Лимфома Ходжкина

Описание

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) - лимфопролиферативное заболевание, при котором происходит злокачественное разрастание предшественников В-лимфоцитов и поражение преимущественно лимфатических узлов, костного мозга, селезенки и печени.

Заболевание впервые было описано в 1832 году Томасом Ходжкиным.

Морфологическим признаком, служащим для подтверждения диагноза, является обнаружение в биоптате опухоли клеток Березовского-Рид-Штернберга (клетки лимфоидного ряда) и клеток Ходжкина.

По данным статистики заболеваемость лимфомой Ходжкина в России составляет 2,2 случая на 100 000 населения в год. Доля патологии в структуре всех злокачественных опухолей - около 0,67%, а среди злокачественных новообразований лимфоидного происхождения - 30%.

Заболевание развивается преимущественно в интервале от 16 до 35 лет, среди заболевших преобладают женщины.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы лимфомы Ходжкина обычно следующие: увеличение периферических лимфоузлов, которое не сопровождается болью; признаки общей интоксикации (повышение температуры выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления, ночные поты, потеря не менее 10% массы тела за последние 6 месяцев без соблюдения диеты); кожный зуд; увеличение селезенки (спленомегалия) и печени (гепатомегалия). Кожный зуд часто проявляется в дебюте заболевания и при возникновении его рецидивов. Данный симптом, как правило, отмечается при агрессивном течении заболевания.

При прогрессировании заболевания и развитии поражения средостения пациенты начинают предъявлять жалобы на боли в грудной клетке, сопровождающиеся одышкой и кашлем.

Одной из основных причин, которая побуждает пациента обратиться к врачу, является наличие увеличенных безболезненных лимфатических узлов в области шеи и надключичных областях. Реже отмечается увеличение паховых и подмышечных лимфоузлов. Часто заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов в области средостения. Регистрируется данное поражение, как правило, случайно – при рентгенологическом исследовании грудной клетки, которое было назначено совсем по другому поводу.

Увеличение различных лимфатических узлов может сопровождаться разными клиническими симптомами. Сдавление лимфоузлами желчных протоков может вызывать желтуху. Наличие опухолевой массы в бронхах приводит к появлению одышки и кашля. При вовлечении в процесс лимфоузлов брюшной полости возникают отеки нижних конечностей и боли в животе. При поражении легких развиваются клинические признаки пневмонии и происходит развитие плеврита. Инвазия опухоли в спинной мозг может закончиться возникновением паралича. При вовлечении в патологический процесс костей пациенты могут появиться жалобы на бои в позвоночнике, ребрах, грудине.

Формы

Формы лимфомы Ходжкина выделяют классическую и нодулярную. Классическая форма включает следующие гистологические варианты: вариант с нодулярным склерозом (I и II типа), смешанно-клеточный вариант, классический вариант с большим количеством лимфоцитов и редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением.

Наиболее часто встречающейся формой болезни является классическая форма с нодулярным склерозом (определяется в 70% случаев).

В зависимости от степени поражения и распространенности процесса, а также и наличия метастазов, выделяют 4 стадии лимфомы Ходжкина. Первая стадия характеризуется поражением одной группы лимфатических узлов. При второй стадии поражается два и более групп лимфатических узлов на одной стороне диафрагмы. На третьей стадии выявляется поражение лимфоузлов с обеих сторон диафрагмы с вовлечением селезенки или без. Четвертая стадия характеризуется поражением различных органов - костного мозга, печени, почек, легких, органов желудочно-кишечного тракта и других.

При объективном обследовании – шейные и надключичные лимфатические при пальпации безболезненные, плотноэластической консистенции, не спаяны с кожей, возможно образование больших конгломератов. На поздних стадиях заболевания отмечается увеличение селезенки.

Наличие увеличения шейных и надключичных узлов в сочетании с потерей веса, увеличением размеров селезенки, нарастание слабости при отсутствии какого-либо инфекционного процесса дает основание полагать о наличии лимфопролиферативного /онкологического заболевания.

Причины

Причины лимфомы Ходжкина точно не выяснены.

Определены факторы риска, при наличии которых прослеживается взаимосвязь с возникновением лимфомы Ходжкина.

Риск заболевания повышен у лиц, имеющих аутоиммунную патологию – такую, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена. Находит подтверждение вирусная теория канцерогенеза. Обсуждается онкогенный потенциал вируса Эпштейн-Барр, связанный с его способностью инфицировать и трансформировать лимфоциты человека. Обнаружено, что часть пациентов с лимфогранулематозом инфицированы или имеют антитела к вирусу Эпштейн-Барр, вирусу герпеса 6 типа и к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ). В опухолевых клетках может обнаруживаться вирус Эпштейн-Барр. Как одной из причин возникновения болезни рассматривается нарушение клеточного иммунитета (развитие дефицита Т-лимфоцитов), приводящее к повышенному риску развития вирусных, бактериальных и грибковых инфекций.

Методы диагностики

Диагностика лимфомы Ходжкина осуществляется врачом-онкологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Верификация диагноза при подозрении на лимфогранулематоз осуществляется при помощи гистологического иследования биопсийного материала лимфоузлов.

Поражение печени с развитием сдавления печеночных протоков подтверждается увеличением активности щелочной фосфатазы.

На ранних стадиях болезни в клиническом анализе крови характерных изменений нет. Могут выявляться лейкоцитоз, эозинофилия, тромбоцитоз (повышение количества тромбоцитов), снижение количества лимфоцитов. Ускорение СОЭ встречается у большинства пациентов. В биохимическом анализе крови при гемолизе возможно небольшое увеличение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и повышение содержания фибриногена.

Поражение опухолевыми клетками костного мозга в конечном итоге проявляется панцитопенией (нарушением всех ростков кроветворения) - признаками анемии (снижение содержания эритроцитов, гемоглобина), лейкопенией (снижением количества лейкоцитов) и тромбоцитопенией (снижение количества тромбоцитов).

После проведения предварительного рентгенографического исследования и выявления пораженных лимфатических узлов целесообразно провести компьютерную томографию. Затем проводят биопсию лимфатического узла с целью гистологического изучения и проведения иммунофенотипирования. Гистологическое подтверждение лимфомы Ходжкина основано на выявлении клеток Березовского-Рид-Штернберга в биоптате гранулем.

Иммунофенотип клеток Березовского-Рид-Штернберга характеризуется повышенной экспрессией (увеличением количества) белков CD30+ и CD15+. Положительная реакция на белок CD30 и CD15, иногда CD20 (в 40% случаев) при отрицательной реакции на белок CD45 характерна для классической формы заболевания.

Поскольку классические лимфомы имеют единый фенотип - CD30, CD20, CD15, PAX-5 - иммуногистохимическое изучение биоптата на наличие этих антигенов опухоли может подтвердить диагноз лимфомы Ходжкина. В клетках Березовского-Штернберга-Рида в 50% случаев определяется вирус Эпштейн-Барр. При отсутствии экспрессии CD30 диагноз сомнителен и требует более подробного иммуногистохимического исследования.

При варианте нодулярного лимфоидного преобладания обнаруживается позитивная экспрессия для CD20, CD45, CD79a.

В 5-15% случаев у больных с лимфомой Ходжкина выявляется поражение костного мозга. Поэтому при первичном обследовании пациента с установленным диагнозом лимфомы выполняют билатеральную трепанобиопсию подвздошных костей для получения биоптата с последующим гистологическим изучением образцов. В материале могут быть обнаружены типичные клетки Березовского-Штернберга-Рида, атипичные (опухолевые клетки), очаги некроза и фиброза.

К основным инструментальным исследованиям, при помощи которых можно выявить поражение лимфоузлов и других органов, а также определить стадию лимфомы Ходжкина, относятся УЗИ лимфоузлов и органов брюшной полости; рентгенография грудной клетки (при отсутствии возможности выполнить КТ); компьютерная томография (КТ) с контрастированием органов средостения (лимфатических узлов, дуги аорты и ее ветвей, сердца и перикарда, диафрагмального нерва, сосудов, трахеи, главных бронхов, пищевода); КТ шейно-надключичных и подмышечных областей, а также брюшной полости и малого таза; позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ); сцинтиграфия костей.

При ультразвуковом обследовании лимфоузлы диаметром менее 1 см считаются непораженными, лимфоузлы диаметром 1-2 см требуют динамического наблюдения в процессе терапии, лимфоузлы диаметром более 2 см считаются пораженными.

Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением грудной клетки, брюшной полости, полости малого таза - необходимый компонент обследования для определения стадии процесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ), как правило, используется для выявления поражения костной системы и центральной нервной системы по показаниям.

Для определения стадии опухоли, точного определения очагов поражения, выявления отдаленных метастазов и оценки эффективности проводимого лечения проводят позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ). При подозрении на вовлечение в патологический процесс костной ткани и выявления метастазов в кости, если нет возможности провести ПЭТ-КТ, назначают проведение остеосцинтиграфии.

Основные используемые лабораторные методы исследования:

• Клинический анализ крови (включая СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая: ЛДГ, щелочную фосфатазу, АСТ, АЛТ, мочевую кислоту, кальций, мочевину, креатинин, общий белок).
• Гистологическое изучение лимфоузлов (биопсия периферического лимфоузла) с иммунофенотипированием (CD30, CD15, PAX-5, CD20, CD45, CD79a, BCL-6, В-клеточный транскрипционный фактор BoB.1).
• Гистологическое изучение пунктата костного мозга (биопсия костного мозга).
• Вирус Эпштейн-Барр методом ПЦР в крови.

Основные используемые инструментальные методы исследования:

• Ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов и органов брюшной полости.
• Рентгенография грудной клетки (в двух проекциях).
• КТ и МРТ средостения и брюшной полости.
• ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография).
• Сцинтиграфия.

Лечение

Лечение лимфомы Ходжкина зависит от стадии заболевания и поводится по различным схемам.

На 1-2 стадиях, как правило, проводится комбинированная терапия – сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Стандартом на ранних стадиях является назначение 2-4 циклов полихимиотерапии по схеме ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) c последующим облучением зон поражения. Применяется схема лечения BEACOPP - циклофосан, доксорубицин, этопозид, прокарбазин, преднизолон, винкристин, блеомицин, G-CSF/ Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор). Существуют и другие схемы лечения лимфомы Ходжкина – MOPP, ChlVPP, CVPP, COPP, EVA, BVM, PCVP.

Как самостоятельный метод лучевая терапия может применяться при поражении единичных узлов. На третьей стадии применяется комбинированная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией. Стандартом лечения распространенных стадий является химиотерапия. При дальнейшем прогрессировании процесса на третьей-четвертой стадии назначают полихимиотерапию или лучевую терапию. Лучевой терапии подлежат пораженные лимфоузлы и органы (печень, селезенка, легкие, кости).

Применение химиотерапии и лучевой терапии при вовремя поставленном диагнозе и адекватной терапии в 75-80% случаев приводит к выздоровлению пациентов.

Повышение эффективности лечения рецидива лимфомы Ходжкина может быть достигнуто аутотрансплантацией стволовых клеток. Этот вариант применим для пациентов, у которых отсутствует первоначальный эффект от высокодозовой химиотерапии и пересадки стволовых клеток.

Осложнения

Осложнения лимфомы Ходжкина - метастазирование, компрессионная желтуха, парезы, параплегии, пневмония, плеврит, нарушение работы органов желудочно-кишечного тракта. После проведения химиотерапии по поводу лимфомы возрастает риск развития вторичного лейкоза, рака молочной железы и желудочно-кишечного тракта.

Профилактика

Профилактики лимфомы Ходжкина не разработана.

Какие вопросы следует задать врачу

Как отличить увеличенные лимфоузлы при инфекционных заболеваниях от их увеличения при лимфоме?

Какие профилактические мероприятия можно провести, что бы избежать инфицирования вирусом Эпштейн-Барр?

Советы пациенту

При увеличении шейных и надключичных узлов, не мотивированной слабости и потери веса следует немедленно обратиться к врачу для проведения тщательного клинического и лабораторно-инструментального обследования.