Подагра

Описание

Подагра - системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся на этом фоне воспалением у лиц с повышением уровня мочевой кислоты в крови, которое связано с внешними причинами или наследственностью. Отложение кристаллов в тканях происходит при длительном повышении уровня мочевой кислоты в крови – гиперурикемии. Гиперурикемия - это такая концентрация мочевой кислоты, при которой происходит превышение порога растворимости ее соли - моноурата натрия – в сыворотке крови в обычных условиях. Происходит это при содержании мочевой кислоты в крови более 360 мкмоль/л. В результате начинается кристаллизация мочевой кислоты в синовиальной жидкости суставов, что и является причиной развития клинической картины подагры.

Стрессовое недержание мочи у детей: причины, лечение

Стрессовое недержание мочи у детей: возможные причины. Что делать, при возникновении стрессового недержания мочи у ребёнка?

Симптомы

Клинически подагра проявляет себя в виде острого рецидивирующего артрита, а также образованием тофусов – характерных для подагры узлов. Основными особенностями подагрического артрита являются острое начало и быстрое развитием воспаления, сопровождающегося выраженным покраснением сустава, и боли, которые достигают максимума в течение 6-48 часов.

Сходная клиническая картина заболевания развивается при псевдоподагре, при которой развитие острого воспаления в суставах связано с отложением кристаллов пирофосфата кальция.

Подагрический артрит характеризуется острой болью в суставе, чаще всего – плюсневого сустава большого пальца стопы. Боль сопровождается отеком, покраснением области сустава, повышением температуры тела, она быстро нарастает и достигает своего пика через 6–48 часов. Из-за выраженного болевого синдрома пациенты ограничены в движении. Важным диагностическим признаком подагрического артрита является несимметричное поражение суставов - например, поражается большой пальца только одной стопы. Артрит может сопровождаться высокой температурой, лихорадкой, слабостью. Без лечения симптоматика стихает через 5-7 дней после начала атаки. Однако, в дальнейшем атаки повторяются, они становятся чаще, с воспалительный процесс вовлекаются и другие суставы (крупные суставы ног, локти, мелкие суставы кистей рук). Постепенно развивается деформации суставов за счет образования и разрастания тофусов - отложений солей мочевой кислоты в виде узелков или шишек в соединительной ткани, в первую очередь - в околосуставной сумке. Основные места образования тофусов – локтевые суставы, пальцы стоп, ушные раковины. Тофусы имеют свойство разрастаться, нарушая форму суставов. Деформация суставов ведет к затруднению их подвижности. Каждый новый приступ ухудшает состояние больного. Для позднего периода подагры характерно также присоединение мочекаменной болезни с почечными коликами - ураты выводятся из организма в основном почками, поэтому возможно отхождение камней в этих органах.

В течении подагры выделяют 4 стадии:

• Бессимптомтомная гиперурикемия при которой отложения кристаллов моноурата натрия не происходит).
• Бессимптомная гиперурикемия с наличием отложений кристаллов, но они не сопровождаются подагрическим артритом и формированием тофусов.
• Отложения кристаллов с эпизодами развития подагрического артрита в анамнезе, но на текущий момент клиника артрита отсутствует.
• Хроническая тофусная подагра – присутствуют тофусы, хронический артрит, отмечается поражение суставов по данным инстументального обследования.

Формы

По этиопатогенетическому признаку выделяют первичную и вторичную подагру. Первичная подагра связана с гиперурикемией, обусловленнной генетическими дефектами. При этом клинические проявления связаны с влиянием внешних факторов – образом жизни (недостаточной подвижностью, употреблением алкоголя), составом употребляемой пищи, содержащей большое количество пуриновых оснований.

Вторичная гиперурикемия развивается на фоне имеющихся (приобретенных) заболеваний, сопровождающихся повышенным образованием в организме мочевой кислоты - болезней системы крови (лейкоз, лимфомы), эндокринных заболевания (диабетический кетоацидоз, гипотиреоз, гипопаратиреоз), опухоли (миелома, лейкоз), отравления свинцом, алкоголизма, гемолитической анемии, сердечной недостаточности, ожирения, гиперлипидении и другие заболеваний.

По клиническому течению (основные клинические проявления подагры) выделяют: рецидивирующие атаки острого артрита, очаговое накопление кристаллов уратов с образованием тофусов в тканях (в области, суставов, мягких тканей, различных органах), нефролитиаз, подагрическую нефропатию.

Причины

Обязательным и наиболее важным фактором развития подагры является гиперурикемия. Происходит увеличенный синтез мочевой кислоты с одновременным затруднением ее выведения из организма. Этому способствуют ряд как эндогенных, так и экзогенных факторов: чрезмерное употребление в пищу красного мяса, бобовых, пива, острой пищи, почечная недостаточность, наследственная предрасположенность, низкая физическая активность, ожирение, повышенное артериальное давление, заболевания почек (почечная недостаточность), злоупотребление алкоголем, чрезмерное потребление сахарсодержащих напитков и продуктов питания. Важное значение в развитии гиперурикемии принадлежит приему определенных лекарственных преаратов, способствующих накоплению мочевой кислоты (мочегонных средств, цитостатиков). Гиперурикемия может возникать как вследствие повышенной продукции мочевой кислоты, так и при снижении выведения мочевой кислоты почками.

Развитию подагры способствуют низкая физическая активность, ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, повышение артериального даления, прием ряда лекарственных препаратов (диуретиков, циклоспорина А, салицилатов), заболевания почек (почечная недостаточность), злоупотребление алкоголем, чрезмерное потребление сахарсодержащих напитков и продуктов питания.

Методы диагностики

Диагностика подагры осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, лабораторных и инструментальных исследований. Диагностика направлена на определение формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Разработаны рекомендации по диагностике острого артрита при подагре:

• Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.
• Наличие тофусов, в которых обнаруживают кристаллы мочевой кислоты (химический метод или поляризационной микроскопией.
• Наличие 6 из 12 клинических и лабораторных признаков:
• более одной атаки острого артрита в анамнезе;
• воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни;
• воспаление только одного сустава;
• покраснение кожи над пораженным суставом;
• припухлость и боль в первом плюснефаланговом суставе;
• одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;
• одностороннее поражение суставов стоп;
• подозрение на наличие тофусов;
• повышение уровня мочевой кислоты в крови;
• асимметричный отек суставов;
• по данным рентгенографии выявляются субкортикальные кисты без эрозий;
• отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости (отсутствие бактериального фактора).

У всех пациентов с подозрением на подагру определяют уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Верхним допустимым уровнем данного показателя является 420 мкмоль/л. Чем выше сывороточный уровень мочевой кислоты, тем выше риск развития подагры. Формирования кристаллов возможно и при более низком уровне показателя (360 мкмоль/л), прежде всего, у женщин. Следует учитывать, что небольшое увеличение мочевой кислоты возможно у здоровых людей при употреблении большого количества пищи, содержащей пуриновые основания – красное мясо, бобовые, печень, почки, язык.

Следует также учитывать, что хотя гиперурикемия и является наиболее важным фактором риска развития подагры, одно только ее наличие или отсутствие не является критерием подтверждения или исключения данного диагноза. Для подтверждения диагноза подтверждения рекомендуется проводить исследование для обнаружения кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса при проведении пункции сустава.

В клиническом анализе крови в период приступа острого артрита при подагре отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови при обострении заболевания кроме увеличения содержания мочевой кислоты определяется увеличение уровня острофазовых белков – серомукоида, фибриногена, гаптоглобина, сиаловых кислот, гаптоглобина, на электрофореграмме – увеличение гамма- и альфа-2 фракций глобулинов, возможно повышение содержания креатинина.

Поскольку большая часть мочевой кислоты крови фильтруется через почки, то в суточном анализе мочи при подагре определяется повышенное количество мочевой кислоты (гиперурикозурия).

При проведении дифференциальной диагностики между подагрой (наличие моноурата натрия в суставной жидкости) и псевдоподагрой (наличие кристаллов дигидрата пирофосфата кальция) проводят пункцию сустава для получения синовиальной жидкости.

Учитывая наличие генетических мутаций в генах, обеспечивающих нормальный обмени пуриновых нуклеотидов, в которых одним из промежуточных продуктов является мочевая кислота, проводят исследование мутаций в гене PRPS1.

При врожденном повышении активности фосфорибозилпирофосфат синтетазы (PRPS1) активируется синтез пуриновых нуклеотидов, при этом регистрируется гиперурикемия и повышен риск возникновении подагры.

В диагностике подагры используются визуализирующие методы исследования – ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ).

При ультразвуковом исследовании определяются характерные признаки подагрического артрита - «двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы) могут выявляться раньше, чем заболевание манифестирует острым приступом артрита. Ультразвуковое исследование почек применяется при осложении гиперурикемии (уратный нефролитиаз) для обнаружения камней в почках.

При рентгенологическом исследовании пораженных суставов можно увидеть признаки, характерные для хронической подагры (обычно после нескольких лет наличия заболевания) и провести дифференциального диагноза с другими заболеваниями суставов.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови (обязательно определение концентрации мочевой кислоты, острофазовых белков, электрофорез белковых фракций):
  • выявляются повышение уровня мочевой кислоты и С-реактивного белка.
• Клинический анализ крови в период приступа острого подагрического артрита (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ):
  • выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, реактивный тромбоцитоз.
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка:
  • при развитии нефрита выявляются протеинурия, микрогематурия, цилиндурияа.
• Биохимический анализ мочи:
  • Повышение мочевой кислоты.
• Кристаллы моноурата натрия и пирофосфатов в суставной (синовиальная) жидкости, содержимое тофуса (дифференциальгная диагностика подагры и псевдоподагры.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Диагностика нарушения обмена пуринов и пиримидинов в моче (20 показателей).
• Генетические исследования - суперактивность фосфорибозилпирофосфат синтетазы (PRPS1).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование суставов.
• Рентгенологическое исследование суставов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) суставов.
• КТ и МРТ позвоночника (при атипичном расположении тофусов).

Лечение

При лечении подагры особенное внимание уделяется пищевому рациону пациентов. Ограничение употребления или полное исключение из рациона питания некоторых продуктов способно предотвратить прогрессирование болезни и отсрочить очередной приступ. Ограничение следует ввести на мясные и рыбные продукты, бобовые, щавель, шпинат, цветную капусту, крепкий чай, кофе. Запрещается употребление алкоголя, прежде всего вина и пива. Рекомендуется увеличить объем выпиваемой жидкости до 2 литров в сутки, желательно – щелочных минеральных вод, нейтрализующих соли мочевой кислоты, и нормализующих ее уровень в организме.

Целью медикаментозного лечения является уменьшение болей во время приступа и лечение нарушений пуринового обмена – снижения уровня мочевой кислоты. Во время приступа на больной сустав следует положить пузырь со льдом, а конечности придать возвышенное положение. Для лечения приступа применяются нестероидные противовоспалительные препараты.

Для достижения стойкого снижения уровня мочевой кислоты, длительно (пожизненно) применяются антиподагрические препараты: алопуринол, сульфинперазон, уралит, фебуксостат и др.

В период ремиссии показаны апликации с парафином, озокеритом, лечебными грязями, что способствует выведению уратов и улучшает подвижность суставов.

Хирургическое лечение показано при сильном разрастании тофусов. Их удаляют во избежание деформации суставов и ограничения их подвижности.

Осложнения

Возможно развитие подагрического артрита, мочекаменной болезни, подагрического нефрита, хронической почечной недостаточности, заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Профилактика

Профилактика подагры подразумевает изменение питания в сторону ограничения белковой пищи, снижение веса, повышение двигательной активности, достаточный питьевой режим (не менее 2 литра в сутки). Пациентам, имеющим повышенный уровень мочевой кислоты, который не удается снизить с помощью диеты, показано профилактическое назначение препаратов для понижения её уровня – для предотвращения возникновения клинических проявлений подагры.

Какие вопросы следует задать врачу

Что нужно делать, чтобы предотвратить новые атаки подагры?

Как снизить уровень мочевой кислоты в крови?

Какие нужно пройти методы обледования?

Могут ли развиться камни в почках и как этого не допутсить?

Это точно подагра или возможно другое заболевание суставов?

Советы пациенту

Чтобы избежать новых подагрических атак нужно:

• Отказаться от определенных продуктов питания определенных продуктов питания (моллюски, красноге мясо, анчоусы, сельдь).
• Избегать прием алкоголя.
• Пить в день не менее 2 л жидкости.
• Выполнять регулярно физические упражнения.
• Если есть избыточный вес – снизить его до нормальных показателей.