отрасли права, как медицинское право*(1). С точки зрения доктринальных представлений медицинское право - совокупность юридических норм (установленных, санкционированных государством, международными организациями), регулирующих общественные отношения в сфере медицинской деятельности, в том числе в системе медицинского обеспечения права на жизнь и здоровье, физической и психической неприкосновенности, а равно по оказанию медицинских услуг. Это также действия или деятельность медицинских работников по сохранению, предоставлению пациентам достоверной информации об их диагнозе, динамике болезни, методах и предполагаемых конечных результатах лечения, врачебной тайны, трансплантации органов и тканей человека, вопросов эвтаназии, судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз и т.д.*(2)

При этом в системе правового регулирования медицинской сферы можно выделить ключевые, системообразующие нормативные акты, к числу которых, несомненно, относятся Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1*(3) (далее - Основы законодательства 1993 г.).

Однако с момента принятия Основ законодательства 1993 г. произошли значительные изменения условий функционирования экономики государства, системы исполнительной власти, организационных основ оказания медицинской помощи. С течением времени, в условиях современных социально-экономических реалий, определены направления реформирования, модернизации отрасли здравоохранения и смежных отраслей, выработаны подходы к их регулированию, осуществлено разграничение полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и местного самоуправления, разработаны и реализуются долгосрочные целевые программы и приоритетный национальный проект в сфере охраны здоровья.

На сайте Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) опубликована Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года (далее - Концепция). Как отмечается в ее общих положениях, она представляет собой анализ состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также основные цели, задачи и способы его совершенствования на основе применения системного подхода. Согласно тексту Концепции ее правовое обеспечение предусматривает как издание новых законодательных актов, так и совершенствование действующего законодательства, которое должно осуществляться поэтапно. С этим тезисом сложно не согласиться.

Прежде всего требовалась конкретизация государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, что определялось требованием принятия блока норм, опосредующих финансирование медицинской помощи и ее отдельных видов (бюджетное законодательство, законодательство о медицинском страховании, законодательство о медицинских услугах, оказываемых населению за счет средств граждан и организаций). Кроме того, основные элементы системы здравоохранения, т.е. непосредственные участники медицинской деятельности, не были должным образом представлены в законодательстве. Не случайно в рамках анализа Концепции отмечается необходимость законодательного уточнения правового статуса основных участников здравоохранительных правоотношений (пациента, врача, медицинской сестры, провизора, фармацевта и др.). В изменениях и дополнениях нуждаются как общие нормы о правовом статусе таких участников (например, до настоящего времени четко не определены обязанности пациента), так и специальные нормы (например, права и обязанности пациента и медицинского работника в психиатрии)*(4).

Несмотря на наличие стратегических документов развития здравоохранения, пока они остаются в качестве проектов путей долгосрочной модернизации медицинской сферы. В то же время потребность решения возникающих в медицинской деятельности проблем в отсутствие системной логики развития медицинского права остро поднимает вопрос о заполнении пробелов правового регулирования многочисленными законодательными инициативами. Не случайно в литературе отмечается нарастание в рассматриваемой сфере количества законопроектов (более 120), находящихся на рассмотрении в Государственной Думе РФ*(5). Такая практика в известной степени также продиктована недовольством экспертов, фактически выступающих в качестве невольных инициаторов в разработке специалистами законопроектов в отдельных направлениях медицинской деятельности*(6).

Обеспечение целостности правовой системы здравоохранения, безусловно, требует постоянного отслеживания всего жизненного цикла уже принятых и действующих законов (включая этапы их изменений и дополнений) и отслеживание по установленным параметрам практики их применения в процессе деятельности органов исполнительной власти*(7).

При этом увеличение количества нормативных актов не решает проблему правового регулирования, а, наоборот, усиливает сложившиеся противоречия в действующей системе медицинского законодательства. Все правовые пробелы, а в некоторых случаях и явные нормативные противоречия и коллизии требовали выработки новых подходов и принципов к их регулированию и решению именно на законодательном уровне. Логика работы по решению системных проблем в здравоохранении логично вписывалась в разработку и принятие самостоятельного нормативного акта, определяющего правовую основу системы здравоохранения на современном этапе.

В связи с этим распоряжением Правительства РФ от 23.12.2009 г. N 2063-р "Об утверждении Плана законопроектной деятельности Правительства Российской Федерации на 2010 год"*(8) было предусмотрено внесение в декабре 2010 г. на рассмотрение Государственной Думы проекта федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", разработанного Минздравсоцразвития России.

Принятый 22.11.2011 г. за N 323-ФЗ после длительного законотворческого процесса Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(9) (далее - Закон об охране здоровья) должен стать базовым для всей сферы здравоохранения Российской Федерации. Кроме того, одна из магистральных целей принятого Закона - отразить произошедшие с момента принятия в 1993 г. Основ законодательства изменения условий функционирования экономики, системы исполнительной власти, организационных основ оказания медицинской помощи, определенные концептуальные направления реформирования отрасли здравоохранения и смежных отраслей, разграничение полномочий между органами государственной власти и местного самоуправления.

Необходимо отметить, что при разработке указанного нормативного акта законодатель, безусловно, учел нормотворческую практику в регулировании вопросов медицинской помощи в государствах - членах ЕвразЭС, которая представлена в основном законами (исключение - Республика Казахстан, в которой применяется Кодекс "О здоровье народа и системе здравоохранения" 2009 г.). Здесь следует отметить Закон Республики Беларусь от 18.06.1993 г. N 2435-XII "О здравоохранении", Закон Республики Узбекистан от 29.08.1996 г. N 265-1 "Об охране здоровья граждан"*(10) и ряд других.

При этом, несмотря на отсутствие самостоятельного кодифицированного акта, логика построения системы нормативных институтов медицинского права определяет эволюционный путь развития нормативно-правовой базы, что демонстрируют и положения Закона об охране здоровья. К слову, кодифицированный характер Закона отмечался и в пояснительной записке к законопроекту, предлагавшему единство законодательного регулирования в сфере здравоохранения наряду с уже существующими нормативными актами, действующими в данной области правового регулирования. Основная задача закона - отразить новеллы правового регулирования и в совокупности с прежними нормами создать современную и эффективную систему российского здравоохранения.

Закон об охране здоровья сохраняет свою кодификационную конструктивно-нормативную систему, воспринятую от Основ законодательства 1993 г. Поэтому кодификационный инструментарий, используемый в правовом регулировании охраны здоровья, является принципиальным для построения всей структуры общественных отношений в рассматриваемой сфере, что отражено в ст. 3 Закона.

Как следует из анализа данной статьи, Закон об охране здоровья выступает системообразующим актом для всех иных федеральных законов, входящих в спектр законодательства о здравоохранении.

Решающая роль данного нормативного акта в правовом регулировании подтверждается также нормативными установлениями о том, что нормы об охране здоровья граждан других нормативных актов не должны противоречить Закону (ч. 2 ст. 3), при несоответствии Закону норм иных актов применяются нормы Закона (ч. 3 ст. 3). Кроме того, законодатель воспринял конституционный принцип (п. 4 ст. 15 Конституции РФ*(11)) приоритета норм международного права над нормами внутреннего законодательства.

При этом известная конституционная формула считает общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации частью правовой системы России. Однако по непонятной причине законодатель оставил за рамками законодательства в сфере охраны здоровья указанные положения Основного закона.

Тем не менее Конвенции и рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также международные договоры являются источником российского законодательства о здравоохранении и обязательны для использования в практике национального законотворчества и правоприменительной деятельности.

Новый Закон как фундаментальный нормативный акт определяет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина в сфере здравоохранения и гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность федеральных, региональных и местных органов власти России в сфере охраны здоровья граждан; права и обязанности медицинских организаций при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан, а также права и обязанности медицинских и фармацевтических работников.

Закон заменяет ряд нормативно-правовых актов, действовавших в России ранее (в частности, признаны недействующими Основы законодательства 1993 г.). Кроме того, предусмотрен комплексный порядок вступления Закона в силу.

 

Глава 1. Общие положения

 

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

 

В отличие от ранее действовавших Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 г., начинавшихся с преамбулы, комментируемый Закон, следуя сложившейся в последнее время традиции, не содержит такого структурного элемента, как преамбула. В результате в данном Законе отсутствует указание на обстоятельства, послужившие поводом к принятию акта, не определены те цели, которые явились бы базовыми, определяющими содержание иных положений Закона. Отказ от использования такого элемента структуры Закона, как преамбула, является, на наш взгляд, свидетельством все большей "рационализации" нормативных правовых актов, в результате которой исключаются положения, не имеющие нормативной природы (преамбулы), а также декларативные, "пафосные" или наукоемкие (использующие или дающие определения теоретико-правовым конструкциям) нормы.

Данной статьей закреплены нормы, определяющие предмет регулирования рассматриваемого Закона. В этом качестве выступает массив общественных отношений, образующих сферу охраны здоровья граждан. Использование термина "сфера" подчеркивает глобальный и комплексный характер отношений по охране здоровья граждан, не сводимый лишь к медицинской помощи. Употребление этого термина, преобладающего при характеристике и обозначении охраны здоровья граждан, является моментом, отличающим комментируемый Закон от Основ законодательства 1993 г. В последних здравоохранение обозначалось как сфера общественных отношений, а охрана здоровья граждан - как область.

Несмотря на то что в рассматриваемом Законе и здравоохранение, и охрана здоровья обозначены как одна и та же сфера, а элементы, образующие эту сферу (например, сфера обращения лекарственных средств, хотя Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств" в ряде случаев при характеристике своего предмета регулирования использует термин "область"), также обозначены в качестве сфер, считаем возможным (с учетом имеющихся дефиниций) понимать под сферой охраны здоровья граждан масштабный комплекс взаимосвязанных общественных отношений, регулирование которых осуществляется посредством норм законодательства об охране здоровья граждан.

Понимая под охраной здоровья граждан систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи, законодатель не определяет понятие "здравоохранение". Не сохранен и традиционный для законодательства советского периода подход: применительно к отношениям использовалось обозначение "отношения по охране здоровья граждан", но при обозначении соответствующего законодательства говорилось о "законодательстве о здравоохранении".

Заметим, что в ряде стран СНГ использован иной прием: легально определяются и понятия "охрана здоровья граждан" и "здравоохранение". Так, согласно Закону Республики Беларусь от 18.06.1993 г. N 2435-XII "О здравоохранении"*(12) охрана здоровья населения - совокупность политических, экономических, правовых, социальных, культурных, научных, экологических, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья настоящего и будущих поколений людей, а здравоохранение - система государственных, общественных и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья людей, профилактику и лечение заболеваний.

В российских условиях при отсутствии законодательной позиции по данному вопросу следует ориентироваться на то понимание здравоохранения, которое сложилось в рамках науки управления здравоохранением: "система научных и практических мер и обеспечивающих их структур медицинского и немедицинского характера, направленных на укрепление здоровья населения, профилактику заболеваемости и травм, увеличение продолжительности активной жизни и трудоспособности посредством объединения усилий общества"*(13).

Не давая какого-либо системного представления о составных элементах, образующих сферу охраны здоровья граждан, при характеристике предмета регулирования в комментируемой статье избран иной прием - перечислены направления правового регулирования, выделенные преимущественно на основании субъектов тех или иных групп правоотношений (например, полномочия органов публичной власти, права и обязанности юридических лиц, осуществляющих деятельность в сфере охраны здоровья, права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников и т.п.). Ранее в Основах законодательства 1993 г. содержание комментируемой статьи охватывалось категорией "задачи законодательства об охране здоровья граждан".

 

Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

 

Как показывает практика использования нормативных актов в сфере здравоохранения, наибольшие затруднения для экспертов, ученых и правоприменителей представляют вопросы понимания и использования положений федеральных законов об охране здоровья граждан.

Например, характеризуя нормативные положения ряда таких актов, большинство экспертов (67%) ответили, что сталкиваются со значительными трудностями при использовании положений закона вследствие пробелов и противоречий в федеральном законодательстве, в том числе из-за наличия нормативных предписаний, допускающих неоднозначные толкования*(14).

Представляется, что эти замечания можно в полной мере отнести и к положениям Основ законодательства 1993 г.

В этой связи надо отметить, что определение основных понятий в области здравоохранения является традиционным для нормативных актов государств - участников ЕвразЭС о медицинской помощи, превосходящих по уровню юридической техники соответствующие акты РФ. Наиболее полное раскрытие терминологии в законе является нормальной практикой государств СНГ. Например, значительное число терминов закрепляют кодифицированные акты в сфере здравоохранения Республики Казахстан (121 термин), Закон Республики Беларусь (21 термин), в том числе детально регламентирующих систему здравоохранения и процедурные вопросы*(15).

Важной новеллой Закона об охране здоровья является появление дефинитивного аппарата, который определяет наиболее значимые для всей медицинской сферы понятия. Следует отметить, что наличие в законодательстве терминов, применяемых для целей нормативного акта, значительно упрощает его применение в рамках толкования отдельных норм и положений.

Учитывая важность сферы обеспечения охраны здоровья граждан, правильное толкование соответствующих понятий будет способствовать единой правоприменительной практике с учетом специфичности области регулирования.

Впервые на законодательном уровне были закреплены дефиниции, напрямую связанные с оказанием медицинской помощи и определяющие отдельные ее компоненты.

Как следует из содержания комментируемой статьи, законодатель отнес к области охраны здоровья целый ряд ключевых понятий законодательства о здравоохранении, которые находят свое дефинитивное определение.

1. Здоровье. Здоровье характеризует состояние физического, психического и социального благополучия человека. При этом состояние человека можно оценивать как здорового, если при наличии указанных характеристик отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Здоровье человека является качественной характеристикой, складывающейся из набора количественных параметров: антропометрических (рост, вес, объем грудной клетки, геометрическая форма органов и тканей); физических (частота пульса, артериальное давление, температура тела); биохимических (содержание химических элементов в организме, эритроцитов, лейкоцитов, гормонов и пр.); биологических (состав кишечной флоры, наличие вирусных и инфекционных болезней) и др.

Для состояния организма человека существует понятие "норма", когда значения параметров укладываются в определенный, выработанный медицинской наукой и практикой диапазон. Отклонение значения от заданного диапазона может явиться признаком и доказательством ухудшения здоровья. Внешне утрата здоровья будет выражаться в измеримых нарушениях в структурах и функциях организма, изменениях его адаптивных возможностей.

В медико-социальных исследованиях выделяют уровни здоровья:

индивидуальное здоровье - здоровье отдельного человека;

групповое здоровье - здоровье социальных и этнических групп;

региональное здоровье - здоровье населения административных территорий;

общественное здоровье - здоровье популяции, общества в целом.

Согласно уставу ВОЗ "здоровье - это не отсутствие болезни как таковой или физических недостатков, а состояние полного физического, душевного и социального благополучия". Однако это определение не может быть использовано для оценки здоровья на популяционном и индивидуальном уровне. По мнению ВОЗ, в медико-санитарной статистике под здоровьем на индивидуальном уровне понимается отсутствие выявленных расстройств и заболеваний, а на популяционном - процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности.

2. Охрана здоровья граждан. Это разнонаправленный процесс, предполагающий реализацию системы мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского (в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического)) характера. Данные мероприятия осуществляются комплексно органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами. Цели реализации указанных мероприятий - профилактика заболеваний, сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи.

3. Медицинская помощь. Это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих предоставление медицинских услуг. При этом медицинская помощь - комплекс не только соответствующих мероприятий, но и технологий, разрешенных к применению на территории РФ. Медицинская помощь оказывается профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством (как правило, врачами-специалистами).

4. Медицинская услуга. В отличие от понятия "медицинская помощь" категория "медицинская услуга" по своему объему имеет более узкое содержание. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. В то же время медицинские услуги нередко рассматриваются в качестве вида взаимоотношений по предоставлению медицинской помощи, урегулированного соглашением (договором на оказание медицинской услуги). Данные услуги обычно оказываются на платной основе, т.е. имеет место коммерциализованный характер медицинской деятельности (см. комментарий к ст. 84 Закона).

В договоре обычно указываются: предмет договора (объем и качество предоставляемой медицинской помощи); порядок предоставления и оплаты медицинской помощи; права и обязанности сторон (пациента и медицинского учреждения); ответственность сторон за нарушение принятых на себя обязательств; порядок разрешения споров между сторонами договора. Таким образом, формализованность и определенность медицинской услуги дают каждой стороне договора гарантии как соблюдения собственных прав, так и ответственности за нарушения принятых на себя обязательств.

5. Медицинское вмешательство, как следует из предложенного законодателем определения, - это определенные виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций. Кроме того, к такого рода медицинским манипуляциям отнесено также искусственное прерывание беременности (см. комментарий к ст. 56 Закона). Указанные действия выполняются медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивают физическое или психическое состояние человека и имеют профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность.

6. Профилактика. Профилактика (др. - греч. prophylaktikos - предохранительный) - комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска. Профилактические мероприятия - важнейшая составляющая системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.

В соответствии с предложенным в Законе определением профилактика в сфере охраны здоровья представляет комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья. Данные мероприятия включают формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направлены на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Выделяют индивидуальную и общественную, включающую систему мероприятий по охране здоровья коллективов, профилактику, предусматривающую соблюдение правил личной гигиены в быту и на производстве:

индивидуальная - меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, которые осуществляет сам человек. Она практически сводится к соблюдению норм здорового образа жизни, к личной гигиене, гигиене брачных и семейных отношений, гигиене одежды, обуви, рациональному питанию и питьевому режиму, гигиеническому воспитанию подрастающего поколения, рациональному режиму труда и отдыха, активному занятию физической культурой и др.;

общественная - система социальных, экономических, законодательных, воспитательных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и медицинских мероприятий, планомерно проводимых государственными институтами и общественными организациями с целью обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье населения. Меры общественной профилактики направлены на обеспечение высокого уровня общественного здоровья, искоренение причин, порождающих болезни, создание оптимальных условий коллективной жизни, включая условия труда, отдыха, материальное обеспечение, жилищно-бытовые условия, расширение ассортимента продуктов питания и товаров народного потребления, а также развитие здравоохранения, образования и культуры, физической культуры*(16).

В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии можно рассмотреть три вида профилактики:

первичная - система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т.д.). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства;

вторичная - комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления;

третичная. Некоторые специалисты предлагают трактовать термин "третичная профилактика" как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию*(17).

7. Диагностика. Согласно предложенному в Законе определению диагностика представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний. Диагностика осуществляется посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований. Цели диагностики - определение диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

8. Лечение. Как следует из определения, - это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника. Цель вмешательства - устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. Синоним слова "лечение" является терапия (греч. [image] [therapeia] - лечение, оздоровление) - процесс, целью которого являются облегчение, снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания, патологического состояния или иного нарушения жизнедеятельности, нормализация нарушенных процессов жизнедеятельности и выздоровление, восстановление здоровья.

Следует обратить внимание на известные медицине формы и методы лечения. Среди них прежде всего следует выделить терапевтические подходы к лечению:

этиотропная терапия - направлена на устранение причины заболевания (например, антибактериальная терапия при инфекционных болезнях);

патогенетическая терапия - направлена на механизмы развития заболевания, применяется при невозможности этиотропной терапии (например, заместительная терапия инсулином при сахарном диабете в связи с недостаточной продукцией этого гормона поджелудочной железой);

симптоматическая (паллиативная) терапия - применяется для устранения отдельных симптомов заболевания (например, применение анальгетиков при боли, жаропонижающих препаратов при "высокой" лихорадке и др.) в дополнение к этиотропной и патогенетической терапии. Паллиативная терапия пациентов при невозможности радикального излечения (терминальная стадия онкологического заболевания и др.) осуществляется в рамках спектра лечебно-социальных мероприятий, называемого паллиативной помощью;

консервативное (нехирургическое) лечение (собственно, терапия) - осуществляется химическими, физическими и биологическими методами:

1) химические и биологические методы являются основными консервативными способами воздействия на больной организм. К их числу относятся фармакотерапия и химиотерапия, фитотерапия, иммунотерапия и фаготерапия;

2) к физическим консервативным методам лечения относятся физиотерапия, массаж и лечебная физкультура, гидротерапия. В большинстве случаев эти методы являются вспомогательными. Физиотерапевтические методы включают воздействия на организм с помощью электромагнитных и звуковых излучений (УВЧ-терапия, магнитотерапия, электрофорез, лазеротерапия, рентгенотерапия и др.);

хирургическое лечение - формально выходит за рамки внутренней медицины (терапии). Применяется в случае невозможности или низкой эффективности консервативного лечения. Тем не менее терапию нельзя логически противопоставлять хирургии, поскольку хирургическое вмешательство - это частный случай лечения (терапии), который должен применяться тогда, когда это необходимо с точки зрения терапевтической программы.

9. Пациент. Пациентом является физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Пациент (лат. patiens - терпящий, страдающий) - это человек. Хотя существует более широкое представление о пациентах, к которым относят любое другое живое существо. Пациент это, кроме того, лицо, пользующееся медицинскими услугами независимо от наличия у него заболевания.

10. Медицинская деятельность. Медицинская деятельность, как следует из предложенного определения, - прежде всего профессиональная деятельность. Это, в частности, означает, что такую деятельность осуществляют профессионалы - медицинские работники, имеющие соответствующую квалификацию.

Указанная профессиональная деятельность включает в том числе проведение медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Эта деятельность также связана с трансплантацией (пересадкой) оганов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Вместе с тем медицинская деятельность предусматривает выполнение работ (услуг) по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи.

11. Медицинская организация. Во-первых, медицинская организация - это юридическое лицо. Согласно ст. 48 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ)*(18) юридическим лицом признается организация, которая имеет в собственности, хозяйственном ведении или оперативном управлении обособленное имущество и отвечает по своим обязательствам этим имуществом, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.

Во-вторых, медицинская организация - это юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы.

Понятие "организационно-правовая форма" охватывает конкретные виды юридических лиц в их доктринальном разделении (ст. 50 ГК РФ) на коммерческие (преследуют извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности) и некоммерческие (не имеющие извлечение прибыли в качестве такой цели и не распределяющие полученную прибыль между участниками).

Юридические лица, являющиеся коммерческими организациями, могут создаваться в форме хозяйственных товариществ и обществ, производственных кооперативов, государственных и муниципальных унитарных предприятий.

Юридические лица, являющиеся некоммерческими организациями, могут создаваться в форме потребительских кооперативов, общественных или религиозных организаций (объединений), учреждений, благотворительных и иных фондов, а также в других формах.

Как установлено в Законе, медицинская организация осуществляет в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность. Поэтому медицинские организации - это юридические лица, имеющие специальную, строго целевую правоспособность. Это также означает, что иные виды деятельности помимо основной такие организации вправе осуществлять только в той мере, в какой это не противоречит основному виду деятельности. Иные виды деятельности в этом случае выступают в качестве вспомогательных видов.

Как правило, практика создания медицинских организаций связывается с использованием организационно-правовой формы учреждения.

Учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера (ст. 120 ГК РФ). Медицинские учреждения действуют в основном на муниципальном уровне, поэтому распространенной является форма муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ).

Примеры медицинских организаций: больница, поликлиника, санаторий, медицинские институты и университеты и др., а также международные медицинские организации.

В-третьих, медицинская деятельность осуществляется на основании лицензии, которая выдается в установленном порядке. Лицензия - специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности). Данное разрешение подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в случае если в заявлении о предоставлении лицензии указывалось на необходимость выдачи такого документа в форме электронного документа.

В-четвертых, из предложенного законодателем определения следует учесть, что медицинские юридические лица - это организации с наличием не только специальной, но и общей правоспособности, поскольку законодателем для юридического лица предусмотрена возможность наряду с основной (уставной) деятельностью попутно осуществлять медицинскую деятельность. Общая правоспособность, как известно, предполагает открытый перечень видов деятельности и характерна в большей степени для коммерческих структур.

Кроме того, статус медицинской организации в соответствии с комментируемым Законом имеют индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность. Данная норма в некотором смысле основана также на положениях ст. 23 ГК РФ, предусматривающей применение к предпринимательской деятельности граждан, осуществляемой без образования юридического лица, правил гражданского законодательства, которые регулируют деятельность юридических лиц, являющихся коммерческими организациями.

Несмотря на то что обозначенная норма указывает на совпадение статуса гражданина и юридического лица в предпринимательстве только применительно к коммерческим организациям, представляется, что в медицинской сфере аналогичным образом должен решаться вопрос и в отношении некоммерческих организаций.

Отметим, что индивидуальные предприниматели - это физические лица (т.е. граждане), зарегистрированные в установленном порядке и осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица. Гражданин вправе заниматься предпринимательской деятельностью без образования юридического лица с момента государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя.

12. Фармацевтическая организация. Фармацевтические организации как медицинские - это также юридические лица независимо от организационно-правовой формы, и к ним приравниваются также индивидуальные предприниматели, ведущие деятельность по соответствующему профилю.

Отличие состоит в содержании самой деятельности, имеющей фармацевтическое направление. К фармацевтическим организациям законодатель отнес организации оптовой торговли лекарственными средствами, аптечные организации. В свою очередь аптека - особая специализированная организация системы здравоохранения, занимающаяся изготовлением, фасовкой, анализом и продажей лекарственных средств. Аптеку традиционно рассматривают как учреждение здравоохранения, а ее деятельность формулируют как "оказание фармацевтической помощи населению". Фармацевтическая помощь включает процедуру консультирования врача и пациента с целью определения наиболее эффективного, безопасного и экономически оправданного курса лечения.

13. Медицинский работник. Из предложенного законодателем определения категория "медицинский работник" имеет следующие характеристики (составные элементы), а именно медицинский работник - это:

во-первых, физическое лицо, т.е. гражданин;

во-вторых, лицо, которое имеет медицинское или иное образование;

в-третьих, лицо, которое работает в медицинской организации;

в-четвертых, лицо, в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности;

в-пятых, индивидуальный предприниматель, непосредственно осуществляющий медицинскую деятельность.

14. Фармацевтический работник. Понятие "фармацевтический работник" имеет сходную с понятием медицинского работника дефинитивную часть, различающуюся лишь направлением профессиональной деятельности. Фармацевтический работник:

1) физическое лицо;

2) имеет фармацевтическое образование;

3) работает в фармацевтической организации;

4) имеет трудовые обязанности: оптовая торговля лекарственными средствами, их хранение, перевозка и (или) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (лекарственные препараты), их изготовление, отпуск, хранение и перевозка.

15. Лечащий врач. Как следует из определения, это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Понятие "лечащий врач" входит в более общую категорию "медицинский работник", поэтому к лечащим врачам следует относить также индивидуальных предпринимателей, занимающихся частной практикой.

16. Заболевание. Это - нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Указанные нарушения возникают в связи с воздействием на организм патогенных факторов.

17. Состояние. Предложенный термин "состояние" представлен в медицинском аспекте, причем в его качественной динамической характеристике. С точки зрения медицины "состояние" - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

18. Основное заболевание. Это - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи. При этом наличие основного заболевания связывается с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

В прямой зависимости с основным заболеванием находится фоновое заболевание. Это болезнь, сыгравшая существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, развитии смертельных осложнений. Оно может быть включено в рубрику "основное заболевание". Понятие фонового заболевания введено по решению ВОЗ в 1965 г., вначале его употребляли при формулировании диагноза инфаркта миокарда.

19. Сопутствующее заболевание не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием. Следовательно, степень необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья более низкая по сравнению с основным заболеванием. При этом сопутствующее заболевание само по себе не является причиной смерти. Сопутствующими заболеваниями называют болезни, имеющиеся у больного, но не связанные с основным заболеванием этиологически и патогенетически и имеющие иную номенклатурную рубрификацию.

20. Тяжесть заболевания или состояния. Данная категория представляется в качестве критерия, определяющего степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленных заболеванием или состоянием либо их осложнением.

21. Качество медицинской помощи (КМП). Категория "качество медицинской помощи" комплексная. Качество медицинской помощи является фактором, влияющим на состояние личного и общественного здоровья. На практике оценка качества медицинской помощи пациенту является одним из ключевых проблемных вопросов, возникающих перед организаторами здравоохранения. Под КМП обычно понимается совокупность характеристик медицинской помощи, отражающих ее способность удовлетворять потребности пациентов с учетом стандартов здравоохранения, соответствующих современному уровню медицинской науки*(19). КМП представляет совокупность характеристик, отражающих:

1) своевременность оказания медицинской помощи - оказание медицинской помощи по мере необходимости, т.е. по медицинским показаниям, быстро и при отсутствии очередности. Своевременность оказания помощи конкретизирует и дополняет критерий ее доступности и в значительной степени обеспечивается высокоэффективными диагностическими процедурами, позволяющими своевременно начать лечение, высоким уровнем подготовки врачей, стандартизацией процесса оказания помощи и установлением требований к медицинской документации*(20);

2) правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи;

3) степень достижения запланированного результата. Эффективность и действенность - соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату. Эффективное здравоохранение должно обеспечивать оптимальную (при имеющихся ресурсах), а не максимальную медицинскую помощь, т.е. соответствовать стандартам качества и нормам этики. Согласно определению ВОЗ оптимальная медицинская помощь - это должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными и приемлемыми в смысле затраченных средств, принятых в данной системе здравоохранения*(21). Оценка результата представляет собой определение состояния здоровья пациента после лечения и сравнение результатов с эталонными, установленными на основании научных опытов и клинических оценок. Это основные характеристики медицинской помощи, когда ожидаемые результаты сравниваются с реально достигнутыми. В качестве индикаторов результатов чаще всего используются показатели повторной госпитализации и смертности в стационаре.

Ориентированность на пациента, его удовлетворенность означают участие пациента в принятии решений при оказании медицинской помощи и удовлетворенность ее результатами. Этот критерий отражает права пациентов не только на качественную медицинскую помощь, но и на внимательное и чуткое отношение медперсонала и включает необходимость информированного согласия на медицинское вмешательство и соблюдение других прав пациентов.

 

Статья 3. Законодательство в сфере охраны здоровья

 

1. Посредством законодательства об охране здоровья происходит закрепление в нормативных правовых актах выработанной государством политики в данной сфере, обеспечивается ее легальный характер, гарантируется ее реализация.

Комментируемой статьей не изменено то понимание уровней структуры законодательства об охране здоровья, которое имелось в Основах законодательства 1993 г. В законодательство об охране здоровья входят как законодательные, так и подзаконные акты федерального и регионального уровней. В соответствии с ч. 1 и 2 рассматриваемой статьи в состав законодательства об охране здоровья граждан не входят нормативные правовые акты иной отраслевой принадлежности, содержащие нормы, регулирующие отношения по охране здоровья граждан. В то же время, исходя из того что комментируемый Закон позиционируется как системообразующий для законодательства об охране здоровья граждан, закреплены требования как о его приоритете над остальными актами в рамках данного законодательного массива, так и о подчинении норм об охране здоровья из актов иной отраслевой принадлежности нормам актов, прямо посвященных регулированию отношений об охране здоровья.

Таким образом, комментируемой статьей установлены две формы правового регулирования отношений по охране здоровья: 1) посредством принятия специальных тематических актов, образующих особую отрасль законодательства Российской Федерации - законодательство об охране здоровья; 2) посредством включения норм, регулирующих какие-то фрагменты отношений по охране здоровья, в нормативные правовые акты другой (иной) отраслевой принадлежности.

Сегодня в сфере охраны здоровья на федеральном уровне существует около двух десятков законодательных актов, непосредственно затрагивающих отношения между органами, организациями, учреждениями и гражданами по оказанию медицинских услуг и иной связанной с ними деятельности. Среди них Федеральные законы: от 30.03.1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"*(22), от 12.04.2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств"*(23), от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"*(24), от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"*(25), от 18.06.2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"*(26), от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(27), от 30.03.1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"*(28), от 10.07.2001 г. N 87-ФЗ "Об ограничении курения табака"*(29); Законы РФ от 02.07.1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"*(30), от 09.06.1993 г. N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов"*(31), от 22.12.1992 г. N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека"*(32).

Наибольшей правотворческой активностью в сфере охраны здоровья отличаются Правительство РФ и Минздравсоцразвития России. В соответствии со ст. 16 Федерального конституционного закона от 17.12.1997 г. N 2-ФКЗ "О Правительстве Российской Федерации" Правительство РФ принимает меры по реализации прав граждан на охрану здоровья, по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, включая принятие нормативных правовых актов, предусмотренных ст. 23 Федерального конституционного закона.

Минздравсоцразвития России согласно постановлению Правительства РФ от 30.06.2004 г. N 321 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации" является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения. В 2011 г. Минздравсоцразвития России было принято более 200 приказов (не включая акты, вносящие изменения в ранее принятые), зарегистрированных в Минюсте России.

Что касается актов Президента РФ в сфере здравоохранения, то их объем по сравнению с 90-ми годами прошлого века существенно сократился. Сегодня данные акты касаются, как правило, регулирования отношения в части деятельности отдельных органов исполнительной власти (Указ Президента РФ от 11.10.2004 г. N 1304 "О Федеральном медико-биологическом агентстве") и государственных служащих (Указ Президента РФ от 05.06.2003 г. N 613 "О правоохранительной службе в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ").

Комплексный характер законодательства об охране здоровья предполагает, что основная цель данной отрасли законодательства, связанная с регулированием отношений по охране здоровья граждан, реализуется также через действие норм административного, экологического и других отраслей права. Нормы, регулирующие отношения по охране здоровья граждан, присутствуют в нормативных актах практически всех отраслей права. Они имеются в Трудовом кодексе РФ (напр., ст. 323), Гражданском кодексе РФ (напр., ст. 150), Уголовно-исполнительном кодексе РФ (напр., ст. 101), законодательстве о физической культуре и спорте (напр., ст. 39 Федерального закона от 04.12.2007 г. N 329-ФЗ "О физической культуре и спорте в Российской Федерации". Значителен их объем в законодательстве о социальном обеспечении (Федеральные законы от 02.08.1995 N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" и от 12.01.1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах") и т.д. Данные и иные акты, несмотря на наличие в них норм по охране здоровья, нельзя рассматривать как акты законодательства в сфере охраны здоровья ввиду иного предмета и целей правового регулирования, незначительного удельного объема собственно норм об охране здоровья.

Федеральные законы в области здравоохранения в соответствии со ст. 76 Конституции РФ имеют прямое действие на территории РФ и, следовательно, не нуждаются в дополнительном "подкреплении" законами субъектов РФ. В свою очередь федеральные законы в сфере охраны здоровья вводят наиболее общие, основополагающие нормы, требующие принятия на уровне субъектов РФ значительного числа нормативных правовых актов.

В настоящее время в ряде регионов (приблизительно 1/3 от 80 рассмотренных субъектов) либо общие законы о здравоохранении отсутствуют, либо регулирование осуществляется с помощью региональных программ. В этих субъектах, как правило, система законодательства о здравоохранении сформирована весьма сложно: есть массив федерального законодательства и лишь отдельные акты, дополняющие федеральное регулирование.

После 2004 г. в значительном количестве субъектов РФ приняты самостоятельные законы о здравоохранении либо об охране здоровья*(33). Так, новый Закон Ямало-Ненецкий автономного округа от 10.01.2007 г. N 12-ЗАО "О здравоохранении в Ямало-Ненецком автономном округе" - результат кодификационных процессов (объединение в одном акте нескольких ранее существовавших с параллельным появлением новых норм и изменением содержания старых).

Для законодательства субъектов РФ последних лет характерен отказ от ранее существовавших на региональном уровне законов - дублей федеральных Основ законодательства 1993 г. Так, Закон Ставропольского края от 06.12.2005 г. N 62-кз "Об организации здравоохранения в Ставропольском крае" в отличие от ранее действовавшего краевого закона о здравоохранении касается намного более узкого предмета регулирования - организации здравоохранения, а не закрепляет общую модель всей системы охраны здоровья на региональном уровне. Подобные цели преследовали законотворческие органы и иных субъектов РФ*(34).

На региональном уровне появились общие законы, являющиеся результатом критического переосмысления опыта действия первых актов, появлением новых институтов, пересмотром содержания действующих с учетом расширения и изменения предмета регулирования*(35). Примерами этой волны законов субъектов РФ можно считать Закон Мурманской области от 09.02.2005 г. N 593-01-ЗМО "О мерах по охране здоровья граждан Российской Федерации, проживающих на территории Мурманской области", Закон Республики Карелия от 06.06.2005 г. N 876-ЗРК "О некоторых вопросах деятельности государственной системы здравоохранения".

2. Частью 3 рассматриваемой статьи закреплена коллизионная норма, устанавливающая правило поведения в случаях несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в актах иной отраслевой принадлежности, нормам комментируемого Закона.

Данная норма идентична по содержанию соответствующему правилу Жилищного кодекса РФ (ЖК РФ). Но в силу ст. 5 ЖК РФ жилищное законодательство состоит из Кодекса, принятых в соответствии с Кодексом других федеральных законов, а также изданных в соответствии с ними указов Президента РФ, постановлений Правительства РФ, нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти, законов и иных нормативных правовых актов субъектов РФ, нормативных правовых актов органов местного самоуправления, следовательно, верховенство ЖК РФ распространяется на все акты.

В комментируемом Законе, как было показано выше, избрана иная модель, однако в силу требования о необходимости при подготовке акта добиваться соответствия его положений нормам Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" правило, закрепленное в ч. 3 комментируемой статьи, следует трактовать широко. То есть нормам комментируемого Закона должны соответствовать все нормы, даже содержащиеся в актах иной отраслевой принадлежности в том случае, если они регулируют отношения по охране здоровья.

3. Акты органов местного самоуправления не названы рассматриваемой статьей в качестве отдельного источника законодательства об охране здоровья, однако органы местного самоуправления наделены правом издавать муниципальные правовые акты. Так, Федеральный закон от 06.10.2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" (ст. 43) в системе муниципальных правовых актов выделяет нормативные и иные правовые акты представительного органа муниципального образования.

В то же время объем нормотворческих функций органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья чрезвычайно мал, поскольку собственные полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья носят, скорее, исполнительно-распорядительный (правоприменительный), нежели регулирующий характер. При определении соответствующих полномочий следует руководствоваться также принимаемыми на уровне субъектов РФ законами о наделении органов местного самоуправления отдельными полномочиями в сфере здравоохранения. В настоящее время в связи с новеллами Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" более 10 субъектов РФ, передали отдельные полномочия органам местного самоуправления. Примеры тому: Закон Амурской области от 13.10.2011 г. N 531-ОЗ "О наделении органов местного самоуправления муниципальных образований области государственными полномочиями по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи", Закон Сахалинской области от 22.11.2011 г. N 115-ЗО "О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Сахалинской области по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи".

4. Частью 5 комментируемой статьи закреплен конституционный принцип приоритета норм международного права над нормами национального права.

Основой для развития законодательства об охране здоровья граждан являются предписания Конституции РФ и нормы международного права в соответствии с ч. 4 ст. 15 Конституции. Следует отметить, что за последние 5 лет произошли существенные изменения в международном праве, позитивным образом влияющие на развитие как российского социального законодательства в целом, так и законодательства об охране здоровья. Векторы для дальнейшего совершенствования правового регулирования в сфере прав граждан РФ на здоровье содержатся в Концепции формирования правовых основ и механизмов реализации социального государства в странах Содружества*(36), Европейской социальной хартии и иных документах. Так, на двадцать шестом пленарном заседании Межпарламентской Ассамблеи государств - участников СНГ (постановление от 18.11.2005 г. N 26-10) принят Модельный закон "О защите прав и достоинства человека в биомедицинских исследованиях в государствах - участниках СНГ".

К числу глобальных актов ВОЗ, к которым Российская Федерация присоединилась в последние годы, можно назвать, например, Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака, которая заключена в г. Женеве 21 мая 2003 г. (Федеральный закон от 24.04.2008 г. N 51-ФЗ "О присоединении Российской Федерации к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака").

 

Глава 2. Основные принципы охраны здоровья

 

Статья 4. Основные принципы охраны здоровья

 

Предложенные законодателем принципы охраны здоровья представляют собой сформулированные в его нормах основополагающие идеи, определяющие процессы формирования и реализации его на любом этапе. Фактически основные идеи находят воплощение в конкретных положениях Закона, что способствует их надлежащей реализации.

Предварительно следует сказать, что принципы охраны здоровья граждан содержала ст. 2 Основ законодательства 1993 г. Однако закрепленные принципы в основном носили декларативный характер и не получали особого развития по тексту нормативного акта по сравнению со ст. 4 Закона об охране здоровья, в котором принципы раскрываются и в большей степени детализируются. Кроме того, законодатель сформулировал совершенно новые принципы.

Следует учесть, что раскрытию смысла некоторых принципов посвящены отдельные статьи, а некоторые находят реализацию по тексту в содержании норм комментируемого Закона.

Итак, к основным принципам охраны здоровья отнесены:

соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

приоритет охраны здоровья детей;

социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

доступность и качество медицинской помощи;

недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

соблюдение врачебной тайны.

К совершенно новым из указанного перечня принципам охраны здоровья законодатель отнес приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей (ст. 7); недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (ст. 11); соблюдение врачебной тайны (ст. 13).

Представляется, что из списка дополнений принципиальное значение для эффективного обеспечения здоровья населения имеют принципы приоритета охраны здоровья детей и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Структурирование и расположение принципов в целом выдерживают логику нормативного материала, основой для формирования которого являются нормы-принципы Конституции РФ.

Не случайно, руководствуясь, наверное, конституционной нормой о высшей ценности человека, его прав и свобод и обязанностью его признания государством (ст. 2 Конституции РФ), на первое место законодатель поставил принцип соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. Как представляется, остальные принципы в некоторой степени развивают положения указанного принципа как главного, стержневого для всех основополагающих идей в сфере охраны здоровья граждан.

Конкретная детализация содержания принципов отражает и государственную политику в области медицины. Так, принцип приоритета профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан и при оказании медицинской помощи характеризует переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни, повышении функциональных возможностей организма и профилактике заболеваний.

В свою очередь, реализацию принципа социальной защищенности граждан закрепляет ст. 9 Закона об охране здоровья, в которой сформулированы конкретные мероприятия, гарантирующие социальные права граждан в случае утраты здоровья различной степени тяжести и последствий.

На этапе разработки Закона в литературе высказывалась справедливая критика в адрес законодателя, которая касалась непосредственно основополагающих идей охраны здоровья граждан. В частности, правомерно указывалось на то, что в отличие от Основ законодательства 1993 г. в проекте Закона отсутствует принцип социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья, который при разработке соответствующих нормативных положений почему-то "выпал" из поля зрения законодателя. Впрочем, к "отсутствующим" принципам специалисты отнесли также принципы недопустимости отказа в оказании медицинской помощи при угрозе жизни человека, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и право на отказ от медицинского вмешательства, соблюдение врачебной тайны*(37).

Справедливости ради стоит отметить, что в принятой редакции Закона, указанные замечания отчасти учтены. В основные идеи охраны здоровья граждан включены социальная защищенность граждан, недопустимость отказа в медицинской помощи, соблюдение врачебной тайны.

При этом положительным, на наш взгляд, является также отказ законодателя от возведения в разряд принципа запретов на осуществление эвтаназии и клонирование человека, представляющих, по сути, требования к регулированию соответствующих общественных отношений.

 

Статья 5. Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий

 

Принцип соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий не является новым для отечественного медицинского права и был отражен в Основах законодательства 1993 г.

Как следует из комментируемой статьи, мероприятия по охране здоровья проводятся на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права. Как известно, согласно п. 4 ст. 15 Конституции РФ общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются в соответствии с Конституцией РФ составной частью ее правовой системы. Поэтому такая нормативная установка в целом соответствует положениям Основного закона и в части приоритета норм международного права над внутренним законодательством.

В связи с этим базу для развития российского законодательства в этой сфере создают также указанные выше международные руководящие принципы прав человека. Однако такие принципы служат ориентиром для национальных правовых систем. Их реализация предполагает частичную имплементацию отдельных положений норм-принципов в национальное законодательство об охране здоровья граждан.

Попутно отметим, что изложенное означает, что государство обязуется выполнять требования ратифицированных международных документов, закрепляющих права человека в сфере здравоохранения.

Конвенции и рекомендации ВОЗ, а также международные договоры являются источникам российского законодательства о здравоохранении и обязательны для использования в практике национального законотворчества и правоприменительной деятельности.

Среди международных актов следует отметить Всеобщую декларацию прав человека (ст. 25) и Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах.

Соблюдение прав граждан и предоставление им соответствующих гарантий в сфере здоровья обеспечиваются гражданам независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. Данный составной элемент рассматриваемого принципа - прямое отражение конституционных положений о гарантиях равенства прав и свобод человека и гражданина, закрепленные в ч. 2 ст. 19 Конституции РФ.

Однако этот постулат, отражаясь через призму практики нормотворчества, не всегда выдерживается в рассматриваемом контексте. Как полагает В.И. Крусс, "...все общеправовые, актуальные для всех основных прав и свобод формы, виды и способы нормативного опосредования возможностей практического правопользования могут устанавливаться и в связи со статусными особенностями лиц (правообладателей), и в силу иных конституционно значимых обстоятельств"*(38).

В свою очередь, принцип равенства не препятствует законодателю при осуществлении правового регулирования трудовых отношений устанавливать различия в правовом статусе лиц, принадлежащих к разным по условиям и роду деятельности категориям, в том числе вводить особые правила, касающиеся условий замещения отдельных должностей и оснований освобождения от должности, если эти различия являются объективно оправданными, обоснованными и соответствуют конституционно значимым целям и требованиям*(39).

Поэтому, опираясь на требования практического применения, обозначенный законодателем вектор равенства в обеспечении гарантий прав на охрану здоровья может иметь свою практическую реализацию не во всех случаях.

Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья реализуется также гарантией со стороны государства от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Фактически чисто медицинская сторона данного аспекта в рамках рассматриваемой ситуации перетекает в плоскость определения социального статуса конкретного гражданина. Обеспечение гарантий в данной сфере является одним из ключевых направлений в деятельности демократического государства, где человек, его права и свободы являются высшей ценностью, а признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства (ст. 2 Конституции РФ).

Если обратиться к некоторым международным документам, то в них можно найти отражение социальной политики, обеспечивающей равные условия для реализации человеком своих возможностей, несмотря на известные клинические ограничения конкретного индивида.

Так, в уставе ВОЗ в качестве принципа признано, что правительства несут ответственность за здоровье своих народов и эта ответственность требует проведения соответствующих мероприятий социального характера в области здравоохранения. При этом такие мероприятия направлены на реализацию каждым человеком наивысшего достижимого уровня психического и физического здоровья (ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах).

Представляется, что не стоит забывать и об обеспечении наилучшего, психологически комфортного состояния человека, достижение которого в немалой степени зависит от обеспечения реализации его возможностей и способностей в различных областях человеческой деятельности. Именно для достижения указанных целей государство обеспечивает гарантию от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.

Под дискриминацией традиционно понимается ущемление прав или обязанностей человека по какому-то определенному признаку. Несмотря на то что система ценностей и убеждений современного человека характеризуется открытостью, различные формы дискриминации остаются одной из самых актуальных проблем для мирового сообщества. В ряде случаев дискриминация может существовать де факто (неофициально), а в ряде случаев может быть закреплена законодательно.

Дискриминировать кого-либо - это лишить этого человека возможности использования в полном объеме своих политических, гражданских, экономических, социальных или культурных прав и свобод. Дискриминация противоречит базовому принципу прав человека: все люди равны в своем достоинстве и имеют право на одни и те же основные права.

Вообще термин "дискриминация" в российской нормотворческой практике нашел отражение в институтах охранительного порядка законодательства об административной и уголовной ответственности.

Правда, терминология диспозиции нормативных конструкций как Кодекса РФ об административных правонарушениях (КоАП РФ) (ст. 5.62), так и Уголовного кодекса РФ (УК РФ) (ст. 136) избегает упоминания дискриминации, т.е. нарушения прав, свобод и законных интересов человека и гражданина в зависимости от состояния его здоровья или наличия какого-либо заболевания. При этом на практике можно встретить различные формы дискриминации, так или иначе направленные на нарушение прав и свобод человека и гражданина, в том числе по причине наличия заболеваний.

Как правило, наличие у человека какого-либо заболевания связывается с его ограниченными возможностями. Термин "человек с ограниченными возможностями" может описывать самые различные состояния: ограниченные возможности могут быть физическими, интеллектуальными, сенсорными или психосоциальными, временными или постоянными и могут являться результатом болезни, травмы или наследственности. Люди с ограниченными возможностями имеют те же права человека, как и все остальные люди. Однако по ряду причин они часто сталкиваются с социальными, правовыми и практическими барьерами при требовании соблюдения их прав наравне с другими. Причиной этого являются неверное восприятие и отрицательные установки в отношении самих ограниченных возможностей*(40).

Так, "дискриминация по признаку инвалидности" означает любое различие, исключение или ограничение по причине инвалидности, целью или результатом которого является умаление или отрицание признания, реализации или осуществления наравне с другими всех прав человека и основных свобод в политической, экономической, социальной, культурной, гражданской или любой иной области. Она включает все формы дискриминации, в том числе отказ в разумном приспособлении.

Социальная модель инвалидности: должны быть устранены барьеры, созданные социальным и физическим окружением, препятствующие людям с ограниченными возможностями участвовать в жизни общества и осуществлять свои права. Сюда относятся укрепление положительных установок и изменение физических барьеров (например, здания с доступом для инвалидной коляски).

Прежде всего проблема борьбы с дискриминаций как социальным явлением воспринята на уровне международных документов. Всеобщая декларация прав человека*(41) подтверждает принцип недопущения дискриминации и провозглашает, что все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах и что каждый человек должен обладать всеми правами и всеми свободами, провозглашенными в ней, без какого-либо различия, в том числе различия в отношении пола.

 

Статья 6. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи

 

Принцип приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в системе основных, базовых начал охраны здоровья на уровне законодательства появился впервые, что составляет новацию медицинского права в обозначенной части. Фактически можно сказать, что закрепление приоритета интересов пациента в медицинской деятельности - результат эволюции конституционного права каждого на обеспечение государственных гарантий оказания необходимой медицинской помощи.

Необходимость особой правовой охраны интересов пациента зафиксирована в ряде деклараций и конвенций, принятых международными медицинскими ассоциациями. Это такие документы Всемирной организации здравоохранения, как Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 г., Копенгагенская декларация 1994 г., документы Всемирной медицинской ассоциации (Токийская декларация 1975 г., Лиссабонская декларация о правах пациента 1981 г., Декларация об эвтаназии 1987 г., Декларация о трансплантации человеческих органов 1987 г., Хельсинкская декларация 1989 г., Декларация о проекте "Геном человека" 1992 г., Международный кодекс медицинской этики 1983 г., Заявление о торговле живыми органами 1985 г., Заявление о политике в области охраны здоровья детей 1987 г., Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов 1987 г., Заявление о халатном отношении врачей к своим обязанностям 1992 г.) и т.д.

Особо следует выделить принятую в ноябре 1996 г. Советом Европы в Страсбурге Конвенцию о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины, которая провозглашает приоритет интересов отдельного человека над интересами общества и науки и требует от представителей медицинской профессии и социальных работников соблюдения профессиональных стандартов при проведении любого медицинского вмешательства, включая вмешательства, осуществляемые в исследовательских целях. Статьи 5-9 Конвенции закрепляют право пациента на равноправное участие в лечебном процессе, осуществление медицинского вмешательства только с его информированного, осознанного и добровольного согласия*(42).

Конкретные содержательные элементы принципа соблюдения приоритета прав пациента, как следует из представленных положений, сведены к следующему.

Во-первых, при оказании медицинской помощи должны соблюдаться этические и моральные нормы, а также уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации. Соблюдение моральных и этических норм со стороны медицинских работников проявляется в следовании ими неформальным профессиональным нормам. В частности, известен общий этический постулат "не навреди", который обеспечивает рациональный выбор средств лечения конкретного пациента. Своды профессиональных правил закрепляются в кодексах профессиональной этики, имеют необязательный характер, но добровольно принимаются к соблюдению медицинским сообществом.

Согласно ст. 21 Конституции РФ достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам.

Достоинство пациента унижают прежде всего ненадлежащее оказание медицинских услуг, ветхость материальной базы учреждений здравоохранения, невозможность получить медицинскую помощь в полном объеме без каких-либо условий даже человеку, который всю жизнь платил налоги*(43).

Во-вторых, медицинская помощь пациенту должна оказываться с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента.

Физическое состояние пациента может характеризоваться как удовлетворительным состоянием, так и крайне тяжелым. В первом случае, естественно, пациент может сам, например, передвигаться и отдавать отчет своим действиям, в другой ситуации положение пациента может характеризоваться маломобильностью или вообще нетранспортабельностью, когда требуется экстренное вмешательство со стороны медицинских работников. Отсюда и вытекают условия и порядок оказания медицинской помощи: на дому, амбулаторно или стационарно. Оказание помощи должно по возможности обеспечивать соблюдение культурных и религиозных традиций пациента.

В-третьих, при оказании медицинской помощи должен быть обеспечен надлежащий уход за пациентом. Право на уход обеспечивается со стороны не только администрации и персонала медицинских организаций, но и государства путем создания родственникам больных возможности осуществлять уход за больным. Такие гарантии носят социальный и материальный характер. Так, при необходимости осуществления ухода за больным членом семьи выплачивается пособие по временной нетрудоспособности (Федеральный закон от 29.12.2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"*(44)). В свою очередь, женщины во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска (Федеральный закон от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей")*(45).

В-четвертых, организация оказания медицинской помощи пациенту должна осуществляться с учетом рационального использования его времени. Данная гарантия обеспечивается путем установления режима работы организаций здравоохранения, и конкретных медицинских специалистов. Кроме того, через создание сети электронной регистратуры пациенты могут оформить прием к врачу в свободное для пациентов время. Такие правила позволяют также избежать очередей на приеме и более эффективно распределить рабочее время медицинских работников с учетом установленного объема нагрузки на медицинский персонал.

В-пятых, требования к проектированию и размещению медицинских организаций должны устанавливаться с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях. Общие требования к планировке и застройке установлены ст. 12 Федерального закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения.

При планировке и застройке городских и сельских поселений должно предусматриваться создание благоприятных условий для жизни и здоровья населения путем комплексного благоустройства городских и сельских поселений и реализации иных мер по предупреждению и устранению вредного воздействия на человека факторов среды обитания. Кроме того, при разработке нормативов градостроительного проектирования, схем территориального планирования, генеральных планов городских и сельских поселений, проектов планировки общественных центров при проектировании, строительстве зданий и сооружений культурно-бытового назначения должны соблюдаться санитарные правила.

Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 08.04.2003 г. N 34*(46) введены в действие СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03, которые, в частности, определяют, что медицинские учреждения (больницы, поликлиники) должны предусматривать палаты детских отделений, для новорожденных; интенсивной терапии, послеоперационные, палаты матери и ребенка; приемные фильтры и боксы; процедурные, манипуляционные, комнаты дневного пребывания, бесед с врачом, кормления детей.

В-шестых, при оказании медицинской помощи должны быть созданы условия, обеспечивающие возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

Отчасти указанные гарантии реализуются через указанные выше проектирование и размещение медицинских организаций, которые должны обеспечивать наличие помещений для встреч и общения с родственниками, транспортную доступность размещения медицинской организации и т.п.

Реализация принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи предполагает также активное взаимодействие органов государственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ, органов МСУ, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья, и медицинских организаций в пределах своей компетенции с общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья.

 

Статья 7. Приоритет охраны здоровья детей

 

Принцип "приоритет охраны здоровья детей" является новеллой законодательства об охране здоровья и одновременно показывает развитие конституционных постулатов, касающихся защиты детей.

Прежде всего в рамках раскрытия сущности России как социального государства предусматривается охрана труда и здоровья людей, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства. При этом материнство и детство, семья находятся под защитой государства (ст. 38 Конституции РФ). Следовательно, государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей.

Обеспечение интересов детей также находится в спектре государственной политики в здравоохранении. При отражении вопросов реализации приоритета права детей на охрану здоровья следует в первую очередь выделить международно-правовые акты, являющиеся, как известно, составной частью правовой системы Российской Федерации (ч. 4 ст. 15 Конституции РФ).

Большое значение для охраны здоровья детей имеют международные акты в области прав человека. В частности, нормы Конвенции о правах ребенка*(47), действующей в нашей стране с 1990 г., основываясь на незыблемости права детей на особую заботу и помощь, на признании необходимости защиты и содействия семье, предписывают, что государства-участники:

обеспечивают в максимально возможной степени выживание и здоровое развитие ребенка (п. 2 ст. 6);

признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья (п. 1 ст. 24);

принимают необходимые меры для: снижения уровней смертности младенцев и детской смертности; обеспечения предоставления необходимой медицинской помощи и охраны здоровья всех детей с уделением первоочередного внимания развитию первичной медико-санитарной помощи; борьбы с болезнями и недоеданием, в том числе в рамках первичной медико-санитарной помощи, путем среди прочего применения легкодоступной технологии и предоставления достаточно питательного продовольствия и чистой питьевой воды, принимая во внимание опасность и риск загрязнения окружающей среды; предоставления матерям надлежащих услуг по охране здоровья в дородовой и послеродовой периоды; обеспечения осведомленности всех слоев общества, в частности родителей и детей, о здоровье и питании детей, преимуществах грудного кормления, гигиене, санитарии среды обитания ребенка и предупреждения несчастных случаев, а также их доступа к образованию и их поддержки в использовании таких знаний; развития просветительной работы и услуг в области профилактической медицинской помощи и планирования размера семьи (п. 2 ст. 24);

признают за каждым ребенком право пользоваться благами социального обеспечения, включая социальное страхование, и принимают необходимые меры для достижения полного осуществления этого права в соответствии с их национальным законодательством (п. 1 ст. 26);

признают право каждого ребенка на уровень жизни, необходимый для физического, умственного, духовного, нравственного и социального развития ребенка, принимают необходимые меры по оказанию помощи родителям и другим лицам, воспитывающим детей, в осуществлении этого права и, в случае необходимости, оказывают материальную помощь и поддерживают программы, особенно в отношении обеспечения питанием, одеждой и жильем (ст. 27)*(48).

Отечественные нормативные акты в сфере обеспечения охраны здоровья ребенка определяют взаимодействие трех сфер деятельности: здравоохранения, обеспечения прав ребенка и политики как функции власти.

Основным документом о правах детей в России является Федеральный закон от 24.07.1998 г. N 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации"*(49), который определяет установление и соблюдение минимальных социальных стандартов основных показателей качества жизни детей, обеспечение прав детей на охрану здоровья, защиту прав детей на отдых и оздоровление, защиту ребенка от информации, пропаганды и агитации, наносящих вред его здоровью и развитию.

Статья 10 Закона предписывает органам власти различных уровней осуществлять в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения мероприятия по оказанию детям бесплатной медицинской помощи, включающей профилактику заболеваний, медицинскую диагностику, лечебно-оздоровительную работу, в том числе диспансерное наблюдение, медицинскую реабилитацию детей-инвалидов и детей, страдающих хроническими заболеваниями, санаторно-курортное лечение детей.

Государство признает детство важным этапом жизни человека и исходит из принципов приоритетности подготовки детей к полноценной жизни в обществе, развития у них общественно значимой и творческой активности, воспитания в них высоких нравственных качеств, патриотизма и гражданственности. Права ребенка также закреплены в ГК РФ и Семейном кодексе РФ (СК РФ).

В области охраны здоровья для несовершеннолетних предусмотрен ряд особых прав:

диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах в порядке, устанавливаемом Минздравсоцразвития России, министерствами здравоохранения республик в составе РФ, медико-социальная помощь и питание на льготных условиях, устанавливаемых Правительством РФ, за счет средств бюджетов всех уровней;

санитарно-гигиеническое образование, право на обучение и труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;

бесплатная медицинская консультация за счет средств бюджетов всех уровней при определении профессиональной пригодности;

получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной форме*(50).

Эти, а также некоторые другие права детей нашли закрепление в положениях комментируемого Закона (ст. 54).

В ряде программных документов особое внимание законодатель уделяет вопросам охраны детства, неотъемлемой частью которой становится забота о здоровье подрастающего поколения. Приоритетные направления государственной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации, в том числе в части охраны и укрепления состояния здоровья детей, отражены в федеральной целевой программе "Дети России" на 2007-2010 годы*(51).

Данная федеральная целевая программа включает подпрограмму "Здоровое поколение" (распоряжение Правительства РФ от 26.01.2007 г. N 79-р)*(52), целями которой являются сохранение, восстановление и укрепление здоровья детей и подростков, а также привитие навыков здорового образа жизни.

Для достижения указанных целей необходимо решить следующие задачи:

обеспечение безопасного материнства, создание условий для рождения здоровых детей;

внедрение высокотехнологичных методов диагностики и профилактики наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у детей; охрана здоровья детей и подростков, в том числе репродуктивного; пропаганда здорового образа жизни;

профилактика заболеваемости, инвалидности и смертности в детском и подростковом возрасте;

улучшение здоровья детей и подростков, проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, обеспечение детей, проживающих в отдаленных поселениях, квалифицированной диагностической и лечебной помощью.

Реализация мероприятий подпрограммы предполагала к 2011 г. продолжить совершенствование государственной поддержки службы материнства и детства, повысить доступность и качество медицинской помощи женщинам и детям, добиться улучшения следующих показателей:

снижение уровня младенческой смертности до 9,3 промилле на 1000 родившихся живыми;

снижение уровня материнской смертности до 21 на 100 тыс. родившихся живыми;

снижение уровня смертности детей в возрасте от 0 до 4 лет (включительно) до 10,9 на 1000 новорожденных соответствующего года рождения;

увеличение доли детей I группы здоровья до 37,5% общего количества детей;

снижение показателя первичного выхода на инвалидность детей в возрасте от 0 до 17 лет (включительно) до 21,4 на 10 тыс. детей.

Снижения затрат федерального бюджета предполагалось достигнуть за счет снижения инвалидности детей в результате скрининга новорожденных, улучшения состояния здоровья детей, в частности:

предотвращения получения детьми инвалидности; снижения заболеваемости детей инфекционными болезнями и болезнями эндокринной системы;

уменьшения числа детей школьного возраста, переходящих в III группу здоровья из II группы;

увеличения числа детей школьного возраста, переходящих в I группу здоровья из II группы.

Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.

Медицинские организации, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья.

На уровне главы государства выделены основные приоритеты государственной политики в области охраны детства. В своем Послании *(53) Федеральному Собранию РФ Президент России назвал здоровье одной из основных ценностей нашего государства. Провозглашение 2008 г. Годом семьи стало началом комплексной работы государства по формированию новой семейной политики. Большое внимание стало уделяться мероприятиям по формированию мотивации для ведения здорового образа жизни, сохранению, укреплению и восстановлению здоровья детей.

Долгосрочные перспективы развития государства предусматривают реализацию конкретных приоритетных направлений в сфере охраны здоровья детей.

В Концепции демографической политики России на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента РФ от 09.10.2007 г. N 1351*(54), отмечается, что одной из главных задач являются сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности активной жизни, а также создание условий и формирование мотивации для ведения здорового образа жизни.

В качестве основных направлений оказания детям бесплатной медицинской помощи названы:

профилактика заболевания;

медицинская диагностика заболеваний;

лечебно-оздоровительная работа, в том числе диспансерное наблюдение;

медицинская реабилитация детей-инвалидов и детей, страдающих хроническими заболеваниями;

санаторно-курортное лечение детей.

В последнее время в основу государственной политики положена система раннего выявления нарушений здоровья и развития детей.

Начальным, основным, этапом в рамках обеспечения права детей на медицинскую помощь в рамках реализации приоритетной охраны здоровья детей является амбулаторно-поликлиническая помощь, важное значение которой было признано со стороны органов управления здравоохранением еще в конце 1990-х годов.

В этой связи следует выделить приказ Минздрава России от 05.05.1999 г. N 154*(55), который в рамках совершенствования системы оказания медицинской помощи детям утвердил Инструкцию об организации амбулаторно-поликлинической помощи детям подросткового возраста.

Амбулаторно-поликлинические и больничные учреждения государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения предоставляют детям различные виды необходимой медицинской помощи:

первичную медико-санитарную помощь (т.е. лечение наиболее распространенных болезней, проведение профилактических прививок, осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями);

неотложную медицинскую помощь (при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства);

скорую медицинскую помощь (в том числе безотлагательную помощь при несчастных случаях, травмах, отравлениях, а также при других состояниях и заболеваниях, требующих срочного медицинского вмешательства)*(56).

Кроме того, приказом Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 г. N 162н*(57) определен порядок проведения медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Профилактическое направление медицины включает принятие мер по таким основным направлениям, как:

1) укрепление материально-технической базы родильных учреждений;

2) регулярное проведение вакцинации детей;

3) раннее выявление у подростков задержки полового созревания;

4) правильно организованное и рациональное питание грудных детей, а также детей в детских дошкольных учреждениях и в школах.

В сфере обеспечения прав детей на охрану здоровья в рамках профилактических мероприятий можно выделить также иммунопрофилактику. Закон об иммунопрофилактике является продолжением мероприятий по охране детства, закрепленных в положениях Конституции. РФ, и развивает нормы закона об основных гарантиях прав ребенка, в котором охрана здоровья детей зафиксирована в качестве одного из основных компонентов государственной политики в интересах детей.

В целом практика реализации программ различного уровня будет способствовать решению стратегических государственных задач по снижению роста заболеваемости и смертности, улучшению демографической ситуации в ближайшей перспективе.

 

Статья 8. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья

 

Право граждан на медицинскую помощь относится к категории основных прав человека, закрепляется и гарантируется международными актами различного уровня (универсальными, региональными, двусторонними, общими и специальными). Международные нормы устанавливают базовые положения относительно случаев обеспечения, объемов и сроков предоставления медицинской помощи, а также построения самой системы медицинского обслуживания. При этом они не только провозглашают право граждан на медицинскую помощь, но и конкретизируют и уточняют его. Тем самым обеспечивается установление единообразных для всех государств стандартов медицинского обеспечения, не допускающих постановку реализации этого права полностью в зависимость от рыночных механизмов, а также поддерживающих объем и качество медицинской помощи на определенном уровне.

Конституция РФ провозгласила право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. В соответствии с положениями ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Часть 2 этой статьи гласит: "В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемическому благополучию".

По смыслу указанной статьи каждому обеспечиваются два самостоятельных права: право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь. Поскольку право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь тесно связаны, необходимо определить содержание каждого из понятий.

Прежде всего следует отметить, что нормативные акты международного характера не содержат легальных определений данных понятий. Понятия "охрана здоровья" и "медицинская помощь" закреплены в ст. 2 комментируемого Закона.

Под охраной здоровья понимается система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Право на охрану здоровья - это субъективное право граждан, обеспечиваемое охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.

В приказе Минздрава России от 10.04.2001 г. N 113*(58) под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, лекарственное обеспечение и другие действия, направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

В целом относительно медицинской помощи необходимо отметить, что это помощь, оказываемая врачами в рамках своей профессиональной деятельности. По мнению З.В. Каменевой, медицинскую помощь следует определять как деятельность медицинского учреждения (медицинского работника) по оказанию услуг в целях сохранения, укрепления, предупреждения, лечения либо восстановления физического и психического здоровья человека, регулирования, управления и конструирования жизнедеятельности человеческого организма с использованием всех дозволенных методов и технологий*(59). Основанием для реализации права на медицинскую помощь, как правило, является состояние болезни. Однако, как уже было указано, медицинская помощь может предоставляться и в профилактических целях.

Таким образом, право на медицинскую помощь - это возможность субъекта прибегнуть к услугам социальных служб здравоохранения в случае болезни или в иных случаях для оказания необходимой медицинской помощи.

Существенной особенностью медицинской помощи как вида социального обеспечения является ее предоставление в натуральной форме. "В отличие от пенсий и пособий, которые предоставляются гражданам в денежной форме, социальное обслуживание или услуги (в том числе медицинские) оказываются в натуральном виде"*(60). Кроме того, медицинская помощь распространяется на все категории граждан, а не только на лиц, обладающих особым статусом: инвалидов, ветеранов и т.п., как в других видах социального обеспечения. Таким образом, правом на медицинскую помощь обладают все граждане.

Право на медицинскую помощь относится к праву на охрану здоровья как его часть и одновременно обеспечивает его, служит одной из его гарантий. Это следует из положений ст. 18 рассматриваемого Закона, где также гарантируется право граждан на охрану здоровья. В данной статье среди прочих гарантий права на охрану здоровья указывается и предоставление населению доступной и качественной медицинской помощи. "Система медицинской помощи, следовательно, лишь часть общей системы охраны здоровья населения"*(61).

В самом праве на здоровье, по мнению Б. Тобеса, можно выделить две группы элементов: 1) посвященных охране здоровья; и 2) основные предпосылки здоровья. При этом медицинскую помощь он относит к элементам первой группы наряду с профилактической охраной здоровья, первичной охраной здоровья, охраной здоровья детей, медицинской помощью в до- и послеродовой периоды, службой планирования семьи и охраной психического здоровья. К основным же предпосылкам здоровья, таким образом, относятся чистая питьевая вода, удовлетворительные санитарные условия, удовлетворительное питание, здоровая окружающая среда, борьба с профессиональными заболеваниями, профилактическая и консультационная информация, упразднение вредных обычаев*(62).

Таким образом, нетрудно заметить, что право на охрану здоровья включает как меры, необходимые для профилактики болезней (предпосылки здоровья), так и врачебную медицинскую помощь, оказываемую при наступлении болезни. Однако, как указывалось выше, медицинская помощь может оказываться и в профилактических целях, т.е. также служить мерой, направленной на предотвращение болезней. Тем не менее основным направлением медицинской помощи по-прежнему остается лечение, а не профилактика болезней. Поэтому следует согласиться с Б. Тобесом в том, что "понятие охраны здоровья шире понятия медицинской помощи, поскольку оно включает в себя профилактическую медицинскую помощь"*(63).

Право на медицинскую помощь относится к группе социальных, экономических и культурных прав. Ученые-правоведы (М.В. Баглай, Н.В. Харламова и др.) единодушно относят эти права к правам второго поколения. Это связано с рядом причин. Во-первых, как правило, данные права в текстах основных законов недостаточно конкретизированы. Требуются их детализация и уточнение в других нормативных правовых актах. Во-вторых, данные права в отличие от гражданских и политических прав и свобод предполагают возложение положительных, а не отрицательных обязательств на государство, т.е. принятия активных мер с его стороны, в результате чего субъект права становится зависимым в определенной мере от осуществления государством таких мер. Такие права выступают неким стандартом, к достижению которого должны стремиться государства, поскольку их осуществление во многом зависит от экономического уровня развития страны.

В связи с этим значительно различается качество медицинского обслуживания в разных странах. Положение осложняется еще и тем, что понятие здоровья имеет условный характер. Трудно определить с точностью все критерии здорового человека. Самым удачным считается определение здоровья, предложенное ВОЗ. В преамбуле Устава ВОЗ здоровье определяется как "состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов"*(64).

Такой набор компонентов здоровья сложно обеспечить, поэтому обязанностью государств является стремление к его обеспечению, а значит, нет жестких требований при установлении права на здоровье. Минимальный стандарт здоровья, который в состоянии обеспечить государство, закрепляется на нормативном уровне. В Российской Федерации он содержится в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год*(65). Таким образом, обязательный объем бесплатной медицинской помощи рассчитывается исходя из определенного стандарта здоровья, взятого за основу в конкретном государстве.

В отличие от гарантий права на охрану здоровья гарантии права граждан на медицинскую помощь в нормативных актах специально не закрепляются. Тем не менее, руководствуясь общим понятием о гарантиях (гарантии как система условий, предпосылок, средств, создающих возможности для осуществления прав личности), можно выделить несколько групп таких условий и средств (гарантий): правовые; организационные; экономические.

К первой группе (правовые гарантии) относятся те из них, которые используют для реализации и защиты права юридические механизмы. В данном случае важную роль играет возможность обращения граждан в суд для привлечения к ответственности медицинских работников вследствие оказания им ненадлежащей медицинской помощи. При этом законодательно устанавливаются различные виды ответственности медицинских работников: уголовная, административная, гражданско-правовая.

К правовым гарантиям также относится само закрепление указанного права в тексте нормативно-правовых актов, в связи с чем у государства возникает обязанность по его уважению, соблюдению и защите. К таким актам прежде всего относятся Конституция РФ, комментируемый Закон, а также Программа государственных гарантий. В ней утверждаются нормативы (количественные и качественные) при предоставлении медицинской помощи. Программа содержит гарантии относительно объемов, видов и качества медицинской помощи, оказываемой гражданам бесплатно. Тем самым конкретизируется (описывается) право на медицинскую помощь, обязанность по обеспечению которого лежит на государстве.

К организационным гарантиям рассматриваемого права следует отнести такие, которые связаны с построением и функционированием системы здравоохранения. Чтобы обеспечить реализацию права граждан на медицинскую помощь, требуется создание разветвленных систем медицинских учреждений. В соответствии с п. 2 ст. 41 Конституции РФ в Российской Федерации принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Основной из таких систем является государственное здравоохранение, в задачи которого входит обеспечение гражданам минимума необходимых медицинских услуг. При этом государство обеспечивает доступность такого обслуживания как важнейшего вида социального обеспечения.

Именно в рамках государственной системы здравоохранения медицинская помощь реализуется как вид социального обеспечения. Частные же медицинские организации предоставляют дополнительные медицинские услуги, медицинские услуги более высокого качества. Для обеспечения деятельности государственной системы здравоохранения действует система обязательного медицинского страхования.

К экономическим гарантиям права на медицинскую помощь относятся гарантии, связанные с финансированием здравоохранения и обеспечивающие бесплатность медицинского обслуживания для населения. Как было указано, в соответствии с Конституцией РФ в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно*(66).

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованным лицам гарантируется оказание бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденной постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 г. N 856*(67).

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 

Статья 9. Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья

 

Комментируемая статья раскрывает содержание принципа ответственности органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья.

Данный принцип в числе основных идей нашел впервые отражение в Основах законодательства 1993 г., в рамках рассматриваемой статьи получает развернутое содержание.

Следует заметить, что смысловая нагрузка названия самой статьи (формулировки принципа), несколько уже ее содержательной текстуальной части. Речь идет в данном случае о ч. 1 комментируемой статьи, определяющей обязанность взаимодействия органов государственной власти и органов местного самоуправления, медицинских организаций и иных организаций в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья.

В общем данное положение отражает, по сути, перспективную ответственность уполномоченных в сфере такого взаимодействия субъектов, поскольку направлено на должное их поведение в рамках исполнения отдельных обязанностей в сфере здравоохранения, которые способствуют в дальнейшем надлежащей реализации прав граждан на охрану их здоровья. В качестве примера такого взаимодействия можно привести ведение персонифицированного учета данных о пациентах, предоставление статистической отчетности по установленной форме, выполнение со стороны медицинских организаций минимальных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи и т.п.

Часть 2 комментируемой статьи непосредственно касается вопросов определения ответственности. Следует учесть, что норма имеет бланкетную конструкцию и предлагает конкретные виды и формы ответственности органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья определять в соответствии с действующим законодательством.

Органы государственной власти формируются на уровне Российской Федерации и субъектов РФ в порядке, установленном Конституцией РФ, конституциями и уставами субъектов РФ. Органы местного самоуправления формируются на основании Конституции РФ в порядке, установленном Федеральным законом "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".

Ответственность - это обязанность отвечать за свои поступки и действия. Отсылочное регулирование правовой ответственности в социальном и медицинском законодательстве (законодательстве о здравоохранении) является довольно распространенным приемом законодателя. При этом нормы о юридической ответственности представляют собой типовую информацию, дублируемую в нормах большинства законов медицинского законодательства.

Положения об ответственности предусмотрены ст. 16 Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", ст. 16 Закона РФ "О донорстве крови и ее компонентов", ст. 50 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", гл. VII Федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и т.п.

Конкретные статьи содержат оговорку об ответственности за нарушения в соответствии с законодательством либо как в случае с комментируемым Законом указанием на виды юридической ответственности.

Некоторые виды отраслевой ответственности предстоит разработать и закрепить в нормах охранительно-деликтного законодательства.

В сфере охраны здоровья граждан установлены различные виды ответственности, в том числе административная, уголовная, гражданско-правовая и дисциплинарная (более подробно об ответственности см. комментарий к ст. 98 Закона).

 

Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи

 

Применительно к категории "доступность" следует указать, что и международное право, и российское законодательство исходят из признания того, что существуют отдельные группы населения, которым нельзя отказать в пользовании определенными услугами, более того, задача государств - обеспечить обязательный доступ к ним.

Так, Конвенция о правах ребенка (Нью-Йорк, 20.11.1989 г.) (ст. 23) закрепляет обязанность государства стремиться обеспечить доступность для каждого ребенка услуг системы здравоохранения.

Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины (принята Комитетом министров Совета Европы 19.11.1996 г.) ETS N 164 в ст. 3 обязывает государства с учетом потребности в охране здоровья и имеющихся ресурсов предпринять меры с целью обеспечить справедливый доступ к услугам по охране здоровья надлежащего качества. Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств (утверждена Межпарламентской Ассамблеей государств - участников Содружества Независимых Государств 29.10.1994 г.) в ст. 40 предписывает государствам гарантировать социально незащищенным категориям граждан (пенсионеры, инвалиды, дети-инвалиды) осуществление мер, необходимых для беспрепятственного доступа к медицинской реабилитации.

Как справедливо отмечают некоторые исследователи, из контекста норм ст. 19 Конституции РФ следует, что гарантируемые блага были должны быть доступными для всех граждан в равной степени независимо от места жительства, социального статуса, имущественного положения*(68).

Комментируемая статья имеет целью закрепление положений, гарантирующих (обеспечивающих) доступность и качество медицинской помощи. Ранее в Основах законодательства 1993 г. также существовании гарантии доступности, но они касались отдельных видов медицинской помощи (медико-социальной помощи, первичной медико-санитарной помощи).

Сегодня принцип доступности и качества для граждан медицинской помощи отражен в Федеральном законе "Об обязательном страховании в Российской Федерации". В Федеральном законе "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" закреплены государственные гарантии профилактических прививок, включая бесплатность профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, и профилактических прививок по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения.

Рассматриваемой статьей предпринята попытка охарактеризовать систему средств обеспечения доступности и качества медицинской помощи, что позволяет уйти от имевшейся ранее декларативности норм, касающихся обеспечения доступности и качества услуг.

Характеристика доступности медицинских услуг складывается из того, насколько те или иные виды услуг досягаемы для разных групп (страт, слоев) общества и для отдельного гражданина.

Можно выделить несколько уровней доступности.

1. Географическая доступность обозначает, что каждый человек может обратиться к врачу в пределах границ своего населенного пункта либо в течение разумного времени передвижения до медицинского учреждения с учетом доступных транспортных средств. Во многих нормативных актах речь идет именно о транспортной доступности, хотя, по нашему мнению, транспортная доступность - понятие более узкое, чем географическая доступность. Особенности территории РФ таковы, что санитарная авиация - подчас единственная надежда жителей отдаленных местностей (или мегаполисов с затрудненным движением) получить скорую медицинскую помощь.

Распоряжением Правительства РФ от 19.10.1999 г. N 1683-р субъектам РФ рекомендовано использовать при развитии социальной инфраструктуры Методику определения нормативной потребности субъектов Российской Федерации в объектах социальной инфраструктуры. Данные методические рекомендации исходят из признания несоответствия существующей сети учреждений социально-культурной сферы и объема оказываемых ими услуг потребностям населения, а также сокращения числа учреждений социально-культурной сферы.

Методика определения нормативной потребности субъектов РФ в объектах здравоохранения в отличие от аналогичной методики в области образования не устанавливает параметров географической доступности (например, радиус обслуживания дошкольных учреждений составляет от 300 м в городе до 500 м - в сельской области, для иных учреждений образования в расчет берется соотношение между числом обучающихся и численностью жителей). Исходя из уровней обслуживания, где за единицу отсчета принимается отделение на 25 коек для стационара или врачебную должность для амбулатории, а также иерархичности и ступенчатости оказания медицинской помощи методика помогает рассчитать потребность в госпитализации, но не доступность медицинской помощи.

Регламентация услуг скорой медицинской помощи избежала подобного недостатка. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" станция скорой медицинской помощи создается в городах с населением свыше 50 тыс. человек как самостоятельное круглосуточное лечебно-профилактическое учреждение; в городах с населением более 100 тыс. человек организуются подстанции скорой медицинской помощи как структурное подразделение станций.

Подстанции скорой медицинской помощи организуются с расчетом 20-минутной транспортной доступности. Зоны обслуживания подстанций устанавливаются с учетом численности, плотности, особенностей застройки, насыщенности района промышленными предприятиями, состояния транспортных магистралей, интенсивности движения. В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тыс. в составе городских, центральных районных и других больниц могут организовываться отделения скорой медицинской помощи, являющиеся структурными подразделениями.

2. Экономическую доступность следует понимать в двух аспектах. Первый - в условиях гарантий права граждан на бесплатную медицинскую помощь (включая лекарственное обеспечение при стационарном лечении) должно быть исключено взимание иной платы с пациента, поскольку при обязательности оплаты сопутствующих медицинской помощи услуг теряется бесплатный характер медицинской помощи. Второй - предполагается, что любой человек помимо получения бесплатных медицинских услуг может оплатить необходимое ему иное лечение и приобретение лекарств, а те, у которых нет достаточных средств, получают необходимую материальную поддержку от государства.

В последнем случае используется механизм льгот, при котором законодателем определяются наиболее уязвимые категории населения (например, дети до 3 лет жизни, инвалиды, лица, страдающие особыми заболеваниями, лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС и т.д.), и для них устанавливается особый режим оплаты медицинской помощи или лекарственного обеспечения (полностью бесплатный или частично оплачиваемый).

Финансовые гарантии экономической доступности в настоящее время состоят в наличие системы обязательного медицинского страхования наряду с государственным финансированием здравоохранения.

3. Культурная доступность услуг системы здравоохранения означает, что политика в области здравоохранения должна проводиться таким образом, чтобы уважались культурные традиции людей, особенности социального статуса той или иной группы граждан.

Не секрет, что организация медицинской помощи лицам без определенного места жительства имеет отличия от организации медицинской помощи работающим гражданам.

В отдельных случаях необходима целенаправленная деятельность государственных органов по изменению сложившихся стереотипов, негативно сказывающихся на здоровье граждан. О том, как взаимосвязаны культурный уровень каждого гражданина в отдельности и всего общества в целом, может свидетельствовать ситуация с психологическими услугами. По мнению специалистов, потребность населения в психологических услугах близка к 100%. Но рынок психологических услуг пока не сформирован. Одна из причин - негативное отношение в обществе к подобного рода услугам, воспользоваться которыми до сих пор "стыдно".

Оказание медицинских услуг - двусторонний процесс, и пациент нередко в силу своего культурного уровня оказывает как негативное, так и позитивное влияние (давление) на врача в выборе методов лечения, диагностических процедур и лекарств. Подобное явление является следствием как повышения уровня знаний пациента о методах лечения (здесь мы должны благодарить информационные технологию и рекламу), так и низкой квалификации врачей, когда пациент знает о новых препаратах и методах лечения подчас больше, чем сам медицинский работник.

4. Организационно-правовые гарантии доступности медицинской помощи, названные в рассматриваемой статье: наличие необходимого количества медицинских работников и уровень их квалификации; возможность выбора медицинской организации и врача в соответствии с комментируемым Законом; применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Так, согласно постановлению Правительства РФ от 21.10.2011 г. N 856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год" территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, а доступность медицинской помощи помимо указанного выше рассчитывается на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке. Согласно Программе судить о доступности и качестве медицинской помощи для населения можно на основе анализа множества данных. Среди них: удовлетворенность населения медицинской помощью; число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом; число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами; смертность населения; охват населения профилактическими осмотрами; эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и др.), в том числе обеспеченность населения врачами.

 

Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи

 

Следует напомнить, что легальное закрепление принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи получил впервые в комментируемом Законе.

Исходя из конструкции рассматриваемой статьи положения данного принципа раскрываются в двух взаимосвязанных аспектах, что обеспечивает полноту реализации гражданами предоставленной им социальной гарантии.

Фактически принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи развивает известные конституционные положения, гарантирующие право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, в том числе на бесплатной основе (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ).

Поэтому не случайно в качестве основания для бесплатного оказания медицинской помощи граждан принимаются программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Как известно, программы государственных гарантий принимаются ежегодно Правительством РФ на очередной календарный год.

Так, постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 г. N 856*(69) принята Программа государственных гарантий на 2012 год. Она определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории РФ бесплатно.

Исходя из бесплатности медицинской помощи, оказываемой в рамках программы, вполне естественно, что взимание платы за ее оказание не допускается. Данный запрет в полной мере распространяется на медицинских работников, равно как и на саму медицинскую организацию, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Вместе с тем, несмотря на минимальные гарантии, установленные в рамках Программы, медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и также бесплатно.

Экстренная медицинская помощь - это медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (ч. 4 ст. 32 комментируемого Закона). Такая помощь оказывается вне зависимости от наличия у пациента страхового полиса, поскольку она финансируется за счет государственного бюджета. Поэтому отказ от оказания этой помощи является явным нарушением Закона.

Безотлагательная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, а также осуществляется на базе системы организации скорой медицинской помощи (СМП).

СМП - система организации круглосуточной экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения. Основная особенность СМП, отличающая ее от других видов медицинской помощи, - быстрота действия*(70).

Усиливает положения содержательной части рассматриваемого принципа и его реальное исполнение угроза наступления юридической ответственности лиц, виновных в его нарушении. Поэтому как в первом, так и во втором случае Закон запрещает отказ в ее оказании под страхом применения наказания к лицам, допустившим такой отказ. В данном случае наступают уголовно-правовые последствия допущенного бездействия со стороны лица, обязанного оказывать медицинскую помощь. В частности, виновное лицо может преследоваться по ст. 124 "Неоказание помощи больному" УК РФ.

Объективная сторона преступления выражена в том, что виновный не выполняет необходимых действий, которые он обязан совершить для лечения больного или спасения жизни, или выполняет недобросовестно, несвоевременно. Например, не оказывает первую медицинскую помощь на месте происшествия, не применяет лекарство, которое у него есть и которое должен применить в конкретных условиях, не делает пострадавшему необходимое искусственное дыхание, отказывается выехать к потерпевшему на дом по вызову, не осматривает больного в связи с отсутствием у него страхового полиса, не направляет тяжелобольного (или отказывает в его приеме) в лечебное учреждение и т.д.*(71)

Обязательным условием ответственности за неоказание помощи является отсутствие уважительных причин для этого, которые могут быть субъективными и объективными, - болезнь лица, обязанного оказывать помощь, его некомпетентность в конкретной ситуации, непреодолимая сила, крайняя необходимость, первоочередность оказания помощи более тяжелому больному, отсутствие транспорта, лекарства, медицинских инструментов и др.

Субъект преступления специальный - лицо, которое обязано оказывать помощь больному в соответствии с законом или со специальным правилом. Таковыми могут быть врачи, медсестры, няни-сиделки, работники милиции, обязанные принимать меры к вызову врача, руководители туристических групп и др.

 

Статья 12. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья

 

Данная статья раскрывает содержание принципа приоритета профилактики в сфере охраны здоровья. Основными направлениями реформы здравоохранения являются вопросы не только оптимизации управления, рационального использования ограниченных финансовых и материальных ресурсов, реструктуризации системы лечебно-профилактической помощи населению, но и правовой защиты пациентов.

Во всем мире при выборе форм и методов проводимых в здравоохранении преобразований исходят из потребностей населения в медицинской помощи, из экономических возможностей общества по удовлетворению этих потребностей. Долгое время считалось, что уровень медицинской помощи в стране тем выше, чем значительнее затраты на развитие здравоохранения. Данное положение в значительной степени утратило значение с начала 1960-х годов, и требовались новые подходы и концепции развития медицинской помощи. Среди таких новых концепций - два направления развития, на базе которых строилась современная система охраны здоровья в большинстве развитых стран.

Первая концепция (факторов риска) предполагает, что здоровье зависит не только от здравоохранения, но и от образа и условий жизни с их общественными и индивидуально-поведенческими особенностями, а также состояния окружающей среды. В дальнейшем это направление выросло в стратегию укрепления здоровья и профилактики болезней, которая во многих странах реализуется в виде рекомендованной ВОЗ программы "Здоровье для всех".

Вторая концепция была связана с необходимостью повышения эффективности служб здравоохранения, что соответствовало переходу от экстенсивного развития здравоохранения к интенсивному*(72).

Как представляется, именно профилактика заболеваний и активная роль в них конкретного индивида являются одним из основных направлений концептуальной идеи развития здравоохранения в ближайшей перспективе. Такой стратегический ориентир в качестве новации нашел отражение также в ст. 27 Закона, посвященной обязанностям граждан в сфере охраны здоровья, и развивает положения названного принципа.

Следует отметить, что этот принцип был закреплен в качестве одного из главных в Основах законодательства 1993 г. (ст. 4) и звучал как "приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан". В целом конструктивная часть названия данного принципа в комментируемом Законе изменилась незначительно и не меняет его смысловой нагрузки.

Как определялось, принципу приоритетности профилактических мер в области охраны здоровья граждан соответствуют такие из вышеперечисленных обязанностей, как предупреждение эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьба с ними*(73).

Одним из принципиальных международных документов в рассматриваемой сфере является Европейская социальная хартия (Турин, 1961 г.). Право на охрану здоровья в этой Хартии обозначено как право каждого человека на пользование всеми средствами, способствующими достижению им наилучше возможного для него состояния здоровья (п. 11 ч. 1), и роль профилактических мероприятий в достижении конечного результата здесь достаточно велика.

Все же приоритеты указанного международного документа смещены в сторону активного участия человека в сохранении его здоровья и определенного содействия ему в этом со стороны государства. Следовательно, основной нормативный посыл сводится к ответственному поведению индивида, который несет полную ответственность за состояние своего здоровья.

Тем не менее роль публичных субъектов в решении этих вопросов не должна быть принижена, поскольку ст. 11 Хартии требует от государства для обеспечения эффективной реализации права на охрану здоровья непосредственно либо в сотрудничестве с публичными и частными организациями осуществлять необходимые меры, направленные на ликвидацию, насколько это возможно, причины заболеваний; предотвращать по мере возможности эпидемии, иные болезни, а также несчастные случаи.

Российская правовая система, воспринимая эти постулаты, учитывает прежде всего публичные интересы в сфере обеспечения охраны здоровья граждан. Это, в свою очередь, является основанием активизации деятельности государства в рамках обеспечения профилактических мероприятий.

При определении перечня профилактических мероприятий законодатель опирался на определение профилактики, которое охватывает круг конкретных направлений, необходимых для решения профилактических задач.

Отметим еще раз, что профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания (ст. 2 Закона).

Итак, в целях реализации приоритета профилактики реализуются следующие профилактические направления.

1. Разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ.

Формирование здорового образа жизни - это комплекс мероприятий, направленных на сохранение здоровья; пропаганду здорового образа жизни; мотивирование граждан к личной ответственности за свое здоровье; разработку индивидуальных подходов по формированию здорового образа жизни; борьбу с факторами риска развития заболеваний; просвещение и информирование населения о вреде употребления табака и злоупотребления алкоголем; предотвращение социально-значимых заболеваний; увеличение продолжительности активной жизни.

На федеральном уровне одним из основных документов в рассматриваемой сфере является Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года (утверждена Указом Президента РФ от 09.10.2007 г. N 1351*(74)).

В качестве основных задач демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. Концепция предусматривает сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности активной жизни, создание условий и формирование мотивации для ведения здорового образа жизни, существенное снижение уровня заболеваемости социально значимыми и представляющими опасность для окружающих заболеваниями, улучшение качества жизни больных, страдающих хроническими заболеваниями, и инвалидов.

Решение задач по укреплению здоровья населения, существенному снижению уровня социально значимых заболеваний*(75), созданию условий и формированию мотивации для ведения здорового образа жизни включает:

формирование у различных групп населения, особенно у подрастающего поколения, мотивации для ведения здорового образа жизни путем повышения информированности граждан через средства массовой информации о влиянии на здоровье негативных факторов и возможности их предупреждения, привлечения к занятиям физической культурой, туризмом и спортом, организации отдыха и досуга независимо от места жительства, а также разработку механизмов поддержки общественных инициатив, направленных на укрепление здоровья населения;

разработку мер, направленных на снижение количества потребляемого алкоголя, регулирование производства, продажи и потребления алкогольной продукции, осуществление в образовательных учреждениях профилактических программ, направленных на недопущение потребления алкоголя и табачных изделий детьми и подростками;

создание эффективной системы профилактики социально значимых заболеваний, предупреждения факторов их развития.

Соответствующие мероприятия являются приоритетными для развития страны и ее будущего и реализуются, как правило, в соответствующих программах, принимаемых на региональном уровне. При этом предусматривается возможность субсидирования финансирования мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака. Основное условие для получения субсидии - наличие утвержденной уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ региональной программы по формированию здорового образа жизни*(76).

Программные документы соответствующего направления, как указано, принимаются на уровне субъектов РФ. Так, в частности, в Ульяновской области правительством утверждена комплексная программа "Формирование здорового образа жизни среди населения Ульяновской области 2011-2013 годы"*(77).

Интересен нормотворческий опыт Кировской области, где реализация обозначенных мероприятий идет сразу же по нескольким предметным направлениям. Так, постановлением правительства Кировской области от 20.07.2010 г. N 59/327*(78) утверждена областная целевая программа "Комплексные меры противодействия немедицинскому потреблению наркотических средств и их незаконному обороту в Кировской области" на 2011 год.

В рамках областной целевой программы:

приобретено оборудование для совершенствования процесса проведения лечебных мероприятий пациентам с наркоманией на базе областного государственного учреждения здравоохранения "Кировский областной наркологический диспансер";

созданы отдельные подразделения для лечения детей и подростков и наркоманов на базе областного государственного учреждения здравоохранения "Кировский областной наркологический диспансер";

приобретено лабораторное оборудование для обнаружения наркотиков в организме человека;

организована работа профильных смен для подростков с девиантным поведением во время школьных каникул в спортивных и военно-спортивных лагерях, лагерях труда и отдыха;

разработаны и изготовлены методические пособия, средства наглядной агитации по профилактике наркомании для образовательных учреждений области, проведен конкурс творческих работ старшеклассников, приобретен видеофильм по проблемам токсикомании и наркомании.

В свою очередь, в целях снижения употребления алкоголя и снижения алкогольной зависимости у населения постановлением правительства Кировской области от 19.04.2011 г. N 100/133*(79) утверждена областная целевая программа "Снижение масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактика алкоголизма среди населения Кировской области" на 2011-2013 гг.

Одним из инструментов реализации соответствующих программ являются центры здоровья для взрослого населения по формированию здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака, требования к созданию и деятельности которых урегулированы приказом Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 г. N 597н*(80).

Центр здоровья является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) здравоохранения государственной и муниципальной систем здравоохранения и оснащается соответствующим оборудованием.

Структура центра здоровья утверждается руководителем ЛПУ, в составе которого организован центр здоровья. В структуру центра здоровья рекомендуется включать кабинеты врачей, прошедших тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни и медицинской профилактике; кабинет медицинской профилактики; кабинет гигиениста стоматологического; офтальмологический кабинет; кабинет тестирования на аппаратно-программном комплексе; кабинеты инструментального и лабораторного обследования; кабинет (зал) лечебной физкультуры; школы здоровья.

Следует отметить также, что соответствующие программы разрабатываются и принимаются в сопредельных с Россией государствах в качестве общегосударственных (национальных). Так, в свое время постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 26.10.2001 г. N 1533 одобрена Государственная программа по формированию здорового образа жизни населения Республики Беларусь на 2002-2006 годы. В свою очередь, в Республике Казахстан принята программа Правительства от 30.06.1999 г. N 905 "Комплексная Программа "Здоровый образ жизни", определяющая стратегические долгосрочные приоритеты страны в сфере охраны здоровья граждан на период до 2030 г.

2. Осуществление санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. В соответствии с Федеральным законом от "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия - организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию (ст. 1).

Основное предназначение таких мер - обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и как результат конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. В силу их важности и значимости для здоровья населения организация и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий являются частью социальной политики государства. Ввиду этого они подлежат включению в разрабатываемые федеральные целевые программы охраны и укрепления здоровья населения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Законодатель в гл. IV Закона устанавливает общий перечень профилактических мероприятий, к которым относятся:

санитарная охрана территории РФ;

ограничительные мероприятия (карантин);

производственный контроль;

меры в отношении больных инфекционными заболеваниями;

медицинские осмотры;

профилактические прививки;

гигиеническое воспитание и обучение граждан.

Однако конкретные профилактические меры в зависимости от субъекта, их осуществляющего, весьма различны. Так, Уставом внутренней службы Вооруженных Сил Российской Федерации, утвержденным Указом Президента РФ от 10.11.2007 г. N 1495*(81), в качестве санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий предусматриваются соблюдение правил личной и общественной гигиены, предохранительные прививки (плановые и по эпидемическим показаниям).

3. Осуществление мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально-значимых заболеваний и борьбе с ними.

Проведение указанных мероприятий является важной составляющей гарантии сохранения здоровья, как отдельного индивида, так и населения определенной территории или даже целой страны. Ранняя диагностика соответствующего заболевания носит предупредительный эффект, сокращает сроки возможного лечения болезни.

Как правило, традиционно для выявления ранних форм заболеваний и разработки оздоровительных мероприятий, направленных на профилактику и снижение общей и профессиональной заболеваемости, предотвращения распространения инфекционных и паразитарных заболеваний, проводятся обязательные предварительные при поступлении на работу, связанную с опасными, вредными веществами и неблагоприятными производственными факторами, а также периодические медицинские осмотры*(82).

Что касается предупреждения социально-значимых заболеваний и борьбы с ними, то эти мероприятия осуществляются в рамках специальных федеральных целевых программ. В качестве примера можно привести обозначенную выше федеральную целевую программу "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2012 годы".

Собственно сама программа разбита на ряд самостоятельных подпрограмм, выделяемых в зависимости от заболевания (например, сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ-инфекция, онкология, вирусные гепатиты и т.п.). В частности, например, для реализации подпрограммы "Сахарный диабет", реализуются такие мероприятия, как:

проведение исследований по изучению причин возникновения, механизмов развития сахарного диабета и его осложнений, совершенствованию методов его профилактики, диагностики и лечения;

оснащение учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также оказывающих медицинскую помощь федеральных учреждений, подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний, необходимым оборудованием, организация работы школ для обучения больных сахарным диабетом;

проведение мониторинга сахарного диабета и его осложнений, обеспечение функционирования государственного регистра лиц, больных сахарным диабетом, создание мобильных лечебно-профилактических модулей, внедрение в клиническую практику современных лекарственных препаратов и диагностических систем.

В свою очередь, в рамках реализации подпрограммы "Туберкулез" предусматриваются:

строительство и реконструкция лечебно-профилактических учреждений, оказывающих противотуберкулезную помощь населению;

разработка и совершенствование ускоренных, высокодостоверных методов и систем диагностики туберкулеза;

разработка комплексных программ по повышению резистентности к заболеванию туберкулезом детского населения;

разработка и апробация как программы организационных мероприятий по повышению эффективности лечения туберкулеза, так и новых методов лечения туберкулеза;

разработка и апробация комплексных программ по медицинской и социальной реабилитации больных туберкулезом, относящихся к различным группам риска;

разработка и совершенствование санитарных нормативов и мер инфекционного контроля за распространением туберкулеза;

предоставление систематической организационно-методической и консультационной помощи (включая мониторинг эффективности реализации мероприятий подпрограммы) субъектам РФ профильными научно-исследовательскими институтами;

создание и обеспечение функционирования системы государственного мониторинга лечения и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, основанной на персональном учете больных;

обеспечение учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет средств федерального бюджета противотуберкулезными лекарственными препаратами (второго ряда) и системами диагностики туберкулеза, в том числе на основе иммунобиологических диагностических тестов, а также оказывающих медицинскую помощь федеральных учреждений, подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний, противотуберкулезными лекарственными препаратами (первого и второго ряда) и системами диагностики туберкулеза, в том числе на основе иммунобиологических диагностических тестов;

совершенствование лабораторной диагностики туберкулеза;

внедрение современных методов диагностики, лечения и реабилитации больных туберкулезом в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также оказывающих медицинскую помощь федеральных учреждениях, подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний.

4. Проведение профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством РФ.

Данные мероприятия тесно связаны с нормами трудового законодательства, поскольку закрепляют обязанность работников (физических лиц, вступивших в трудовые отношения с работодателем) в сфере соблюдения требований по охране труда и обеспечению безопасности труда, а именно обязанность прохождения предварительных, периодических профилактических, очередных и внеочередных, дополнительных медицинских осмотров.

В целях реализации данной обязанности работник представляет направление, выданное работодателем, в котором указываются вредные и (или) опасные производственные факторы и вредные работы, а также паспорт или другой документ, его заменяющий, амбулаторную карту или выписку из нее с результатами периодических осмотров по месту предыдущих работ и в случаях, предусмотренных законодательством РФ, - решение врачебной психиатрической комиссии.

В случае если при проведении периодического медицинского осмотра (обследования) возникают подозрения на наличие у работника профессионального заболевания, медицинская организация направляет его в установленном порядке в центр профпатологии на экспертизу связи заболевания с профессией.

Сведения о прохождении медицинских осмотров работниками являются предметом учета, осуществляемого лечебно-профилактическими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также органами Роспотребнадзора. Заключение медицинской комиссии и результаты медицинского осмотра (обследования), как предварительного, так и периодического, а также выписка из амбулаторной карты работника вносятся в карту предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).

Медицинская организация совместно с территориальными органами Роспотребнадзора и представителем работодателя обобщает результаты проведенных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников и составляет заключительный акт по его итогам в четырех экземплярах. Заключительный акт в течение 30 дней должен быть представлен медицинской организацией работодателю, территориальному органу Роспотребнадзора и центру профпатологии.

Центр профпатологии субъекта РФ обобщает и анализирует результаты периодических медицинских осмотров (обследований), проведенных в течение года на территории субъекта РФ, и представляет ежегодный отчет в установленном порядке в орган управления здравоохранением субъекта РФ, который в установленном порядке представляет отчет в Минздравсоцразвития, и в копии - в территориальный орган Роспотребнадзора.

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ.

Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. комментарий к ч. 4 и 5 ст. 46 Закона).

5. Осуществление мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством РФ.

Общие вопросы охраны здоровья лиц, обучающихся в образовательных организациях, урегулированы ст. 51 Закона РФ от 10.07.1992 г. N 3266-1 "Об образовании"*(83). Образовательное учреждение создает условия, гарантирующие охрану и укрепление здоровья обучающихся, воспитанников.

Учебная нагрузка, в том числе внеучебная, режим занятий обучающихся, воспитанников определяются уставом образовательного учреждения на основе рекомендаций, согласованных с органами здравоохранения.

Оздоровительные образовательные учреждения - это лесные школы, специальные школы-интернаты для детей с различными заболеваниями (например, полиомиелит, легочные заболевания), школы санаторного типа и пр.

Дети, нуждающиеся в длительном лечении, имеют право на обучение, а оздоровительное учреждение обязано при наличии соответствующих медицинских показаний и заключения органа здравоохранения принять ребенка для обучения.

В необходимых, определенных органами здравоохранения, случаях больной ребенок имеет право, а образовательное учреждение обязано проводить занятия с ним дома или в лечебных учреждениях.

Образовательное учреждение имеет право требовать от педагогических работников, а они обязаны периодически проходить бесплатно медицинские обследования.

Органы здравоохранения обязаны обеспечить медицинским обслуживанием образовательное учреждение, а последнее обязано предоставить оборудование (свет, вода, тепло, электропроводка и пр.) и помещение для работы медицинского персонала*(84).

Образовательное учреждение обязано предусмотреть специальное помещение для питания обучающихся, воспитанников, а также достаточно продолжительный перерыв в занятиях для питания.

Предприятия общественного питания обязаны организовать питание в образовательном учреждении.

Ответственность за создание необходимых условий для учебы, труда, питания и отдыха обучающихся, воспитанников несут должностные лица образовательных учреждений в соответствии с законодательством РФ и уставом образовательного учреждения.

Приказом Минобразования России от 11.03.1998 г. N 662*(85) утверждено Типовое положение о службе охраны труда образовательного учреждения высшего, среднего и начального профессионального образования системы Минобразования России.

В свою очередь, приказом Минобрнауки России от 28.12.2010 г. N 2106*(86) утверждены Федеральные требования к образовательным учреждениям в части охраны здоровья обучающихся, воспитанников.

Мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан при их трудовой деятельности обеспечиваются в рамках осуществления мероприятий по охране труда. Охрана труда - система сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающая правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия (ст. 209 ТК РФ).

Особое значение в охране труда имеют стандарты безопасности труда - правила, процедуры, критерии и нормативы, направленные на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности и регламентирующие осуществление социально-экономических, организационных, санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических, реабилитационных мер в области охраны труда.

В силу ст. 211 ТК РФ порядок разработки, утверждения и изменения подзаконных нормативных правовых актов, содержащих государственные нормативные требования охраны труда, устанавливается Правительством РФ с учетом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений.

В целях реализации полномочий, утвержденных постановлением (п. 5.2) Правительства РФ от 30.06.2004 г. N 321 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации"*(87), приказом Минздравсоцразвития России от 16.02.2009 г. N 46н был принят ряд нормативно-правовых актов:

Правила бесплатной выдачи лечебно-профилактического питания (приложение N 4);

Нормы бесплатной выдачи витаминных препаратов (приложение N 3);

Нормы и условия бесплатной выдачи работникам, занятым на работах с вредными условиями труда молока и других, равноценных пищевых продуктов, а также Порядок осуществления компенсационной выплаты в размере, эквивалентном стоимости молока и других равноценных пищевых продуктов (приложения N 1, 2);

Рационы лечебно-профилактического питания (приложение N 2);

Перечень вредных производственных факторов, при воздействии которых в профилактических целях рекомендуется употребление молока и других равноценных пищевых продуктов (приложение N 3);

Перечень производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особыми вредными условиями труда (приложение N 1).

Кроме того, обязанности работодателя обеспечить безопасные условия труда корреспондирует гарантия для работника отказаться от выполнения работы, если условия труда создают опасность для его жизни и здоровья. В этом случае работник не может быть привлечен к дисциплинарной ответственности.

 

Статья 13. Соблюдение врачебной тайны

 

Комментируемая статья посвящена раскрытию положений принципа соблюдения врачебной тайны. Напомним, что данный аспект медицинской деятельности в качестве основной идеи впервые нашел отражение на законодательном уровне в комментируемом Законе (ст. 4). Правда, Основы законодательства 1993 г. содержали отдельную ст. 61 "Врачебная тайна", в рамках правовой регламентации статуса медицинского и фармацевтического работника, а также упоминание о соблюдении врачебной тайны в отдельных нормах (ст. 31, 35, 49 Основ).

Врачебная тайна в силу особенностей самой врачебной деятельности - важнейшее понятие деонтологии (от греч. deon - должное и logos - учение) как учения о принципах поведения медицинского персонала в общении с больным и его родственниками. Однако специфика врачебной тайны состоит в том, что ее сохранность гарантируется законодательно, так же как и законодательно обеспечивается путем установления определенных запретов и юридической ответственности за ее разглашение*(88).

Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Врачебную тайну образуют сведения, которые медицинский работник получает о пациенте в результате взаимодействия с ним в рамках осуществления своих профессиональных обязанностей. Поэтому врачебная тайна отнесена к одному из видов профессиональной тайны. Помимо врачебной тайны к разряду профессиональных относятся тайна исповеди, адвокатская тайна, тайна, известная работникам органов записи актов гражданского состояния*(89).

Основным документом, в котором регламентирована врачебная тайна, является Конституция РФ (ст. 23), в которой записано, что каждый имеет право на неприкосновенность личной жизни, личную и семейную тайну. Нарушение этого права допускается лишь на основании судебного решения.

Содержательная часть общих положений о соблюдении врачебной тайны не претерпела значительных изменений по сравнению с Основами законодательства 1993 г. Однако предложенная законодателем текстуальная их часть теперь уже не содержит упоминания о предоставлении гражданину гарантии конфиденциальности передаваемых им сведений.

И все же данное положение, по сути, не меняет правовой статус пациента в этой части, так как данная гарантия обеспечивается правом пациента на защиту сведений, составляющих врачебную тайну (ст. 19), обязательством врача и медицинских организаций хранить и соблюдать врачебную тайну (ст. 71, 73, 79).

Касаясь истории вопроса, следует отметить, что регулирование соблюдения конфиденциальности сведений врачебной тайны осуществлялось на уровне ведомственных подзаконных актов. Так, Фондом обязательного медицинского страхования 25.03.1998 г. за N 30 издан приказ "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну"*(90), а приказом от 27.10.1999 г. разработаны и утверждены Методические рекомендации "Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него".

Как и ранее, с согласия гражданина или его законного представителя могут быть предоставлены сведения, составляющие врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

Между тем Закон об охране здоровья несколько иначе подходит к решению вопроса о возможности предоставления врачебной тайны с согласия гражданина или его законного представителя для обозначенных целей. Во-первых, Закон ведет речь не о предоставлении сведений, а об их неразглашении, что несколько шире по содержательной нагрузке и предполагает освещение врачебной тайны публично, в том числе через средства массовой информации (СМИ).

Во-вторых, изменения внесены собственно в сам порядок передачи сведений, который предусматривается возможность их разглашения только с письменного согласия гражданина или его представителя.

Кроме того, новацией законодательства об охране здоровья в этой части следует считать запрет на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека.

Статья 61 Основ законодательства 1993 г. содержала перечень случаев, когда допускалось предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.

В комментируемой статье данный перечень оснований значительно расширен и конкретизирован. Как и прежде, согласие на предоставление сведений не требуется в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, не способного выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно; в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, больному наркоманией, не достигшему возраста 16 лет, а в иных случаях - 15 лет; в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти.

К дополнительным, установленным Законом основаниям предоставления сведений без согласия пациента, следует отнести:

информирование органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

расследование несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

обмен информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства РФ о персональных данных;

осуществление учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

осуществление контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Наиболее частым нарушением права граждан на неразглашение врачебной тайны является сообщение сведений о факте обращения за медицинской помощью, а также о диагнозе и прогнозе заболевания врачебным и средним медицинским персоналом в кругу коллег. Чаще всего это происходит в частных беседах, поэтому ответственность не наступает исключительно вследствие отсутствия огласки этого факта и неведения самого больного относительно нарушения его прав. Следует отметить, что здесь речь идет не о получении лечащим врачом профессионального совета, а именно о частных, дружеских обсуждениях "интересных случаев из практики" с людьми, к лечению данного больного не имеющих никакого отношения*(91).

Отметим также, что по сравнению с Основами законодательства 1993 г. комментируемая статья не содержит отдельной нормы, посвященной ответственности лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, за разглашение врачебной тайны.

Тем не менее данный аспект отношений, возникающий из нарушения медицинским или фармацевтическим работником, в действующем законодательстве без внимания не оставлен, поскольку органично вписывается в положения об ответственности врачей и медицинских организаций за нарушения в сфере охраны здоровья (см. комментарий к ст. 98).

Юридическая ответственность, с одной стороны, выступает как средство наказания виновного, а с другой - несет воспитательную нагрузку, стимулируя его дальнейшее правомерное поведение.

Следует обозначить виды ответственности, а также конкретные правонарушения, касающиеся разглашения врачебной тайны. Законодательством установлены три вида ответственности за разглашение врачебной тайны:

дисциплинарная;

административная;

уголовная.

Дисциплинарная ответственность - это мера ответственности работника за совершение дисциплинарного правонарушения, применяемая в целях предупреждения и пресечения нарушений трудового законодательства. Дисциплинарная ответственность является одним из видов юридической ответственности, предусмотренной законодательством за неправомерное поведение, и представляет собой обязанность работника понести наказание, предусмотренное нормами трудового права, за противоправное неисполнение своих трудовых обязанностей.

Статья 192 ТК РФ дает общий перечень дисциплинарных взысканий, которые могут быть применены ко всем работникам: 1) замечание; 2) выговор; 3) увольнение.

Административная ответственность применяется за совершение административного проступка, выразившегося в нарушении законодательства в области охраны здоровья граждан, в частности разглашение врачебной тайны. КоАП РФ (ст. 13.14) предусмотрена административная ответственность за разглашение информации с ограниченным доступом, которое охватывает понятие врачебной тайны.

Уголовная ответственность предусмотрена ст. 137 УК РФ. В соответствии с этой статьей незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, наказывается штрафом. Кроме того, ответственность вследствие разглашения врачебной тайны может наступить и в соответствии со ст. 286 "Превышение должностных полномочий" УК РФ: совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов гражданина.

Особо следует отметить, что вменено совершение деяния, предусмотренного ст. 286 УК РФ, может быть только должностному лицу государственного или муниципального медицинского учреждения, несанкционированно разгласившему сведения, составляющие врачебную тайну, так как здесь речь идет о незаконном нарушении неприкосновенности должностной (служебной) тайны. В отношении врачебного и иного персонала государственных или муниципальных медицинских учреждений, не являющихся должностными лицами, а также в отношении должностных лиц и иных сотрудников частных или ведомственных медицинских предприятий (учреждений) уголовное преследование по данному составу преступления исключено.

В качестве отдельного вида ответственности в рассматриваемой ситуации можно назвать ответственность, предусмотренную действующим гражданским законодательством. Так, ст. 150 ГК РФ устанавливает, что личная тайна относится к нематериальным (неимущественным) благам человека, неотчуждаемым и непередаваемым иным способом. Статья 151 ГК РФ определяет, что, если вследствие разглашения врачебной тайны гражданину причинен моральный вред, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации такого вреда. При этом следует учитывать, что под моральным вредом понимаются физические и нравственные страдания гражданина, претерпеваемые им вследствие нарушения нематериальных благ или личных неимущественных прав. Глава 59 ГК РФ конкретизирует положения ст. 151 ГК РФ, и в ст. 1064 ГК РФ указывается, что вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме.

Здесь следует отметить, что причинение вреда здоровью вследствие разглашения врачебной тайны может повлечь одновременно и уголовную, и гражданско-правовую ответственность.

 

Глава 3. Полномочия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья

 

Статья 14. Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья

 

Настоящая статья открывает гл. 3 комментируемого Закона, посвященную вопросам конкретных полномочий органов власти различного уровня в сфере охраны здоровья. Соответствующие нормы содержались в разд. II Основ законодательства 1993 г. Правда, в отличие от комментируемого Закона в Основах законодатель вел речь не о полномочиях, а о компетенции, что, в частности, находило отражение в наименовании конкретных статей.

Надо сказать, что смысловая нагрузка наименований статей никоим образом не отразилась на их содержательной части, поскольку "компетенция" и "полномочия" - категории достаточно близкие и отражают характеристику одного и того же правового явления - характеризуют деятельность органов власти и управления. Однако полномочия конкретного публичного субъекта раскрывают его компетенцию. Иначе говоря, публичный орган власти, реализуя свою компетенцию, осуществляет конкретные полномочия. Отсюда представляется, что законодатель уточнил наименование конкретных норм, смысловая нагрузка содержания которых теперь в большей степени соответствует их названию.

В вопросах определения конкретных полномочий органов власти принципиальное значение имеют положения Конституции РФ, в соответствии с подп. "ж" ч. 1 ст. 72 которой координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ. Это закрепляет совместную ответственность центра и регионов за организацию здравоохранения как на отдельной территории, так и в масштабах страны.

Помимо отраслевого органа управления федеральный уровень управления представлен различными органами исполнительной власти, в той или иной мере осуществляющими мероприятия в сфере охраны здоровья. При этом в компетенцию данных органов включен наиболее общий перечень полномочий в здравоохранении, учитывая их профильную специализацию в установленной сфере государственного управления.

В частности, как следует из комментируемой статьи, к таким полномочиям отнесены защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья; управление федеральной государственной собственностью, используемой в сфере охраны здоровья; организация и осуществление контроля в сфере охраны здоровья, в том числе за соблюдением требований технических регламентов в сфере охраны здоровья; организация медико-биологического и медицинского обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации; организация и осуществление контроля за достоверностью первичных статистических данных, предоставляемых медицинскими организациями; обеспечение разработки и реализации программ научных исследований в сфере охраны здоровья, их координация и т.п.

Соответственно органами управления в установленной сфере являются, в частности, Росимущество, Ростехрегулирование, Минспорттуризм, Росстат, Минобрнауки. Так, совместным приказом Минздравсоцразвития России N 1440, Минспорттуризма России N 1528 от 30.11.2011 г.*(92) в рамках реализации предоставленных полномочий образована Межведомственная комиссия по медицинскому, медико-биологическому и медико-санитарному обеспечению спортсменов, включенных в списки кандидатов в спортивные сборные команды Российской Федерации по видам спорта.

Как указано выше, помимо ведомственных органов исполнительной власти полномочиями в здравоохранении наделен отраслевой уполномоченный орган, который осуществляет отраслевое управление, выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 г. N 321*(93) таким органом является Минздравсоцразвития России. Полномочия данного государственного органа отражают предметную компетенцию, которая тяготеет к непосредственной организации деятельности в сфере охраны здоровья.

К таким полномочиям, как следует из представленных в комментируемой статье, отнесены утверждение порядка *(94) создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации; номенклатуры*(95) в сфере охраны здоровья (медицинских организаций, коечного фонда по профилям медицинской помощи, медицинских услуг, должностей медицинских работников и фармацевтических работников, специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование), порядка *(96) организации направления граждан РФ на лечение за пределы территории РФ за счет средств федерального бюджета; порядка *(97) проведения медицинских осмотров; порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов и т.п.

 

Статья 15. Передача осуществления полномочий Российской Федерации в сфере охраны здоровья органам государственной власти субъектов Российской Федерации

 

В ч. 1 комментируемой статьи перечисляются полномочия, осуществление которых Российская Федерация передает субъектам РФ.

Во-первых, к таким полномочиям отнесены полномочия по лицензированию отельных видов деятельности в сфере здравоохранения. В соответствии с законом субъекты РФ осуществляют лицензирование:

с 1 января 2013 г. - медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук);

с 1 января 2012 г. осуществляют лицензирование:

фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук);

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации).

При этом деятельность организаций оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, подлежит лицензированию.

Во-вторых, субъектам РФ передаются полномочия по организации обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей лекарственными препаратами по утвержденному перечню. Соответствующий перечень утвержден распоряжением Правительства РФ от 31.12.2008 г. N 2053-р*(98) и содержит списки лекарственных средств, централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета. Указанное полномочие реализуется органами власти субъектов РФ с 1 января 2014 г.

Части 2-6 комментируемой статьи определяют условия и порядок финансирования реализации передаваемых регионам от федерального центра полномочий в сфере охраны здоровья.

Средства на осуществление переданных полномочий предусматриваются в виде субвенций из федерального бюджета. В соответствии со ст. 133 Бюджетного кодекса РФ (БК РФ) субвенции представляют собой межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам субъектов РФ в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ и (или) муниципальных образований, возникающих при выполнении полномочий РФ, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов РФ и (или) органам местного самоуправления в установленном порядке.

Правительством РФ устанавливается методика определения общего объема средств, предусмотренных в федеральном бюджете в виде субвенций бюджетам субъектов РФ. Применительно к сфере здравоохранения методики определяются исходя из определенных критериев и показателей для реализации конкретного полномочия.

В частности, для осуществления полномочий по лицензированию общий объем средств определяется исходя:

из численности населения;

из количества медицинских организаций, осуществление полномочия по лицензированию медицинской деятельности которых передано органам государственной власти субъекта РФ;

из количества аптечных организаций, осуществляющих реализацию населению лекарственных препаратов и медицинских изделий, наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров;

из иных показателей.

В свою очередь, для определения размера финансирования осуществления полномочий по организации обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан в расчет берутся:

численность лиц, включенных в федеральный регистр лиц, страдающих соответствующими заболеваниями;

ежегодно устанавливаемый Правительством РФ норматив финансовых затрат в месяц на одно лицо, включенное в соответствующий федеральный регистр;

иные показатели.

Субвенции предоставляются в соответствии с порядком, установленным бюджетным законодательством РФ (ст. 133 БК РФ), носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

В случае использования субвенций не по целевому назначению федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, вправе взыскать эти средства в установленном порядке.

Соответствующими контрольно-надзорными полномочиями согласно постановлению Правительства РФ от 15.06.2004 г. N 278*(99) наделена Федеральная служба финансово-бюджетного надзора (Росфиннадзор).

Понятие "нецелевое расходование бюджетных средств", а также порядок их взыскания определены в ст. 289 БК РФ. Согласно указанной статье нецелевое использование бюджетных средств выражается в направлении и использовании их на цели, не соответствующие условиям получения указанных средств, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Последствиями нецелевого использования бюджетных средств являются меры принуждения - изъятие бюджетных средств, используемых не по целевому назначению. Данная мера не является административным наказанием. Порядок взыскания указанных бюджетных средств регулируется бюджетным законодательством. Взыскание производится в бесспорном порядке государственным органом в области применения мер принуждения за нарушение бюджетного законодательства РФ*(100).

Часть 7 комментируемой статьи определяет конкретные функции Минздравсоцразвития России в рамках обеспечения передачи полномочий и их реализации субъектами РФ. К этим функциям отнесены:

1) издание нормативных правовых актов по вопросам осуществления полномочий, в том числе административные регламенты предоставления государственных услуг и исполнения государственных функций в части переданных полномочий;

2) издание обязательных для исполнения органами исполнительной власти субъектов РФ методических указаний и инструкций по вопросам осуществления переданных полномочий. Так, приказом Минздравсоцразвития России от 16.03.2010 г. N 158н*(101) утверждены Методические указания по осуществлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий по лицензированию деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. В свою очередь, приказом Минздравсоцразвития России от 06.06.2008 г. N 263н*(102) утверждены Методические указания по осуществлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации по лицензированию фармацевтической деятельности;

3) осуществление в устанавливаемом им порядке согласования назначения на должность (освобождения от должности) руководителей, структуры органов исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющих переданные полномочия. Соответствующий порядок установлен приказом Минздравсоцразвития России от 03.06.2009 г. N 297н*(103);

4) установление требований к содержанию и формам отчетности, к порядку представления отчетности об осуществлении переданных полномочий;

5) подготовка и внесение в Правительство РФ в случаях, установленных федеральными законами, предложений об изъятии у органов государственной власти субъектов РФ переданных полномочий.

В ч. 8 комментируемой статьи предусматривается ведение федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Такой реестр ведется Минздравсоцразвития России в соответствии с Порядком, установленным приказом Минздравсоцразвития России от 04.04.2008 г. N 162н*(104), и включает следующие сведения:

страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии);

фамилию, имя, отчество, а также фамилию, которая была у гражданина при рождении;

дату рождения;

пол;

адрес места жительства;

серию и номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дату выдачи указанных документов;

дату включения в федеральный регистр;

диагноз заболевания (состояния);

иные сведения, определяемые Правительством РФ.

Часть 9 комментируемой статьи определяет полномочия федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в сфере охраны здоровья. Таковым органом согласно постановлению Правительства РФ от 30.06.2004 г. N 323*(105) является Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор).

В рамках предоставленных полномочий Росздравнадзор:

1) ведет единый реестр лицензий, в том числе лицензий, выданных органами государственной власти субъектов РФ в порядке, установленном Минздравсоцразвития России*(106);

2) осуществляет контроль и надзор за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов РФ полномочий с правом направления предписаний об устранении выявленных нарушений и о привлечении к ответственности должностных лиц, исполняющих обязанности по осуществлению переданных полномочий. Приказом Минздравсоцразвития России от 12.08.2008 г. N 418н*(107) утвержден Порядок организации работы по контролю и надзору за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов РФ.

В ч. 10 рассматриваемой статьи определяются функции высшего должностного лица субъекта РФ (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) в рамках исполнения переданных на уровень субъекта РФ федеральных полномочий в сфере охраны здоровья. К компетенции высшего должностного лица субъекта РФ в установленной сфере отнесены следующее полномочия:

1) назначение на должность (освобождение от должности) руководителей органов исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющих переданные им полномочия, по согласованию с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) утверждение по согласованию с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти структуры органов исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющих переданные им полномочия;

3) организация деятельности по осуществлению переданных полномочий в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, нормативными правовыми актами и иными документами Минздравсоцразвития России;

4) утверждение административных регламентов предоставления государственных услуг и исполнения государственных функций в части переданных полномочий до утверждения федеральных регламентов. Утверждаемые регламенты не могут противоречить нормативным правовым актам РФ, должны содержать только предусмотренные такими актами требования и ограничения в части реализации прав и свобод граждан, прав и законных интересов организаций и которые разрабатываются с учетом требований к регламентам предоставления федеральными органами исполнительной власти государственных услуг и исполнения государственных функций;

5) обеспечение своевременного представления в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти в установленной форме ежеквартального отчета о расходовании предоставленных субвенций, сведений о лицензиях, выданных в соответствии с переданными полномочиями, о достижении целевых прогнозных показателей в случае их установления, экземпляров нормативных правовых актов, издаваемых органами государственной власти субъектов РФ по вопросам переданных полномочий, и иной информации, предусмотренной нормативными правовыми актами уполномоченного федерального органа исполнительной власти;

6) обеспечение ведения регионального сегмента федерального регистра лиц, страдающих заболеваниями, указанными в комментируемой статье, и своевременное представление содержащихся в нем сведений в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти.

В ч. 11 комментируемой статьи перечисляются уполномоченные органы в сфере осуществления контроля за расходованием бюджетных средств, направляемых субъектам РФ для исполнения переданных им полномочий в сфере охраны здоровья. Такими органами являются:

Федеральная служба финансово-бюджетного надзора (постановление Правительства РФ от 15.06.2004 г. N 278 "Об утверждении Положения о Федеральной службе финансово-бюджетного надзора");

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (постановление Правительства РФ от 30.06.2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития");

Счетная палата Российской Федерации (Федеральный закон от 11.01.1995 г. N 4-ФЗ "О Счетной палате Российской Федерации"*(108)).

Часть 12 комментируемой статьи закрепляет за Правительством РФ право принимать решение о включении в перечень заболеваний, указанных выше, дополнительных заболеваний. При этом лекарственные средства для лечения вновь включенных в перечень заболеваний приобретаются за счет средств федерального бюджета.

 

Статья 16. Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья

 

Принцип федерализма - одна из основ конституционного строя России, представляющая сочетание общефедеративных и региональных интересов*(109).

Территориальный уровень управления определяет полномочия, которые в рамках процедуры разграничения полномочий не вошли в состав полномочий федерального центра. При этом региональные полномочия отражают и ряд территориальных особенностей жизни конкретного субъекта РФ. Это, в частности, проявляется в реализации полномочий по разработке, утверждению и реализации программ развития здравоохранения, обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактики заболеваний, формированию структуры исполнительных органов государственной власти субъекта РФ, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья, и установлению порядка их организации и деятельности. Региональные особенности в сфере здравоохранения отражаются также в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей территориальную программу обязательного медицинского страхования, разработка которых отнесена к полномочиям субъектов РФ.

Более приближенными к деятельности субъектов РФ являются полномочия по реализации мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций. Сюда же можно отнести информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах, информирование населения о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих и т.п.

Особенности принципа федерализма в отрасли здравоохранения проявляются в структурном аспекте, предусматривающем, что в систему органов управления здравоохранением входят органы местного самоуправления, наделенные рядом полномочий.

Поэтому отдельные обозначенные в комментируемой статье полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья могут быть переданы ими для осуществления органам местного самоуправления.

Федеральный закон от 06.10.1999 г. N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации"*(110) регулирует вопросы разграничения полномочий путем их делегирования, например, из федерального центра в регионы. Кроме того, обозначенный Закон (ст. 26.1) допускает субделигирование в рамках общих принципов разграничения полномочий между федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ.

Субделегироваться могут только полномочия, переданные субъектам РФ федеральными законами; полномочия, передаваемые соглашениями между федеральными и региональными органами исполнительной власти, последующей передаче на местный уровень не подлежат. Таким образом, передача на местный уровень делегированных субъектам федеральных полномочий допустима только в случае, если это прямо разрешено (предусмотрено) федеральным законом*(111).

Следует отметить, что предусмотренные в комментируемой статье полномочия по координации деятельности муниципальной системы здравоохранения на территории субъекта РФ, как правило, могут осуществляться в случаях делегирования полномочий субъекта РФ муниципалитетам. Помимо собственно координации при исполнении делегированных полномочий со стороны региональных управленческих структур может осуществляться контроль органов местного самоуправления, в том числе в части эффективности расходования средств, направленных на реализацию полномочий.

При передаче полномочий в сфере охраны здоровья от регионов на муниципальный уровень оказание медицинской помощи гражданам осуществляется медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения.

 

Статья 17. Полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья

 

В соответствии со ст. 130 Конституции РФ местное самоуправление обеспечивает самостоятельное решение населением вопросов местного значения. Решение этих вопросов независимо от органов государственной власти гарантируется наличием муниципальной собственности. Наиболее важные вопросы, входящие в компетенцию органов местного самоуправления, закреплены в ст. 132 Конституции РФ*(112). К ним отнесены: управление муниципальной собственностью, формирование местного бюджета, утверждение и исполнение местного бюджета, установление местных налогов и сборов, охрана общественного порядка, а также иные вопросы местного значения.

Территориально полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья ограничены пределами городских округов и муниципальных районов.

В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"*(113) муниципальный район - несколько поселений или поселений и межселенных территорий, объединенных общей территорией, в границах которой местное самоуправление осуществляется в целях решения вопросов местного значения межпоселенческого характера. В свою очередь, городской округ - городское поселение, которое не входит в состав муниципального района и органы местного самоуправления которого осуществляют полномочия по решению установленных, вопросов местного значения поселения и вопросов местного значения муниципального района. Обоими видами муниципальных образований могут осуществляться отдельные государственные полномочия, передаваемые органам местного самоуправления.

Особый порядок реализации полномочий органов местного самоуправления в рамках оказания медицинской помощи населению установлен для закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда (см. комментарий к ст. 42 Закона).

Комментируемая статья раскрывает конкретные полномочия органов местного самоуправления, которые, как следует из ее содержания, непосредственно увязываются с соответствующими положениями Федерального закона от N 131-ФЗ.

При этом собственно содержание полномочий ориентирует на максимальное приближение, адаптацию на местах мероприятий, обеспечивающих конституционное право граждан на медицинскую помощь. Более конкретно полномочия органов местного самоуправления раскрыты в специальных федеральных законах и иных актах в области здравоохранения.

Содержание материально-правовой структуры местного самоуправления говорит о том, что местное самоуправление, его организационно-правовое содержание в современном виде и состоянии являются не только логическим продолжением государственного управления делами общества на местах*(114).

Поэтому представляется вполне логичным, что ч. 2 ст. 132 Конституции РФ предусматривает возможность наделения органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями, что, как указано выше, также закреплено законом об МСУ. При этом реализация государственных функций в таких случаях осуществляется передачей необходимых для их осуществления материальных и финансовых средств.

 

Глава 4. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья

 

Статья 18. Право на охрану здоровья

 

Положения комментируемой статьи частично воспроизводят конституционные нормы, касающиеся личных прав и свобод граждан. Одно из таких прав, как известно, - право на охрану здоровья (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ). Причем в свете конституционных постулатов данное право органично дополняется правом на медицинскую помощь, неразрывно связанных с мероприятиями в сфере здравоохранения.

В Основном законе государству отводится ведущая роль в реализации мероприятий, направленных на обеспечение права граждан на охрану здоровья. Как следует из ч. 2 ст. 41 Конституции РФ, в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

Этим подтверждается публичный интерес государства и одновременно публичный характер функции здравоохранения, поскольку состояние здоровья нации, улучшение его качественных параметров - одни из приоритетных и перспективных целей развития страны.

Положения комментируемой статьи расширяют представление о конкретных направлениях, обеспечивающих реализацию права на охрану здоровья. Следует раскрыть содержание конкретных мероприятий, которые взяты за основу обеспечения указанного права граждан.

1. Охрана окружающей природной среды. Правовое регулирование в этой сфере общественных отношений осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002 г. N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды"*(115), определяющем правовые основы государственной политики в области охраны окружающей среды.

Основные направления в природоохранной деятельности согласно положениям Федерального закона N 7-ФЗ раскрываются в принципах охраны окружающей среды. Согласно ст. 3 данного Закона хозяйственная и иная деятельность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, юридических и физических лиц, оказывающая воздействие на окружающую среду, должна осуществляться на основе следующих принципов:

соблюдение права человека на благоприятную окружающую среду;

обеспечение благоприятных условий жизнедеятельности человека;

научно обоснованное сочетание экологических, экономических и социальных интересов человека, общества и государства в целях обеспечения устойчивого развития и благоприятной окружающей среды;

охрана, воспроизводство и рациональное использование природных ресурсов как необходимые условия обеспечения благоприятной окружающей среды и экологической безопасности;

ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления за обеспечение благоприятной окружающей среды и экологической безопасности на соответствующих территориях;

платность природопользования и возмещение вреда окружающей среде;

независимость контроля в области охраны окружающей среды;

презумпция экологической опасности планируемой хозяйственной и иной деятельности;

обязательность оценки воздействия на окружающую среду при принятии решений об осуществлении хозяйственной и иной деятельности;

обязательность проведения в соответствии с законодательством РФ проверки проектов и иной документации, обосновывающих хозяйственную и иную деятельность, которая может оказать негативное воздействие на окружающую среду, создать угрозу жизни, здоровью и имуществу граждан, на соответствие требованиям технических регламентов в области охраны окружающей среды;

учет природных и социально-экономических особенностей территорий при планировании и осуществлении хозяйственной и иной деятельности;

приоритет сохранения естественных экологических систем, природных ландшафтов и природных комплексов;

допустимость воздействия хозяйственной и иной деятельности на природную среду исходя из требований в области охраны окружающей среды;

обеспечение снижения негативного воздействия хозяйственной и иной деятельности на окружающую среду в соответствии с нормативами в области охраны окружающей среды, которого можно достигнуть на основе использования наилучших существующих технологий с учетом экономических и социальных факторов;

обязательность участия в деятельности по охране окружающей среды органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, общественных и иных некоммерческих объединений, юридических и физических лиц;

сохранение биологического разнообразия;

обеспечение интегрированного и индивидуального подходов к установлению требований в области охраны окружающей среды к субъектам хозяйственной и иной деятельности, осуществляющим такую деятельность или планирующим осуществление такой деятельности;

запрещение хозяйственной и иной деятельности, последствия воздействия которой непредсказуемы для окружающей среды, а также реализации проектов, которые могут привести к деградации естественных экологических систем, изменению и (или) уничтожению генетического фонда растений, животных и других организмов, истощению природных ресурсов и иным негативным изменениям окружающей среды;

соблюдение права каждого на получение достоверной информации о состоянии окружающей среды, а также участие граждан в принятии решений, касающихся их прав на благоприятную окружающую среду, в соответствии с законодательством;

ответственность за нарушение законодательства в области охраны окружающей среды;

организация и развитие системы экологического образования, воспитание и формирование экологической культуры;

участие граждан, общественных и иных некоммерческих объединений в решении задач охраны окружающей среды;

международное сотрудничество Российской Федерации в области охраны окружающей среды.

Принципиальное значение в проведении природоохранных мероприятий имеют конкретные объекты охраны окружающей среды. Согласно ст. 4 Федерального закона N 7-ФЗ объектами охраны окружающей среды от загрязнения, истощения, деградации, порчи, уничтожения и иного негативного воздействия хозяйственной и иной деятельности являются:

земли, недра, почвы;

поверхностные и подземные воды;

леса и иная растительность, животные и другие организмы и их генетический фонд;

атмосферный воздух, озоновый слой атмосферы и околоземное космическое пространство.

В первоочередном порядке охране подлежат естественные экологические системы, природные ландшафты и природные комплексы, не подвергшиеся антропогенному воздействию.

2. Безопасные и благоприятные условия труда граждан. Согласно ст. 37 Конституции РФ труд свободен. Каждый имеет право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию. При этом Конституция РФ определяет право каждого на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены. Эти конституционные нормы получают развитие в трудовом законодательстве. Вопросы обеспечения безопасных условий труда граждан регулируются трудовым законодательством.

Безопасные условия труда - условия труда, при которых воздействие на работающих вредных и (или) опасных производственных факторов исключено либо уровни их воздействия не превышают установленных нормативов (ст. 209 ТК РФ).

Соответствующие обязанности вменяются в обязанности конкретных работодателей в соответствии с положениями гл. 34 "Требования охраны труда" ТК РФ. Согласно ст. 212 ТК РФ в рамках выполнения мероприятий по охране труда работодатель обязан обеспечить:

безопасность работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, осуществлении технологических процессов, а также применяемых в производстве инструментов, сырья и материалов;

применение прошедших обязательную сертификацию или декларирование соответствия в установленном законодательством РФ о техническом регулировании порядке средств индивидуальной и коллективной защиты работников;

соответствующие требованиям охраны труда условия труда на каждом рабочем месте;

режим труда и отдыха работников в соответствии с трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права;

приобретение и выдачу за счет собственных средств специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, смывающих и обезвреживающих средств, прошедших обязательную сертификацию или декларирование соответствия в установленном законодательством РФ о техническом регулировании порядке, в соответствии с установленными нормами работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением;

обучение безопасным методам и приемам выполнения работ и оказанию первой помощи пострадавшим на производстве, проведение инструктажа по охране труда, стажировки на рабочем месте и проверки знания требований охраны труда;

недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке обучение и инструктаж по охране труда, стажировку и проверку знаний требований охраны труда;

организацию контроля за состоянием условий труда на рабочих местах, а также за правильностью применения работниками средств индивидуальной и коллективной защиты;

проведение аттестации рабочих мест по условиям труда с последующей сертификацией организации работ по охране труда;

в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, организовывать проведение за счет собственных средств обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров (обследований), обязательных психиатрических освидетельствований работников, внеочередных медицинских осмотров (обследований), обязательных психиатрических освидетельствований работников по их просьбам в соответствии с медицинскими рекомендациями с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка на время прохождения указанных медицинских осмотров (обследований), обязательных психиатрических освидетельствований;

недопущение работников к исполнению ими трудовых обязанностей без прохождения обязательных медицинских осмотров (обследований), обязательных психиатрических освидетельствований, а также в случае медицинских противопоказаний;

информирование работников об условиях и охране труда на рабочих местах, о риске повреждения здоровья и полагающихся им компенсациях и средствах индивидуальной защиты;

предоставление федеральным органам исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере труда, федеральному органу исполнительной власти, уполномоченному на осуществление федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, другим федеральным органам исполнительной власти, осуществляющим государственный контроль (надзор) в установленной сфере деятельности, органам исполнительной власти субъектов РФ в области охраны труда, органам профсоюзного контроля за соблюдением трудового законодательства и иных актов, содержащих нормы трудового права, информации и документов, необходимых для осуществления ими своих полномочий;

принятие мер по предотвращению аварийных ситуаций, сохранению жизни и здоровья работников при возникновении таких ситуаций, в том числе по оказанию пострадавшим первой помощи;

расследование и учет в установленном ТК РФ, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ порядке несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

санитарно-бытовое и лечебно-профилактическое обслуживание работников в соответствии с требованиями охраны труда, а также доставку работников, заболевших на рабочем месте, в медицинскую организацию в случае необходимости оказания им неотложной медицинской помощи;

беспрепятственный допуск должностных лиц федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, других федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих государственный контроль (надзор) в установленной сфере деятельности, органов исполнительной власти субъектов РФ в области охраны труда, органов Фонда социального страхования РФ, а также представителей органов общественного контроля в целях проведения проверок условий и охраны труда и расследования несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

выполнение предписаний должностных лиц федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, других федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих государственный контроль (надзор) в установленной сфере деятельности, и рассмотрение представлений органов общественного контроля в установленные ТК РФ, иными федеральными законами сроки;

обязательное социальное страхование работников от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

ознакомление работников с требованиями охраны труда;

разработку и утверждение правил и инструкций по охране труда для работников с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации или иного уполномоченного работниками органа;

наличие комплекта нормативных правовых актов, содержащих требования охраны труда в соответствии со спецификой своей деятельности.

Кроме того, в рамках мероприятий по обеспечению безопасных условий труда работников работодатели обязаны обеспечить проведение медицинских осмотров некоторых категорий работников (ст. 213 ТК РФ). К этой же группе мероприятий можно отнести обязанность работодателя создать службу охраны труда в организации (ст. 217 ТК РФ) в целях обеспечения соблюдения требований охраны труда, осуществления контроля за их выполнением у каждого работодателя, осуществляющего производственную деятельность. Данная служба создается в обязательном порядке, если общая численность работников предприятия превышает 50 человек. Служба охраны труда может создаваться в качестве отдельного структурного подразделения либо введением должности отдельного специалиста по охране труда, имеющего соответствующую подготовку или опыт работы в этой области.

В организации по инициативе работодателя и (или) по инициативе работников либо их представительного органа могут также быть созданы комитеты (комиссии) по охране труда (ст. 218 ТК РФ). Данная структура организует совместные действия работодателя и работников по обеспечению требований охраны труда, предупреждению производственного травматизма и профессиональных заболеваний, а также организует проведение проверок условий и охраны труда на рабочих местах и информирование работников о результатах указанных проверок, сбор предложений к разделу коллективного договора (соглашения) об охране труда.

В свою очередь, конкретные мероприятия по обеспечению прав работников на охрану труда содержит гл. 36 ТК РФ. К ним отнесены:

права работника на труд в условиях, отвечающих требованиям охраны труда (ст. 219);

гарантии права работников на труд в условиях, соответствующих требованиям охраны труда (ст. 220);

обеспечение работников средствами индивидуальной защиты (ст. 221);

выдача молока и лечебно-профилактического питания (ст. 222);

санитарно-бытовое и лечебно-профилактическое обслуживание работников (ст. 223);

дополнительные гарантии охраны труда отдельным категориям работников (ст. 224);

обучение и профессиональная подготовка в области охраны труда (ст. 225).

3. Благоприятные условия быта, отдыха, воспитания и обучения граждан.

Условия быта работников определяются работодателем на уровне локального правового регулирования, в том числе в коллективном договоре, и в рамках индивидуального регулирования трудовых отношений сторон. В частности, в содержании трудового договора могут предусматриваться в качестве дополнительных условия об улучшении социально-бытовых условий работника и членов его семьи (ст. 57 ТК РФ).

Право на отдых, как известно, наряду с правом на труд является одним из конституционных прав граждан. Работающему по трудовому договору гарантируются установленные федеральным законом продолжительность рабочего времени, выходные и праздничные дни, оплачиваемый ежегодный отпуск (ч. 5 ст. 37 Конституции РФ).

Вопросы правового регулирования времени отдыха для занятых граждан определяются трудовым законодательством. Время отдыха - время, в течение которого работник свободен от исполнения трудовых обязанностей и которое он может использовать по своему усмотрению (ст. 106 ТК РФ). Согласно ст. 107 ТК РФ видами времени отдыха являются:

перерывы в течение рабочего дня (смены);

ежедневный (междусменный) отдых;

выходные дни (еженедельный непрерывный отдых);

нерабочие праздничные дни;

отпуска.

Воспитание и обучение граждан являются неотъемлемой частью образовательного процесса в целом и предполагают комплекс мероприятий, направленных на достижение образовательных задач.

Как правило, благоприятные условия воспитания и обучения связываются с соблюдением установлений санитарно-эпидемиологических требований. Как следует из ст. 28 Федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", в дошкольных и других образовательных учреждениях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников, в том числе меры по организации их питания, и выполняться требования санитарного законодательства. Программы, методики и режимы воспитания и обучения детей допускаются к применению при наличии санитарно-эпидемиологических заключений.

Данная норма конкретизируется в санитарно-эпидемиологических правилах. Так, в частности, п. 1.8 Санитарных правил и нормативов "Гигиенические требования к изданиям учебным для общего и начального профессионального образования. СанПиН 2.4.7.1166-02"*(116), утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 7 октября 2002 г., установлено, что учебные издания для общего и начального профессионального образования допускаются к использованию только при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии их указанным санитарным правилам.

Ввод в эксплуатацию построенных и реконструируемых зданий образовательных учреждений начального профессионального образования также допускается только при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии их СанПиН 2.4.3.1186-3 *(117). Подобные положения содержатся и в других, вышеперечисленных санитарных правилах.

Необходимо, кроме того, учесть, что за нарушение санитарно-эпидемиологических требований к условиям воспитания и обучения, к техническим, в том числе аудиовизуальным, и иным средствам воспитания и обучения, учебной мебели, а также к учебникам и иной издательской продукции предусмотрена административная ответственность по ст. 6.7 КоАП РФ в виде предупреждения или наложения административного штрафа на должностных лиц, а также юридических лиц.

4. Производство и реализация продуктов питания соответствующего качества.

Обязанность по производству и реализации безопасных продуктов питания возложена на индивидуальных предпринимателей в соответствии со ст. 11 Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии. В частности, индивидуальные предприниматели в рамках своей деятельности обязаны обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг, а также продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов и товаров для личных и бытовых нужд при их производстве, транспортировке, хранении, реализации населению.

В свою очередь, ст. 15 названного Закона установлены санитарно-эпидемиологические требования к пищевым продуктам, пищевым добавкам, продовольственному сырью, а также контактирующим с ними материалам и изделиям и технологиям их производства.

Пищевые продукты, пищевые добавки, продовольственное сырье, а также контактирующие с ними материалы и изделия в процессе их производства, хранения, транспортировки и реализации населению должны соответствовать санитарно-эпидемиологическим требованиям.

Так, соответствующие требования определены в санитарно-эпидемиологических правилах и нормах: гигиенические требования по применению пищевых добавок (СанПиН 2.3.2.1293-03)*(118), по организации детского питания (СанПиН 2.3.2.1940-05)*(119), гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов (СанПиН 2.3.2.1324-03), гигиенические требования к организации производства и оборота биологических пищевых добавок (БАД) (СанПиН 2.3.2.1290-03)*(120), предельно допустимые количества химических веществ, выделяющихся из материалов, контактирующих с пищевыми продуктами*(121).

Производство, применение (использование) и реализация населению новых видов (впервые разрабатываемых и внедряемых в производство) пищевых продуктов, пищевых добавок, продовольственного сырья, а также контактирующих с ними материалов и изделий, внедрение новых технологических процессов их производства и технологического оборудования осуществляются при условии их соответствия санитарно-эпидемиологическим требованиям.

Не соответствующие санитарно-эпидемиологическим требованиям и представляющие опасность для человека пищевые продукты, пищевые добавки, продовольственное сырье, а также контактирующие с ними материалы и изделия немедленно снимаются с производства или реализации.

Снятые с производства или реализации пищевые продукты, пищевые добавки, продовольственное сырье, а также контактирующие с ними материалы и изделия должны быть использованы их владельцами в целях, исключающих причинение вреда человеку, или уничтожены.

5. Производство и реализация качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов.

В рамках мероприятий по развитию здравоохранения и фармацевтики предусматривается на уровне федеральных органов исполнительной власти реализация отдельных долгосрочных программ. В частности, к ним можно отнести федеральную целевую программу "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу" (утверждена постановлением Правительства РФ от 17.02.2011 г. N 91)*(122), концепция которой изначально была определена Правительством в 2010 г.*(123)

В целях урегулирования вопросов производства и контроля за реализацией лекарственных препаратов принят Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств". Согласно его положениям под обращением понимается целый комплекс мероприятий, включая разработку, доклинические исследования, клинические исследования, экспертизу, государственную регистрацию, стандартизацию и контроль качества, производство, изготовление, хранение, перевозку, ввоз на территорию РФ, вывоз с территории РФ, рекламу, отпуск, реализацию, передачу, применение, уничтожение лекарственных средств.

При этом устанавливается приоритет государственного контроля безопасности, качества и эффективности лекарственных средств при их обращении (ст. 1 названного Закона).

Согласно ст. 4 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств" лекарственные препараты - лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Общие требования к производству лекарственных препаратов содержит ст. 45 данного Закона. Производство лекарственных средств должно соответствовать правилам организации производства и контроля качества лекарственных средств, утвержденным Правительством РФ.

Производство лекарственных средств на территории РФ осуществляется производителями лекарственных средств, имеющими лицензию на производство лекарственных средств.

Запрещается производство:

1) лекарственных средств, не включенных в государственный реестр лекарственных средств, за исключением лекарственных средств, производимых для проведения клинических исследований и для экспорта;

2) фальсифицированных лекарственных средств;

3) лекарственных средств без лицензии на производство лекарственных средств;

4) лекарственных средств с нарушением правил организации производства и контроля качества лекарственных средств.

При вводе лекарственных средств в гражданский оборот уполномоченное лицо производителя лекарственных средств осуществляет подтверждение соответствия лекарственных средств требованиям, установленным при их государственной регистрации, и гарантирует, что лекарственные средства произведены в соответствии с правилами производства и контроля качества лекарственных средств.

В свою очередь, отдельные правила установлены в отношении продажи лекарственных средств.

Организации оптовой торговли лекарственными средствами могут осуществлять продажу лекарственных средств или передавать их в установленном законодательством РФ порядке:

1) другим организациям оптовой торговли лекарственными средствами;

2) производителям лекарственных средств для целей производства лекарственных средств;

3) аптечным организациям и ветеринарным аптечным организациям;

4) научно-исследовательским организациям для научно-исследовательской работы;

5) индивидуальным предпринимателям, имеющим лицензию на фармацевтическую деятельность или лицензию на медицинскую деятельность;

6) медицинским организациям, ветеринарным организациям;

7) организациям, осуществляющим разведение, выращивание и содержание животных (ст. 53 Закона "Об обращении лекарственных средств").

Оптовая торговля лекарственными средствами осуществляется производителями лекарственных средств и организациями оптовой торговли лекарственными средствами в соответствии с Правилами оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения (утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2010 г. N 1222н*(124)).

Согласно ч. 1 ст. 55 Закона "Об обращении лекарственных средств" розничная торговля лекарственными препаратами в количествах, необходимых для выполнения врачебных (фельдшерских) назначений или назначений специалистов в области ветеринарии, осуществляется:

1) аптечными организациями;

2) ветеринарными аптечными организациями,

3) индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность;

4) медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами);

5) центрами (отделениями) общей врачебной (семейной) практики), расположенными в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации, и ветеринарными организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность.

Продажа фальсифицированных лекарственных средств, недоброкачественных лекарственных средств, контрафактных лекарственных средств запрещается (ст. 57 Закона "Об обращении лекарственных средств").

Для обеспечения безопасности для здоровья человека и в целях лекарственные препараты, находящиеся в обращении на территории РФ, подлежат мониторингу безопасности. Следует отметить, что безопасность лекарственного средства - это характеристика лекарственного средства, основанная на сравнительном анализе его эффективности и риска причинения вреда здоровью.

Мониторинг безопасности лекарственных препаратов осуществляется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на всех этапах их обращения на территории РФ (пп. 1 и 2 ст. 64 Закона "Об обращении лекарственных средств"). Мониторинг проводится Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Приказом Минздравсоцразвития России от 26.08.2010 г. N 757н*(125) утвержден порядок осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения.

При получении информации о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственного препарата, об особенностях его взаимодействия с другими лекарственными препаратами, которые могут представлять угрозу жизни или здоровью пациентов, а также сведений, не соответствующих сведениям о лекарственном препарате, содержащимся в инструкции по его применению, уполномоченный федеральный орган исполнительной власти рассматривает вопрос о возможности приостановления применения такого лекарственного препарата. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.08.2010 г. N 758н*(126) утвержден Порядок приостановления применения лекарственного препарата для медицинского применения.

При этом информация по результатам поведенного мониторинга безопасности лекарственных препаратов размещается Росздравнадзором на своем официальном сайте в сети Интернет (ст. 66 Закона "Об обращении лекарственных средств"). На сайте может, в частности, размещаться информация о принятых мерах, в том числе решениях о внесении изменения в инструкцию по применению лекарственного препарата, о приостановлении применения, об изъятии из обращения или о возобновлении применения лекарственного препарата.

Следует учесть, что при наличии заключения о риске или об угрозе здоровью, жизни человека или животного при применении лекарственного препарата, превышающих его эффективность, уполномоченным органом может быть принято решение об отмене государственной регистрации лекарственного препарата и исключении его из государственного реестра лекарственных средств (ст. 32 Закона "Об обращении лекарственных средств").

Производимые и реализуемые препараты должны быть не только безопасными, но и качественными. Качество лекарственного средства - соответствие лекарственного средства требованиям фармакопейной статьи либо в случае ее отсутствия нормативной документации или нормативного документа. Качество препарата определяется по результатам контрольных мероприятий.

Государственный контроль при обращении лекарственных средств включает контроль за доклиническими исследованиями лекарственных средств, клиническими исследованиями лекарственных препаратов, качеством, производством лекарственных средств, изготовлением лекарственных препаратов, хранением, перевозкой, ввозом на территорию РФ, рекламой, отпуском, реализацией, уничтожением лекарственных средств, применением лекарственных препаратов (ст. 9 Закона "Об обращении лекарственных средств").

При этом важное значение в контрольной деятельности имеет экспертиза. Экспертиза лекарственных средств для медицинского применения предполагает помимо прочих процедур в том числе экспертизу предложенных методов контроля качества лекарственного средства и качества представленных образцов лекарственного средства с использованием этих методов и экспертизу отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственного препарата, осуществляемые после проведения его клинического исследования (ст. 14 Закона N 61-ФЗ).

Кроме того, отдельно проводится экспертиза качества лекарственного средства и экспертиза отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственного препарата для медицинского применения (ст. 23 Закона "Об обращении лекарственных средств").

По результатам проведения контрольных мероприятий производителю выдается регистрационное удостоверение лекарственного препарата с указанием лекарственных форм и дозировок, причем выдается бессрочно. Исключение составляет регистрационное удостоверение лекарственного препарата, которое регистрируется впервые. Такое удостоверение выдается на срок 5 лет. Регистрационное удостоверение подтверждает одновременно качество и безопасность лекарственного препарата.

Доступность лекарственных препаратов обеспечивается органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации путем установления предельных размеров оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам, установленным производителями лекарственных препаратов, на лекарственные препараты для медицинского применения (ст. 63 Закона "Об обращении лекарственных средств").

Соответствующее государственное регулирование цен осуществляется на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Данный перечень подлежит ежегодному утверждению Правительством РФ.

В частности, распоряжением Правительства РФ от 11.11.2010 г. N 1938-р (ред. от 03.11.2011) утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2011 г. Аналогичные документы должны быть приняты на 2012 г. и последующие годы.

Постановлением Правительства РФ от 29.10.2010 г. N 865*(127) утверждены правила государственной регистрации предельных отпускных цен производителей лекарственных препаратов. В свою очередь, приказом Федеральной службы по тарифам (ФСТ России) от 11.12.2009 г. N 442-а*(128) утверждена методика установления цен на соответствующие препараты.

6. Оказание доступной и качественной медицинской помощи. Конкретное содержание мероприятий, направленных на обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи, определено в ст. 10 рассматриваемого Закона (см. комментарий к ст. 10).

При этом на уровне подзаконных нормативных актов Правительством РФ в рамках государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определены критерии доступности и качества медицинской помощи.

В частности, согласно постановлению Правительства РФ от 21.10.2011 г. N 856*(129), утвердившему Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год критерии доступности и качества медицинской помощи определяются в соответствии с территориальной программой государственных гарантий. Территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:

удовлетворенность населения медицинской помощью;

число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;

число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;

смертность населения;

смертность населения в трудоспособном возрасте;

смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;

смертность населения от онкологических заболеваний;

смертность населения от внешних причин;

смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;

смертность населения от туберкулеза;

материнская смертность;

младенческая смертность;

охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза;

охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления онкологических заболеваний;

доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;

эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других), в том числе обеспеченность населения врачами, средним медицинским персоналом, а также больничными койками.

При реализации территориальной программы с учетом рекомендаций Минздравсоцразвития России применяются эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций (по законченному случаю, на основе подушевого финансового обеспечения оказания амбулаторной медицинской помощи в сочетании с оплатой за единицу объема оказанной медицинской помощи, по средней стоимости стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения, по клинико-статистической группе болезней).

Вместе с указанными выше мероприятиями право на охрану здоровья граждан также обеспечивается юридической ответственностью со стороны должностных лиц за сокрытие ими фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей (ч. 3 ст. 41 Конституции РФ). Одновременно соблюдению этой обязанности корреспондирует право каждого на информацию о состоянии окружающей природной среды и на возмещение ущерба, причиненного его здоровью или имуществу экологическим правонарушением.

 

Статья 19. Право на медицинскую помощь

 

Настоящей статьей конкретизирована вторая составляющая конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ) - право на медицинскую помощь. В отличие от ранее действовавших Основ законодательства 1993 г., ст. 30 которых закрепляла права пациентов, в рамках комментируемой статьи закреплены правомочия нескольких субъектов: 1) лиц, находящихся на территории РФ (для их обозначения использован термин "каждый"), 2) иностранных лиц и лиц без гражданства; 3) пациентов.

1. Указанное в ч. 1 комментируемой статьи право каждого на медицинскую помощь повторяет имеющуюся в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ формулу "право каждого на медицинскую помощь", однако дублирования содержания при этом не происходит. Комментируемая статья никоим образом не касается права на охрану здоровья, но конкретизирует содержание права каждого на медицинскую помощь. Если Конституция РФ связывает бесплатный характер медицинской помощи лишь с двумя юридическими фактами: 1) организационно-правовой формой и формой собственности организаций, оказывающих медицинскую помощь ("Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно...") и 2) наличием гражданства, то комментируемая статья использует иные подходы.

В результате конституционные гарантии, касающиеся граждан, с одной стороны, распространяются на каждого (при этом установленные ч. 3 и 4 рассматриваемой статьи нормы исключают из сферы применения данного иностранных граждан и лица без гражданства) но, с другой стороны, установлены неизвестные Конституции РФ ограничения на объем медицинской помощи. Вместо безусловно бесплатной медицинской помощи в определенных Основным законом организациях - каждый имеет право на бесплатную медицинскую помощь, но лишь в гарантированном объеме, определяемом программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В состав права на медицинскую помощь комментируемой статьей также включены правомочия, связанные с получением платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе и посредством добровольного медицинского страхования. Ранее до принятия Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" добровольное медицинское страхование регулировалось (как и обязательное) нормами Закона РФ от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". С прекращением действия последнего нормами законодательства об охране здоровья отношения по добровольному медицинскому страхованию не регламентируются (за исключением положений ст. 26 комментируемого Закона).

2. Частями 3 и 4 рассматриваемой статьи закреплены нормы, касающиеся получения медицинской помощи на территории РФ лицами, не являющимися ее гражданами. При этом устанавливается возможность закрепления права на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории РФ, законодательством РФ и соответствующими международными договорами Российской Федерации. При этом должно быть сохранено общее правило о том, что в случае конкуренции норм Закона и международного договора применяются нормы международного договора.

Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" установлен особый правовой режим медицинской помощи иностранным высококвалифицированным специалистам и членам их семей (ст. 13.2). Федеральный закон от 15.08.1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" (ст. 27) предусматривает возможность отказа в выдаче визы, если иностранный гражданин или лицо без гражданства не представили полис медицинского страхования, действительный на территории РФ.

Важнейшее место среди актов международного права, касающегося вопроса бесплатности медицинской помощи, занимает Европейское соглашение о предоставлении медицинского обслуживания лицам, временно пребывающим на территории другой страны (Женева, 17.10.1980 г.)*(130). СССР ратифицировал это соглашение (постановление ВС СССР от 17.04.1991 г. N 2118-1), и оно вступило в силу для СССР с 1 ноября 1991 г. Согласно ст. 1 этого акта выражение "медицинское обслуживание" означает необходимую медицинскую помощь при заболевании, несчастных случаях или беременности; а термин "в случае абсолютной необходимости" означает случаи, в которых предоставление медицинского обслуживания или соответствующих видов помощи не может быть отсрочено, не подвергая опасности жизнь или здоровье заинтересованного лица.

В соответствии со ст. 4 лицам, к которым применяется соглашение и состояние здоровья которых в соответствии с медицинским заключением требует немедленного медицинского обслуживания во время пребывания на территории другого государства, оказывается медицинское обслуживание, вызываемое их состоянием здоровья, как если бы они имели на это право согласно законодательству данного государства. Такое медицинское обслуживание предоставляется учреждением по месту пребывания до выздоровления этих лиц или до тех пор, когда состояние их здоровья позволит им возвратиться или быть репатриированными на территорию государства, где они постоянно проживают.

Предоставление протезов, набора приспособлений и других видов натуральной помощи, имеющих большое значение в неотложных случаях, не требует разрешения компетентных органов власти.

Если состояние здоровья лица не позволяет ему возвратиться своими собственными средствами на территорию государства, где оно проживает, учреждение по месту пребывания принимает меры, необходимые для обеспечения его репатриации на территорию этого государства.

Согласно ст. 5 соглашения в случаях абсолютной необходимости в предоставлении медицинской помощи не может быть отказано заинтересованному лицу по причине того, что оно не в состоянии представить в нужный момент документы, указанные в предыдущем пункте настоящей статьи.

В силу положений Соглашения об оказании медицинской помощи гражданам государств - участников Содружества Независимых Государств (Совет глав правительств Содружества Независимых Государств от 27.03.1997 г., г. Москва) скорая и неотложная медицинская помощь (включая помощь при родах и неотложных состояниях в период беременности) оказывается гражданам беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме на территории государства временного пребывания лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовых форм, ведомственной принадлежности и форм их собственности. С момента, когда устранена угроза жизни больного или здоровью окружающих и возможна его транспортировка, дальнейшее оказание медицинской помощи осуществляется на платной основе.

Лицам, официально признанным беженцами, плановая медицинская помощь на территории государства временного пребывания оказывается в порядке и на условиях, определенных законодательством этого государства.

Плановая медицинская помощь гражданам, работающим по контракту (трудовому договору) в государстве временного пребывания, осуществляется за счет средств работодателя в порядке и объемах, предусмотренных контрактом, либо за счет личных средств самих иностранцев.

По вопросам оказания медицинской помощи заключаются и двусторонние соглашения, например: Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Беларусь о порядке оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации (Санкт-Петербург, 24.01.2006 г.).

Помимо норм законов и договоров, касающихся прав иностранных граждан на медицинскую помощь, ч. 4 комментируемой статьи предусмотрено, что порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством РФ. Заметим, что, несмотря на имеющуюся общность в наименовании актов (ст. 37 комментируемого Закона определен правовой статус порядков оказания медицинской помощи), порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам является иного рода актом и не подпадает под те требования, которые ст. 37 комментируемого Закона устанавливает к порядкам оказания медицинской помощи.

Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации, установлен режим равенства в правах на медицинскую помощь с гражданами РФ. Изъятия из этого режима возможны лишь на уровне международных договоров РФ.

3. Перечень прав пациента в соответствии с комментируемой статьей представлен несколькими группами прав, которые без изменений или с небольшой корректировкой воспроизводят ранее закрепленные Основами законодательства 1993 г. и закрепляют ранее не формализованные на уровне федерального закона новые права (например, получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях).

В отличие от ранее действовавших Основ законодательства 1993 г. не включены в перечень прав пациента право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; право на проведение консилиума (однако такая возможность предусмотрена ст. 48 комментируемого Закона); право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Что касается информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, то этот институт в ст. 20 комментируемого Закона закреплен отдельно, но не как право пациента, а как скорее обязанность, лишь при исполнении которого возможно медицинское вмешательство.

Перечень прав пациентов не исчерпывается рассматриваемой статьей. Так, ст. 27 закреплено право граждан на медицинскую стерилизацию, ст. 28 - на проведение независимой медицинской экспертизы.

 

Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

 

Следует отметить, что вопросы правового регулирования получения согласия на медицинское вмешательство и отказ от него уже были известны законодательству о здравоохранении. В частности, Основы законодательства 1993 г. данный аспект медицинских правоотношений регулировали в самостоятельных ст. 32 "Согласие на медицинское вмешательство" и ст. 33 "Отказ от медицинского вмешательства".

Исходя из содержательной нагрузки норм указанных статей в комментируемом Законе обозначенные в них нормативные положения уточнены и объединены в самостоятельной статье.

Напомним, что медицинское вмешательство, как известно, - понятие собирательное. Оно представляет собой выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

По общему правилу медицинскому вмешательству должно предваряться получение на это информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя. Информированное согласие является таковым, если гражданин или его законный представитель в доступной форме получил полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в следующих случаях:

во-первых, в отношении несовершеннолетнего реципиента, а также в отношении реципиента, признанного в установленном законом порядке недееспособным;

во-вторых, в отношении больных наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет при оказании им наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения. При этом добровольное информированное согласие у данных категорий должно быть получено, если они приобрели полную дееспособность до достижения ими восемнадцатилетнего возраста.

Законодательство предусматривает возможность приобретения несовершеннолетним полной дееспособности до достижения совершеннолетия в порядке эмансипации (ст. 27 ГК РФ).

Несовершеннолетний, достигший шестнадцати лет, может быть объявлен полностью дееспособным, если он работает по трудовому договору, в том числе по контракту, или с согласия родителей, усыновителей или попечителя занимается предпринимательской деятельностью.

Объявление несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипация) производится по решению органа опеки и попечительства - с согласия обоих родителей, усыновителей или попечителя либо при отсутствии такого согласия - по решению суда.

Признание несовершеннолетнего полностью дееспособным в судебном порядке осуществляется в соответствии с правилами гл. 32 Гражданского процессуального кодекса РФ (ГПК РФ) (ст. 287-289).

Несовершеннолетний, достигший возраста шестнадцати лет, может обратиться в суд по месту своего жительства с заявлением об объявлении его полностью дееспособным.

Заявление об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным принимается судом при отсутствии согласия родителей (одного из родителей), усыновителей или попечителя объявить несовершеннолетнего полностью дееспособным.

Заявление об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным рассматривается судом с участием заявителя, родителей (одного из родителей), усыновителей (усыновителя), попечителя, а также представителя органа опеки и попечительства, прокурора.

Суд, рассмотрев по существу заявление об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным, принимает решение, которым удовлетворяет или отклоняет просьбу заявителя. При удовлетворении заявленной просьбы несовершеннолетний, достигший возраста шестнадцати лет, объявляется полностью дееспособным (эмансипированным) со дня вступления в законную силу решения суда об эмансипации.

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель указанных лиц имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право, в случае если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства в доступной форме должны быть разъяснены гражданину, одному из родителей или иному законному представителю указанных лиц.

Важная гарантия для недееспособных лиц при решении вопросов о медицинском вмешательстве или отказа от него заключается в возможности обращения медицинской организации в суд для защиты интересов несовершеннолетнего, в ситуации отказа от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни. Законные интересы несовершеннолетнего в указанном случае также защищают органы опеки и попечительства.

Несмотря на свободу выбора при решении вопроса о согласии на медицинское вмешательство или отказа от него, родители и иные законные представители для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства. Перечень видов такого необходимого вмешательства должен быть установлен уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Согласие и отказ от медицинского вмешательства осуществляются по установленной форме. В настоящее время действуют образцы таких форм документов, в частности:

Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 г. N 19н)*(131);

Образец информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель (приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 г. N 335)*(132);

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинское вмешательство, информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в том числе переливание крови и ее компонентов (приказ ФМБА России от 30.03.2007 г. N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство")*(133);

Образец информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ (приказ Минздрава России от 19.12.2003 г. N 606)*(134);

Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови (приказ Минздрава России от 25.11.2002 г. N 363)*(135);

Отказ от проведения медицинского вмешательства (приказ ФМБА России от 30.03.2007 г. N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство").

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в следующих случаях.

1. Необходимость медицинского вмешательства по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители несовершеннолетних и недееспособных лиц.

2. Наличие у лица заболевания, представляющего опасность для окружающих (болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки, гельминтозы, гепатит B, гепатит C, дифтерия, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, лепра, малярия, педикулез, акариаз и другие инфестации, сап и мелиоидоз, сибирская язва, туберкулез, холера, чума).

В указанных выше случаях решение о медицинском вмешательстве принимается консилиумом врачей. При этом, если консилиум собрать невозможно, решение принимается непосредственно лечащим (дежурным) врачом. Решение вносится в медицинскую документацию пациента с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица.

3. Наличие у лица тяжелых психических расстройств (психические расстройства и расстройства поведения).

Согласно ст. 23 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" тяжелое психическое расстройства лица обусловливает:

1) его непосредственную опасность для себя или окружающих. При этом лицо, страдающее психическим расстройством, может быть:

одновременно опасно для себя и окружающих;

опасно только для себя;

опасно только для окружающих;

2) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

3) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

4. Совершение лицом общественно опасных деяний (преступления).

В указанных выше случаях решение принимается судом в порядке, который установлен законодательством РФ.

5. Проведение судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера.

Согласно ч. 1 ст. 13 Закона о психиатрической помощи принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния.

Виды, основания и порядок применения мер медицинского характера определены в гл. 97 УК РФ*(136) (ст. 97-104).

Суд может назначить следующие виды принудительных мер медицинского характера:

а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, суд наряду с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ст. 99 УК РФ).

Согласно ст. 97 УК РФ принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам:

а) совершившим деяния, предусмотренные статьями УК РФ, в состоянии невменяемости;

б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;

в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости.

Принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц.

В отношении лиц, не представляющих опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса о лечении этих лиц или направлении их в психоневрологические учреждения социального обеспечения.

Порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяется Уголовно-исполнительным кодексом РФ (УИК РФ)*(137).

Согласно ст. 18 УИК РФ по решению суда принудительные меры медицинского характера применяются к лицам, осужденным к принудительным работам, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний.

К осужденным, больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, ВИЧ-инфицированным осужденным, а также осужденным, больным открытой формой туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания, учреждением, исполняющим указанные виды наказаний, по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение.

 

Статья 21. Выбор врача и медицинской организации

 

Прежде всего следует отметить, что появление данной статьи - это новация законодательства об охране здоровья и ее особенностью является объединение в рамках ее положений, раскрывающих содержание и гарантии механизма реализации гражданами права выбора.

До принятия комментируемого нормативного акта законодательство в этой части выглядело весьма разрозненным и содержало отдельные фрагменты, касающиеся вопросов регулирования в обозначенной сфере. В частности, Основы законодательства 1993 г., касаясь реализации права на выбор, закрепляли возможность назначения лечащего врача по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения или его подразделения (ст. 58), выбора по договоренности со всеми ее совместно проживающими совершеннолетними членами семьи врача общей практики (семейного врача) (ст. 22), выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбора лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования (ст. 30).

Закон об охране здоровья закрепляет право на выбор медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Он осуществляется не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В указанной медицинской организации гражданин может осуществлять выбор врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения медицинской организации) в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Комментируемый закон не содержит норм, регламентирующих правовое положение врача общей практики (семейного врача). Однако стоит отметить, что нормы, закрепляющие правовой статус врача общей практики (семейного врача), были установлены в ст. 59 Основ законодательства 1993 г. Согласно названной статье врач общей практики (семейный врач) определялся как врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. При этом приказом Минздравсоцразвития России от 17.01.2005 г. N 84*(138) был также утвержден Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача).

Отличительным признаком первичной медико-санитарной помощи является приближенность к месту жительства или работы гражданина, что позволяет отнести этот вид медицинской помощи к первому уровню контакта граждан с системой здравоохранения, служащему опорой для непрерывного этапного процесса охраны здоровья и системы оказания медицинской помощи.

Детализация первичной медико-санитарной помощи на доврачебную, врачебную и специализированную характеризует ее многогранную направленность и является предпосылкой для выполнения возложенных на данный уровень медицинской помощи задач.

Как указано выше, право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования были продекларированы еще в Основах законодательства 1993 г.

Однако в Основах и принятых в целях их реализации подзаконных нормативных правовых актах механизмы реализации прав пациента не раскрывались, в связи с этим до настоящего времени не обеспечивалась возможность выбора врача и медицинского учреждения.

Что касается вопросов предоставления медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, то этот механизм также столкнулся на практике с известными препятствиями, не позволяющими обеспечивать пациенту реализацию права на выбор. Отметим, что предоставление медицинской помощи гражданам в рамках обязательного медицинского страхования нередко находилось в зависимости от утилитарных интересов страхователей, имеющих возможность осуществлять выбор страховых медицинских организаций, участвующих в оказании медицинских услуг. Тем самым гражданин фактически был устранен от участия в выборе страховой медицинской организации*(139). Подобные проблемы обязательного медицинского страхования являлись системным "сбоем" в сфере медицинского права и перекинулись на практику всей системы здравоохранения.

Предложенные законодателем положения раскрывают механизм реализации права граждан на выбор врача и медицинской организации как в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в зависимости от вида и формы оказания медицинской помощи, так и в рамках оказания платной медицинской помощи.

Закрепление указанных норм в полной мере корреспондирует с нормами недавно принятого Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"*(140), в котором также закреплен механизм реализации права выбора гражданина как страховой, так и медицинской организации.

Между тем в среде ученых высказывались известные замечания по поводу слишком широкой свободы медицинского работника в распоряжении возможностью отказа врача от лечения пациента. В частности Н.В. Путило справедливо отмечала получение согласия врача в качестве юридически значимого факта для осуществления лечения пациента как излишнее отступление от административно-правовых начал регулирования отношений по охране здоровья граждан*(141). На наш взгляд, нужно согласиться с таким замечанием, которое, однако, не было услышано законодателем в полной мере. В качестве примера можно привести п. 1 ст. 71 Закона об охране здоровья, предусматривающий, что лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача, что также корреспондирует с п. 1 ст. 21 данного Закона. Представляется, что такое нормативное установление в дальнейшем может привести к необоснованным отказам в предоставлении медицинской помощи конкретным гражданам, чем, собственно, снижает гарантии реализации самого права на выбор.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации, реализующей территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществляется в соответствии с направлением лечащего врача. Если таких медицинских организаций несколько (имеется в виду возможность выбора одной из них), врач в обязательном порядке извещает об этом гражданина.

Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания (см. комментарий к ст. 32 Закона). С учетом этого можно предположить, что реализация гражданином права на выбор врача или медицинской организации ставится в прямую зависимость от обеспечения условий своевременности и эффективности оказания соответствующей помощи.

Отдельные условия выбора гражданином медицинской организации установлены в случаях оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за пределами территории субъекта РФ. За исключением случаев оказания скорой медицинской помощи, условия выбора устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В целях реализации права на выбор обеспечивается доступность информации о врачах (уровне их квалификации) и деятельности медицинских организаций. Для этого также используется информационно-телекоммуникационная сеть Интернет.

Специальный порядок выбора врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста, осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи (см. комментарий к ст. 25 и 26 Закона).

 

Статья 22. Информация о состоянии здоровья

 

Следует учесть, что данная статья не является новой для отечественного законодательства об охране здоровья, поскольку аналогичные нормы содержала ст. 31 Основ законодательства 1993 г., разд. VI, регулирующая права граждан при оказании медико-социальной помощи.

В соответствии с ч. 1 комментируемой статьи каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Доступная форма предоставления соответствующей информации подразумевает в том числе предоставление ее на понятном гражданину языке. Согласно ст. 15 Закона РФ от 25.10.1991 г. N 1807-1 "О языках народов Российской Федерации"*(142) в деятельности государственных органов, организаций, предприятий и учреждений РФ используются государственный язык Российской Федерации, государственные языки республик и иные языки народов РФ.

В свою очередь в соответствии с Конституцией РФ государственным языком Российской Федерации на всей ее территории является русский язык (ст. 68), что также предусматривает и Федеральный закон от 01.06.2005 г. N 53-ФЗ "О государственном языке Российской Федерации" (ст. 1)*(143).

На территории РФ официальное делопроизводство в государственных органах, организациях, на предприятиях и в учреждениях ведется на русском языке как государственном языке Российской Федерации.

Отказ в обслуживании граждан под предлогом незнания языка недопустим и влечет ответственность согласно законодательству РФ и республик в ее составе.

Как и ранее, сохраняется право пациента получить от лечащего врача или других медицинских работников, принимающих непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении, информацию о состоянии своего здоровья. В отношении несовершеннолетних, больных наркоманией в возрасте до 16 лет и иных несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, получить информацию о состоянии их здоровья вправе их законные представители. При этом уточнен порядок предоставления информации - она предоставляется лично указанным выше лицам.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину. Членам его семьи такая информация может быть предоставлена только в том случае, если гражданин не запретил сообщать им об этом. При этом гражданин вправе назначить лицо, которому должна быть передана такая информация, в целях ее предоставления своим родственникам.

Часть 4 комментируемой статьи определяет права пациента либо его законного представителя непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Медицинскими документами, содержащими сведения о состоянии здоровья пациентов, являются: медицинская карта амбулаторного больного, выписной эпикриз и другие документы. Приказом Минздрава России от 22.11.2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"*(144) утверждены учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" и формы других первичных медицинских документов: талон амбулаторного больного, контрольная карта диспансерного наблюдения, направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию и т.п.

Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них должны быть установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

 

Статья 23. Информация о факторах, влияющих на здоровье

 

Комментируемая статья развивает положения Основного закона, касающиеся гарантии прав граждан на получение информации о факторах, влияющих на состояние их здоровья (имеются в виду обязанность должностных лиц сообщать о фактах и обстоятельствах, создающих угрозу для жизни и здоровья людей - ч. 3 ст. 41, а также право каждого на получение достоверной информации о состоянии окружающей среды - ст. 42).

Следует учесть, что право граждан на информацию подобного рода уже известно законодательству о здравоохранении. В частности, практически аналогичные положения воспроизводила ст. 19 Основ законодательства 1993 г.

Граждане имеют право на получение информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, состоянии среды обитания, рациональных нормах питания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг.

Причем такая информация должна быть достоверной и своевременной - это качественные свойства информации. Информация достоверна, если она отражает истинное положение дел. Недостоверная информация может привести к неправильному пониманию или принятию неправильных решений. Достоверная информация со временем может стать недостоверной, так как она обладает свойством устаревать, т.е. перестает отражать истинное положение дел.

В свою очередь, только своевременно полученная информация может принести ожидаемую пользу. Одинаково нежелательны как преждевременная подача информации (когда она еще не может быть усвоена), так и ее задержка. Своевременность измеряется промежутком времени между моментом, когда происходит какое-либо событие, и моментом, когда оно находит отражение в сознании человека.

Основы законодательства 1993 г. помимо условий достоверности и своевременности закрепляли также регулярность предоставления информации, что, как представляется, является совсем не лишним и должно было бы найти отражение в комментируемой статье.

Между тем боле четко определены круг субъектов, обязанных предоставлять информацию, а также условия реализации механизма ее предоставления. Как установлено в законе, соответствующая указанная выше информация предоставляется органами государственной власти и органами местного самоуправления в соответствии с их полномочиями, а также организациями в предусмотренном законодательством порядке.

С 1 января 2000 г. приказом Минздрава России от 02.12.1999 г. N 429 "О порядке предоставления информации"*(145) введены в действие Порядок предоставления гражданам и пользователям (потребителям) независимо от их правовой формы информации о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг и Порядок организации деятельности пресс-службы Центра Госсанэпиднадзора в субъекте РФ и на транспорте (водном и воздушном).

К информационным услугам в области Госсанэпидслужбы относятся справочная информация общего назначения, полученная и обработанная в установленном порядке, а также специализированная информация. Информация общего назначения о санитарно-эпидемиологической обстановке и деятельности Госсанэпидслужбы предоставляется органам государственной власти РФ, органам государственной власти субъектов РФ, другим органам и организациям, которым в соответствии с действующим законодательством РФ предоставлено право запрашивать и получать информацию, бесплатно.

Гражданам и пользователям (потребителям) независимо от их организационно-правовой формы информация общего назначения о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг предоставляется бесплатно по следующим разделам деятельности:

о действующих нормативных правовых актах в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

о заболеваемости населения, о результатах выполняемых в рамках Госсанэпиднадзора лабораторных и инструментальных исследований объектов среды обитания в объеме, предусмотренном официально утвержденными формами статистического наблюдения.

Информация общего назначения доводится до пользователей (потребителей) в виде текстов в письменной форме, таблиц и графиков по сетям электронной и почтовой связи, через средства массовой информации в режиме регулярных сообщений или по запросам пользователей (потребителей).

Специализированная информация, для получения которой требуются анализ и обработка данных государственного статистического наблюдения, предоставляется за плату в установленном порядке.

При нарушении права граждан на получение информации о негативных для здоровья факторах следует как можно быстрее обратиться в соответствующие инстанции. Как правило, государство в лице судебных или иных органов выступает на стороне заявителя, защищая его права и законные интересы.

 

Статья 24. Права работников, занятых на отдельных видах работ, на охрану здоровья

 

В соответствии со ст. 213 ТК РФ работники, занятые на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта, проходят обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (для лиц в возрасте до 21 года - ежегодные) медицинские осмотры (обследования) для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. В соответствии с медицинскими рекомендациями указанные работники проходят внеочередные медицинские осмотры (обследования).

Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. N 302н утверждены Перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда.

При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров лиц, контактирующих с веществами, отмеченных знаками "А", "К", "Р" (вещества, отмеченные в перечне знаком "А", являются аллергенами, знаком "К" - канцерогенами, знаком "Ф" - обладают фиброгенным эффектом, знаком "Р" - опасны для репродуктивного здоровья человека), к обязательному объему обследования дополнительно привлекаются необходимые для проведения осмотра врачи-специалисты, осуществляются дополнительные лабораторные и функциональные исследования и учитываются дополнительные медицинские противопоказания, указанные для соответствующего класса веществ.

При проведении предварительных и периодических осмотров всем обследуемым в обязательном порядке проводятся: клинический анализ крови, мочи; электрокардиография; цифровая флюорография или рентгенография органов грудной клетки; биохимический скрининг: содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина. Все женщины осматриваются акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследований не реже 1 раза в год; женщины в возрасте старше 40 лет проходят 1 раз в 2 года маммографию или ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез.

Участие в предварительных и периодических осмотрах врачей-специалистов, лабораторные и функциональные исследования осуществляются по рекомендации врачей-специалистов, участвующих в предварительных и периодических осмотрах, и обязательны при проведении предварительных и периодических осмотров работников в условиях специализированной медицинской организации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией в соответствии с действующим законодательством.

Участие врача-терапевта, врача-психиатра и врача-нарколога при прохождении предварительных и периодических осмотров является обязательным для всех категорий обследуемых.

Дополнительные медицинские противопоказания являются дополнением к общим медицинским противопоказаниям.

Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении на работу (далее - предварительные осмотры) проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья лица, поступающего на работу, поручаемой ему работе, а также с целью раннего выявления и профилактики заболеваний.

Обязательные периодические медицинские осмотры (обследования) (далее - периодические осмотры) проводятся в целях:

1) динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного выявления заболеваний, начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирования групп риска по развитию профессиональных заболеваний;

2) выявления заболеваний, состояний, являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения работы, связанной с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов, а также работ, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения, и распространения заболеваний;

3) своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и восстановление трудоспособности работников;

4) своевременного выявления и предупреждения возникновения и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний;

5) предупреждения несчастных случаев на производстве.

Предварительные и периодические осмотры проводятся медицинскими организациями любой формы собственности, имеющими право на проведение предварительных и периодических осмотров, а также на экспертизу профессиональной пригодности в соответствии с действующими нормативными правовыми актами (далее - медицинские организации).

Для проведения предварительного или периодического осмотра медицинской организацией формируется постоянно действующая врачебная комиссия. В состав врачебной комиссии включаются врач-профпатолог, а также врачи-специалисты, прошедшие в установленном порядке повышение квалификации по специальности "профпатология" или имеющие действующий сертификат по специальности "профпатология". Возглавляет врачебную комиссию врач-профпатолог. Состав врачебной комиссии утверждается приказом (распоряжением) руководителя медицинской организации.

Обязанности по организации проведения предварительных и периодических осмотров работников возлагаются на работодателя.

Ответственность за качество проведения предварительных и периодических осмотров работников возлагается на медицинскую организацию.

Предварительные осмотры проводятся при поступлении на работу на основании направления на медицинский осмотр (далее - направление), выданного лицу, поступающему на работу, работодателем.

На лицо, проходящее предварительный осмотр, в медицинской организации оформляются:

Медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255, зарегистрирована Минюстом России 14.12.2004 г. N 6188), в которой отражаются заключения врачей-специалистов, результаты лабораторных и инструментальных исследований, заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра. Медицинская карта хранится в установленном порядке в медицинской организации;

Паспорт здоровья работника (далее - паспорт здоровья). В период проведения осмотра паспорт здоровья хранится в медицинской организации и по его окончании выдается работнику на руки. В случае утери работником паспорта здоровья медицинская организация по заявлению работника выдает ему дубликат паспорта здоровья.

Предварительный осмотр является завершенным в случае осмотра лица, поступающего на работу, всеми врачами-специалистами, а также выполнения полного объема лабораторных и функциональных исследований, предусмотренных Перечнем вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) факторов, и Перечнем работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников.

По окончании прохождения лицом, поступающим на работу, предварительного осмотра медицинской организацией оформляются заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра. Заключение подписывается председателем медицинской комиссии с указанием фамилии и инициалов и заверяется печатью медицинской организации, проводившей медицинский осмотр.

Заключение составляется в двух экземплярах, один из которых по результатам проведения медицинского осмотра незамедлительно после завершения осмотра выдается лицу, поступающему на работу или завершившему прохождение периодического медицинского осмотра, на руки, а второй приобщается к медицинской карте амбулаторного больного.

Частота проведения периодических осмотров определяется типами вредных и (или) опасных производственных факторов, воздействующих на работника, или видами выполняемых работ. Работники в возрасте до 21 года проходят периодические осмотры ежегодно. Внеочередные медицинские осмотры (обследования) проводятся на основании медицинских рекомендаций, указанных в заключительном акте осмотра.

Периодические осмотры проводятся на основании поименных списков, разработанных на основании контингентов работников, подлежащих периодическим и (или) предварительным осмотрам с указанием вредных (опасных) производственных факторов, а также вида работы. Включению в списки контингента и поименные списки подлежат работники:

подвергающиеся воздействию вредных производственных факторов, указанных в Перечне факторов, а также вредных производственных факторов, наличие которых установлено по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда, проведенной в установленном порядке*(146). В качестве источника информации о наличии на рабочих местах вредных производственных факторов помимо результатов аттестации рабочих мест по условиям труда могут использоваться результаты лабораторных исследований и испытаний, полученные в рамках контрольно-надзорной деятельности, производственного лабораторного контроля, а также использоваться эксплуатационная, технологическая и иная документация на машины, механизмы, оборудование, сырье и материалы, применяемые работодателем при осуществлении производственной деятельности.

На основании результатов периодического осмотра в установленном порядке*(147) определяется принадлежность работника к одной из диспансерных групп с последующим оформлением в медицинской карте и паспорте здоровья рекомендаций по профилактике заболеваний, в том числе профессиональных заболеваний, а при наличии медицинских показаний - по дальнейшему наблюдению, лечению и реабилитации.

 

Статья 25. Права военнослужащих и лиц, приравненных по медицинскому обеспечению к военнослужащим, а также граждан, проходящих альтернативную гражданскую службу, граждан, подлежащих призыву на военную службу (направляемых на альтернативную гражданскую службу), и граждан, поступающих на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, на охрану здоровья

 

Рассматриваемая статья посвящена правам на охрану здоровья отдельных категорий лиц, к которым в соответствии с законодательством относятся:

1) военнослужащие и лица, приравненные по медицинскому обеспечению к военнослужащим. Согласно ст. 2 Федерального закона от 27.05.1998 г. N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих"*(148) к военнослужащим относятся:

офицеры, прапорщики и мичманы, курсанты военных образовательных учреждений профессионального образования, сержанты и старшины, солдаты и матросы, проходящие военную службу по контракту (военнослужащие, проходящие военную службу по контракту);

сержанты, старшины, солдаты и матросы, проходящие военную службу по призыву, курсанты военных образовательных учреждений профессионального образования до заключения с ними контракта о прохождении военной службы (военнослужащие, проходящие военную службу по призыву);

2) граждане, проходящие альтернативную гражданскую службу. Согласно ст. 1 Федерального закона от 25.07.2002 г. N 113-ФЗ "Об альтернативной гражданской службе"*(149) альтернативная гражданская служба - особый вид трудовой деятельности в интересах общества и государства, осуществляемой гражданами взамен военной службы по призыву. Гражданин имеет право на замену военной службы по призыву альтернативной гражданской службой в случаях, если:

несение военной службы противоречит его убеждениям или вероисповеданию;

он относится к коренному малочисленному народу, ведет традиционный образ жизни, осуществляет традиционное хозяйствование и занимается традиционными промыслами (ст. 2);

3) граждане, подлежащие призыву на военную службу (направляемые на альтернативную гражданскую службу).

Согласно ст. 22 Федерального закона от 28.03.1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе"*(150) призыву на военную службу подлежат граждане мужского пола в возрасте от 18 до 27 лет, состоящие на воинском учете или не состоящие, но обязанные состоять на воинском учете и не пребывающие в запасе.

На военную службу не призываются граждане, которые освобождены от исполнения воинской обязанности, призыва на военную службу, граждане, которым предоставлена отсрочка от призыва на военную службу, а также граждане, не подлежащие призыву на военную службу. Решение о призыве граждан на военную службу может быть принято только после достижения ими возраста 18 лет.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона об альтернативной гражданской службе на альтернативную гражданскую службу направляются граждане мужского пола в возрасте от 18 до 27 лет, которые не пребывают в запасе, имеют право на замену военной службы по призыву альтернативной гражданской службой, лично подали заявление в военный комиссариат о желании заменить военную службу по призыву альтернативной гражданской службой и в отношении которых призывной комиссией принято соответствующее решение;

4) граждане, поступающие на военную службу или приравненную к ней службу по контракту. Согласно ст. 32 Федерального закона о воинской обязанности контракт о прохождении военной службы заключается между гражданином (иностранным гражданином) и от имени Российской Федерации - Министерством обороны РФ или иным федеральным органом исполнительной власти, в котором настоящим Федеральным законом предусмотрена военная служба, письменно. Указом Президента РФ от 16.09.1999 г. N 1237*(151) определены порядок заключения контракта, а также его типовая форма.

Соответствующие нормы уже знакомы законодательству об охране здоровья и были представлены в ст. 25 Основ законодательства 1993 г., однако в рамках комментируемой статьи значительно дополнены и конкретизированы с учетом современных правил о военной службе.

Часть 1 комментируемой статьи закрепляет право военнослужащих и лиц, приравненных по медицинскому обеспечению к военнослужащим, а также граждан, проходящих альтернативную гражданскую службу, на прохождение военно-врачебной экспертизы для определения годности к военной службе или приравненной к ней службе и для досрочного увольнения с военной службы или приравненной к ней службы.

Экспертизу осуществляет военно-врачебная комиссия. Результаты военно-врачебной экспертизы закрепляются в соответствующем заключении. В Положении, утвержденном постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 г. N 123*(152), закреплен порядок проведения военно-врачебной экспертизы (см. комментарий к ст. 61 Закона).

Военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях. Порядок получения медицинской помощи при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля специалистов либо специального медицинского оборудования устанавливается Правительством РФ.

Получение медицинской помощи указанными категориями лиц осуществляется за счет средств бюджетных ассигнований, которые ежегодно доводятся из федерального бюджета на эти цели федеральным органам исполнительной власти, в которых законодательством предусмотрена военная служба или приравненная к ней служба.

Следует отметить, что военная и приравненная к ней служба - особый вид федеральной государственной службы. Ее прохождение согласно ст. 2 Федерального закона о воинской обязанности осуществляется:

1) в Вооруженных Силах РФ и во внутренних войсках Министерства внутренних дел РФ;

2) в инженерно-технических, дорожно-строительных воинских формированиях при федеральных органах исполнительной власти и в спасательных воинских формированиях федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на решение задач в области гражданской обороны (воинские формирования);

3) в Службе внешней разведки РФ;

4) в органах федеральной службы безопасности;

5) в органах государственной охраны и федеральном органе обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти РФ;

6) воинских подразделениях федеральной противопожарной службы и создаваемых на военное время специальных формированиях.

Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 г. N 911*(153) утвержден порядок оказания медицинской помощи некоторым категориям военнослужащих и членам их семей.

Членам семей офицеров и лицам, находящимся у офицеров на иждивении, медицинская помощь (медицинское обслуживание) оказывается в соответствующих медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях, учреждениях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба (служба), за счет средств, выделяемых из федерального бюджета соответствующим федеральным органам исполнительной власти на эти цели.

Прикрепление членов семей офицеров и сотрудников на медицинское обслуживание к медицинским учреждениям федеральных органов исполнительной власти осуществляется по территориальному принципу на основании документов, подтверждающих их статус (справок кадровых органов воинских частей, учреждений, территориальных органов внутренних дел, органов безопасности, пенсионных органов, соответствующих федеральных органов исполнительной власти, военных комиссариатов о принадлежности к семье офицера или сотрудника для лиц, находящихся на иждивении, а также документа, подтверждающего совместное проживание).

Направление членов семей офицеров и сотрудников на плановое лечение в ближайшие к месту их проживания стационарные медицинские учреждения федеральных органов исполнительной власти осуществляется амбулаторно-поликлиническими учреждениями соответствующих федеральных органов исполнительной власти.

Направление членов семей офицеров и сотрудников на лечение в медицинские учреждения федеральных органов исполнительной власти, оказывающие специализированную и высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую помощь, осуществляется медицинскими учреждениями федеральных органов исполнительной власти по согласованию с территориальными органами федеральных органов исполнительной власти.

На лечение членов семей сотрудников в медицинские учреждения федеральных органов исполнительной власти, оказывающие специализированную и высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую помощь, направляют медицинские учреждения федеральных органов исполнительной власти по согласованию с территориальными органами федеральных органов исполнительной власти.

При амбулаторном лечении лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются членам семей сотрудников аптеками медицинских учреждений федеральных органов исполнительной власти, расположенными в гарнизонах, при отсутствии в них аптечных учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения за плату по розничным ценам. Исключением являются случаи, когда в соответствии с федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами РФ плата за лекарства с указанных лиц не взимается.

Следует отметить, что в отношении изготовления и ремонта зубных протезов для членов семей сотрудников льгот не предусмотрено. Такая медицинская помощь в медицинских учреждениях федеральных органов исполнительной власти оказывается на тех же условиях, что и для других граждан в учреждениях здравоохранения, если иное не предусмотрено федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами РФ.

Федеральными органами исполнительной власти, в которых законодательством предусмотрена военная служба или приравненная к ней служба, устанавливаются особенности организации оказания медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам, в том числе порядок их освобождения от исполнения обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с заболеванием и иными причинами.

Так, в настоящее время особенности организации медицинской помощи для своих сотрудников установлены:

ФСКН России (приказ ФСКН России от 12.05.2008 г. N 162 "Об утверждении Инструкции по организации медицинского обеспечения в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ")*(154),

ГУСП (приказ ГУСП от 14.01.2011 г. N 1 "Об организации оказания медицинской помощи в военно-медицинских подразделениях Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации")*(155);

ФСО России (приказ министра обороны РФ N 538, ФСО России N 536 от 22.10.2008 г. "Об организации медицинского обеспечения подразделений федеральных органов государственной охраны")*(156);

Минобороны России (приказ министра обороны РФ от 16.01.2006 г. N 20 "Об организации оказания медицинской помощи в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях Министерства обороны Российской Федерации")*(157);

ФАПСИ России (приказ ФАПСИ России N 71, Минздрава России N 104 от 09.04.1997 г. "Об утверждении Инструкции о порядке оказания медицинской помощи военнослужащим федеральных органов правительственной связи и информации в учреждениях здравоохранения и проведения финансовых расчетов с этими учреждениями за оказанную медицинскую помощь").

Право на получение медицинской помощи в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности к военной службе или приравненной к ней службе, имеют граждане в случаях:

постановки их на воинский учет;

призыва или поступления на военную службу или приравненную к ней службу по контракту;

поступления в военные образовательные учреждения профессионального образования;

призыва на военные сборы;

направления на альтернативную гражданскую службу.

Особенности охраны здоровья военнослужащих и приравненных к ним лиц, а также отдельных категорий граждан, проходящих военную службу или приравненную к ней службу в федеральных органах исполнительной власти, определяются законодательством РФ, регламентирующим деятельность этих органов.

 

Статья 26. Права лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста, на получение медицинской помощи

 

К лицам, имеющим в соответствии с законодательством право на охрану здоровья, относятся:

1) лица, задержанные, заключенные под стражу;

2) лица, отбывающие наказание в виде:

ограничения свободы,

ареста,

лишения свободы,

административного ареста.

Указанные лица имеют право на оказание медицинской помощи, в том числе в необходимых случаях в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, в соответствии с законодательством РФ.

Комментируемая статья не является новой для законодательства об охране здоровья, поскольку правовое регулирование лиц, которым применяются меры государственного принуждения, осуществлялось ст. 26 Основ законодательства 1993 г.

Организация Объединенных Наций разработала минимальные стандартные правила обращения с заключенными (Женева, 30.08.1955 г.), которые могут быть использованы как рекомендации, ориентированные на рациональную практику и положительный опыт в области обращения с заключенными и управления соответствующими заведениями.

Беременные женщины, женщины во время родов и в послеродовой период из числа указанных лиц имеют право на оказание медицинской помощи, в том числе в медицинских организациях охраны материнства и детства.

Следует отметить, что ранее действовавшее законодательство предусматривало создание детских яслей с квалифицированным персоналом в случаях, когда предусматривалось совместное содержание матерей и детей в возрасте до одного года. Теперь данные нормы изъяты из законодательства, хотя в большей степени отвечали международным стандартам содержания осужденных лиц.

По общему правилу оказание медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы, осуществляется непосредственно в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

Согласно ст. 5 Закона РФ от 21.07.1993 г. N 5473-1 "Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы"*(158) уголовно-исполнительная система включает:

1) учреждения, исполняющие наказания;

2) территориальные органы уголовно-исполнительной системы;

3) федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий правоприменительные функции, функции по контролю и надзору в сфере исполнения уголовных наказаний в отношении осужденных (ФСИН России).

В уголовно-исполнительную систему по решению Правительства РФ могут входить следственные изоляторы, предприятия, специально созданные для обеспечения деятельности уголовно-исполнительной системы, научно-исследовательские, проектные, лечебные, учебные и иные учреждения. В основном речь идет об учреждениях, исполняющих наказания. Согласно ст. 16 УИК РФ наказание исполняется в виде:

1) принудительных работ - исправительным центром;

2) ареста - арестным домом;

3) лишения свободы - колонией-поселением, воспитательной колонией, лечебным исправительным учреждением, исправительной колонией общего, строгого или особого режима либо тюрьмой, следственным изолятором;

4) пожизненного лишения свободы - исправительной колонией особого режима для осужденных, отбывающих пожизненное лишение свободы.

При невозможности оказания медицинской помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы лица, заключенные под стражу или отбывающие наказание в виде лишения свободы, имеют право на оказание медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, а также на приглашение для проведения консультаций врачей-специалистов указанных медицинских организаций. Проведение консультаций обеспечивается за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему правоприменительные функции, функции по контролю и надзору в сфере исполнения уголовных наказаний в отношении осужденных.

Согласно Указу Президента РФ от 13.10.2004 г. N 1314*(159) федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим правоприменительные функции, функции по контролю и надзору в сфере исполнения уголовных наказаний в отношении осужденных, является Федеральная служба исполнения наказаний (ФСИН России). Порядок проведения соответствующих консультаций определяется Правительством РФ.

При оказании медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы осуществляется охрана врачей-специалистов, иных медицинских работников, персонала учреждений, а также при необходимости круглосуточное наблюдение. Охрана и наблюдение осуществляются в порядке, установленном ФСИН России.

Как и в ранее действовавшем законодательстве, комментируемым Законом установлен запрет на использование осужденных в качестве объекта для испытания новых методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, а также лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий и дезинфекционных средств.

В отношении лиц, отбывающих наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы, договор о добровольном медицинском страховании расторгается.

Порядок организации оказания медицинской помощи, в том числе в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, осужденным лицам устанавливается законодательством РФ, в том числе нормативными правовыми актами ФСИН России, по согласованию с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящий период в данной сфере действуют следующие документы:

Порядок организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу (утвержден совместным приказом Минздрава России и Минюста России от 17.10.2005 г. N 640/190*(160));

Правила медицинского освидетельствования осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью, и Перечень заболеваний, препятствующих отбыванию наказания (утверждены постановлением Правительства РФ от 06.02.2004 г. N 54*(161));

Правила обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утверждены постановлением Правительства РФ от 28.02.1996 г. N 221*(162)).

 

Статья 27. Обязанности граждан в сфере охраны здоровья

 

Обязанности граждан в сфере охраны здоровья в законодательстве на федеральном уровне закреплены впервые. Отметим, что Основы законодательства 1993 г. в качестве отдельной нормы не предусматривали обязанности граждан, отдавая приоритет обязанностям медицинских работников в силу известной направленности здравоохранительного законодательства. В рамках комментируемого Закона за гражданами в рассматриваемой сфере закреплены следующие обязанности.

1. Граждане должны заботиться о сохранении своего здоровья. Как представляется, эта общая нормативная установка имеет перспективную воспитательную цель и должна подкрепляться в том числе пропагандой здорового образа жизни.

2. В предусмотренных законодательством случаях граждане обязаны проходить медицинские осмотры, при наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих, проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний. Здесь имеется в виду ряд конкретных обязанностей, установленных в нормах действующего законодательства. Так, Трудовой кодекс РФ 2001 г. (ст. 213) обязывает работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта, проходить обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (для лиц в возрасте до 21 года - ежегодные) медицинские осмотры (обследования) для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. В соответствии с медицинскими рекомендациями указанные работники проходят внеочередные медицинские осмотры (обследования).

В свою очередь, работники организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, лечебно-профилактических и детских учреждений, а также некоторых других работодателей проходят указанные медицинские осмотры (обследования) в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний.

Согласно ст. 34 Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры.

Соответствующие обязанности по прохождению обязательного медицинского осмотра возложены на работников, занятых на работах, которые связаны с изготовлением и оборотом пищевых продуктов, оказанием услуг в сфере розничной торговли пищевыми продуктами, материалами и изделиями и сфере общественного питания и при выполнении которых осуществляются непосредственные контакты работников с пищевыми продуктами, материалами и изделиями (п. 1 ст. 23 Федерального закона "О качестве и безопасности пищевых продуктов").

Что касается вопросов обязанности прохождения медицинских обследований и лечения, а также профилактики заболеваний, то в качестве примера можно привести обязанность периодического проведения профилактических медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза (ст. 8 Федерального закона от 18.06.2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"*(163)). Постановлением Правительства РФ от 25.12.2001 г. N 892*(164) определены порядок и сроки проведения профилактических медицинских смотров населения в целях выявления туберкулеза.

3. При нахождении на лечении граждане обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Режим лечения определяется медицинским работником индивидуально с учетом общего состояния здоровья, наличия конкретного заболевания у гражданина. При этом правила поведения пациентов в медицинских организациях в большинстве случаев определяются распорядком дня конкретного медицинского учреждения на уровне локальных нормативных актов организации.

По сути, обозначенные выше нормативные положения направлены на упорядочение системы здравоохранения. Несомненно, что реализации прав граждан в сфере здоровья должно способствовать ответственное поведение каждого индивида, исключающее какие-либо умышленные действия, направленные на причинение вреда своему организму.

Следует сказать, что подобная норма не носит карательного характера, поскольку не предусматривает санкций в отношении граждан. Основная ее смысловая нагрузка заключается в закреплении приоритета принципа ответственного поведения граждан к своему здоровью и здоровью своих детей.

 

Статья 28. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья

 

Комментируемая статья посвящена основам реализации прав граждан на создание общественных объединений по защите своих прав в сфере охраны здоровья, в частности содержит идеи-принципы данных объединений.

Во-первых, закреплен принцип добровольности формирования общественных объединений. Представляется, что указанный принцип в контексте рассматриваемой нормы следует рассматривать более широко и включать в его содержание добровольность не только создания объединения, но и участия в нем. Последнее право также подразумевает возможность и свободного выхода из объединения, если оно имеет формальный характер. Указанные грани раскрываемого понятия "добровольной основы формирования" отражают транспарентность (открытость) работы объединения.

Право на объединения граждан по различным основаниям и сферам деятельности является одним из основных (базовых) гражданских прав и признается международным правом в качестве неотъемлемого элемента правосубъектности человека и гражданина.

Согласно Международному пакту о гражданских и политических правах*(165) каждый человек имеет право на свободу ассоциаций с другими, включая право создавать профсоюзы и вступать в них для защиты своих интересов (ч. 1 ст. 22). По Всеобщей декларации прав человека никто не может быть принужден вступать в какую-либо ассоциацию (ч. 2 ст. 20).

Свобода деятельности общественных объединений, ее гарантирование, как и ограничение, также осуществляются согласно принципам и нормам международного права.

Пользование правом на свободу ассоциации не подлежит никаким ограничениям, кроме тех, которые предусматриваются законом и которые необходимы в демократическом обществе в интересах государственной или общественной безопасности, общественного порядка, охраны здоровья и нравственности населения, для защиты прав и свобод других лиц. Возможно лишь введение законных ограничений пользования этим правом для лиц, входящих в состав вооруженных сил и полиции (ч. 2 ст. 22 Международного пакта о гражданских и политических правах).

Конституция РФ, основываясь на нормах международного права, гласит: "Каждый имеет право на объединение, включая право создавать профессиональные союзы для защиты своих интересов. Свобода деятельности общественных объединений гарантируется. Никто не может быть принужден к вступлению в какое-либо объединение или пребыванию в нем" (ст. 30).

В соответствии со ст. 6 Федерального закона от 12.01.1996 г. N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях"*(166) общественное объединение является одной из форм некоммерческой организации.

В свою очередь, некоммерческой организацией является организация, не имеющая извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющая полученную прибыль между участниками.

Цели деятельности некоммерческих организаций различны. Они могут создаваться для достижения социальных, благотворительных, культурных, образовательных, научных и управленческих целей, в целях охраны здоровья граждан, развития физической культуры и спорта, удовлетворения духовных и иных нематериальных потребностей граждан, защиты прав, законных интересов граждан и организаций, разрешения споров и конфликтов, оказания юридической помощи, а также в иных целях, направленных на достижение общественных благ.

Законодательство о некоммерческих организациях дает достаточно широкую трактовку общественной организации (объединения), понимая под ней добровольное объединение граждан, в установленном законом порядке объединившихся на основе общности их интересов для удовлетворения духовных или иных нематериальных потребностей.

Однако общественные объединения по сравнению с иными некоммерческими организациями обладают значительной спецификой, действуя в основном в сфере публичного права, обеспечивая реализацию конституционного права на объединение, относящегося к политическим правам и не всегда требующего наличия имущества для его осуществления. Кроме того, и организационные формы реализации политического права не могут полностью совпадать с формами приобретения, отчуждения и управления имуществом, предусмотренными для некоммерческих организаций - юридических лиц, тем более что важнейшая особенность общественного объединения - возможность легального существования без прав юридического лица.

Уточненную формулировку природы общественного объединения как специальной некоммерческой организации по отношению к общей терминологии дает ст. 5 Федерального закона от 19.05.1995 г. N 82-ФЗ "Об общественных объединениях"*(167). Согласно указанной норме под общественным объединением понимается добровольное, самоуправляемое, некоммерческое формирование, созданное по инициативе граждан, объединившихся на основе общности интересов для реализации общих целей, указанных в уставе общественного объединения.

Общественные объединения могут создаваться в одной из следующих организационно-правовых форм (ст. 7):

общественная организация;

общественное движение;

общественный фонд;

общественное учреждение;

орган общественной самодеятельности;

политическая партия.

По мнению экспертов ООН, обеспечение участия людей в принятии решений, которые непосредственно затрагивают их интересы, - важнейший принцип демократии. В этом отношении организации инвалидов являются выразителями нужд своих членов. В России общественные организации имеют многолетнюю историю. Представители общественных организаций входят в Межведомственную комиссию по реабилитации инвалидов, подчиненную заместителю Председателя Правительства, где обсуждаются ключевые решения в отношении прав граждан в сфере здравоохранения.

Следует учесть, что комментируемая статья предусматривает ряд содержательных элементов правового статуса объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья. Фактически законом закреплены специальные по отношению к общему правовому статусу некоммерческой организации права и ограничения данного объединения, имеющие, к тому же, отчасти функциональный характер.

Как следует из положений рассматриваемой статьи, объединения вправе принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья и решении вопросов, связанных с нарушением таких норм и правил.

В свою очередь, законом на объединения наложены специальные ограничения, связанные с их непосредственной деятельностью. Так, объединения не вправе осуществлять рекламу конкретных торговых наименований лекарственных препаратов, биологически активных добавок, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания и заменителей грудного молока.

Деятельность общественных организаций основывается на принципах добровольности, равноправия, самоуправления и законности. Они свободны в определении своей внутренней структуры, целей, форм и методов своей деятельности. Их деятельность должна быть гласной, а информация об их учредительных и программных документах - общедоступной.

Для осуществления уставных целей общественная организация, являющаяся юридическим лицом, имеет право:

свободно распространять информацию о своей деятельности;

участвовать в выработке решений органов государственной власти и органов местного самоуправления, касающихся вопросов социальной защиты инвалидов;

проводить собрания, митинги, демонстрации, шествия и пикетирование; учреждать средства массовой информации и осуществлять издательскую деятельность;

представлять и защищать свои права, законные интересы своих членов и участников, а также других граждан в органах государственной власти, органах местного самоуправления и общественных объединениях;

осуществлять в полном объеме полномочия, предусмотренные законами об общественных объединениях;

выступать с инициативами по различным вопросам общественной жизни, вносить предложения в органы государственной власти.

Общественная организация, являющаяся юридическим лицом, может иметь в собственности земельные участки, здания, строения, сооружения, жилищный фонд, транспорт, оборудование, инвентарь, имущество культурно-просветительного и оздоровительного назначения, денежные средства, акции, другие ценные бумаги и иное имущество, необходимое для материального обеспечения деятельности этого общественного объединения, указанной в его уставе. В собственности могут также находиться учреждения, издательства, средства массовой информации, создаваемые и приобретаемые за счет средств данной общественной организации в соответствии с ее уставными целями.

Собственниками имущества являются общественные организации, обладающие правами юридического лица. Каждый отдельный член общественной организации не имеет права собственности на долю имущества, принадлежащего общественной организации.

Общественные организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению уставных целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям. В собственности общественных объединений инвалидов могут находиться предприятия, учреждения, организации, хозяйственные товарищества и общества, здания, сооружения, оборудование, транспорт, жилищный фонд, интеллектуальные ценности, денежные средства, паи, акции и ценные бумаги, а также любое иное имущество и земельные участки в соответствии с законодательством РФ.

Общественные организации создаются по инициативе их учредителей - не менее 3 физических лиц. Учредители данных объединений автоматически становятся их членами, приобретая соответствующие права и обязанности.

Решения о создании общественной организации, об утверждении ее устава и о формировании руководящих и контрольно-ревизионного органов принимаются на съезде (конференции) или общем собрании. С момента своего создания общественная организация осуществляет свою уставную деятельность, приобретает права, за исключением прав юридического лица, принимает на себя обязанности.

Правоспособность общественной организации как юридического лица возникает с момента государственной регистрации в органе юстиции.

Учредителями, членами и участниками общественной организации могут быть граждане, достигшие 18 лет. Не может быть учредителем (участником, членом) некоммерческой организации:

1) иностранный гражданин или лицо без гражданства, в отношении которых в установленном законодательством РФ порядке принято решение о нежелательности их пребывания (проживания) в Российской Федерации. В соответствии с Положением, утвержденным постановлением Правительства РФ от 07.04.2003 г. N 199*(168) решение о нежелательности пребывания принимается федеральными органами исполнительной власти (МВД России, ФСБ России, Минобороны России, Минздравсоцразвития России, Росфинмониторинг, СВР России, Минюст России, МИД России, ФМС России, ФСКН России) в срок не более 1 месяца со дня представления материалов, подтверждающих нежелательность пребывания соответствующего лица, которое в случае принятия решения о нежелательности пребывания информируется об этом, если оно пребывает (проживает) на территории РФ.

Федеральный орган исполнительной власти, принявший решение о нежелательности пребывания, направляет в федеральный орган исполнительной власти, ведающий вопросами безопасности, представление для ведения учета лиц, которым въезд в Российскую Федерацию не разрешен;

2) лицо, включенное в перечень в соответствии с п. 2 ст. 6 Федерального закона от 07.08.2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) денежных средств, полученных преступным путем, и финансированию терроризма"*(169). В данном случае имеется в виду лицо, в отношении которого имеются сведения о его причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо юридическое лицо, прямо или косвенно находящееся в собственности или под контролем таких организации или лица, либо физическое или юридическое лицо, действующее от имени или по указанию таких организации или лица. Постановлением Правительства РФ от 18.01.2003 г. N 27*(170) утвержден порядок определения такого перечня организаций и физических лиц;

3) общественное объединение или религиозная организация, деятельность которых приостановлена в соответствии со ст. 10 Федерального закона от 25.07.2002 г. N 114-ФЗ "О противодействии экстремистской деятельности"*(171);

Приостановление деятельности допускается, если эта деятельность носит экстремистский характер и повлекла нарушение прав и свобод человека и гражданина, причинение вреда личности, здоровью граждан, окружающей среде, общественному порядку, общественной безопасности, собственности, законным экономическим интересам физических и (или) юридических лиц, обществу и государству или создает реальную угрозу причинения такого вреда;

4) лицо, в отношении которого вступившим в законную силу решением суда установлено, что в его действиях содержатся признаки экстремистской деятельности;

5) лицо, которое не соответствует предъявляемым к учредителям (участникам, членам) некоммерческой организации требованиям федеральных законов, определяющих правовое положение, порядок создания, деятельности, реорганизации и ликвидации некоммерческих организаций отдельных видов.

Правоспособность объединений инвалидов, т.е. способность иметь права и нести обязанности (ст. 49 ГК РФ) в качестве юридического лица, возникает с момента государственной регистрации.

Устав как главный учредительный документ любой общественной организации должен предусматривать ряд обязательных сведений. Устав общественной организации может содержать описание символики данного объединения.

В уставе могут предусматриваться и иные положения, относящиеся к деятельности общественной организации, не противоречащие законам.

Для приобретения прав юридического лица общественная организация подлежит государственной регистрации в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 г. N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"*(172).

Действия по государственной регистрации юридических лиц проводятся уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и осуществляются путем внесения в государственные реестры сведений о создании, реорганизации и ликвидации юридических лиц, иных сведений о юридических лицах в соответствии с законом.

Общие правила закреплены в ст. 8-11 Закона о государственной регистрации. Она осуществляется в срок не более чем 5 рабочих дней со дня представления документов в регистрирующий орган.

Государственная регистрация юридического лица осуществляется по месту нахождения указанного учредителями в заявлении о государственной регистрации постоянно действующего исполнительного органа, в случае отсутствия такого исполнительного органа - по месту нахождения иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности.

Моментом государственной регистрации юридического лица в соответствии с Законом о государственной регистрации признается внесение регистрирующим органом соответствующей записи в соответствующий государственный реестр (п. 2 ст. 11).

Регистрирующий орган не позднее одного рабочего дня с момента государственной регистрации выдает (направляет) заявителю документ (свидетельство о государственной регистрации юридического лица по форме N Р51001 *(173)), подтверждающий факт внесения записи в соответствующий государственный реестр.

Согласно ст. 13.1 Федерального закона от 12.01.1996 г. N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" решение о государственной регистрации (об отказе в государственной регистрации) некоммерческой организации принимается федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным в сфере регистрации некоммерческих организаций (уполномоченный орган), или его территориальным органом. Таковым органом выступают Министерство юстиции РФ и соответственно его территориальные органы на основании Указа Президента РФ от 13.10.2004 г. N 1313, определяющего вопросы Минюста России.

При принятии соответствующего решения Минюст России руководствуется Административным регламентом *(174), определяющим прядок предоставления государственной услуги по принятию решения о государственной регистрации некоммерческих организаций.

В соответствии со ст. 2 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" государственная регистрация осуществляется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (регистрирующим органом).

Уполномоченным органом в соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.09.2004 г. N 506*(175), осуществляющим функции по государственной регистрации юридических лиц и ведению единого реестра, является Федеральная налоговая служба.

Для государственной регистрации некоммерческой организации в уполномоченный орган или его территориальный орган не позднее чем через три месяца со дня принятия решения о создании такой организации представляются следующие документы:

1) заявление, подписанное уполномоченным лицом, с указанием его фамилии, имени, отчества, места жительства и контактных телефонов;

2) учредительные документы некоммерческой организации в трех экземплярах;

3) решение о создании некоммерческой организации и об утверждении ее учредительных документов с указанием состава избранных (назначенных) органов в двух экземплярах;

4) сведения об учредителях в двух экземплярах;

5) документ об уплате государственной пошлины;

6) сведения об адресе (о месте нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации, по которому осуществляется связь с некоммерческой организацией;

7) при использовании в наименовании некоммерческой организации личного имени гражданина, символики, защищенной законодательством РФ об охране интеллектуальной собственности или авторских прав, а также полного наименования иного юридического лица как части собственного наименования - документы, подтверждающие правомочия на их использование.

Общественной организации может быть отказано в государственной регистрации, если:

1) устав общественной организации противоречит Конституции РФ и законодательству РФ;

2) необходимые для государственной регистрации документы представлены не полностью, либо оформлены в ненадлежащем порядке, либо представлены в ненадлежащий орган;

3) выступившее в качестве учредителя общественной организации лицо не может быть учредителем;

4) ранее зарегистрированная общественная организация с тем же наименованием осуществляет свою деятельность в пределах той же территории;

5) установлено, что в представленных учредительных документах содержится недостоверная информация;

6) наименование общественной организации оскорбляет нравственность, национальные и религиозные чувства граждан.

Решение об отказе в государственной регистрации или о приостановлении государственной регистрации некоммерческой организации должно быть принято не позднее чем через четырнадцать рабочих дней со дня получения представленных документов.

В случае отказа в государственной регистрации или приостановления государственной регистрации некоммерческой организации заявителю сообщается об этом в письменной форме в течение 3 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения с указанием предусмотренных соответствующей статьей оснований, вызвавших отказ в государственной регистрации или приостановление государственной регистрации некоммерческой организации.

Отказ в государственной регистрации:

организации по мотивам нецелесообразности ее создания не допускается;

общественного объединения не является препятствием для повторной подачи документов на государственную регистрацию при условии устранения оснований, повлекших отказ. Рассмотрение повторного обращения в Минюст России или его территориальный орган и вынесение по этому обращению решения о государственной регистрации производятся в том же порядке;

некоммерческой организации может быть обжалован в вышестоящий орган или в суд.

 

Глава 5. Организация охраны здоровья

 

Статья 29. Организация охраны здоровья

 

Данная статья устанавливает перечень направлений деятельности и мероприятий, осуществляемых в рамках организации охраны здоровья граждан, а также действующей системе здравоохранения.

Следует отметить, что Основы законодательства 1993 г. содержали разд. III "Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации". При этом содержательная нагрузка данного раздела существенно отличается от положений, закрепленных в гл. 5 комментируемого Закона. Прежде всего основы раскрывали систему здравоохранения и не содержали конкретных организационных направлений. Предусмотренные же в названном Законе мероприятия максимально приближены к деятельности, обеспечивающей охрану здоровья граждан и большей степени отвечают современным потребностям реализации государственной политики в сфере здравоохранения. Конструктивно комментируемая статья органично включает элементы современной системы здравоохранения, а также перечень мероприятий, которые следует рассмотреть.

1. Государственное регулирование в сфере охраны здоровья, в том числе нормативное правовое регулирование.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 г. N 321*(176) Минздравсоцразвития России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

В рамках реализации нормотворческой инициативы министерство вносит в Правительство РФ проекты федеральных законов, нормативных правовых актов Президента РФ и Правительства РФ и другие документы, по которым требуется решение Правительства РФ, по вопросам, относящимся к установленной сфере ведения министерства.

Для обеспечения выполнения возложенных задач Минздравсоцразвития России принимает нормативные акты, в частности, основные из которых являются приказами по различным аспектам здравоохранения. К таким нормативным документам можно отнести, например, приказы Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 г. N 415н "Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения"*(177), от 01.11.2011 г. N 1314н "Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции контроля за приемом на работу инвалидов в пределах установленной квоты"*(178) и т.п.

2. Разработка и осуществление мероприятий по профилактике возникновения и распространения заболеваний, в том числе социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и по формированию здорового образа жизни населения.

Указом Президента РФ от 09.10.2007 г. N 1351*(179) утверждена Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. В рамах Концепции решение задач по укреплению здоровья населения, созданию условий и формированию мотивации для ведения здорового образа жизни включает в том числе создание эффективной системы профилактики социально значимых заболеваний, предупреждения факторов их развития.

В свою очередь, постановлением Правительства РФ от 10.05.2007 г. N 280 утверждена федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)"*(180), в которой предусматривается осуществить комплекс взаимоувязанных мероприятий по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации при социально значимых заболеваниях на протяжении всего срока реализации программы.

Программные мероприятия предполагают скоординированное выполнение комплекса взаимоувязанных по срокам, ресурсам, исполнителям и результатам мероприятий. В рамках программы обеспечивается поддержка перспективных исследований и разработок.

Программа включает подпрограммы "Сахарный диабет", "Туберкулез", "ВИЧ-инфекция", "Онкология", "Инфекции, передаваемые половым путем", "Вирусные гепатиты", "Психические расстройства","Артериальная гипертония", "Вакцинопрофилактика".

Конкретные мероприятия по профилактике социально значимых болезней предусмотрены в обозначенных подпрограммах. Так, в рамках подпрограммы "Артериальная гипертония" предусматриваются:

разработка современных медицинских профилактических технологий для групп высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений;

разработка современных методов профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии и ее осложнений;

разработка научно обоснованных программ по организации восстановительного лечения больных инсультом и острым инфарктом миокарда;

создание эффективной системы профилактики артериальной гипертонии и ее осложнений;

создание системы контроля за ходом выполнения мероприятий по профилактике и лечению артериальной гипертонии;

совершенствование системы государственного регистра больных артериальной гипертонией;

совершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации больных артериальной гипертонией.

Мероприятия по формированию здорового образа жизни населения представляют различные направления. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 г. N 597н*(181) формирование здорового образа жизни - это комплекс мероприятий, направленных: на сохранение здоровья; на пропаганду здорового образа жизни;

на мотивирование граждан к личной ответственности за свое здоровье; на разработку индивидуальных подходов по формированию здорового образа жизни;

на борьбу с факторами риска развития заболеваний; просвещение и информирование населения о вреде употребления табака и злоупотребления алкоголем;

на предотвращение социально-значимых заболеваний; на увеличение продолжительности активной жизни.

3. Организация оказания первой помощи, всех видов медицинской помощи, в том числе гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, редкими (орфанными) заболеваниями.

Реализация данных мероприятий обеспечивается комплексом взаимосвязанных мер, имеющих различный характер. Например, в настоящее время Минздравсоцразвития России определены Порядок оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля*(182), Порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой*(183), Порядок оказания медицинской помощи онкологическим больным*(184), Порядок организации оказания специализированной медицинской помощи*(185) и т.п.

4. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Основным нормативным актом, направленным на решение организационных вопросов в установленной сфере, является Федеральный закон от 30.03.1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

В рамках организации охраны здоровья Законом предусмотрены:

организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий*(186) (ст. 29);

санитарная охрана территории РФ (ст. 30);

ограничительные мероприятия (карантин) (ст. 31);

производственный контроль (ст. 32);

меры в отношении больных инфекционными заболеваниями (ст. 33);

обязательные медицинские осмотры (ст. 34);

профилактические прививки (ст. 35);

гигиеническое воспитание и обучение (ст. 36);

В свою очередь, государственное регулирование в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия осуществляется посредством:

государственного санитарно-эпидемиологического нормирования (ст. 37);

разработки санитарных правил (ст. 38);

лицензирования отдельных видов деятельности, представляющих потенциальную опасность для человека (ст. 40);

обязательного подтверждения соответствия отдельных видов продукции (ст. 41);

проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний и иные виды оценок (ст. 42);

государственной регистрации веществ и продукции (ст. 43);

федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ст. 44);

социально-гигиенического мониторинга (ст. 45).

5. Обеспечение определенных категорий граждан РФ лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством РФ.

Законодательством с учетом особенностей труда и состояния здоровья для определенных категорий лиц предусмотрены специальные условия обеспечения лекарствами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания.

Среди документов, обеспечивающих реализацию данного права для соответствующих категорий граждан, можно выделить:

Правила обеспечения бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях (постановление Правительства РФ от 27.12.2004 г. N 856)*(187);

Правила бесплатного обеспечения лекарственными средствами граждан, занятых на работах с химическим оружием, и граждан, получивших профессиональные заболевания в результате проведения работ с химическим оружием (постановление Правительства РФ от 28.01.2002 г. N 66)*(188);

Порядок и нормы льготного обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения инвалидов войны и других групп населения в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах" (постановление Правительства РФ от 17.07.1995 г. N 710)*(189);

Порядок предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан (приказ Минздравсоцразвития России от 29.12.2004 г. N 328)*(190).

Особое значение имеет финансовая составляющая обеспечения гарантий предоставления соответствующей государственной социальной помощи в виде социальной услуги по обеспечению лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания. В частности, в соответствии с Федеральным законом от 30.11.2011 г. N 357-ФЗ*(191) на 2012 г. для детей-инвалидов норматив финансовых затрат в месяц на одного гражданина составляет 604 рубля.

6. Управление деятельностью в сфере охраны здоровья на основе государственного регулирования, а также саморегулирования.

Государственное регулирование в сфере охраны здоровья - деятельность государства в лице его органов, направленная на реализацию государственной политики в сфере охраны здоровья, - осуществляется в целях как обеспечения реализации публичных интересов общества и государства, так и создания наилучших условий для развития системы здравоохранения.

Саморегулирование в сфере охраны здоровья осуществляется в соответствии с положениями Федерального закона от 01.12.2007 г. N 315-ФЗ "О саморегулируемых организациях"*(192), которым урегулированы отношения, возникающие в связи с приобретением и прекращением статуса саморегулируемых организаций, деятельностью саморегулируемых организаций, объединяющих субъектов предпринимательской или профессиональной деятельности, осуществлением взаимодействия саморегулируемых организаций и их членов, потребителей произведенных ими товаров (работ, услуг), федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления (ст. 1).

Под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил (ст. 2).

В принципе, суть саморегулирования состоит в передаче государством функций по установлению норм и правил поведения в определенной сфере предпринимательской или профессиональной деятельности особому субъекту - саморегулируемой организации. Они обладают двойственной правовой природой: с одной стороны, это некоммерческие организации, и регистрируются они в порядке, предусмотренном ст. 13.1 Федерального закона от 12.01.1996 г. N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях"*(193), с другой стороны, с даты включения в Единый государственный реестр саморегулируемых организаций они приобретают особый публично-правовой статус.

Саморегулирование позволяет решать спорные вопросы в досудебном порядке, создает климат доверия и открытости, благоприятный как для профессионального сообщества, так и для потребителей.

Перечисленные в комментируемой статье мероприятия более подробно раскрываются в положениях рассматриваемого Закона.

Часть 2 комментируемой статьи содержит общую норму, определяющую организационный принцип системы здравоохранения для охраны здоровья граждан. Как определено, организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Часть 3 комментируемой статьи определяет структуру государственной системы здравоохранения. В этой системе в качестве самостоятельных элементов выступают федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы, Российская академия медицинских наук (РАМН).

Профильным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья является Минздравсоцразвития России, направления деятельности и полномочия которого утверждены постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 г. N 321.

Минздравсоцразвития осуществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Федеральной службы по труду и занятости, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных учреждений и федеральных государственных унитарных предприятий, а также координацию деятельности Пенсионного фонда РФ, Фонда социального страхования РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Помимо Минздравсоцразвития России среди перечисленных федеральных органов исполнительной власти в сфере организации охраны здоровья граждан определенное значение имеет деятельность Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор), являющейся федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 г. N 323*(194) утверждено положение о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Росздравнадзор осуществляет свою деятельность непосредственно и через свои территориальные органы*(195) во взаимодействии с другими федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, общественными объединениями и иными организациями.

В рамках предоставленных в Положении о нем полномочий Росздравнадзор, в частности, осуществляет надзор за соблюдением государственных стандартов, технических условий на продукцию медицинского назначения (5.1.1.2); контроль за порядком производства медицинской экспертизы (5.1.3.1); осуществлением судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз (5.1.3.4); проведением доклинических исследований лекарственных средств, клинических исследований лекарственных препаратов, а также качеством, производством лекарственных средств, изготовлением лекарственных препаратов, хранением, перевозкой, ввозом на территорию РФ, рекламой, отпуском, реализацией, уничтожением лекарственных средств, применением лекарственных препаратов (5.1.3.5); производством, оборотом и порядком использования изделий медицинского назначения (5.1.3.6); соблюдением стандартов качества медицинской помощи (5.1.3.8); реализацией мероприятий программ модернизации здравоохранения субъектов РФ и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь (5.1.3.11).

Минздравсоцразвития России осуществляет свою деятельность непосредственно через подведомственные министерству организации во взаимодействии с другими федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, общественными объединениями и иными организациями.

РАМН как высшая научная медицинская организация создана Указом Президента РФ от 04.01.1992 г. N 5 "О преобразовании Академии медицинских наук СССР в Российскую академию медицинских наук"*(196) и является правопреемником Академии медицинских наук СССР, учрежденной постановлением Совета народных комиссаров СССР от 30.06.1944 г. N 797.

Российская академия медицинских наук является самоуправляемой организацией, которая проводит фундаментальные и прикладные научные исследования по важнейшим проблемам в области медицинских и биологических наук, а также в смежных с ними областях науки, направленные на сохранение здоровья, улучшение качества и продолжительности жизни человека, принимает участие в координации исследований, выполняемых за счет федерального бюджета научными организациями.

Основной целью деятельности РАМН являются организация и проведение фундаментальных и прикладных (в том числе клинических) научных исследований, направленных на получение новых знаний в области медицинских и биологических наук, а также в смежных с ними областях науки о жизни, в том числе на разработку и создание перспективных технологий, направленных на сохранение здоровья, улучшение качества и продолжительности жизни человека, укрепление трудового и оборонного потенциала страны. В своей деятельности РАМН руководствуется также следующими целями:

участие в координации и кооперации научных исследований и опытно-конструкторских разработок, которые проводятся в медицинских, биологических, фармацевтических, технических и иных областях науки, обеспечивающих реализацию политики государства в сфере здравоохранения;

определение в пределах своих полномочий приоритетов развития медицинской науки и подготовки высококвалифицированных научных кадров в области медицины.

Основными задачами РАМН являются:

проведение фундаментальных и прикладных (в том числе клинических) научных исследований по важнейшим проблемам в области медицинских и биологических наук, а также в смежных с ними областях науки;

участие в координации фундаментальных исследований, выполняемых подведомственными академии организациями и финансируемых за счет средств федерального бюджета, по проблемам в области медицинских и биологических наук, а также в смежных с ними областях науки;

определение приоритетных направлений развития медицинской науки и медицинских технологий;

участие в научном обеспечении государственной политики в области охраны здоровья граждан;

научная разработка новых высокотехнологичных методов клинической и профилактической медицины;

научное обеспечение разработок лекарственных средств, включая иммунобиологические препараты, медицинской техники, изделий медицинского назначения, а также научное сопровождение развития медицинской, фармацевтической и биотехнологической промышленности России;

подготовка научных кадров высшей квалификации, в том числе через аспирантуру и докторантуру в научных организациях академии;

изучение и анализ достижений мировой науки в области медицины и биологии с целью их использования в интересах Российской Федерации;

интеграция академической и вузовской науки с целью развития и укрепления взаимодействия между наукой и практическим здравоохранением;

развитие международного научного сотрудничества, участие в международных программах и проектах, осуществление внешнеэкономической деятельности в соответствии с законодательством РФ и международными договорами Российской Федерации;

участие в экспертизе крупных научных, социальных и хозяйственных проектов и разработке программ оздоровления окружающей среды;

обеспечение организации и проведения экспертизы научных исследований;

участие в становлении и развитии наукоемких производств медицинской промышленности, развитие форм интеграции науки и производства, реализация достижений науки и техники;

создание новых биомедицинских технологий;

создание и внедрение современных медицинских технологий, связанных с профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний;

создание условий для развития научных школ, раскрытия творческого потенциала ученых России, выявление и поддержка талантливых исследователей, содействие творческому росту научной молодежи;

развитие интеграции академической и вузовской науки, участие научных организаций академии в подготовке и переподготовке специалистов с высшим образованием;

развитие материальной базы науки, обеспечение безопасных условий труда и мер социальной защиты работников Российской академии медицинских наук и подведомственных академии организаций.

К исполнительным органам государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, органам управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти относятся министерства здравоохранения республик в составе РФ, органы управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. Кроме того, в зависимости от установленной структуры в качестве таковых могут выступать комитеты, департаменты, управления здравоохранения в краях, областях, автономных округах и т.д. Название государственных органов управления здравоохранением в субъектах РФ зависит от круга полномочий в решении вопросов, прописанных в конституциях (уставах) конкретных субъектов РФ.

Приказом Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 г. N 627 утверждена Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения*(197), к которым отнесены лечебно-профилактические учреждения (больничные учреждения, диспансеры, амбулаторно-поликлинические учреждения, центры, в том числе научно-практические, учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови, учреждения охраны материнства и детства, санаторно-курортные учреждения), учреждения здравоохранения особого типа, учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, аптечные учреждения.

Из всех учреждений здравоохранения основную и самую многочисленную группу составляют лечебно-профилактические учреждения, которые по функциональному принципу делятся на больничные учреждения, диспансеры, амбулаторно-поликлинические учреждения, центры (в том числе научно-практические), учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови, учреждения охраны материнства и детства и санаторно-курортные учреждения.

Часть 4 комментируемой статьи определяет муниципальный уровень системы здравоохранения. К нему отнесены органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации и фармацевтические организации (см. выше).

В собственности муниципальных районов может находиться имущество, предназначенное для оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов (п. 3 ст. 50 Федерального закона от 06.10.2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"*(198)).

Учреждения и объекты здравоохранения, находящиеся в ведении органов государственной власти края и находящиеся на территории соответствующего города, относятся к муниципальной собственности*(199).

Субъектами частной системы здравоохранения выступают создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Частная медицинская практика - это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами.

Под частной фармацевтической понимается деятельность, осуществляемая предприятиями оптовой торговли и аптечными учреждениями, принадлежащими на праве собственности любым субъектам права, за исключением государства и муниципальных образований, в сфере обращения лекарственных средств, включающая оптовую и розничную торговлю лекарственными средствами, изготовление лекарственных средств. Частная фармацевтическая деятельность подлежит обязательному лицензированию в соответствии с законодательством РФ*(200).

В частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами. Данная норма позволяет относить к частной системе здравоохранения частные организации иного профиля, например образовательные, социальные и другие, осуществляющие медицинскую деятельность.

 

Статья 30. Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни

 

Следует учесть, что профилактика и здоровый образ жизни рассматриваются в совокупности как фактор обеспечения здоровья населения. При этом, если результаты профилактики зависят в основном от условий деятельности медицинских организаций и их персонала, ведение здорового образа жизни (занятие физкультурой и спортом, отказ от вредных привычек, правильное питание, соблюдение режима дня) всецело зависит от конкретного индивида. Единственная роль, которая отводится государству, общественным организациям, - содействие гражданам в создании необходимых условий для развития мотивации к сохранению своего здоровья.

Отметим, что прежнее законодательство об охране здоровья граждан не содержало самостоятельной статьи, посвященной профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни. Поэтому положения комментируемой статьи являются новеллой законодательства о здравоохранении.

Положения ст. 12 рассматриваемого Закона (см. комментарий к ней), касающиеся в первую очередь способов и методов осуществления профилактических мероприятий, можно отчасти применить и к раскрытию содержательной части настоящей статьи. В то же время следует обратить внимание на некоторые ее особенности, подчеркивающие самостоятельные методы профилактики инфекционных (ч. 1) и неинфекционных (ч. 2) заболеваний. Кроме того, в качестве самостоятельной нормы выделены положения, касающиеся механизмов формирования здорового образа жизни.

Итак, профилактику инфекционных заболеваний осуществляют органы государственной власти, органы местного самоуправления, работодатели, медицинские организации, общественные объединения через разработку и реализацию системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний.

На общегосударственном уровне профилактика инфекционных заболеваний осуществляется с точки зрения медицинского подхода в рамках реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, программы иммунопрофилактики инфекционных болезней.

Отметим еще раз, что программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи принимается ежегодно. Программа определяет виды и условия оказания, а также нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу ее объема, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории РФ бесплатно.

Постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 г. N 856 утверждена соответствующая Программа государственных гарантий на 2012 год.

Вопросы проведения иммунопрофилактики урегулированы Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", который устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ.

Предпосылками формирования нормативной базы в сфере иммунопрофилактики выступили объективные причины, связанные с увеличением числа случаев заболеваемости инфекционными болезнями. Осложнение эпидемиологической ситуации сопровождалось возникновением "социально значимых" заболеваний, протекающих на фоне недостаточной обеспеченности населения страны необходимыми социально-экономическими условиями жизни.

Наглядным примером может служить стремительный рост заболеваемости туберкулезом, в том числе активной формой болезни. Небывалого размаха достигла заболеваемость сифилисом и другими инфекциями, передаваемыми половым путем. Нельзя не упомянуть связанный с ослаблением иммунопрофилактики рост заболеваемости дифтерией в конце 1980-х-начале 1990-х годов; вспышку полиомиелита в Чеченской Республике в 1995 г.; эпидемию холеры в Дагестане в 1994 г. (2435 больных и носителей вибриона), возникшую в результате завоза возбудителя из Саудовской Аравии*(201).

Кроме того, все более возрастает роль условно-патогенных микроорганизмов, особенно в эпидемиологии внутрибольничных и многих других инфекций, а также возбудителей кишечных, легочных заболеваний.

Современные инфекционные заболевания не имеют национальных границ, возможным эпидемиям подвержена значительная часть населения земного шара. Поэтому вопросы защиты от массовых инфекционных заболеваний и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия становятся в один ряд с проблемами наднационального (глобального) масштаба.

Возникает проблема профилактики не только жителей отдельных территорий, но и медицинских работников, осуществляющих вакцинацию и последующее лечение заболеваний. Социологические опросы показывают необходимость наличия, например, специализированных учреждений, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным*(202).

Одним из инструментов влияния на практику иммунопрофилактики являются система государственных гарантий, а также контроль за проведением профилактических мероприятий.

Иммунопрофилактика - это совокупность (комплекс) мероприятий, затрагивающих вопросы прав человека, государственной политики, ответственности.

В качестве целей иммунопрофилактики являются снижение, а в перспективе - ликвидация на всей территории РФ таких заболеваний, как туберкулез, полиомиелит, дифтерия, коклюш, столбняк, корь, гепатит B, эпидемический паротит, краснуха, а также ограничение возникновения на определенных территориях и распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих (чумы, брюшного тифа, энцефалита и т.д.).

Основу решения проблемы иммунопрофилактики составляет развитие производства препаратов, создание системы государственного контроля и надзора за их качеством, гарантий доступности профилактических мероприятий определенных болезней. Закон об иммунопрофилактике определяет вопросы организации и финансирования, механизмы государственного регулирования иммунопрофилактики.

В этой связи особую значимость приобретают национальный календарь профилактических прививок и его финансовое обеспечение, комплекс мероприятий по содействию и оценке эффективности иммунопрофилактики (контроль качества иммунобиологических препаратов на этапах их производства, транспортировки, хранения и применения; подготовки кадров в соответствии с государственными образовательными стандартами; осуществления государственного статистического наблюдения за результатами иммунопрофилактики).

Иммунопрофилактика инфекционных болезней представляет собой систему мероприятий. Система - это совокупность элементов, которые связаны между собой по определенным принципам. В системе иммунопрофилактики инфекционных болезней лежит комплекс мероприятий, цель которых - предупреждение, ограничение и ликвидация инфекционных болезней.

Инфекционная болезнь - конкретная форма проявления инфекционного процесса, отражающая степень его развития и имеющая характерные нозологические признаки. При этом инфекционные болезни - это обширная группа болезней, вызванных патогенным возбудителем. В отличие от других заболеваний инфекционные болезни могут передаваться от зараженного человека или животного здоровому (контагиозность) и способны к массовому (эпидемическому) распространению. Для инфекционных болезней характерны специфичность этиологического агента, цикличность течения и формирование иммунитета. В общей структуре заболеваний человека на инфекционные болезни приходится от 20 до 40%.

Инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих, - инфекционные заболевания человека, характеризующиеся тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия).

Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 г. N 715*(203) утвержден Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих:

1) болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);

2) вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки;

3) гельминтозы;

4) гепатит B;

5) гепатит C;

6) дифтерия;

7) инфекции, передающиеся преимущественно половым путем;

8) лепра;

9) малярия;

10) педикулез, акариаз и другие инфестации;

11) сап и мелиоидоз;

12) сибирская язва;

13) туберкулез;

14) холера;

15) чума.

Предупреждение болезней составляет комплекс защитных мероприятий, заблаговременно направленных на уменьшение риска возникновения заболеваний.

Ограничение болезней представляет собой совокупность мероприятий, блокирующих их распространение, а также поддержание возможной заболеваемости на определенном уровне, исключающем угрозу массовости заболевания.

Ликвидация болезней означает уничтожение, прекращение влияния негативных факторов, возбудителей инфекции и исключение возможности их повторного возникновения.

Иммунопрофилактика инфекционных болезней способствует устранению причин и условий, способствующих их возникновению*(204).

Профилактика инфекционных болезней включает научные исследования в области новых медицинских иммунобиологических препаратов, государственный контроль качества эффективности и безопасности медицинских иммунобиологических препаратов, обеспечение их поставок, хранения и транспортировки, проведение профилактических прививок, истребление насекомых и животных - переносчиков инфекций, изоляцию возбудителей инфекционных болезней.

Как следует из положений закона, мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний осуществляются в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Национальный календарь профилактических прививок представляет собой нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок. Нормативный акт - официальный документ, выпущенный уполномоченными органами власти в виде законов, положений, правил, постановлений.

Приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 г. N 51н*(205) утверждены национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

В национальный календарь профилактических прививок включаются прививки от гепатита B, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита и гриппа. Прививки осуществляются в рамках вакцинации.

В федеральную целевую программу "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)" (утверждена постановлением Правительства РФ от 10.05.2007 г. N 280) включена подпрограмма "Вакцинопрофилактика", целью которой является снижение уровня заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики.

Задачи подпрограммы:

совершенствование методов профилактики инфекций, управляемых средствами специфической профилактики;

совершенствование методов контроля проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий;

совершенствование системы транспортировки вакцин;

разработка и внедрение опытных образцов новых вакцин;

строительство и реконструкция специализированных медицинских учреждений и оснащение их современным медицинским и технологическим оборудованием.

Мероприятий подпрограммы предусматривают:

строительство и реконструкцию специализированных медицинских учреждений и предприятий;

создание новых вакцин массового применения и современных технологий их производства;

создание новых современных методов и средств диагностики детских инфекций;

развитие системы информирования населения о мерах предупреждения распространения инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, в том числе создание видеоклипов, буклетов, календарей;

совершенствование государственного контроля за проведением профилактических и противоэпидемических мероприятий;

создание эффективной системы транспортировки и хранения вакцин.

Как отмечено выше, выделены мероприятия по профилактике неинфекционных заболеваний. Следует назвать основные нормативные акты в данной сфере:

1) Федеральный закон от 12.03.1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения";

2) Федеральный закон от 29.06.2001 г. N 87-ФЗ "Об ограничении курения табака";

3) Концепция сохранения и укрепления здоровья населения Российской Федерации методами и средствами гигиенического обучения и воспитания;

4) приказы Министерства здравоохранения РФ:

от 22.12.1995 г. N 364 "О мерах по развитию медицинской профилактики в Российской Федерации", явившийся основополагающим документом, регламентирующим профилактическую деятельность органов здравоохранения. В нем отражена главная мысль: профилактическая деятельность - это профессиональная работа каждого медицинского работника независимо от занимаемой должности и специализации;

от 06.10.1997 г. N 295 "О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения в области гигиенического обучения и воспитания населения Российской Федерации";

от 27.11.1997 г. N 344 "О создании координационного центра и региональных кабинетов профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска";

от 10.12.1997 г. N 366 "О создании научно-методического центра по лечению табачной зависимости";

от 11.08.1997 г. N 239 "О создании центров профилактики остеопороза";

от 05.08.1997 г. N 232 "О создании Центра и региональных групп мониторинга вредных привычек среди детей и подростков".

от 22.06.1998 г. N 199 "О мерах по профилактике курения в ЛПУ и Минздраве России";

от 08.10.1998 г. N 295 "О программе по преодолению курения табака в Российской Федерации на 1998-2000 гг.";

от 13.07.1998 г. N 213 "О создании Координационного центра Минздрава России по преодолению курения".

На такие наиболее распространенные неинфекционные заболевания, как диабет, сердечно-сосудистые заболевания, рак, хронические респираторные болезни и психические расстройства, приходится приблизительно 86% всей смертности и 77% бремени болезней в Европейском регионе.

Отдельно выделяют также массовые неинфекционные заболевания (отравления). Они представляют собой заболевания человека, возникновение которых обусловлено воздействием физических, и (или) химических, и (или) социальных факторов среды обитания (ст. 1 Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии).

Неинфекционные заболевания объединены общими факторами риска, глубинными детерминантами и возможностями для вмешательств - повышенное кровяное давление, употребление табака, вредное употребление алкоголя, высокое содержание холестерина в крови, избыточный вес, нездоровое питание и гиподинамия, актуальность которых резко возрастает под влиянием изменений образа жизни и демографических показателей.

Профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, а также на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование здорового образа жизни. Систему указанных мер разрабатывают и осуществляют органы государственной власти, органы местного самоуправления, работодатели, медицинские организации, образовательные организации и физкультурно-спортивные организации, общественные объединения.

Профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях.

Популяционная (массовая) профилактика - профилактические мероприятия, охватывающие большие группы населения (популяцию) или все население в целом. Популяционный уровень профилактики, как правило, не ограничивается медицинскими мероприятиями - это местные программы профилактики или массовые кампании, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.

Профилактика на популяционном уровне строится в рамках первичной и вторичной (медикаментозной) профилактики. Первичная профилактика включает рациональный режим труда и отдыха, рекомендации по увеличению физической нагрузки, ограничение поваренной соли, отказ от алкоголя и курения, снижение калорийности пищи и массы тела. По сути, именно первичная профилактика позволяет сохранить рациональные условия жизнедеятельности человека.

Вторичная (медикаментозная) профилактика проводится дифференцированно в группах больных хроническими неинфекционными заболеваниями с целью предупреждения рецидивов заболевания, развития осложнений у лиц с реализовавшимися факторами риска, снижения заболеваемости и смертности от этих болезней, улучшения качества жизни больных в соответствии с методическими рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ.

Профилактика неинфекционных заболеваний на групповом уровне предполагает соответствующие профилактические мероприятия в отношении определенной группы, категории лиц, объединенных, например, по профессиональному признаку. В то же время под ними понимается группа риска (Risk group) - группа лиц с наличием различных факторов риска возникновения заболеваний, травм и других нарушений здоровья, т.е. групповая профилактика - это профилактические мероприятия, проводимые с группами лиц, имеющих сходные симптомы и факторы риска (целевые группы).

Что касается профилактики неинфекционных заболеваний на индивидуальном уровне, то они осуществляются персонально в отношении конкретного индивида с учетом особенностей его организма и общего характера медицинской проблемы заболевания.

Формирование здорового образа жизни у граждан начиная с детского возраста обеспечивается путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни и создание условий для ведения здорового образа жизни, в том числе для занятий физической культурой и спортом.

На здоровье человека влияют различные факторы: образ жизни (50%), наследственность (25%), внешняя среда (15-20%), организация здравоохранения (5-10%), при этом основная доля приходится на образ жизни, поэтому формирование здорового образа жизни является важнейшей приоритетной задачей сохранения и укрепления здоровья. Особенное значение в обществе приобретает здоровье подрастающего поколения*(206).

Приоритетным направлением валеологического воспитания должно быть формирование нравственных качеств ребенка, которые являются фундаментом здоровья. Для этого необходимо развивать в нем доброту, дружелюбие, выдержку, целеустремленность, смелость, оптимистическое отношение к жизни, чувство радости существования, способность чувствовать себя счастливым, верить в собственные силы и доверять миру.

Для формирования этих качеств необходимы душевная гармония, адекватная положительная самооценка, которые возникают, если ребенок свободен от чувства тревоги и страха, живет с уверенностью в своей защищенности и безопасности. Важно, чтобы по мере освоения валеологической культуры у каждого ребенка формировались чувства нежности и любви к самому себе, настроение особой радости от понимания своей уникальности, неповторимости, безграничности своих творческих возможностей, чувство доверия к миру и людям.

Методическими приемами формирования здорового образа жизни являются:

системный подход к физическому, волевому, нравственному, эстетическому, гендерному воспитанию;

диагностика здоровья физического развития и культуры здоровья педагогов, детей и родителей;

паспортизация здоровья и создание базы данных о здоровье и здоровом образе жизни детей;

предложение альтернативы улице - спорт, искусство, творчество, ремесла.

Для формирования здорового образа жизни предлагаются следующие мероприятия:

информационная пропаганда, направленная на повышение уровня знаний о здоровье;

борьба с вредными привычками;

санитарно-гигиеническое воспитание населения;

привлечение детей, подростков и их родителей к занятиям физическими упражнениями, повышение доступности этих занятий.

Важнейшим условием решения проблем, связанных с формированием здорового образа жизни, является поднятие престижа занятий спортом, а также формирование сферы досуга, которая не только будет способствовать ведению здорового образа жизни, но и станет доступной и привлекательной для современной молодежи, станет сферой, предоставляющей широкие возможности для самореализации*(207).

Физическая культура и спорт являются важной составляющей жизни современного общества и наиболее универсальным способом физического и духовного оздоровления нации. В последние годы в Российской Федерации наблюдается устойчивая тенденция повышения социальной значимости массового спорта, которая проявляется в том числе в повышении роли государства в поддержке его развития.

Распоряжением Правительства РФ от 07.08.2009 г. N 1101-р*(208) утверждена Стратегия развития физической культуры и спорта в Российской Федерации на период до 2020 г., реализуется программа "Развитие физической культуры и спорта в Российской Федерации на 2006-2015 годы", утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.01.2006 г. N 7*(209).

Проблема развития организации физкультурно-спортивной работы с подрастающим поколением затрагивает различные организационные вопросы, решение которых требует необходимого регулирования со стороны в первую очередь государства. Представляется своевременным предложение о создании межведомственной комиссии, обеспечивающей координацию деятельности федеральных органов исполнительной власти Российской Федерации по решению вопросов формирования здорового образа жизни среди детей и молодежи, а также связанной с проблемой сохранения здоровья детей школьного возраста*(210).

Таким образом, формирование здорового образа жизни должно включать создание благоприятных условий жизнедеятельности, уровень культуры и гигиенических навыков, позволяющих сохранять, укреплять и поддерживать оптимальное качество жизни.

 

Статья 31. Первая помощь

 

Очень важная гарантия соблюдения прав граждан на охрану здоровья обеспечивается, как правило, в рамках первой помощи, от надлежащего и своевременного оказания которой во многих случаях зависят успех медицинской помощи и соответственно жизнь человека. Поэтому неслучайно законодатель уделил специальное внимание вопросам оказания первой помощи. В частности, в Законе об охране здоровья эти вопросы регулирует ст. 31. Следует отметить, что вопросы правового регулирования оказания первой помощи не так давно вошли в медицинское право (введены в Основы законодательства 1993 г. в 2009 г.)*(211).

Напомним, что речь идет о ст. 19.1 Основ законодательства, в которой упомянуты субъекты, обязанные оказывать соответствующую помощь по закону. Правда, указанная статья в отличие от ст. 31 Закона об охране здоровья не содержала не только конкретных состояний, при которых данная помощь может оказываться, и соответствующих мероприятий по оказанию помощи, но и даже условий определения данных состояний (мероприятий).

В Законе об охране здоровья данная норма имеется (ч. 2 ст. 31), но предусматривает решение соответствующих вопросов на уровне подзаконного акта уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, который, как представляется, должен быть принят в самое ближайшее время. Важность данного документа трудно переоценить.

Следует обратить внимание на предлагаемый законодателем перечень лиц, обязанных оказывать медицинскую помощь. Помимо медицинских работников законодатель к ним относит:

сотрудников органов внутренних дел РФ;

сотрудников, военнослужащих и работников Государственной противопожарной службы;

спасателей аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб.

По сравнению с Основами законодательства 1993 г. данный перечень претерпел изменения, и из перечня лиц, обязанных по закону оказывать первую помощь, исключены водители транспортных средств. При этом законодатель не забыл про данную категорию лиц и все же предусмотрел не обязанность, а их право оказывать такую помощь при наличии соответствующей подготовки и навыков.

Надо сказать, что данное нормативное решение законодателя нельзя оценить однозначно. С одной стороны, видится целесообразным исключение из перечня обязанных лиц водителей, поскольку вряд ли данные лица обладают соответствующими медицинскими навыками и фактически своими действиями могут только усугубить состояние пострадавшего. С другой стороны, и среди водителей может найтись немало граждан, имеющих медицинское образование, но в данном случае, уже не обязанных оказывать соответствующую помощь.

Проблема всем известна и очевидна и заключена в практическом противоречии требований законодательства по подготовке водителей и уголовного права. Если в современных условиях, когда обучение практическому вождению не предполагает углубленного изучения вопросов оказания первой помощи, вменить в обязанности водителя транспортного средства ее оказание, то это неминуемо, во многих случаях, может повлечь уголовно-правовые последствия действий (а в данной ситуации - скорее бездействия) водителей в виде уголовной ответственности по ст. 124 "Неоказание помощи больному" УК РФ.

Представляется, что, даже если водитель и обладает такими навыками, никто не сможет его обязать оказать данную помощь, поскольку учебные программы курсов по подготовке водителей не позволяют в достаточной степени получить хотя бы элементарные навыки первой помощи пострадавшему.

Прежде чем вводить такую норму, наверное, следовало бы на институциональном уровне подготовить необходимую учебную базу для автошкол, обеспечить переподготовку владельцев транспортных средств. Пока же право водителей, которое законодатель установил, является скорее декларативным моральный долгом, ни к чему не обязывающим.

Между тем, конструируя положения рассматриваемой статьи, законодатель, по-нашему мнению, не учел правил формальной юридической логики при формулировании перечня обязанных лиц. На этот факт, кстати, на этапе рассмотрения законопроекта обращали внимание отдельные специалисты*(212).

Перечисляя обязанных лиц, законодатель по непонятой причине просто не указал медицинских и фармацевтических работников, ограничившись общей фразой о лицах, обязанных оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом. А ведь именно эти категории лиц имеют соответствующее медицинское образование и в первую очередь должны осуществлять свои обязанности вне зависимости от их медицинской специальности и должностной инструкции в случаях, когда человеку требуется первичная помощь медицинского характера.

На фоне общей тенденции законодателя к признанию всеобщности навыков первичной помощи отчасти справедливым выглядит мнение о вменении студентам медицинских вузов в зависимости от курса обучения оказания первой помощи больному (пострадавшему)*(213). Однако все же закрепление императивного правила об оказании помощи в данной ситуации не совсем корректно. Учитывая статус обучающегося, не прошедшего процедуру присвоения соответствующей квалификации, более логичным и последовательным представляется закрепление права таких лиц оказывать соответствующую помощь.

Более того, приказом Минздравсоцразвития России от 15.01.2007 г. N 30*(214) были утверждены правила допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам, направленного на основание образовательной программы. Согласно Порядку допуска участие студентов в оказании медицинской помощи гражданам она осуществляется лишь с согласия пациентов или их законных представителей.

В то же время оказание помощи больным должно строиться под контролем медицинского персонала, замещающего штатные должности в медицинской организации. Такие сотрудники определяются руководителем медицинской организации и несут ответственность в порядке и на условиях, установленных законодательством РФ.

 

Статья 32. Медицинская помощь

 

Медицинская помощь гражданам является самостоятельным видом социального обеспечения, она жизненно необходима всему населению РФ, поскольку никто не может быть застрахован от болезней. Именно поэтому государство берет на себя заботу об охране здоровья своих граждан, выполняя при этом социальные функции, являющиеся неотъемлемым элементом цивилизованного общества.

Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в международных актах различного характера. Оно содержится как в общих нормативных актах, закрепляющих основные права и свободы человека, так и в специальных актах, целиком посвященных вопросам, связанным с медицинской помощью. При этом международные акты могут иметь как универсальный, так и региональный и двусторонний характер.

К актам, закрепляющим право на медицинскую помощь среди прочих прав и свобод человека, относится прежде всего Всеобщая декларация прав человека 1948 г. (далее - Декларация). В статье 25 содержится положение, согласно которому каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, а также право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам. Часть 2 ст. 25 гласит: материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь.

К другим международным актам общего характера можно отнести Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах 1966 г.*(215) (далее - Пакт), в ст. 12 которого устанавливается, что участвующие в Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Часть 2 данной статьи определяет необходимые мероприятия, которые должны быть предприняты государствами для полного осуществления этого права. К ним относятся: обеспечение сокращения мертворождаемости и детской смертности и здорового развития ребенка; улучшение всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в промышленности; предупреждение и лечение эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьба с ними; создание условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Несмотря на то что нормы Пакта имеют обязательную юридическую силу, ст. 2 Пакта сформулирована следующим образом: государства - участники Пакта обязуются "принять в максимальных пределах имеющихся ресурсов меры к тому, чтобы обеспечить постепенно полное осуществление признаваемых в настоящем Пакте прав всеми надлежащими способами, включая, в частности, принятие законодательных мер". Таким образом, реализация закрепленных прав, в данном случае - права на медицинскую помощь, в определенной степени ставится в зависимость от имеющихся в государстве социальных и экономических условий.

Значительное внимание праву на медицинскую помощь уделено в Конвенции о правах ребенка 1989 г.*(216) (далее Конвенция). Статья 24 признает право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья. В целях полного осуществления указанного права государства-участники должны принимать соответствующие меры для: снижения уровней смертности младенцев и детской смертности; обеспечения предоставления необходимой медицинской помощи и охраны здоровья всех детей с уделением первоочередного внимания развитию первичной медико-санитарной помощи; борьбы с болезнями и недоеданием, в том числе в рамках первичной медико-санитарной помощи, путем применения легкодоступной технологии и предоставления достаточно питательного продовольствия и чистой питьевой воды, принимая во внимание опасность и риск загрязнения окружающей среды; предоставления матерям надлежащих услуг по охране здоровья в дородовой и послеродовой периоды; обеспечения осведомленности всех слоев общества, в частности родителей и детей, о здоровье и питании детей, преимуществах грудного кормления, гигиене, санитарии среды обитания ребенка и предупреждения несчастных случаев, а также их доступа к образованию и их поддержки в использовании таких знаний; развития просветительной работы и услуг в области профилактической медицинской помощи и планирования размера семьи.

Необходимо отметить, что нормы международного характера, регулирующие отношения, связанные с правом граждан на медицинскую помощь, содержатся и в двусторонних договорах между государствами. Такие нормы направлены прежде всего на реализацию рассматриваемого права.

Российской Федерацией подписаны многочисленные межправительственные соглашения о сотрудничестве в области здравоохранения. В последние годы наиболее активно сотрудничество развивалось с США, Японией и Францией. Так, 14 января 1994 г. было подписано Межправительственное Российско-Американское соглашение о сотрудничестве в области здравоохранения и биомедицинских исследований.

В рамках СНГ действуют соглашения регионального характера - Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения 1992 г.*(217) и Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств - участников СНГ 1997 г.*(218). В соответствии со ст. 3 Соглашения 1992 г. договаривающиеся стороны, руководствуясь принципами гуманизма, обязуются оказывать экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам государств - участников Содружества без взаимных компенсаций затрат, плановую медицинскую помощь по направлению органов и учреждений здравоохранения с возмещением фактических затрат направляющей стороной, либо на условиях, предусмотренных специальными двусторонними договорами.

Государства - участники Соглашения создают Совет по сотрудничеству в области здравоохранения Содружества Независимых Государств в составе министров здравоохранения и главных государственных санитарных врачей этих государств. Соглашение также устанавливает конкретные направления сотрудничества государств.

Соглашение 1997 г. содержит важные положения о порядке предоставления медицинской помощи гражданам государств СНГ на территории другого государства - участника СНГ. Так, скорая и неотложная медицинская помощь при внезапных острых состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного или здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, травмах, родах и неотложных состояниях в период беременности оказывается гражданам беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме на территории государства временного пребывания лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовых форм, ведомственной принадлежности и форм их собственности.

С момента, когда устранена угроза жизни больного или здоровью окружающих и возможна его транспортировка, дальнейшее оказание медицинской помощи осуществляется на платной основе.

Основными источниками, специально посвященными регулированию охраны здоровья граждан, являются акты специализированной организации ООН - Международной организации труда (МОТ). Конвенция МОТ N 102 "О минимальных нормах социального обеспечения"*(219) содержит специальный разд. II "Медицинская помощь", в котором закреплено правило о том, что государства-участники обеспечивают предоставление пособия, когда состояние подлежащих обеспечению лиц требует медицинской помощи лечебного или профилактического характера. При этом Конвенция устанавливает минимальные требования к содержанию пособия. Пособие, по меньшей мере, включает в случае болезненного состояния общую врачебную помощь, включая визиты на дому; помощь, оказываемую специалистами стационарным или амбулаторным больным в больницах, и помощь, которая может оказываться специалистами вне больниц; обеспечение наиболее необходимыми медикаментами, предписанными врачом или другим дипломированным специалистом; госпитализацию в случае необходимости. В случае беременности, родов и их последствий пособие включает помощь до, во время и после родов, оказываемую либо врачом, либо дипломированной акушеркой; госпитализацию в случае необходимости.

Статья 12 Конвенции устанавливает сроки предоставления пособия: в течение всей продолжительности охватываемого случая, за исключением случая болезненного состояния, когда продолжительность его предоставления может ограничиваться 26 неделями на каждый случай.

В 1969 г. МОТ приняла Конвенцию N 130 "О медицинской помощи и пособиях по болезни"*(220). Как и в Конвенции N 102, в ней имеется специальный раздел, регламентирующий предоставление медицинской помощи, - разд. II "Медицинское обслуживание". Медицинская помощь лечебного или профилактического характера предоставляется при наступлении страхового случая в виде соответствующей потребности в медицинской помощи. Конвенция устанавливает также категории лиц, подлежащих обеспечению при наступлении страхового случая. Национальным законодательством к таким лицам могут быть отнесены: либо все работающие по найму, включая учеников, а также их жены и дети; либо установленные категории экономически активного населения, составляющие в общей сложности не менее 75% всего экономически активного населения, а также жены и дети указанных лиц; либо установленные категории жителей, составляющие в общей сложности не менее 75% всех жителей.

Установлено, что лица, получающие пособия по социальному обеспечению по инвалидности, старости, по случаю потери кормильца или по безработице, а также в соответствующих случаях жены и дети этих лиц продолжают подлежать обеспечению.

Конвенция устанавливает шесть видов медицинской помощи, которые входят в обеспечение. К ним относятся: общая врачебная помощь, включая посещения на дому; помощь, оказываемая специалистами стационарным или амбулаторным больным, и помощь специалистов, которая может оказываться вне больницы; отпуск необходимых медикаментов по рецепту врача или другого квалифицированного специалиста; госпитализация в случае необходимости; зубоврачебная помощь, как это установлено национальным законодательством; медицинское восстановление, в том числе предоставление, ремонт и замену протезов или ортопедических приспособлений, как это установлено национальным законодательством.

Срок предоставления медицинской помощи - вся продолжительность страхового случая. Он может быть ограничен периодом, установленным национальным законодательством (но не менее 26 недель) в случае, когда получатель перестает принадлежать к одной из категорий подлежащих обеспечению лиц.

В дополнение к Конвенции N 130 в 1969 г. МОТ приняла Рекомендацию N 134 "О медицинской помощи и пособиях по болезни"*(221). Рекомендация содержит положение о том, что члены Организации должны распространить применение своего законодательства о медицинской помощи и пособиях по болезни, по этапам на: лиц, работа которых имеет случайный характер; членов семьи предпринимателя, проживающих вместе с ним, в той мере, в какой они работают для него; все экономически активное население; жен и детей всех вышеперечисленных лиц; всех жителей.

Установлено, что право на медицинскую помощь, предусмотренное Конвенцией 1969 г. о медицинской помощи и пособиях по болезни, не должно обусловливаться стажем. Рекомендуется не ограничивать срок предоставления медицинской помощи в случае, предусмотренном Конвенцией (см. выше).

Таким образом, Рекомендация предусматривает более благоприятные для граждан условия медицинского обеспечения, намечая тенденции, к следованию которым государствам следует стремиться при наличии у них необходимых условий.

15 июня 1927 г. были приняты две схожие между собой Конвенции МОТ - N 24 "О страховании по болезни трудящихся промышленных и торговых предприятий и домашней прислуги" и N 25 "О страховании по болезни трудящихся в сельском хозяйстве"*(222). Конвенции распространяют систему обязательного страхования по болезни на трудящихся физического и нефизического труда, включая учеников, занятых в промышленных и торговых предприятиях, на трудящихся, работающих на дому, и на домашнюю прислугу, а также на трудящихся физического и нефизического труда, включая учеников, занятых в сельскохозяйственных предприятиях соответственно. Однако предусматривается, что любой член Организации может предусмотреть в своем национальном законодательстве такие исключения, которые он считает необходимыми, например в отношении временной работы, непостоянной работы, случайной и побочной работы и др. Конвенциями предусматриваются два основных права застрахованных лиц при наступлении заболевания. Первое - на получение денежного пособия в течение, по крайней мере, первых 26 недель нетрудоспособности. Второе - на бесплатное медицинское обслуживание дипломированным медицинским работником и на получение достаточного количества надлежащих лекарств и лечебных средств. Медицинское обслуживание может не предоставляться, если застрахованное лицо без основательной причины отказывается выполнять предписания врача или инструкции, касающиеся поведения застрахованных лиц во время болезни, или пренебрегает использованием возможностей, предоставляемых учреждением по страхованию.

Конвенции содержат правило о том, что страхование по болезни осуществляется автономными учреждениями, находящимися под административным и финансовым контролем компетентного государственного органа и не имеющими своей целью получение прибыли. Учреждения, созданные по частной инициативе, должны быть специально признаны компетентным государственным органом.

Специальная Рекомендация МОТ N 69 "О медицинском обслуживании"*(223) была принята в Филадельфии в 1944 г. Рекомендация содержит основные черты службы медицинского обслуживания. Так, служба должна обеспечить каждому лицу медицинский уход со стороны лиц медицинской и смежных с нею профессий, а также все другие виды обслуживания, предоставляемые лечебными заведениями: для восстановления здоровья, предупреждения развития болезни облегчения страданий заболевшего лица (лечебное обслуживание) и для охраны и укрепления здоровья (профилактическое обслуживание).

Органы власти и учреждения, ведающие медицинским обслуживанием, должны обеспечивать обслуживаемым лицам медицинский уход, используя для этой цели услуги лиц медицинской и смежных с нею профессий, а также организуя медицинское обслуживание в больницах и других лечебных заведениях. Расходы по медицинскому обслуживанию должны покрываться коллективно путем внесения установленных периодических взносов, которые могут иметь форму членских взносов на социальное страхование или форму налогов или представлять собой сочетание этих двух способов. Рекомендация устанавливает два возможных вида служб медицинского обслуживания: служба медицинского обслуживания, находящаяся в ведении органа социального страхования, и государственная служба медицинского обеспечения. Устанавливается важный принцип о том, что медицинское обслуживание должно распространяться на всех членов коллектива независимо от того, имеют ли они приносящую им доход работу или нет, т.е. на все население.

Еще один важный принцип Рекомендации, связанный с обеспечением доступности медицинского обслуживания: обслуживаемые лица должны иметь возможность получения ухода в амбулаториях и врачебных кабинетах, имеющихся в распоряжении данной службы, где бы они не находились, будь то в месте их жительства или в любом другом месте района, где функционирует служба, независимо от того, состоят ли они членами определенного страхового учреждения или нет, имеют ли они задолженность по членским взносам или нет и независимо от других факторов, не имеющих отношения к состоянию их здоровья.

Следует отметить, что ни одна из рассмотренных конвенций МОТ не ратифицирована РФ. Тем не менее общие требования конвенций относительно объема, видов, порядка предоставления медицинской помощи содержатся в законодательстве РФ.

Комментируемая статья определяет виды медицинской помощи. К ней относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Все названные виды медицинской помощи и условия ее предоставления будут рассмотрены в комментариях к ст. 33-36 настоящего Закона.

Медицинская помощь может оказываться в экстренной, неотложной и плановой форме. Экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Такая помощь предоставляется гражданам на основании следующих нормативных правовых актов: приказа Минздрава России N 394, МЧС России N 589 от 03.11.1999 г. "О совершенствовании системы оказания экстренной медицинской помощи лицам, пострадавшим от террористических актов", приказа Минздрава России от 03.04.1998 г. N 98 "Об упорядочении деятельности отделения экстренной и консультативной медицинской помощи (санитарной авиации), Положения об организации деятельности отделения экстренной медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 г. N 179 (ред. от 15.03.2010 г. N 586н)*(224).

Неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Такая помощь осуществляется в виде первичной, скорой и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Порядок оказания медицинской помощи в неотложной форме рассматривается в ст. 33-35 настоящего Закона.

Плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В настоящее время порядок оказания плановой медицинской помощи регулируется достаточно большим количеством нормативных правовых актов, которые конкретизируют особенности оказания такой помощи в зависимости от заболевания. К таким актам следует отнести приказы Минздравсоцразвития России:

от 08.12.2009 г. N 966н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями" (вместе с Порядком оказания плановой медицинской помощи лицам с урологическими заболеваниями, Порядком оказания неотложной медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями);

от 24.12.2010 г. N 1182н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями";

от 19.08.2009 г. N 599н (ред. от 28.04.2011 г.) "Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля";

от 27.02.2010 г. N 115н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты";

от 13.04.2011 г. N 315н "Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению";

от 13.04.2011 г. N 317н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля";

от 24.12.2010 г. N 1183н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля";

от 17.11.2010 г. N 1007н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при хирургических заболеваниях";

от 03.06.2010 г. N 418н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при уроандрологических заболеваниях";

от 12.04.2010 г. N 228н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях эндокринной системы";

от 02.04.2010 г. N 206н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля";

от 30.12.2009 г. N 1044н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов";

от 20.04.2010 г. N 255н (ред. от 07.06.2010 г.) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями" и др.

Что касается оказания иностранным гражданам медицинской помощи, то соответствующий порядок определяется Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства РФ от 01.09.2005 г. N 546. На основании п. 3 указанных Правил скорая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно. В случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства, такая медицинская помощь оказывается независимо от наличия страхового полиса. Плановая медицинская помощь иностранцам оказывается в случае нарушения здоровья, не представляющего непосредственной угрозы их жизни, в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг либо договором добровольного и (или) обязательного медицинского страхования.

Иностранным гражданам, временно пребывающим в Российской Федерации и не работающим на территории РФ, плановая медицинская помощь предоставляется только на платной основе или на условиях добровольного медицинского страхования. В случае если международным договором Российской Федерации установлен иной порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, применяются правила международного договора.

 

Статья 33. Первичная медико-санитарная помощь

 

Являясь основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания, первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных заболеваний, травм, отравлений и других неотложных состояний, проведение санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики и других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Приказом Минздравсоцразвития России от 29.07.2005 г. N 487 утвержден Порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи*(225). Первичная медико-санитарная помощь, в том числе медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов оказывается учреждениями муниципальной системы здравоохранения преимущественно по месту жительства, в частности, амбулаторно-поликлиническими учреждениями: амбулатория, центр*(226) общей врачебной (семейной) практики, районная (в том числе центральная), городская поликлиника, детская городская поликлиника, женская консультация*(227).

В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Учреждения, обеспечивающие первичную медико-санитарную помощь, осуществляют свою деятельность в соответствии с установленным порядком.

Обязанность учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи исполняется медицинскими работниками данных учреждений: терапевтами участковыми*(228), педиатрами участковыми*(229), врачами общей практики (семейными)*(230), акушерами-гинекологами*(231), другими врачами специалистами, а также специалистами со средним медицинским и высшим сестринским образованием в соответствии с установленным порядком.

Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством РФ, субъектов РФ и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи*(232).

Амбулаторно-поликлиническая помощь включает:

оказание первой (доврачебной, врачебной) и неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях;

проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, абортов, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней*(233) и факторов риска;

диагностику и лечение различных заболеваний и состояний;

восстановительное лечение;

клинико-экспертную деятельность по оценке качества и эффективности лечебных и диагностических мероприятий, включая экспертизу временной нетрудоспособности;

диспансерное наблюдение больных, в том числе отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

диспансеризацию беременных женщин, родильниц;

диспансеризацию здоровых и больных детей;

динамическое медицинское наблюдение за ростом и развитием ребенка;

организацию питания детей раннего возраста;

организацию дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям гражданам, в том числе обеспечение необходимыми лекарственными средствами;

установление медицинских показаний и направление в учреждения государственной системы здравоохранения для получения специализированных видов медицинской помощи;

установление медицинских показаний для санаторно-курортного лечения, в том числе отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

медицинское обслуживание обучающихся, воспитанников образовательных учреждений общего и коррекционного типов;

проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, вакцинопрофилактики в установленном порядке;

осуществление санитарно-гигиенического образования, в том числе по вопросам формирования здорового образа жизни;

врачебную консультацию и медицинскую профориентацию;

медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе.

Стационарная помощь, предоставляемая населению муниципальных образований в больничных и стационарно-поликлинических учреждениях, включает:

оказание неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях;

диагностику, лечение острых, хронических заболеваний, отравлений, травм, состояний при патологии беременности, в родах, в послеродовом периоде, при абортах и прочих состояний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения или изоляции по эпидемическим показаниям; восстановительное лечение и реабилитацию.

Госпитализация в больничное (стационарно-поликлиническое) учреждение осуществляется по медицинским показаниям:

по направлению врача лечебно-профилактического учреждения, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности; скорой медицинской помощью;

при самостоятельном обращении больного по экстренным показаниям.

 

Статья 34. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь

 

Приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 г. N 243н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи" утвержден Порядок организации оказания специализированной медицинской помощи, который устанавливает правила организации оказания специализированной медицинской помощи на территории РФ.

Специализированная медицинская помощь осуществляется в медицинских организациях, а также иных организациях государственной системы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения - в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ полномочий по организации оказания специализированной медицинской помощи органам местного самоуправления, частной системы здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по осуществлению специализированной медицинской помощи (далее - учреждения здравоохранения).

Финансовое обеспечение мероприятий по организации оказания специализированной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов и средств:

федерального бюджета - в федеральных государственных учреждениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь;

бюджета субъектов РФ - в учреждениях здравоохранения субъектов РФ и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках переданных полномочий;

средств частных организаций здравоохранения.

Сведения об учреждениях здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь, доводятся органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения до населения и медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь (в том числе посредством размещения информации в сети Интернет).

При отсутствии на территории субъекта РФ возможности оказания отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения обеспечивает оказание населению отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения других субъектов РФ, федеральных учреждениях здравоохранения, иных медицинских организациях, в том числе за счет средств субъекта РФ.

Направление граждан РФ в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России, для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется в соответствии с приложением к Порядку оказания такой помощи.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в учреждениях здравоохранения при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Специализированная медицинская помощь населению оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи, утверждаемыми Минздравсоцразвития России.

Учреждения здравоохранения оказывают специализированную медицинскую помощь при направлении пациента иными медицинскими организациями в случае невозможности оказания последними специализированной медицинской помощи, а также при непосредственном обращении граждан для оказания амбулаторно-поликлинической специализированной медицинской помощи.

Специализированная медицинская помощь в учреждениях здравоохранения может оказываться населению:

а) в качестве бесплатной - в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи*(234), за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных законодательством РФ;

б) в качестве платной медицинской помощи - за счет средств граждан и организаций*(235).

Работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами специализированная медицинская помощь преимущественно осуществляется в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий.

В случае необходимости оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи организация ее оказания осуществляется в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Направление граждан РФ в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития, для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется на основании приложения к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 г. N 243н.

Указанным Порядком установлены правила направления граждан РФ, нуждающихся в оказании специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи (пациент), в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России (федеральные государственные учреждения), за счет средств федерального бюджета.

Направление пациентов в федеральные государственные учреждения осуществляется органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения, а также Департаментом организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России и Департаментом развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России в следующих случаях:

гражданин РФ не проживает на территории РФ;

при проведении мероприятий по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, природных и техногенных аварий, катастроф, вооруженных конфликтов и иных ситуаций, повлекших массовые поражения и заболевания граждан, в случае принятия решения о переводе пострадавших и больных на лечение в федеральные государственные учреждения;

орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения не обеспечил направление пациента в федеральное государственное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи.

Орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения осуществляет направление пациентов для оказания специализированной медицинской помощи в федеральные государственные учреждения в следующих случаях:

необходимость установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии;

отсутствие эффекта от повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в том числе хирургических, а также высокотехнологичной медицинской помощи;

высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний;

необходимость дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями для последующего хирургического лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи;

необходимость повторной госпитализации по рекомендации федерального государственного учреждения.

В случае принятия органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения решения о плановом направлении пациента в федеральное государственное учреждение руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения обеспечивает оформление на пациента Талона на оказание специализированной медицинской помощи.

Пациент вправе обжаловать решения, принятые в ходе его направления в федеральное государственное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи, на любом этапе, а также действия (бездействие) органов, организаций, должностных и иных лиц в порядке, установленном законодательством РФ.

Постановлением Правительства РФ 29.12.2004 г. N 872 утвержден Перечень федеральных специализированных медицинских учреждений, в которых гражданам РФ оказывается специализированная медицинская помощь.

 

Статья 35. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

 

Порядком предоставления скорой медицинской помощи (утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 г. N 179, ред. от 15.03.2011 г. N 202н)*(236) регламентируется оказание такой помощи.

Скорая медицинская помощь оказывается при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях). Она осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности, формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать по закону или специальному правилу. При этом при угрозе жизни гражданина медицинские работники имеют право бесплатно использовать любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение.

Скорая медицинская помощь:

гражданам РФ и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно;

(за исключением санитарно-авиационной) финансируется из бюджета муниципального образования. Специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь финансируется из бюджета субъекта РФ;

оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

На догоспитальном этапе скорая медицинская помощь осуществляется медицинскими работниками станций скорой медицинской помощи, отделений экстренной медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений, отделений скорой медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений, а также медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений, оказывающих скорую специализированную (санитарно-авиационную) медицинскую помощь.

На госпитальном этапе скорая медицинская помощь осуществляется медицинскими работниками отделения экстренной медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения.

Станция скорой медицинской помощи является лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим круглосуточную скорую медицинскую помощь как заболевшим и пострадавшим и находящимся вне лечебно-профилактического учреждения, так и в пути следования в лечебно-профилактическое учреждение, при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности, при родах и других состояниях и заболеваниях.

Оперативный отдел (диспетчерская) станции скорой медицинской помощи обеспечивает круглосуточный централизованный прием обращений (вызовов) населения, своевременное направление выездных бригад скорой медицинской помощи, оперативное управление и контроль за их работой, организацию скорой медицинской помощи в зависимости от сложившейся оперативной ситуации.

Основной функциональной единицей станции (подстанции), отделения скорой медицинской помощи являются выездная бригада скорой медицинской помощи, в том числе фельдшерская, врачебная, педиатрическая, интенсивной терапии и другие специализированные бригады. Выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на фельдшерские и врачебные.

Фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает двух фельдшеров, санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи.

Врачебная выездная бригада скорой медицинской помощи включает одного врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру - анестезиста), санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи.

Специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи включает одного врача (соответствующего профиля), двух средних медицинских работников (соответствующего профиля), санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи.

Акушерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает одну акушерку, санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи.

Выездная бригада санитарного транспорта включает одного фельдшера, санитара и водителя.

Выездная бригада скорой медицинской помощи осуществляет:

немедленный выезд и прибытие к пациенту (на место происшествия) в пределах норматива времени, установленного для данной административной территории;

установление диагноза, проведение мероприятий, направленных на стабилизацию или улучшение состояния пациента и при наличии медицинских показаний транспортировку его в лечебно-профилактическое учреждение. В случае если имеются основания полагать, что пациент находится в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, в связи с чем утратил способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке, его транспортировка осуществляется в наркологические диспансеры, в составе которых имеются отделения (палаты) неотложной наркологической помощи, либо в иные лечебно-профилактические учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе в учреждения, в составе которых имеются отделения (палаты) неотложной наркологической помощи, токсикологические отделения (палаты) или отделения экстренной медицинской помощи;

передачу пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу (фельдшеру) стационара лечебно-профилактического учреждения;

обеспечение сортировки больных (пострадавших) и установление последовательности оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, отравлениях, травмах и других чрезвычайных ситуациях;

обеспечение и проведение необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в установленном порядке.

Пострадавшие (больные), доставленные выездными бригадами станции скорой медицинской помощи, должны быть безотлагательно переданы дежурному персоналу приемного отделения лечебно-профилактического учреждения с отметкой в карте вызова времени их поступления.

Обеспечение мероприятий по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи по медицинским показаниями осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями субъекта РФ.

В лечебно-профилактическом учреждении, на которое возложены по решению органов исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения функции обеспечения специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощью, организуется круглосуточная диспетчерская (фельдшерская или сестринская) служба по приему и регистрации вызовов из районов субъекта РФ, осуществляется постоянная связь с командованием отряда санитарной авиации, врачами-консультантами, вылетевшими (выехавшими) по заданию в районы субъекта РФ, для оказания экстренной помощи населению.

Лечебно-профилактическое учреждение, осуществляющее оказание специализированной скорой медицинской помощи:

обеспечивается средствами санитарной авиации и наземного автотранспорта;

комплектует бригады специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи из наиболее опытных, квалифицированных врачей-специалистов, врачей-консультантов, в том числе работников медицинских образовательных учреждений и научно-исследовательских институтов. Списки врачей-консультантов согласуются с руководителями лечебно-профилактических учреждений и утверждаются органом управления здравоохранением субъекта РФ.

Специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь оказывается в порядке и на условиях, предусмотренных для деятельности станций скорой медицинской помощи, с учетом специфических особенностей специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи.

В целях оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе может создаваться отделение экстренной медицинской помощи как структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения, имеющего коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания скорой медицинской помощи.

 

Статья 36. Паллиативная медицинская помощь

 

В комментируемой статье впервые дано развернутое определение паллиативной помощи - помощи неизлечимо больным для максимально комфортного проведения последних дней жизни, без боли и страданий. Эта помощь гарантируется государством, оказывается медицинскими организациями и является бесплатной. Для оказания паллиативной медицинской помощи в России будет развиваться система хосписов для больных, страдающих онкологическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией.

Паллиативная помощь согласно определению ВОЗ (2006 г.) - деятельность, направленная на улучшение качества жизни, раннее выявление болезни и предупреждение физических, психологических, социальных и духовных страданий больных со смертельным диагнозом, с различными нозологическими формами хронических заболеваний. Паллиативная терапия включает комплекс активной и сострадательной терапии, направленной на поддержку не только пациента, но и членов его семьи.

Паллиативная помощь занимается рядом аспектов жизни инкурабельного пациента - медицинских, психологических, социальных, культурных и духовных. Помимо ослабления боли и купирования других патологических симптомов необходимы психосоциальная духовная поддержка пациента, а также оказание помощи близким умирающего при уходе за ним и в горе утраты*(237).

В настоящее время в Российской Федерации порядок оказания паллиативной помощи больным определен приказами Минздравсоцразвития России от 03.12.2009 г. N 944н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным"*(238), от 17.09.2007 г. N 610 "О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией"*(239) и рядом соответствующих Положений*(240).

Основными задачами медицинских учреждений при оказании паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией являются:

проведение терапии для купирования или смягчения симптомов заболевания, а также клинически выраженных побочных эффектов назначаемых лекарственных средств, включая антиретровирусные препараты;

оказание медико-социальной помощи больным ВИЧ-инфекцией и членам их семей;

оказание медико-психологической помощи больным ВИЧ-инфекцией на стадии прогрессирования заболевания;

обеспечение ухода за больными ВИЧ-инфекцией, способность к самообслуживанию которых значительно снижена или утрачена;

медико-психологическая помощь медицинским и социальным работникам, волонтерам, оказывающим паллиативную помощь больным ВИЧ-инфекцией.

Комиссия по вопросам ВИЧ-инфекции, создаваемая в субъекте РФ, регулирует взаимодействие медицинских учреждений, центров социальной защиты населения и общественных организаций по оказанию паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъекте РФ, а организацию такой помощи обеспечивает руководитель территориального центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Центр СПИД).

Паллиативная помощь больным ВИЧ-инфекцией может осуществляться:

отделением медико-социальной реабилитации и правовой помощи, клинико-диагностическое отделение территориального Центра СПИД;

кабинетом инфекционных заболеваний амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений;

палатами паллиативной помощи в отделениях инфекционной, туберкулезной, наркологической или многопрофильной больниц;

отделением паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией инфекционной, туберкулезной, наркологической или многопрофильной больницы;

наркологическим реабилитационным центром;

центром общей врачебной (семейной) практики;

медико-социальным отделением центров и комплексных центров социального обслуживания;

хосписом;

больницей сестринского ухода;

учреждениями здравоохранения, обеспечивающими лечение хронического болевого синдрома и паллиативную помощь больным с наличием морфологически подтвержденного диагноза распространенной формы злокачественного новообразования.

Проведение паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией обеспечивают руководители медицинских учреждений либо руководители соответствующих структурных подразделений учреждений. Больным ВИЧ-инфекцией:

1) с незначительными функциональными нарушениями паллиативная помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических условиях;

2) страдающим интенсивным болевым и другими синдромами, приводящими к временным нарушениям физического или психического состояния и необходимости индивидуального ухода, оказывается помощь в палатах паллиативной помощи в отделениях инфекционной, туберкулезной, наркологической или многопрофильной больниц. Показаниями для размещения больных ВИЧ-инфекцией в палатах паллиативной помощи являются: интенсивный болевой синдром; выраженные трофические расстройства; нарушения двигательных и высших психических функций при поражении центральной нервной системы; другие синдромы, приводящие к временным выраженным нарушениям физического или психического состояния и необходимости сестринского ухода за больным;

3) имеющим выраженные стойкие функциональные нарушения при наступлении декомпенсации состояния паллиативная помощь оказывается в отделении паллиативной помощи инфекционной, туберкулезной, наркологической или многопрофильной больницы. Госпитализации подлежат больные ВИЧ-инфекцией со стойкими физическими или психическими нарушениями, приведшими к утрате способности к самообслуживанию, необходимости постоянного сестринского ухода и медицинской помощи.

Показаниями для госпитализации больных ВИЧ-инфекцией в отделение паллиативной помощи являются:

терминальная стадия ВИЧ-инфекции (при невозможности оказания паллиативной помощи на дому);

морфологически подтвержденный диагноз распространенной формы злокачественного новообразования, не подлежащего радикальному противоопухолевому лечению (больной также может быть госпитализирован в отделение паллиативной помощи или хоспис для инкурабельных онкологических больных);

хронический болевой синдром, обусловленный злокачественным новообразованием (больной также может быть направлен в отделение паллиативной помощи онкологическим больным или в хоспис для пациентов с онкологической патологией);

длительный болевой синдром иной этиологии;

тяжелые мнестико-интеллектуальные нарушения (деменция), двигательные неврологические расстройства, возникшие в результате перенесенных оппортунистических и вторичных заболеваний, инсульта, черепно-мозговой травмы, злоупотребления психоактивными веществами; глубокие трофические расстройства (трофические язвы, пролежни); другие клинические состояния, приводящие к стойкому хронического характера снижению или утрате физических или психических функций и требующие постоянной медицинской помощи и сестринского ухода за больным.

Больные ВИЧ-инфекцией:

с указанной патологией могут быть также направлены в хоспис или больницу сестринского ухода;

в отделение паллиативной помощи инфекционной, туберкулезной, наркологической или многопрофильной больницы госпитализируются по медицинским показаниям на основании заключения комиссии по вопросу направления больных ВИЧ-инфекцией в отделение паллиативной помощи, создаваемой в отделении медико-социальной реабилитации и правовой помощи в Центре СПИД, возглавляемой заведующим отделением медико-социальной реабилитации и правовой помощи. В состав комиссии рекомендуется включать врача-инфекциониста, специалиста по социальной работе, врача-психотерапевта, юриста и других специалистов;

со сниженной или утраченной способностью к самообслуживанию в результате хронической соматической патологии, нарушений двигательных или высших психических функций, а также больные на терминальной стадии заболевания ВИЧ-инфекции обеспечиваются паллиативной помощью на дому, осуществляемой специалистами территориального Центра СПИД, территориальных амбулаторно-поликлинических или стационарно-поликлинических учреждений, центров общей врачебной (семейной) практики, хосписа, центров социального обслуживания.

Для оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией рекомендуется привлекать следующих специалистов:

врач-инфекционист (либо врач-терапевт);

врач-психотерапевт и/или медицинский психолог;

врач-психиатр-нарколог;

менеджер по управлению медицинским персоналом;

специалист по социальной работе;

медицинская сестра (патронажная);

социальный работник.

В оказании паллиативной помощи могут принимать участие и другие медицинские специалисты, а также сотрудники некоммерческих организаций, консультанты из числа людей, больных ВИЧ-инфекцией, волонтеры (в том числе сестры милосердия).

Деятельность хосписа по оказанию медицинской, социальной, психологической помощи больным с распространенными формами онкологических заболеваний организуется на основании Положения о нем*(241).

Хоспис является учреждением здравоохранения, предназначенным для оказания медицинской, социальной, психологической, юридической помощи преимущественно инкурабельным онкологическим больным по рекомендации врача-онколога с целью обеспечения необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической и социальной поддержки родственников. Основными функциями хосписа по оказанию помощи онкологическим больным являются:

повышение доступности стационарной медицинской помощи больным в терминальной стадии и улучшение им медицинской помощи на дому;

проведение симптоматического лечения, подбор необходимой обезболивающей терапии;

оказание социально-психологической помощи больным и их родственникам, обучение родственников навыкам ухода за тяжелобольным;

иные функции, предусмотренные законодательством РФ.

Отбор больных в хоспис осуществляется врачами хосписа на основании:

наличия онкологического заболевания в терминальной стадии, подтвержденного медицинскими документами направившего учреждения;

наличия некупируемого в домашних условиях болевого синдрома;

наличия социально-психологических показаний (депрессия, реактивные состояния, конфликтные ситуации дома, невозможность ухода за больным).

Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным, которая в зависимости от нужд пациента и его семьи может оказываться в виде промежуточных форм - дневного стационара и выездной службой.

В структуре стационарного отделения хосписа предусматриваются: процедурный кабинет, перевязочная, жилые комнаты для больных и их родственников, гостиная, кабинет психотерапии, помещения для приготовления пищи больным, бытовые помещения для персонала, ванные комнаты. В структуре стационарного отделения хосписа могут также предусматриваться иные помещения для обеспечения оказания медицинской, социальной, психологической помощи больным с распространенными формами онкологических заболеваний.

Поликлиническое отделение хосписа с дневным стационаром осуществляет прием, регистрацию, осмотр, санитарную обработку поступающих больных; осуществляет функции хосписа в амбулаторных условиях.

Выездная служба хосписа ("хоспис на дому") предназначена для осуществления постоянного наблюдения и проведения поддерживающего лечения инкурабельным больным в домашних условиях, оказания социально-психологической помощи больным и их родственникам. Служба включает врачебно-сестринские бригады и осуществляет первое знакомство с инкурабельными больными и их родственниками, госпитализацию, а также патронаж выписанных больных.

 

Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи

 

Комментируемая статья направлена на упорядочивание того разнообразия подходов к стандартам, порядкам и правилам, действующим в сфере оказания медицинской помощи, которое сложилось на федеральном и региональном уровнях. Ранее ст. 5 Основ законодательства 1993 г. к полномочиям федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан относилось установление стандартов медицинской помощи, стандартов оснащения организаций здравоохранения медицинским оборудованием и других федеральных стандартов в сфере здравоохранения, а ст. 37.1 Основ - к ведению Минздравсоцразвития России было отнесено и установление порядка оказания медицинской помощи.

Более того, в силу предписаний ст. 6 Основ органы государственной власти субъекта РФ также были наделены правом установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи и должны были осуществлять контроль за их соблюдением. Значительное количество субъектов РФ этим правом воспользовались*(242).

Вследствие этого на федеральном и региональном уровнях существуют различные по своему юридическому значению, содержанию, целям, времени действия, прошедшие процедуру официального опубликования или неопубликованные стандарты, касающиеся оказания медицинской помощи.

1. Часть 1 комментируемой статьи вступает в силу с 1 января 2013 г. Это означает, что именно обязательными для применения порядки станут с 1 января 2013 г., и с этого времени стандарты медицинской помощи станут рассматриваться в качестве основы для ее оказания. Принятие новых стандартов и порядков, изменение уже существующих и их отмена возможны и до указанного срока. Подобный "временной люфт" необходим для устранения того чрезмерного разнообразия в стандартах и порядках, которое имеется сегодня.

Частью 2 рассматриваемой статьи установлено специальное полномочие по утверждению порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Однако в настоящее время у Минздравсоцразвития России имеется целый комплекс схожих полномочий, а именно принятие:

стандартов медицинской помощи;

стандартов оснащения организаций здравоохранения медицинским оборудованием;

других федеральных стандартов в сфере здравоохранения;

порядка оказания медицинской помощи, в том числе первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной.

В отношении перечисленный актов использованы требования о том, что они, во-первых, принимаются Минздравсоцразвития России самостоятельно, а во-вторых, являются нормативными правовыми актами.

Что касается иных стандартов кроме стандартов медицинской помощи, то в комментируемом Законе предусмотрены стандарты информационного обмена в сфере охраны здоровья (ст. 14), и имеются ссылки на государственные образовательные стандарты.

2. Частью 3 рассматриваемой статьи установлены требования к содержанию (структуре акта) порядков оказания медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи и ее стандарты утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает:

этапы оказания медицинской помощи;

правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

В настоящее время Минздравсоцразвития России разработано около 40 порядков оказания медицинской помощи, нормативная правовая природа которых подтверждена фактом государственной регистрации соответствующих приказов в Минюсте России. Порядки могут касаться как видов медицинской помощи (определены комментируемым Законом), так и профилей медицинской помощи, заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний). Например приказы Минздравсоцразвития России: от 29.12.2010 г. N 1224н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации", от 24.12.2010 г. N 1183н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля" и др.

Действующие порядки в целом соответствуют требованиям, которые к их структуре предъявляет комментируемая статья. Так, приказ от 22.07.2011 г. N 791н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты" и включает: правила оказания медицинской помощи (по сути, речь идет об этапах оказания медицинской помощи); положение об организации деятельности детского офтальмологического кабинета (правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); рекомендуемые штатные нормативы; стандарт оснащения.

3. Частью 4 рассматриваемой статьи установлены требования к стандартам медицинской помощи, важнейшее из которых состоит в том, что основанием для разработки стандартов призвана служить номенклатура медицинских услуг. В настоящее время принят и зарегистрирован в Минюсте России (24.01.2012 г. N 23010) приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 г. N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".

Номенклатура представляет собой перечень медицинских услуг, который разделен на два класса: "А" и "В". При этом класс "А" включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение. Класс "В" - комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Номенклатура имеет табличную форму: в левом столбце таблицы дан код услуги, а в правом столбце - наименование медицинской услуги (например, пальпация в дерматологии; определение антигенов вируса гриппа (Influenza virus) типа A, B, C в крови; профилактический прием (осмотр, консультация) врача сурдолога-оториноларинголога; школа для больных с заболеваниями суставов и позвоночника и др.).

Раннее разработка стандартов медицинской помощи осуществлялась согласно приказу Минздравсоцразвития России от 11.08.2008 N 410н "Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи"*(243).

С 2004 по 2007 г. Минздравсоцразвития России разработано более 600 стандартов медицинской помощи, которые, имея форму приказа (например, приказы Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 230 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда"*(244), от 27.12.2007 г. N 811 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с другими болезнями печени (при оказании специализированной помощи)" и др.), тем не менее признаются в качестве не имеющих нормативной природы, не проходят регистрацию в Минюсте России и не подлежат официальному опубликованию.

В ч. 1 рассматриваемой статьи не содержится характеристики стандартов как документов, имеющих нормативную природу и являющихся обязательными. И все же анализ норм подзаконного характера в системной связи с теми нормами комментируемого Закона, которые касаются стандартов (в частности, ст. 81) требует рассматривать правовую природу стандартов медицинской помощи идентичной природе порядков оказания медицинской помощи. Согласно информационному письму Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 г. N 14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи" стандарты нового поколения (в отличие от имеющихся) будут регистрироваться в Минюсте России.

Согласно новеллам Закона об охране здоровья стандарт медицинской должен включать усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания, иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

4. Частью 5 комментируемой статьи установлено исключение из общего правила, состоящего в том, что стандарт медицинской помощи является основным ориентиром, определяющим, какие лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания должны использоваться при оказании медицинской помощи согласно номенклатуре. В случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) и по решению врачебной комиссии допускается использование иных лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, нежели те, которые включены в стандарт. При этом действует правило, предусмотренное ст. 80 комментируемого Закона: назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям не может быть оплачено за счет пациентов.

 

Статья 38. Медицинские изделия

 

Прежде всего следует отметить, что нормы, регламентирующие вопросы, касающиеся медицинских изделий, появились в законодательстве об охране здоровья впервые. Основы законодательства 1993 г. специальных нормативных положений о медицинских изделиях не содержали.

С 2006 г. Росстандартом (Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии) было принято 47 ГОСТов по медицинским изделиям, которыми дана характеристика различным видам медицинских изделий.

Закон дает определение понятия "медицинские изделия" - это любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению.

К медицинским изделиям отнесено также специальное программное обеспечение, предназначенное производителем:

для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний;

для мониторинга состояния организма человека; для проведения медицинских исследований;

для восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма;

для предотвращения или прерывания беременности.

Основное условие, которое должно при этом соблюдаться, заключается в том, что функциональное назначение таких изделий не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия:

могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга;

как правило, на современном этапе характеризуют результаты развития системы оказания высокотехнологической помощи.

Однако потребность жителей страны в высокотехнологичной помощи все еще превышает имеющиеся возможности, а совокупные расходы на здравоохранение по-прежнему отстают от норм других стран. В США они составляют почти 15% от ВВП, в Западной Европе - 10-12% и даже в Восточной Европе - более 6-7%. В России пока - меньше 5%. Но даже эти 5% - серьезные средства, и государство обоснованно интересуется эффективностью их расходования*(245).

Распоряжением Правительства РФ от 01.10.2010 г. N 1660-р утверждена Концепция федеральной целевой программы "Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу"*(246). Как отмечено в Концепции, результатом государственного стимулирования российского производства лекарственных препаратов, медицинской техники и изделий медицинского назначения, в том числе через механизм государственных закупок, должно стать увеличение доли продукции российского производства в общем объеме потребления на внутреннем рынке до 50% к 2020 г. Кроме того, поставлена задача по налаживанию собственного производства по разным направлениям медицинских изделий.

Спектр направлений развития медицинской промышленности весьма широк: от относительно простых изделий (одноразовых шприцев) до сложнейших диагностических приборов (например, компьютерных и позитронно-эмиссионных томографов).

В перспективе предполагается совместная деятельность международных компаний с российскими партнерами, которая будет способствовать развитию отечественного бизнеса: российские компании получают доступ к коммерческим, производственным и сервисным знаниям и технологиям, разработанным глобальными компаниями.

Медицинские изделия подразделяются на классы в зависимости от потенциального риска их применения и на виды в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий. Номенклатурная классификация медицинских изделий утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Ранее существовал номенклатурный классификатор изделий медицинского назначения, введенный в действие приказом Росздравнадзора от 09.11.2007 г. N 3731-Пр/07*(247). Однако впоследствии данный классификатор отменен*(248), и в настоящее время имеется лишь только проект приказа Минздравсоцразвития России, предусматривающий новую номенклатурную классификацию медицинских изделий.

Определение понятия "обращение медицинских изделий", включает:

технические испытания;

токсикологические исследования;

клинические испытания;

экспертизу качества, эффективности и безопасности;

государственную регистрацию;

производство;

изготовление;

ввоз на территорию РФ;

вывоз с территории РФ;

подтверждение соответствия;

государственный контроль;

хранение;

транспортировку;

реализацию;

монтаж;

наладку;

применение;

эксплуатацию, в том числе техническое обслуживание, предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией производителя;

ремонт;

утилизацию или уничтожение.

При этом оборот медицинских изделий на территории РФ разрешается после их обязательной государственной регистрации соответствующим органом. Порядок процедуры регистрации должен быть установлен Правительством РФ.

Порядок ввоза на территорию РФ медицинских изделий в целях государственной регистрации устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящий момент Минздравсоцразвития России разработало проект приказа, которым дожжен быть утвержден порядок ввоза на территорию РФ медицинских изделий в целях государственной регистрации.

Приказом Минздравсоцразвития России от 08.09.2011 г. N 1027н*(249) утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по контролю за производством, оборотом и порядком использования изделий медицинского назначения.

В рамках обеспечения единого экономического пространства разрабатывается технический регламент по безопасности медицинских изделий на уровне Таможенного союза и ЕвразЭС, который будет согласован со странами-участницами.

В настоящий период решением Комиссии Таможенного союза от 28.05.2010 г. N 299 "О применении санитарных мер в таможенном союзе" установлены требования к изделиям медицинского назначения и медицинской технике (разд. 18).

Государственной регистрации подлежат все изделия, предполагаемые к использованию в медицинской практике на территории РФ. Государственная регистрация медицинских изделий должна быть обеспечена при их массовом, серийном выпуске, что обусловлено особым их назначением.

Исключение из общих правил оборота медицинских изделий, в том числе их государственной регистрации, составляют случаи их изготовления по индивидуальным заказам для использования конкретными пациентами. В таких случаях медицинские изделия не подлежат государственной регистрации.

В целях государственной регистрации медицинских изделий проводятся оценка соответствия в форме технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний и экспертиза качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, а также испытания в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений, перечень которых утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти).

В настоящий период Минздравсоцразвития России разработан проект приказа от 30.12.2011 г., которым должен быть утвержден порядок:

проведения оценки соответствия в форме технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний медицинских изделий в целях их государственной регистрации;

организации и проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинских изделий.

Приказом Минздравсоцразвития России от 30.10.2006 г. N 735 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по регистрации изделий медицинского назначения"*(250).

Регистрация изделий медицинского назначения представляет собой государственную контрольно-надзорную функцию, исполняемую Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с целью допуска изделий медицинского назначения к производству, импорту, продаже и применению на территории РФ.

Государственная регистрация медицинских изделий осуществляется посредством проведения процедуры их медицинской сертификации (сертификация продукции в здравоохранении) - подтверждения качества и безопасности медицинского оборудования, инструментов и материалов на основании испытаний и оценок.

Регистрация осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на основании результатов соответствующих испытаний и оценок, подтверждающих качество, эффективность и безопасность изделий.

Документом, подтверждающим факт регистрации изделия медицинского назначения, является регистрационное удостоверение. Оно действительно при условии сохранения в неизменности всех изложенных в нем сведений об изделии медицинского назначения и о лице, на имя которого изделие медицинского назначения зарегистрировано. Срок действия регистрационного удостоверения не ограничен.

Направление документов и данных для регистрации изделий медицинского назначения и (или) внесения изменений в регистрационную документацию на изделия медицинского назначения, а также выдача регистрационных удостоверений производятся по адресу: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, отдел, осуществляющий регистрацию изделий медицинского назначения: 109074, Москва, Славянская площадь, д. 4, строение 1. Время работы: будние дни с 9-00 до 18-00.

Место приема документов, необходимых для исполнения государственной функции по регистрации изделий медицинского назначения, должно быть оснащено телефоном, компьютером с возможностью выхода в Интернет и текстом настоящего регламента.

Телефоны для справок и предварительной записи: +7(495) 298-4305; +7(495) 298-2290.

Адрес электронной почты: deviceregistration@roszdravnadzor.ru

Общая справочная служба: +7(495) 298-4628.

Сведения о зарегистрированных изделиях медицинского назначения публикуются Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ежемесячно на официальном интернет-сайте: www.roszdravnadzor.ru

Следует отметить, что государственной регистрации подлежат все изделия, предполагаемые к использованию в медицинской практике на территории РФ. Регистрационное удостоверение является первичным документом, на его основании выдаются все прочие разрешительные документы. Регистрационное удостоверение устанавливает код ОКП для продукта, при ввозе и таможенном оформлении, определяет применимую ставку НДС - 0% для кода 94ХХХХ (медицинская техника) и 10% для кода 93ХХХХ (расходные и одноразовые материалы).

Услуги в области регистрации и сертификации изделий медицинского назначения:

получение регистрационного удостоверения;

внесение изменений в ранее выданное регистрационное удостоверение (ВИРД);

получение дубликатов регистрационных удостоверений; декларирование соответствия и добровольная сертификация ГОСТ Р для изделий медицинского назначения;

сертификация медицинской техники как средств типа измерения (СИМН);

получение разрешительных, разъяснительных, отказных писем всех видов (Роспотребнадзор, Росздравнадзор, ВНИИИС, РОСТЕСТ и других уполномоченных органов и научных институтов);

организация технических, токсикологических, медицинских (клинических), трибологических исследований, испытаний на элект