Дефицит внимания и гиперактивность — «модные понятия» в неврологии или все же серьезные факторы, мешающие адаптации ребёнка? И главный вопрос, как лечить правильно это состояние? А может, и не лечить, «само пройдет» и ребёнок «перерастет»? Давайте разбираться вместе с детскими неврологами!
Существует ли объективно такой диагноз, СДВГ?
В отличие от многих неточных неврологических формулировок (которые выносятся в диагноз зачастую только потому, что нужно заполнить строчку Диагноз) вроде «минимальная мозговая дисфункция», синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) — вполне объективная патология, которая затрудняет адаптацию ребёнка и требует определенных действий для поправления здоровья ребёнка (реабилитация, консультации узких специалистов, по потребности — лекарственная терапия).
Стоит сказать, что в Российской Федерации существует гипердиагностика и этого состояния, то есть его видят там, где его нет, а имеющиеся особенности поведения могут быть объяснены личностными особенностями. Поэтому в спорных случаях ребёнка должен посмотреть не один компетентный специалист, а несколько — педиатр, невролог, нейропсихолог, психолог и психотерапевт.
Всегда ли сосуществуют вместе и нарушение внимания, и повышение активности?
Как правило, да. Но одно из нарушений будет превалировать.
Согласно последней психиатрической классификации DSM-V 2013 года, существует три варианта синдрома дефицита внимания с гиперактивностью:
- Вариант с преобладанием гиперактивности,
- Вариант с преобладанием дефицита внимания,
- Смешанный вариант, подразумевающий наличие проблем и в сфере внимания, и с двигательной активностью.
Как понять родителю, что с ребёнком действительно что-то не так
Границы нозологических единиц несколько размыты даже для практикующих врачей, однако существуют некие опорные точки, опираясь на которые, родитель может привести ребёнка к детскому врачу для подтверждения или опровержения своих догадок и опасений.
Если речь идет о школьнике, конечно, в первую очередь оцениваются учебные возможности ребёнка: как он выполняет школьные задания, рассеян ли он или справляется сам с домашними упражнениями, может ли про них забыть вовсе? Так можно примерно очертить круг проблем внимания, с которыми нужно направиться к доктору. Что касается гиперактивности, необходимо приглядеться, насколько ребёнок импульсивен, насколько склонен к выражению агрессии и применению силы в конфликтной ситуации. Если существуют явные отклонения, которые замечает не только мама или близкие родственники, но и учителя и даже знакомые семьи, стоит обязательно показаться специалисту.
Если ребёнок еще не достиг школьного возраста, оцениваются другие параметры, такие как дислексия (затруднения, связанные с овладением чтения и навыков письма), когнитивные нарушения. В данной ситуации для объективной оценки становления необходимых нервных функций необходимо привлекать нейропсихолога. Это не только «модный» нынче доктор, но и специалист, который действительно может помочь ребёнку не в меньшей степени, чем лекарства.
Контроль над своими действиями
СДВГ — это дисфункция, при которой, помимо прочего, нарушен контроль над собственными действиями. Последние данные свидетельствуют, что области коры головного мозга, которые отвечают за осуществление контроля, созревают к возрасту 22-27 лет.
Кроме того, транзиторное (преходящее) нарушение баланса нейромедиаторов генетически запрограммировано и в подростковом возрасте, что выражается в несколько оппозиционном (или вполне конкретном, протестном) поведении. При выраженном дисбалансе лекарственная терапия может помочь, но далеко не всегда это возможно. Вот почему, в частности, важна поддержка нейропсихолога и обучение ребёнка или подростка определенным навыкам поведения.
Назначение лекарств — обоснованно или нет?
В первую очередь, хочется отметить, что назначением препаратов лечение неврологических проблем отнюдь не ограничивается. Без необходимой реабилитации, привлечения (по потребности) детского психолога, психотерапевта или нейропсихолога, лечение будет неполным. Как утверждает врач-невролог Алексей Сергеев, «лечение таблетками — это только вершина айсберга». Вылечить тревожно-депрессивное расстройство, например, исключительно анксиолитиками невозможно, понадобятся разговоры с психологом, сеансы психотерапии, работа с семьей. Несколько стереть картину можно, но проблема вскоре вернется, если не решить ее комплексно.
Лечение СДВГ должно осуществляться при тесном взаимодействии с нейропсихологом, а назначение нейролептиков и антидепрессантов является крайней мерой.
Как говорят детские неврологи, зачастую они видят пришедших на прием детей после лечения у психотерапевта и им становится не по себе, ведь если диагноз «притянут за уши», а назначены серьезные препараты, «тяжелая артиллерия» психотропных препаратов — в этом нет ничего хорошего.
Чем в нашей стране успешно лечат СДВГ?
Основной препарат мировой практики, риталин, в России запрещен, поскольку доказано его свойство усиливать имеющуюся склонность к зависимости (никотиновой, наркотической и т. п.). Сам риталин не вызывает наркотических эффектов в терапевтических дозах, однако за ним закрепилось название «детского кокаина» и определенная недобрая слава, хотя при СДВГ он показывает хорошие результаты.
В нашей стране зарегистрирован и с успехом используется другой психостимулирующий препарат — Страттера. И вот это самое возбуждающее действие очень тревожит родителей, когда они видят название лекарственной группы, психостимулятор, в инструкции. Ведь если посмотреть на ребёнка, он и так возбужден. Не логичнее было бы дать ему что-либо успокаивающее? Практика показала, что смысла в этом не будет.
Если упрощенно посмотреть на биохимические процессы, происходящие при СДВГ, в нервной системе ребёнка окажется больше возбуждающих веществ, чем тормозящих. В организме любого человека существует универсальный регулирующий механизм — механизм отрицательной обратной связи. Так, если по каким-то причинам уровень какого-либо гормона или нейромедиатора чрезмерно повышается или снижается, сигнал об этом поступает в головной мозг, откуда поступает команда снизить или повысить уровень до нормального. Включается естественная «спасательная операция».
Таким образом, терапия Страттерой или другим психостимулирующим препаратом, направлена на подстегивание естественной регуляции уровня нейромедиаторов через механизм отрицательной обратной связи, что приводит к клиническому эффекту — определенной собранности, спокойствию, контролю над собой.
Можно ли включить тормозящую систему с помощью нелекарственных методов?
Невролог Павел Бранд приводит заграничную практику использования нелекарственных методов: в некоторых случаях родители дают по утрам чашку кофе (естественный психостимулятор), и ребёнок имеет возможность заниматься на занятиях в школе, а перед выполнением домашних занятий разрешают поиграть минут 15-20 в компьютерные игры-стрелялки, что обеспечивает спокойное выполнение домашних упражнений в течение следующего часа. Эти меры также объясняются механизмом отрицательной обратной связи: нелекарственные методы, возбуждающие нервную систему, запускают каскад биохимических реакций, что приводит к восстановлению неврологического статуса. Однако психотерапевты предупреждают, что лишнее время, проведенное за компьютерными играми, увеличивает риски развития игромании, а это состояние является серьезной психологической зависимостью и в сложных случаях требует продолжительного лечения у специалистов.
Если не лечить, «перерастет» ли ребёнок проблему?
Поведенческая терапия, как и лекарственная, имеет крайне важное значение в терапии СДВГ. Ведь если посмотреть на долгосрочный прогноз, без лечения, по прошествии 10-15 лет, проблемы не исчезают, а в большинстве случаев переходят во взрослый возраст, что выражается в нарушении поведения и явной дезадаптации уже взрослого человека.
По статистике, от 3 до 10% взрослых имеют легкие или вполне выраженные проблемы с дефицитом внимания. Поскольку такой человек нередко вполне осознает свою проблему, а также видит, что он и мог бы добиться больших успехов, но отвлекаемость и снижение концентрации внимания, чрезмерная возбудимость ему мешают — это понимание приводит к неврозоподобному состоянию, а также развитию настоящей депрессии.
Родителей также интересует вопрос, сможет ли их ребёнок полноценно доучиться в школе и поступить в институт. Так вот, без лечения и немедикаментозной коррекции синдрома шансы поступить, конечно, есть, но нередко такие студенты не хотят учиться в условиях высоких нагрузок. Они бросают учебу на первых курсах, их могут тревожить психо-эмоциональные расстройства, панические атаки.
Поэтому, конечно, оставлять без внимания и не лечить синдром дефицита внимания нельзя. Только делать это нужно у грамотного специалиста, который увидит реальную проблему и назначит адекватную терапию.
Применение ноотропных препаратов при СДВГ: нонсенс
Ноотропы — это группа препаратов, которую любят назначать отдельные неврологи, и которая не имеет при СДВГ серьезной доказательной базы. Невролог Павел Бранд справедливо замечает, что родители видят некий положительный эффект от курсового приема ноотропила, кавинтона, микседола: ученики делают уроки, у них несколько снижается уровень агрессии. Однако, улучшение совпадает с временем лечения и исчезает через 1,5-2 месяца.
Авторитетные неврологи утверждают, что этот видимый эффект сопоставим с эффектом плацебо, который у детей проявляется еще выраженнее, чем среди взрослых: исследования показывают улучшение на таблетках-«пустышках» (плацебо) в 30% случаев.
Поэтому, лечения этот синдром, конечно, требует — но лишь грамотно продуманного, комплексного, с привлечением смежных специалистов. Тогда шансы на здоровое будущее у детей с СДВГ будут определенно высокими.
