Опухоли надпочечников

Описание

Рак надпочечников – злокачественное новообразование, происходящее из клеток коркового (адренокортикальный рак) и мозгового слоя надпочечников.

Надпочечники - парный орган, расположенный по верхней поверхности почек. Клетки надпочечников мозгового и коркового слоев, продуцируют большое количество гормонов, отвечающих за регуляцию многих биохимических реакций в организме человека, определяя выполнение нормальных физиологических функций.

Гормоны коркового слоя представлены более чем 50 веществами, которые называют кортикостероидами. К основным относят – глюкокортикоиды (кортизол, кортикостерон, кортизон, 11-дегидрокортикостерон и др.), влияющие на обмен углеводов, жиров, белков и ДНК. Вторая группа – минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон), регулирующие обмен воды и солей/калий, натрий, хлор. Продуцируются «мужские» половые гормоны /андрогены – тестостерон, андростендион и др., а также «женские»/эстрокортикостероиды – эстрадиол, эстриол, эстрон и др. В основном половые гормоны синтезируются в семенниках у мужчин и в яичниках у женщин.

В мозговом веществе надпочечников происходит синтез катехоламинов – адреналина, норадреналина.

Нарушение в выработке этих активных веществ, происходящее при опухолевом перерождении клеток надпочечников, влечет за собой появление специфических клинических признаков, зависящих от выработки тех или иных гормонов. Нередко наблюдается картина смешанного гиперкортицизма, когда новообразование продуцирует несколько гормонов, различных по своему биологическому действию на организм.

Опухоли надпочечника могут быть доброкачественного и злокачественного характера. Именно злокачественные новообразования характеризуются гиперэкспрессией гормонов. Доброкачественные опухоли надпочечников редко озлокачествляются, они не продуцируют избытка гормонов и поэтому клинически себя не проявляют.

Характер опухолей надпочечников распределяется так: 25% - доброкачественные аденомы (из них 30% гормонально активны), 6% - феохромоцитомы, 33% имеют метастатическую природу, менее 0,006% - раки коры надпочечников, в остальных случаях — это кисты, миелолипомы или гиперплазия коры надпочечников.

На долю в структуре смертности от злокачественных новообразований на рак надпочечников в США приходится 0,2% от всех опухолей человека. Выявляется у женщин в 2,5 раза чаще по сравнению с мужчинами.

Несмотря на то, что развитие опухоли происходит из эндокринного органа, примерно в половине наблюдений отсутствует гормональная активность с характерной клинической симптоматикой. Поэтому гормонально неактивные раки надпочечников часто оказываются случайной находкой при диагностических исследованиях, предпринятых по поводу других заболеваний.

С учетом строения надпочечника опухоли этого органа делятся на опухоли коркового вещества, мозгового слоя и смешанные.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Клинические симптомы опухолей надпочечников определяются функциональной активностью, размером и степенью распространенности опухоли.

У большинства больных с гормонально-активными опухолями развивается синдром Кушинга – 50-80%, в 30% случаев встречаться изолированный синдром Кушинга. У взрослых синдром Кушинга и вирилизация отмечаются в 27-35%. Только гиперандрогения (вирилизация у женщин) определяется в 8% случаев. По другим данным гиперпродукция андрогенов с развитием вирилизации у женщин отмечается в 20-30% случаев. Опухоль, секретирующая эстрогены, определяется в 5-10% случаев, альдостерон - 2%-3%. Около 30 % опухолей были гормонально-неактивными и протекали с неспецифическими проявлениями.

У детей обычно наблюдается избыточная секреция андрогенов (55%) либо андрогенов в сочетании с кортизолом (около 30%). «Чистый» синдром Кушинга регистрируется менее чем у 5% больных детей.

• Альдостерома - опухоль коркового слоя надпочечников, вызывающая признаки первичного альдостеронизма (синдром Конна). В 70% случаев он служит причиной первичного альдостеронизма. В 30% первичный альдостеронизм вызван неаденоматозной двусторонней гиперплазией надпочечников. При этой форме опухоли избыточно секретируется гормон минералокортикоид - альдостерон. Часть опухолей имеет добокачественное строение, а около 3-5% могут быть злокачественными.

  Клиническая картина при альдостеронизме определяется влиянием альдостерона на транспорт ионов натрия и калия. К основным проявлениям болезни относят: стойкая артериальная гипертензия, боли в области сердца, головные боли, головокружение, нарушение зрения (появление «мушек» перед глазами). Определяются нарушения нейромышечной проводимости и возбудимости - мышечная слабость, парастезии, судороги, брадикардия. Почти у всех больных могут быть положительными симптомы Труссо и Хвостека. Слабость отдельных мышечных групп может трансформироваться в скоропроходящие парезы, вызванные гипокалиемией. Эти симптомы сопровождаются усиленным аппетитом, чувством сухости во рту, головными болями. Со стороны почек наступают изменения в виде нарушения их функции - полиурия, полидипсия, никтурия. В некоторых случаях (около 10%) наблюдается малосимптомное и бессимптомное течение болезни.

• Феохромоцитома - в 10% это злокачественная опухоль, которая в 90% случаев развивается в мозговом слое надпочечников, продуцируя избыточное количество катехоламинов - адреналина, норадреналина и дофамина. У 50% больных отмечается сахарный диабет.

  Основным симптомом болезни у большинства пациентов является артериальная гипертония. Определяется стенокардия и тахикардия, ухудшение зрения, тошнота, рвота. При большом выбросе катехоламинов наступает катехоламиновый криз. Продолжительность приступов повышения давления вариабельна от нескольких минут до многих часов. Начало криза довольно часто характеризуется появлением безотчетного страха, иногда ощущением зябкости, парестезиями, мраморностью или бледностью кожных покровов. Может возникать чувство страха, сонливости, профузное потоотделение. Иногда отмечаются выраженное покраснение кожи лица, блеск глаз, расширение зрачков, частые позывы на мочеиспускание. При кризах может определяться клиника «острого» живота. Криз заканчивается так же внезапно и быстро, как и начинается.

• Кортикостерома (аденома надпочечника, аденокарцинома), вызывающая картину гиперкортицизма - болезни Иценко-Кушинга. Клиническая картина обусловлена гиперсекрецией кортикостероидов, в частности, кортизола.

  Клиническая картина гиперкортицизма весьма специфична, поэтому у значительной части больных диагностика не представляет больших трудностей. В большинстве случаев (около 90%) определяется «кушингоидное» ожирение, развивающееся в виде «горбика» на задней поверхности шеи, «луноподобное» лицо багрово-красного цвета с цианотическим оттенком, широкие атрофические «стрии» на передней стенке живота и молочных железах. У таких больных почти в 80% случаев регистрируется артериальная гипертензия постоянного характера. Нарушения углеводного обмена проявляются в виде нарушения толерантности к углеводам более чем в 80% случаев, а в 10-20% развивается стероидный сахарный диабет. Почти в трети случаев выявляются нарушения со стороны мочевыделительной системы – полиурия (усиление мочеиспускания и полидипсия/жажда). В 20% при данном синдроме выявляется мочекаменная болезнь. Обнаруживаются изменения в щитовидной железе, в пищеводе в виде изъязвлений и кровоизлияний, определяются признаки эндокардита. Мышечная слабость и остеопороз фиксируется более чем в половине случаев. Частым диагностическим симптомом является усиленный рост волос на лице, туловище, конечностях у женщин. Характерным симптомом у женщин в результате гиперандрогении служит нарушение менструальной функции. У мужчин нарушение половой функции из-за недостатка тестостерона сопровождается развитием гипогонадизма в 70% случаев и приводит к импотенции.

• Андростерома (опухоль коркового слоя) - опухоль коры надпочечника, продуцирующая наряду с кортикостероидами, избыточное количество «мужских» половых гормонов - андрогенов. Как и другие опухли надпочечников, они могут быть доброкачественными и злокачественными. В структуре опухолей надпочечников они составляют только 1-3% всех новообразований. Почти в 60% случаев андростерома бывает злокачественной, метастазирует в печень, легкие, забрюшинные лимфатические узлы. Преимущественно они выявляются у женщин в возрасте до 40 лет. У девочек этот вид опухоли возникает в несколько раз чаще по сравнению с мальчиками. Симптоматика при андростероме у женщин и девочек характеризуется быстрой вирилизацией (появлением мужских признаков). У девочек отмечаются рост волос на лобке по мужскому типу, увеличение клитора в пубертатный период, отсутствие роста молочных желез и менструаций, усиленное развитие мускулатуры, угри на лице и туловище. У женщин уменьшается подкожный жировой слой, становится более рельефной мускулатура, увеличивается ее масса, грубеет и становится низким голос. Наблюдается рост волос на лице, теле и конечностях, выпадают волосы на голове. Характерна низкорослость с непропорциональным укорочением конечностей и хорошо развитыми мышцами. Менструации либо вообще не появляются, либо нарушаются (по типу олигоменореи), а вскоре наступает аменорея. В большинстве случаев отмечается повышенное либидо. Часто отмечаются изменения психики - агрессивность, замкнутость. Костный возраст часто опережает паспортный. Уровень тестостерона в крови в 4-12 раз, а в моче в 6-20 раз выше нормы.

  У мужчин андростеромы встречаются редко и не проявляются заметными клиническими признаками и диагностируются при значительном увеличении опухоли.

  У мальчиков наблюдаются признаки преждевременного полового созревания – раннее оволосение лобка и огрубение голоса, увеличение полового члена, но семенники остаются недоразвитыми, рано появляется половое влечение.

• Кортикоэстрома (опухоль коркового слоя) - феминизирующая гормонально-активная опухоль коры надпочечников, продуцирующая с избытком эстрогены («женские» половые гормоны), а в ряде случаев и глюкокортикоиды. Из-за гиперэкспрессии эстрогенов опухоль клинически манифестирует эстрогено-генитальным синдромом. Кортикоэстромы чаще всего злокачественные (в 70% случаев) с выраженным экспансивным ростом.

  Феминизация у мужчин проявляется гинекомастией (увеличение молочных желез), гипотрофией/атрофией яичек, перераспределением жировой клетчатки и оволосением по женскому типу, повышением тембра голоса, снижением либидо, нарастанием импотенции вплоть до ее утраты. Больные жалуются на общую слабость, увеличение грудных желез, ожирение, выпадение волос на лице, половую слабость. Возможно развитие олигозооспермии (снижение количества сперматозоидов). У мальчиков признаками болезни являются гинекомастия и преждевременное созревание костей. Поскольку наряду с эстрогенами опухоль продуцирует и глюкокортикоиды, то обнаруживаются и признаки развития синдрома Кушинга.

  Феминизирующая опухоль коры надпочечников у девочек сопровождается клинической картиной преждевременного полового созревания: увеличение молочных желёз и наружных половых органов, раннее оволосение на лобке, преждевременное созревание скелета и ускорение роста, кровотечения из влагалища.

  У женщин эта опухоль никак не проявляется и может сопровождаться только повышением уровня эстрогенов в крови.

• Выделяют «инциденталомы» надпочечника - собирательное понятие, включающее разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при обследовании. Около 30% таких опухолей являются метастазами из опухолей других локализаций.
• Смешанные формы - кортикоандростеромы, кортикоальдостеромы и ряд других.

Формы

По гистологическому строению опухоли надпочечников подразделяют на доброкачественные и злокачественные.

По локализации опухоли и по преобладающему синтезу гормонов надпочечников подразделяют:

• опухоли мозгового слоя - феохромоцитома, нейробластома (опухоли продуцирующие в основном катехоламины), симпатогониома, симпатобластома, ганглионеврома, параганглиома;
• опухоли коркового слоя - альдостерома, кортикостерома, адростерома, кортикоэстрома;
• смешанные формы - чаще обнаруживаются смешанные опухоли с преобладанием признаков, проявления которых зависят от повышенного образования тех или иных стероидов.
• «Чистые» опухоли типа альдостером, кортикостером, андростером, кортикоэстером и им подобным встречаются редко.

Существует классификация, основанная на гистогенетическом принципе:

• I. Эпителиальные опухоли коры надпочечников: аденома, карцинома;
• II. Мезенхимальные опухоли: миелолипома, липома, фиброма, ангиома;
• III. Опухоли мозгового слоя надпочечников: феохромоцитома, нейробластома, ганглиома, симпатогониома (очень злокачественная незрелая опухоль).

Разработана классификация по стадиям заболевания:

• I стадия - соответствует опухоли менее 5 см, окружающие ткани не вовлечены;
• II стадия - опухоли более 5 см без метастазов;
• III стадия - инфильтративный рост опухоли или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• IV стадия - прорастание опухоли в близлежащие органы или обнаружены отдаленные метастазы.

Выделяют гормонально-неактивные опухоли надпочечников протекающих обычно без клинических и биохимических признаков нарушения функции соответствующих слоев коры надпочечника. Они обнаруживаются в любом возрасте у лиц обоего пола в 0,5–10% случаев и нередко выявляются при обследовании по поводу другого заболевания. Для обозначения подобных опухолей наиболее часто используется термин «инциденталома» (от англ. incidental - случайный). Такими опухолям (кроме опухолей коры надпочечника и мозгового слоя), после гистологического исследования обычно являются – липома, кисты, гематома, амилоидоз, нейрофиброма, ангиосаркома, лейомиома и др. Около 30% таких опухолей являются метастазами из опухолей других локализаций.

Причины

Этиология и патогенез опухолей надпочечников окончательно не выяснены. Подавляющее большинство карцином коры надпочечника развиваются спорадически, когда причину объяснить не удается. В редких случаях опухоль ассоциируется с различными наследственными заболеваниями - синдромы Ли-Фраумени, Линча, Беквита-Видеманна, множественной эндокринной неоплази (МЭН-1), Гарднера.

В настоящее время считается, что канцерогенез при раке надпочечников обусловлен мутациями ряда генов и активацией соответствующих сигнальных путей, регулирующих деление и пролиферацию клеток. В большинстве случаев эти мутации возникают спонтанно в клетках коры надпочечника, приводя к их перерождению. При спорадическом раке кортикального слоя установлена патогенетическая роль мутаций некоторых генов-супрессоров. Важный генетический дефект, приводящий к развитию опухоли - мутации гена инсулиноподобного фактора роста 2 типа (ИФР-2).

В основе патогенеза адренокортикального рака могут лежать герминативные/наследственные мутации при которых заболевание будет проявляться в рамках того или иного наследственного синдрома.

Самым распространенным наследственным/семейным синдромом, включающим развитие адренокортикального рака, считают синдром Ли-Фраумени. При этом наследственном синдроме выявляются единичные или множественные злокачественные опухоли различных локализаций, включая и надпочечники. Генез синдрома Ли-Фраумени связан с мутацией в гене TP53, гене-супрессоре опухолевого роста, в редких случаях он связан с мутациями в генах CHEK2 и CDKN2A.

В 80% случаев этот синдром у пациентов с раком надпочечников обнаруживается в детском возрасте, во взрослом возрасте – до 5% всех случаев заболевания.

Распространенность остальных синдромов, ассоциированных с адренокортикальным раком, составляет от долей процента до 3-4%. Синдром Линча, обнаруживаемый при раке надпочечников ассоциирован с мутациями в генах MSH2, MSH6, MLH1 и PMS2 диагностируется в 3% случаев. Синдром Беквита-Видемана возникает при мутациях в гене IGF2, в менее 1% при адренокортикальном раке.

Адренокортикальный рак также может выявляться в составе синдромов Гарднера (аденоматозный полипоз кишки), комплекса Карни, нейрофиброматоза 1 типа. Доля этих синдромов в структуре раков коры надпочечника по данным литературы не превышает 1%.

Методы диагностики

Диагностика опухолей надпочечников осуществляется врачом онкологом/нефрологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования.

Основу диагностики составляют данные клинического осмотра и лабораторные обследования с верификацией диагноза при гистологическом исследовании ткни опухоли.

При обнаружении новообразования надпочечника размером более 1 см в первую очередь необходимо определить гормональную активность данного образования. Для этого проводят исследование гормонального профиля в крови и моче.

При феохромоцитоме определяется повышенное содержание катехоламинов (адреналина, норадреналигна, дофамина) и их производных в крови и суточной моче (метанефрин свободный и общий, норметанефрин, ванилилминдальная кислота, гомованилиновая кислота). В крои можно выявить увеличение содержания нейронспецифической енолазы (NSE) и хромогранина А.

При адренокортикальном раке определяются увеличение кортизола в крови и моче и электролитные расстройства (гипокалиемия, гипернатриемия), которые обусловлены влиянием избытка кортизола на почки. Гиперкортицизм сопровождается нарушением углеводного и липидного обмена (повышение уровня глюкозы крови, увеличение концентрации в плазме свободных жирных кислот и триглицеридов).

Увеличение повышенного содержания андрогенов и их метаболитов в моче с большой вероятностью указывает на их опухолевое происхождение или гиперплазии коры надпочечников. При андростероме содержание тестостерона в крови увеличивается в 4-12 раз, в моче возможно в 6-20 раз выше нормы.

При формировании кортикоэстромы, особенно злокачественной, в моче значительно увеличивается содержание эстрогенов (эстриола и эстрона).

При альдостероме может отмечаться повышенное выделение альдостерона с мочой.

Основными методами неинвазивной дооперационной диагностики (топической диагностики) опухолей надпочечников является ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография с внутривенным введением контрастного препарата (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы позволяют определить точную локализацию, распространенность процесса и структуру новообразования. Рак надпочечников, протекающий бессимптомно по ряду проведенных исследований в 80% вявляют случайно при УЗИ или КТ брюшной полости, выполненных по поводу других заболеваний.

Показанием к проведению ангиографических исследований (артериография, флебография) является подозрение на инвазию опухоли в соседние органы и крупные сосуды. В настоящее время эти методы заменяются на проведение мультиспиральной КТ с внутривенным контрастированием.

Важную роль для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений играет позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ) с введением 18F-фтордезоксиглюкозы (большее поглощение радиофармпрепарата отмечается при раке). Если клинический и/или гормональный скрининг предполагает наличие феохромоцитомы, рассматривается дополнительная диагностика в виде ПЭТ-КТ с 18F-дигидроксифенилаланином или сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином.

Гистологическое исследование ткани опухоли для вынесения окончательно диагноза проводится при изучении операционного материала. Выполнение пункционной биопсии опухоли надпочечника может быть рекомендовано только при обоснованном подозрении на его метастатическое (вторичное) поражение или в случае неоперабельного метастатического опухолевого процесса перед началом лекарственной противоопухолевой терапии. В других случаях выполнение пункционной биопсии опухоли надпочечника категорически не рекомендуется.

Для оценки злокачественного потенциала опухоли и дифференциальной диагностики большое значение приобретает иммуногистохимическое исследование ткани опухоли с определением индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67. Индекс пролиферативной активности – ядерный белок Ki-6, широко применяется как маркер, характеризующий рост и агрессивность опухолевого процесса. При повышении индекса Ki67 более 10% вероятность рецидива рака кортикальной локализации после адекватной резекции в пределах здоровых тканей составляет не менее 80%. Определение индекса пролиферативной активности важно знать, поскольку опухоль с высоким индексом, скорее всего, положительно ответит при химиотерапевтическом лечении, что важно для прогноза течения и лечения.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови, СОЭ.
• Биохимический анализ крови, расширенный (включая - мочевина, креатинин, ЛДГ, щелочная фосфатаза, кальций, натрий, калий, хлор, кальций).
• Гистологическое исследование ткани опухоли (операционный материал, биопсия)
• Катехоламины и их производные в крови и моче.
• Исследование гормонального профиля мочи – тестостерон, эстрогены, альдостерон, кортизол.
• Иммуногистохимическое исследование ткани опухоли с определением индекса пролиферативной активности по экспрессии Ki-67.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Енолаза (NSE) в крови.
• Хромогранин А.
• Генетические исследования для выявления наследственных синдромов, при которых обнаруживаются опухоли надпочечников: мутации в генах - TP53, MSH2, MSH6, MLH1, PMS2, NF, APC, IGF2.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников.
• Мультисрезовая компьютерная томография с внутривенным введением контрастного препарата (МСКТ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ) с введением 18F-фтордезоксиглюкозы.

Лечение

Хирургическое вмешательство остается единственным методом радикального лечения больных с опухолями надпочечников. Фактически единственным методом излечения больного является хирургическое удаление опухоли единым блоком без повреждения капсулы опухоли при локализованных стадиях болезни на I–III стадиях.

Методом удаления надпочечников служит лапароскопическая адреналэктомия с несколькими способами доступа - трансабдоминальный, ретроперитонеальный, трансторакальный.

После хирургического вмешательства назначают адъювантную химиотерапия. Базовым препаратом адъювантной химиотерапии является митотан (ингибитор стероидогенеза), который назначают при высоком риске рецидива болезни, микроскопической инвазии в сосуды, капсулу опухоли, при Ki-67 более10%, при повреждении капсулы опухоли во время операции, на III стадии онкологического процесса. Митотан является единственным в мире препаратом, зарегистрированным для лечения адренокортикального рака. Митотан проявляет адренолитическую активность, действуя на пучковую и частично сетчатую зону, и приводит к клеточной дегенерации коры надпочечника, не затрагивая клубочковую зону.

Эффективной схемой 1 линии химиотерапии при распространенном раке коры надпочечника является комбинация этопозида, доксорубицина и цисплатина на фоне постоянного приема митотана. В качестве 2 линии может применяться комбинация гемцитабина и капецитабина на фоне постоянного приема митотана.

Существуют работы, посвященные химиолучевой терапии у больных злокачественными опухолями надпочечников. Метод применяют при первично распространенных опухолях либо при появлении метастазов после удаления первичной опухоли по нескольким схемам. При наличии неоперабельной злокачественной опухоли мозгового слоя надпочечника, рецидива опухоли и метастазов назначают винкристин, циклофосфамид.

В связи с возможностью блокирования синтеза кортизола и опасностью развития острой надпочечниковой недостаточности больные должны получать заместительную терапию глюкокортикоидами.

Лечение пациентов с кортикальным раком редко приводит к излечению. Пятилетняя выживаемость, по сведениям большинства исследователей и собственным данным, не превышает 30%. Большинство больных погибает в течение первого года после хирургического лечения вследствие отдаленных метастазов, что диктует необходимость разработки эффективных схем адъювантной химиотерапии.

Возникновение рецидивов опухоли лечится хирургическими методами.

Осложнения

В настоящее время прогноз у пациентов с адренокортикальным раком часто остается неблагоприятным. При местно распространённых опухолях пятилетняя выживаемость достаточна высока (около 80%), при распространённой нерезектабельной или метастатической форме показатель составляет менее 15%.

Многие осложнения при раке надпочечников являются фактически клиническими проявлениями онкологического процесса – вирилизация, феминизация, нарушение половой функции, нарушение обмена углеводов и развитие диабета.

Серьезной проблемой является метастазирование опухоли. Злокачественные опухоли коркового слоя надпочечников обладают выраженной тенденцией к преимущественному гематогенному метастазированию.

Наиболее часто выявляют метастатическое поражение печени, легких, парааортальных и интраторакальных лимфатических узлов, плевры, брюшины, костей. Также наблюдают распространение опухоли по забрюшинной клетчатке и прорастание в соседние анатомические структуры.

При феохромоцитоме возможно внезапное развитие катехоламинового криза, характеризующегося резким повышением давления.

К ранним послеоперационным осложнениям по поводу рака надпочечников относятся гнойно-инфекционные осложнения- нагноение операционной раны, паранефрит, перитонит, плеврит.

Прогноз жизни во многом зависит от стадии заболевания. 5 ти летняя выживаемость при первой стадии в среднем составляет 74–82%, для второй - 61–64%, при третьей –44-50%, при четвертой только 6–13%.

Профилактика

Специфической профилактики от развития опухолевых процессов в надпочечниках не существует.