Лихорадка Эбола

Описание

Лихорадка Эбола (геморрагическая лихорадка Эбола) - особо опасное высоко контагиозное инфекционное заболевание вирусной природы, протекающее в виде геморрагической лихорадки. Данная инфекция характеризуется острым течением и высокой летальностью, обусловленной развитием полиорганной недостаточности в результате поражения многих внутренних органов и развития инфекционно-токсического шока. Летальность при лихорадке Эбола, по различным оценкам, составляет от 30 до 75%, а в ряде случаев она достигает даже 90%.

Природные очаги лихорадки Эбола находятся в лесных районах центральной и западной Африки. Первые случаи данного заболевания были зарегистрированы в 1976 году. В это время были зафиксированы две не связанные между собой эпидемические вспышки, которые произошли в окрестностях реки Эбола в северной части Заира (сейчас – Демократическая Республика Конго) и в Нзаре (Южный Судан). Среди заболевших людей с подтвержденным диагнозом в Заире умерло 88% пациентов, а в Судане – 53%. Выделенный от больных вирус получил наименование Эбола – по названию реки, где произошла первая вспышка.

В Российской Федерации были отмечены только завозные из стран Центральной и Западной Африки случаи заболевания.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Инкубационный период лихорадки Эбола составляет от двух дней до трех недель, чаще всего – от 4 до 10 дней.

Начальная стадия заболевания, как правило, носит неспецифический характер – резко повышается температура до 38-39 градусов, что сопровождается ознобом и общим недомоганием, появляются боль в горле, напоминающая ангину, сухой кашель, у двух третей пациентов появляется головная боль, а у половины – боли в мыщцах и суставах.

На 5-7 день заболевания у пациентов может появиться диффузная эритематозная макулопапулезная сыпь (мелкие пятна и папулы). Чаще всего высыпания отмечаются на лице, шее, туловище и руках. Часто развиваются одышка, боль в груди и явления энцефалопатии - психозы, судороги, делирий.

В это же время начинает развиваться геморрагический синдром - на коже и слизистых появляются петехии (мелкие точечные кровоизлияния), экхимозы (более крупные кровоизлияния), гематомы (особенно, в местах инъекций), инъекция конъюнктив, наружные и внутренние кровотечения. Появляются симптомы поражения желудочно-кишечные тракта - тяжелая водянистая диарея, тошнота и рвота (у 70% больных), боли в животе (у половины больных). Желудочно-кишечные кровотечения проявляются в виде мелены (черный зловонный стул – распавшаяся кровь из кровоточащих слизистых верхних отделов желудочно-кишечного тракта), а также свежей крови (появляется при кровотечениях, развившихся в толстом кишечнике). Массивные желудочно-кишечные кровотечения являются неблагоприятным прогностическим признаком. Возможно нарушение функций почек и печени – появляются желтуха и признаки панкреатита. У беременных могут происходить спонтанные выкидыши. В тяжелых случаях пациенты в последние дни жизни часто находятся в коме.

Смертельный исход, как правило, наступает между 6 и 16 днями заболевания от полиорганной недостаточности и септического шока. По данным статистики предыдущих вспышек инфекции, от лихопадки Эбола погибали от 57% до 90% больных, инфицированных подтипом Zaire, и около 50% - подтипом Sudan. Смертность среди инфицированных подтипом Cote d'Ivoire точно не выяснена.

У выживших пациентов после прохождения кризиса еще в течение нескольких дней сохраняется лихорадка, а затем, как правило на 6-14 день заболевания, наступает улучшение. Но период выздоровления длительный – еще долго могут сохраняться боли в мышцах и суставах, увеличение печени, снижение суха и зрения, слабость.

После перенесенного заболевания формируется стойкий постинфекционный иммунитет. Повторные заболевание возникают достаточно редко – примерно в 5% случаев.

Формы

К настоящему времени выделено 5 видов вирусов рода Ebolavirus: эболавирус Заир (Zaire ebolavirus, ZEBOV), Судан эболавирус (Sudan ebolavirus, SUDV), Бундибуге эболавирус (Bundibugyo ebolavirus, BDBV), Таи Форест эболавирус (Tai Forest ebolavirus, TAFV) и Рестон эболавирус (Reston ebolavirus, RESTV).

Вирусы ZEBOV, SUDV и BDBV при инфицировании человека вызывают острые лихорадки, которые объединены в общую нозологическую форму, получившую название лихорадка Эбола. Вирус ZEBOV (Заир) считается самым опасным, т.к. встречается наиболее часто и приводит к заболеванию с максимальной летальностью. Вирус - Рестон не вызывает заболевания у людей, однако может вызывать заболевания у других приматов.

Причины

Причиной лихорадки Эбола является РНК-содержащий вирус рода Ebolavirus. Заболевание является природно-очаговым зоонозом с контактным механизмом передачи. В качестве наиболее вероятного резервуара возбудителя принято рассматривать крыланов (но не летучих мышей!) Однако, окончательно вопрос о природном резервуаре вируса к настоящему времени не разрешен.

В 2009 г. вирус Эбола был обнаружен в естественных условиях в трупах шимпанзе (Кот-д’Ивуар и Республика Конго), горилл (Габон и Республика Конго) и антилоп (Республика Конго). Заражение людей происходит при прямом контакте с зараженным материалом – в основном, с мертвыми гориллами, шимпанзе, лесными антилопами и дикобразами. Передача от человека к человеку происходит при непосредственном контакте с инфицированной кровью или различными выделениями - фекалии, рвотными массами, спермой. В ходе эпидемии возможно заражение при контакте с мертвыми людьми. Этот риск особенно возрастает в процессе похорон с соблюдением религиозных обрядов.

Входными воротами для вируса являются слизистые рта, носа, глаз, открытые раны, порезы и ссадины. Поэтому передача вируса возможна при использовании общих с больным предметов домашнего обихода и совместном с ним питании. Во время инкубационного периода риск инфицирования низкий. Риск заразиться от больного человека возрастает на более поздних стадиях заболевания, когда пациент страдает частой рвотой, диареей или кровотечениями. Поэтому случаи внутрибольничной инфекции очень часты. Даже при кратковременном общении с больными заболеваемость персонала составляет около 20%, а при длительном общении с ними в процессе лечения и ухода риск инфицирования врачей и медсестер возрастает более, чем до 80%.

Возможность передачи вируса лихорадки Эбола воздушно-капельным путем была продемонстрирован в лабораторных условиях, но в естественных условиях этот путь передачи не встречается. После выздоровления у людей, переболевших лихорадкой Эбола, вирус может сохраняться в течение более, чем 3 месяца, в сперме, что может привести к инфицированию половым путем.

Механизмы патогенного действия вируса точно не выяснено. В ряде работ говорится, что для того, чтобы вирус Эбола попал в клетку и начал цикл своего воспроизведения, необходимы рецепторы NPC1, а также протеины, которые транспортируют холестерин. Проникая через входные ворота (слизистые оболочки, участки поврежденной кожи), вирус поражает несколько типов клеток, в том числе моноциты, макрофаги, дендритные клетки, эндотелиальные клетки, фибробласты, гепатоциты (клетки печени), клетки коры надпочечников и эпителиальные клетки. В эксперименте было показано, что первичная репродукция вируса Эбола происходит в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (клетки, отвечающие за защиту от микроорганизмов) с последующим разрушением этих клеток. При попадании в организм человека вирус мигрирует в региональные лимфатические узлы, а затем - в печень, селезенку, надпочечники и костный мозг, где и происходит его размножение. Поражение макрофагов и лимфоцитов приводит к снижению их количества и формированию вторичного иммунодефицита.

Избыточная и неконтролируемая воспалительная реакция приобретает системный характер и приводит к возникновению «цитокинового шторма» - в крови нарастает содержание провоспалительных цитокинов, таких как, ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8 и других. Развивается состояние аналогичное сепсису. В дальнейшем это приводит к массивному поражению эндотелия сосудов, развитию ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности.

Размножение вируса в костном мозге сопровождается лимфо- и тромбоцитопенией, что клинически проявляется появлением и быстрым прогрессированием геморрагического синдрома (появлением кровотечений). При этом ткани организма все больше пропитываются кровью, а объем циркулирующей крови постепенно снижается.

При разрушении целостности кровеносных сосудов резко возрастает гипоксия органов и тканей, в них нарушаются обменные процессы. Это приводит к развитию отеков и усилению интоксикации.

Развивается некроз клеток печени, который приводит к нарушению синтеза факторов свертывания крови, и, как следствие, возникают массивные кровотечения.

Некроза тканей надпочечников приводит к гипотонии и нарушению синтеза стероидных гормонов.

Смертельный исход наступает в результате значительной потери крови, интоксикации, шока, часто уже на протяжении первой недели. У умерших больных обнаруживаются некротические изменения практически во всех тканях и органах, но наиболее сильно они выражены в лимфатических узлах и печени. При вскрытии выявляется также картина отека мозга.

Методы диагностики

Диагностика лихорадки Эбола проводится врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление возбудителя заболевания, определение клинической формы, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из жалоб следует обратить внимание на внезапное появление лихорадки выше 38 градусов, наличие головной боли, боли в животе, рвоты, необъяснимых кровотечений. Из анамнеза можно выяснить нахождение в странах Африки, эндемичных по вирусу лихорадки Эбола в последние 3 недели (Заир, Судан, Гвинея, Нигерия, Либерия, Габон, Уганда и др.), контакт с обезьянами в этих поездках.

Лабораторная диагностика лихорадки Эбола, как и многих других вирусных инфекций, основана на двух подходах. Первый – метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий выявлять РНК вируса в различных биологических материалах. Второй – серологический, основанный на выявлении антител, образующихся к белкам вируса, а также самих белков вируса (антигенов). В клинической практике эти оба подхода дополняют друг друга. Все исследования, связанные с диагностикой вируса лихорадки Эбола проводят в специальных лабораториях, относящихся к четвертому (самому высокому) уровнем биологической безопасности.

Наиболее эффективным методом, позволяющими в самом начале болезни выявить наличие РНК вируса лихорадки Эбола с чувствительностью всего 500 копий вирусных частиц в 1 мл биологического материала, является метод ПЦР и его разновидности.

Для быстрой диагностики инфекции разработаны также иммунохроматографические экспресс-тесты, основанные на выявлении специфических антигенов вируса лихорадки Эбола при помощи меченых антител. Для исследования могут быть использованы любые биологические жидкости, содержащие вирус (обычно кровь или моча).

Основным методом серологической диагностики является метод ИФА, основанный на выявлении в крови антител классов IgM и IgG к вирусу лихорадки Эбола. Специфичность метода ИФА составляет 96%, а его чувствительность может достигать 100%. Иммуноглобулины класса М (IgM) чаще всего впервые обнаруживаются на 10-29 сутки после появления клинических симптомов заболевания, но в ряде случаев их можно обнаружить уже со второго дня болезни. Сохраняются в крови они в течение 5,5-6 месяцев с момента появления. Иммуноглобулины класса G (IgG) обнаруживаются практически у всех больных, начиная с 19 суток и могут сохраняться в крови после перенесенного заболевания около двух лет. В связи с длительным временем нарастания титра антител, серологический метод в настоящее время используется исключительно как подтверждающий метод, метод ретроспективной диагностики либо в популяционных эпидемиологических исследованиях.

В клиническом анализе крови при лихорадке Эбола выявляются снижение числа лейкоцитов (лейкопения), лимфоцитоз, но возможен и лейкоцитоз в поздний период и тромбоцитопения.

В биохимическом анализе крови при лихорадке Эбола могут определяться повышение активности амилазы (при развитии панкреатита), печеночных ферментов – АСТ и АЛТ (при прогрессировании болезни), уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови, гипоальбуминемия, повышение содержания билирубина (при профузных кровотечениях). При исследовании кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови выявляют признаки метаболического ацидоза (снижение рН крови – сдвиг в кислую сторону - менее 7,35).

Определяются лабораторные пизнаки ДВС-синдрома, протекающего со сменой фазы гиперкоагуляции (склонность к тромбообразованию) и гипокоагуляции (развитие кровоточивости). При гиперкоагуляции выявляются укорочение тромбинового времени до 10–15 секунд и времени свёртывания крови, повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса (ПТИ) до 100–120%. В фазу гипокоагуляции происходит удлинение тромбинового времени до 25–50 секунд и времени свёртывания крови, снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение ПТИ до 30–60%. Отмечается увеличение АЧТВ и повышение содержание продуктов распада фибрина, что также характерно для ДВС-синдрома.

В общем анализе мочи в начальный период заболевания определяются протеинурия (умеренное повышение уровня альбумина в моче), микрогематурия (кровь в моче), цилиндрурия (цилиндры в моче). В период разгара болезни выявляется уже выраженная гематурия.

Применение инструментальных методов исследования помогает диагностировать возникающие осложнения лихорадки Эбола. Ультразвуковое обследование брюшной полости позволяет выявить увеличение печени; характерные изменения на ЭКГ могут быть признаками ишемии миокарда при обильных внутренних кровотечениях; при проведении рентгенографии органов грудной клетки определяется наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры при гемотораксе; компьютерная томография головного мозга позволяет выявить в нем наличие очагов кровоизлияния.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, протекающими с лихорадкой и геморрагическим синдромом: другими вирусными геморрагическими лихорадками (лихорадками денге, Марбурга и другими), малярией, холерой, брюшным тифом, менингитом, риккетсиозами, сепсисом, боррелиозом, лептоспирозом, дизентерией, риккетсиозами, тяжелой формой гриппа, менингококковой инфекцией, а также неинфекционными заболевания - острым промиелоцитарным лейкозом, гемолитико-уремическим синдромом, тромбоцитопенической пурпурой, наследственной геморрагической телеангиэктазией, болезнью Кавасаки.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Выявление антитела классов IgM и IgG к вирусу лихорадки Эбола в сыворотке крови ИФА-методом.
• Обнаружение PНК вируса лихорадки Эбола методом ПЦР в крови и других биологических жидкостях и тканях.
• Выявления антигенов вируса лихорадки Эбола иммунохроматографическими экспресс-тестами (OraSure Ebola Rapid Antigen test; SD Biosensor).
• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза).
• Коагулограмма (включая фибриноген, D-димер).
• Кал на скрытую кровь.

Основные используемые инструментальные исследования:

• ЭКГ.
• УЗИ брюшной полости.
• Рентгенологическое исследование грудной клетки.
• КТ головного мозга.

Лечение

Лечение против вируса лихорадки Эбола не разработано.

Патогенетическая и симптоматическая терапия основаны на купировании ведущих синдромов заболевания: геморрагического и ДВС-синдромов, вторичного иммунодефицита, интоксикации, гемодинамических расстройств, присоединения вторичной инфекции.

Патогенетическая терапия включает коррекцию водно-электролитных нарушений, противошоковые мероприятия, коррекцию нарушений основных звеньев гомеостаза. С этой целью проводят инфузионную терапию путем введения различных растворов для коррекции гиповолемии, электролитного и кислотно-основного дисбаланса, нарушений реологических свойств крови, расстройства микроциркуляции, а также для обеспечения активного транспорта кислорода и дезинтоксикации.

При развитии геморрагического синдрома и для коррекции ДВС-синдроме проводят восполнение дефицита факторов свертывания крови.

В целях коррекции нарушений свертывающей и противосвертывающих систем крови и профилактики развития ДВС-синдрома используются тромбоцитарная масса и дезагреганты прямого действия (гепарин, варфарин).

При развитии гипокоагуляции основным способом лечения является инфузия больших доз свежезамороженной плазмы. При тромбоцитопении менее 50 тыс. показаны трансфузии концентрата тромбоцитов. Введение эритроцитарной массы проводят при уровне гемоглобине 60-70 г/л и ниже. При развитии шока назначают противошоковую терапию.

Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков присоединения бактериальной инфекции.

При развитии острой почечной недостаточности показан диализ.

Осложнения

К основным осложнениям, которые фактически являются стадиями патогенетического процесса развития лихорадки Эбола при тяжелом течении, относят большую потерю крови, гиповолемический шок, инфекционно-токсический шок, гепатит, пневмонию, почечную недостаточность, гемоторакс, отек легких, отек мозга. Названные осложнения и являются причиной высокой смертности больных.

Профилактика

При уходе за больными лихорадкой Эбола нужно носить защитную одежду - защитные маски, перчатки, халаты и очки.

При выявлении лиц больных лихорадкой Эбола, вводятся карантинные меры – принудительная изоляция. Необходимо строго соблюдать правила в клинико-диагностических лабораториях, проводящих тестирование особо опасных инфекций.

С целью специфической профилактики лихорадки Эбола используется вакцина VSV-EBOV, в которой используется на вирус везикулярного стоматита, в который внедрен ген вируса лихорадки Эбола.