Про язвенную болезнь знали еще врачи Древнего Рима и Древней Греции. Легендарный арабский лекарь Авиценна более тысячелетия назад рассказывал о проедающей насквозь стенки желудка прободной язве: это приводило к проникновению едкого желудочного сока в брюшную полость и гарантировано убивало пациента. Спустя 5 веков патанатомы с подробностями описали язву желудка, а еще спустя век – язву двенадцатиперстной кишки. И еще в древности начали искать способы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
В современном мире язвенная болезнь еще более распространена. Язвы двенадцатиперстной кишки находятся на втором месте списка самых частых патологий, уступая только ишемической болезни сердца. Среди россиян язва обнаруживается почти у каждого десятого взрослого (7-10%), причем патология двенадцатиперстной кишки в сравнении с язвой желудка диагностируется в 15-20 раз чаще.
У молодых мужчин риск «заработать» язву в 3-5 раз выше, чем у женщин – сказывается влияние гормонов. Однако с наступлением менопаузы уровень эстрогенов резко падает и гормональная защита исчезает. И распространенность заболевания среди обоих полов в пожилом возрасте оказывается одинаковой. В среднем мужчины заболевают на 9 лет раньше женщин.
Язвенная болезнь довольно мучительная, но с ней можно жить. А вот прободение язвы – опаснейшее состояние. Без оказания немедленной медицинской помощи оно способно привести к гибели. Смертельные исходы в такой ситуации регистрируются в 5-17,9% случаев (а в некоторых источниках указывают 30% летальности!). И осложнения возникают у каждого второго выжившего.
MedAboutMe выяснил, что такое прободная язва и как ее вовремя распознать.
Что такое язвенная болезнь?
Прободной (перфоративной) язва становится не сразу. Процесс начинается с язвы пептической: в ее названии скрывается сам механизм развития патологии. Виновник – главный фермент желудка, пепсин. Именно этот фермент расщепляет белки на аминокислоты, а для расщепления пепсину нужна соляная кислота: она активирует фермент. Собственно пепсин и соляная кислота – основные компоненты желудочного сока.
Слизистая нашего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) состоит из трех слоев:
- во внутреннем содержится множество желез внутренней секреции;
- средний – соединительнотканный, он пронизан кровеносными сосудами;
- внешний слой – это мышцы слизистой.
«Обычная» язва, а точнее, эрозия слизистой, к мышечному слою не проникает, она поверхностная. А вот пептическая язва не только разрушает мышцы, но и развивается вглубь, поражая следующие слои желудка или кишечника.
Размер пептических язв обычно не более 1 сантиметра в диаметре. Чаще всего они локализуются в окрестностях привратника – мышечного кольца, который отделяет желудок от двенадцатиперстной кишки, хотя в целом могут образовываться в любом месте кишечника.
Как мы уже сказали, для формирования такой язвы нужны и пепсин, и соляная кислота. «Без кислоты нет язвы!» – писал 100 лет назад немецкий ученый К. Шварц. Впрочем, около 30 лет назад взамен этого утверждения появилось заявление: «Нет Helicobacter pylori – нет хеликобактер-ассоциированной язвы».
В современной медицине выделяют несколько основных факторов-провокаторов язвы желудка или двенадцатиперстной кишки:
- Бактерия Helicobacter pylori
За последние лет три десятилетия ученые перестали считать хеликобактерии основной причиной язвенной болезни. Хотя бы потому, что они обитают в ЖКТ каждого второго человека, а язва развивается только у 10-20%. Кроме того, язва может появиться и без хеликобактерий.
- Нарушение барьерных свойств слизистой ЖКТ
Самая распространенная причина – прием лекарственных препаратов. И самые частые виновники разрушения слизистой – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Именно НПВС оказались причиной того, что язва в стенках желудка у пожилых людей формируется чаще, чем в двенадцатиперстной кишке — с возрастом люди чаще начинают принимать такие препараты. Впрочем, причиной также может быть проглатывание каких-то едких веществ.
- Увеличение выработки соляной кислоты
Стимулируют повышенную выработку едкого желудочного сока различные заболевания ЖКТ (например, гастрит с повышенной кислотностью, гастринома), а также курение и прием алкоголя.
Стоит также знать, что порой перфоративная язва возникает и без предшествующей язвенной болезни. Это происходит из-за описанных выше причин: приема лекарств, едких веществ и т. п.
Именно прободные язвы стали причиной смерти таких выдающихся людей, как:
- Редьярд Киплинг, 70 лет;
- Джеймс Джойс, 58 лет;
- Джон Рональд Руэл Толкиен, 81 год.
Прободение язвы: симптомы
При прободении язвы развивается сильная острая «кинжальная» боль в животе, нарастающая при прикосновениях и движении. В положении лежа боль немного утихает. Мышцы живота спазмированы, брюшная стенка твердая, живот «доскообразный» и может выпирать наружу. Нарастает температура, развиваются озноб, приступы тошноты и рвоты. Возможны головокружение, тахикардия (учащенное сердцебиение), одышка, уменьшение мочеиспускания, общая выраженная усталость.
Чаще всего перфорация язвы развивается в первой половине дня. Ученые связывают это с суточными колебаниями секреции соляной кислоты. Случаи прободения также чаще диагностируются во время Рамадана – месяца мусульманского поста от утренних сумерек и до заката.
Человек с перфорацией лежит на боку, скорчившись и согнув колени, лицо бледное, губы синеют (цианоз), во рту пересыхает, черты лица заострены, руки и ноги холодные, дыхание частое и поверхностное, давление снижается на 5-10% от привычных показателей.
Для диагностики прибегают к компьютерной томографии (КТ считается оптимальным методом), УЗИ (при отсутствии КТ) или рентгенографии (если нет возможности сделать КТ или УЗИ).
Причиной перфорации («дырки») в ЖКТ могут быть и другие болезни:
- аппендицит (чаще в пожилом возрасте);
- дивертикулит;
- желчекаменная болезнь или инфекции желчного пузыря;
- воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – болезнь Крона или язвенный колит;
- опухоли ЖКТ;
- ножевые или огнестрельные раны живота, травма живота тупым предметом;
- операции на органах брюшной полости, редко – повреждение ЖКТ при эндоскопическом обследовании.
Сходные с прободением язвы симптомы могут также возникать при других патологиях:
- остром аппендиците;
- остром холецистите;
- печеночной колике;
- острой непроходимости кишечника;
- завороте желудка и т. д.
Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация ЖКТ – это жизнеугрожающее состояние, каждый час ожидания помощи уменьшает шансы на выживание пациента. Поэтому обычно лечение прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки проводят хирургическими методами.
Операция направлена на то, чтобы закрыть перфорацию (ушить ее), устранить по возможности причины, которые привели к перфорации, а также удалить последствия прободения (очистить брюшную полость от посторонних веществ и материалов). Нередко при прободении язвы развивается язвенное кровотечение, что дополнительно ухудшает состояние пациента и повышает риск его гибели.
Сегодня используют три основных разновидности хирургических процедур:
- Ушивание перфорации – проводится в большинстве случаев (94%).
- Иссечение области перфорации (2-11% случаев) и проведение при необходимости пилоропластики (расширения канала привратника – отверстия в нижней части желудка) и ваготомии (рассечение ветви блуждающего нерва, отвечающей за иннервацию желудка, а точнее клеток, вырабатывающих соляную кислоту).
- Резекция желудка – крайний случай, когда невозможно осуществление первых двух вариантов.
Чаще всего ушивание, иссечение перфорации, пилоропластика, ваготомия и даже резекция желудка проводятся лапароскопическим путем. Сегодня доля лапароскопических операций при лечении данной патологии составляет до 90% и более в некоторых клиниках.
В 1946 году Герман Тейлор разработал консервативный метод лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Сначала проводилось опорожнение желудка при помощи большого желудочного зонда. Зонд после этого извлекался, а пациенту через нос снова вводили в желудок зонд (назогастрально) – на сей раз маленький – и фиксировали. Аспирацию желудка проводили каждые полчаса при помощи шприца объёмом 20 куб. см.
Кроме того, в желудок вводили антибиотики и проводили антисекреторную и антацидную терапию, чтобы на время уменьшить выработку соляной кислоты. Этот метод до сих пор имеет своих сторонников и противников.
Развитие рецидивов, а также крупные прободные язвы желудка вызывают подозрение на малигнизацию, то есть на образование раковых опухолей (треть случаев).
После проведения операции для профилактики рецидивов проводится эрадикационная антихеликобактерная терапия и курс антисекреторных препаратов. Пациент до полного выздоровления должен придерживаться указаний врача в части питания и приема лекарств, которые могут вызвать рецидив болезни.
