Распространенность малого акушеского вмешательства достаточно высока: по данным разных регистров, в России ее выполняют в 30-40% случаев, в Соединенных штатах Америки эпизиотомию проводят более чем в 50% случаев. С одной стороны, это разрез, уменьшающий травматизм матери и плода. С другой стороны, это акушерская операция, которую немного побаивается почти каждая беременная. Эпизиотомия: что необходимо знать, чтобы быть подготовленной к ее проведению?
Виды сечений
Поскольку каждая роженица должна подписать согласие на проведение вмешательства, она имеет право знать, что подписывает. Лучше, если женщина подготовилась заранее к такому варианту развития событий и обладает необходимой информацией.
Итак, разберемся в терминологии. Промежность — это область между задней спайкой влагалища и задним проходом.
Вариантов рассечения может быть несколько. Разрез по прямой линии от нижней части влагалища до ануса называют срединной эпизиотомией. Этот вид сечения имеет риск при прохождении головки малыша продлиться до сфинктера прямой кишки с разрывом ее стенки.
Разрез, направленный под углом сорок пять градусов вбок называют медиолатеральным.
Выбор вида эпизиотомии отличается в разных странах. В Соединенных штатах Америки предпочитают проводить срединную эпизиотомию (перинеотомию) — считается, что медиолатеральный разрез сопровождается относительно более высокой кровопотерей, риском инфицирования и болезненностью в периоде после родов. В нашей стране врачи отдают предпочтение боковому разрезу во избежание риска травматизации прямой кишки.
Анестезия
В момент разрезания тканей никакого дополнительного использования обезболивающих средств не требуется — при вхождении головки в половую щель («врезывании», как говорят медики) болевой сигнал от рецепторов области промежности отсутствует, так как в растянутой коже приостанавливается кровообращение.
Зашивают разрез под местной анестезией или, если женщине проводилась эпидуральная анестезия, через установленный проводниковый катетер вводится еще одна дозировка обезболивающего средства.
Показания к проведению малого хирургического вмешательства
Факторами риска разрыва тканей области промежности могут служить:
- Крупный плод и, соответственно, больший диаметр головки как самой большой части плода;
- Стремительные роды, когда структуры промежности просто не успевают растянуться и, соответственно, рвутся;
- Нередко проблемы могут возникнуть у рожениц старше 35 лет — ткани растягиваются хуже и могут оказаться слишком ригидны (напряжены) для необходимого открытия родового канала.
Показанием со стороны плода может стать гипоксия, когда требуется ускорение процесса рождения. Показанием со стороны мамы могут стать заболевания, при которых нельзя тужиться (проблемы с сердечно-сосудистой системой или органами зрения) — в случае, если мама отказалась от проведения кесарева сечения или в случае преждевременных срочных родов, когда женщина поступила в родильное отделение уже с открытием шейки матки, при котором проводить кесарево сечение нельзя.
Предсказать заранее, потребуется ли в родах проведение рассечения тканей, невозможно. Решение принимается доктором во время потужного периода, когда головка малыша врезывается в половую щель. Опытному доктору не представляет труда определить необходимость манипуляции: при угрозе разрыва тканей кожа так сильно натягивается, что на ней появляются микротрещины, она выглядит бледной и истонченной.
Проведение эпизиотомии без указанных показаний не принесет пользы роженице, согласно мнению авторитетных акушеров-гинекологов.
Правильный уход
В каждом клиническом случае врач дает индивидуальные рекомендации по уходу за швом: в одних случаях ограничиваются назначением обработки области промежности антисептическими средствами типа раствора мирамистина, в других — принимают решение добавить лекарственные препараты в форме свечей для нормализации влагалищной микрофлоры и для ускорения заживления поврежденных тканей (свечи с пантенолом и хлоргексидином).
Немного о мифах
Мнение о пользе предварительного массажа промежности с использованием растительных масел в последнем триместре беременности не вполне верно. Официальных данных, подтверждающих эффективность данной практики, нет. Акушеры-гинекологи весьма скептически относятся к идее, что упражнения для укрепления промежности могут оказаться достаточно эффективными.
В то время как мягкое массирование может оказаться если не полезным, то относительно безвредным занятием, то следующее бытующее заблуждение может привести к плачевному исходу. «Естественные» разрывы заживают отнюдь не легче «искусственно созданных». Более того, предугадать их направление сложно, зачастую они устремляются вглубь тканей, что нарушает целостность не только кожных покровов, но и расположенных рядом структур — клитора, прямой кишки, мочевого пузыря или самой матки. Рваные глубокие раны срастаются медленно, их края не так хорошо сопоставимы, как у резаных ран. Осложнения области шва встречаются гораздо чаще (нагноение, расхождение, кисты и проч.)
Полный порядок!
Если разрез произведен качественно и своевременно, в роддоме проводился адекватный уход, а при выписке новоиспеченная мама выполняла рекомендации акушерок, у нее не будет никаких проблем со швом.
Как правило, при выполнении шва используется специальный рассасывающийся шовный материал: по истечении определенного промежутка времени заживления (5-7 дней) остатки материала удаляются самопроизвольно. Отдельного похода к доктору для снятия швов не требуется.
Гинекологи рекомендуют воздержание от близости с мужем сроком на 2 месяца, — за этот период интимная зона полностью заживет, слизистая оболочка восстановится от микротрещин, а о существовании шва женщина и вовсе забудет. Если этот срок соблюден, впоследствии никакого дискомфорта при половом акте не должно быть.
В случае появления резкого неприятного запаха выделений, при ощущении расхождения шва, возникновении интенсивных болезненных ощущений в промежности или при повышении температуры тела следует немедленно обратиться к гинекологу для оказания необходимой помощи.
Если сохраняются неприятные тянущие ощущения и дискомфорт, также следует показаться гинекологу — даже в отсутствие инфекционных осложнений, воспаления или расхождения шва процесс рубцевания сам по себе может протекать тяжело. Но в настоящее время грубые рубцы с успехом поддаются физиотерапии или лечатся с помощью хирургической коррекции.
Комментарий эксперта
Елена Валерьевна Танчук, главный врач Центра репродукции и планирования семьи «Медика», врач высшей категории, акушер-гинеколог, репродуктолог
— Почему женщине не стоит бояться этого оперативного пособия в родах? Кому показана эпизиотомия?
— Бояться эпизиотомии — равносильно тому, что бояться родов в целом. Это вопрос доверия врачу, который будет принимать роды — ведь, как правило, необходимость проведения этой манипуляции обнаруживается уже когда ребёнок продвигается по родовым путям — например, если возникает риск разрыва промежности. Женщинам, опасающимся эпизотомии, надо помнить, что проводят ее в целях спасения жизни мамы или ребёнка, что, на мой взгляд, гораздо важнее любых других доводов.
Эпизиотомию также назначают в целях укорочения потужного периода пациенткам, которым противопоказано тужиться по состоянию здоровья. Это могут быть серьезные проблемы со зрением, например. Эпизиотомию назначают и пациенткам, страдающим от гестоза, а также другими заболеваниями, диагностированными еще до беременности.
Хочется отдельно подчеркнуть, что если во время первых родов женщине была проведена эпизиотомия, это отнюдь не значит, что и в ходе последующих понадобится эта манипуляция. В моей практике были случаи, когда женщины после эпизиотомии, забеременев еще раз, благополучно рожали и без дополнительных вспомогательных мер.
— Как себя вести женщине после эпизиотомии? В течение какого времени нельзя сидеть? Какие позы безопасны для заживающего шва, — ведь довольно сложно принимать пищу, например, стоя, или полулежа.
— После эпизиотомии женщине нельзя сидеть в течение 10 дней после родов, а также предпринимать любые действия, которые так или иначе могут привести к расхождению шва, который накладывается после манипуляции. Это, естественно, подъем тяжестей, физические нагрузки, интимные отношения. Необходимо также очень внимательно следить за интимной гигиеной и работой желудочно-кишечного тракта и избегать запоров. Принимать пищу или кормить ребёнка придется на боку — конечно, это внесет определенные неудобства в жизнь молодой мамы, но счастье материнства, на мой взгляд, настолько велико, что заслоняет собой любые неприятности и сложности, тем более такие непродолжительные!
— Правда ли, что после эпизиотомии можно использовать спасательный круг как средство для безопасного сидения с точки зрения шва?
— Да, использовать спасательный круг как сиденье в этот период можно, поскольку он помогает перераспределить нагрузку от массы тела и таким образом предотвращает риск расхождения шва.
