Рак толстой кишки

Описание

Рак толстой кишки занимает среди других злокачественных опухолей одну из лидирующие позиций как по распространенности, так и по смертности. Рак толстой кишки в настоящее время занимает 3-е место среди всех новообразований.

Наиболее частая локализация рака толстого кишечника – сигмовидная кишка (около 50 % случаев), а также слепая кишка (15 % случаев). Более редкие локализации опухоли - восходящая ободочная кишка - 12%, правый изгиб ободочной кишки - 8%, поперечная ободочная кишка - 5 %, левый изгиб ободочной кишки - 5 % и нисходящий отдел ободочной кишки - 5 % случаев.

Чаще всего рак ободочной кишки является аденокарциномой - злокачественной опухолью, растущей из железистого эпителия.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы рака толстой кишки могут быть разнообразны, поскольку зависят от строения и локализации опухоли.

Начальный период роста опухоли обычно протекает бессимптомно. Рост опухоли происходит медленно и ко времени появления первых симптомов она достигает достаточно больших размеров, только на этой стадии её можно определить при пальпации. Больные длительное время не замечают скрытого кровотечения и их единственными проблемами долгое могут быть лишь слабость и утомляемость, вызванные хронической кровопотерей. Но на эти симптомы люди часто не обращают внимание или связывают их с другими причинами.

Клиническими проявлениями заболевания могут быть симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, запоры, метеоризм, отсутствие аппетита, боли в животе), анемия, снижение веса, слабость, лихорадка, выделения крови и слизи с калом. Возникает чередование запора и частого стула. Первым проявлением рака толстой кишки может также стать острая кишечная непроходимость.

В дальнейшем боли в области живота нарастают, ноющие боли сменяются схваткообразными, появляется дискомфорт при дефекации, прогрессируют запоры или диарея, кровь в кале становится видна визуально, слабость резко усиливается, развивается снижение веса.

При объективном осмотре при выраженном росте опухоли при пальпации возможно определить наличие узла в проекции ободочной кишки, в кале – наличие слизи и крови.

Формы

Формы рака толстой кишки в зависимости от его макроскопического строения бывают экзофитная (опухоль растет в просвет кишечника) и эндофитная (опухоль прорастает внутрь стенки кишечника). Выделяют также смешанную форму – при которой отмечается сочетание обеих указанных форм роста - экзофитного и эндофитного.

Рак толстого кишечника классифицируют по гистологическому строению – аденокарциномы разной степени дифференцировки, плоскоклеточный рак, рак с диффузным типом роста, перстневидно-клеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак, медуллярный рак, недифференцированный рак, рак с саркоматоидным компонентом, нейроэндокринная опухоль.

Клинические формы рака ободочной кишки бывают токсико-анемическая, диспептическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная, обтурационная и атипичная (малосимптомная).

Причины

У 3–5 % пациентов развитие рака ободочной кишки связано с наличием известных наследственных синдромов, наиболее распространенные из которых – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз. У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела носит спорадический характер.

В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса, сахарный диабет, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность

Методы диагностики

Диагностика рака толстой кишки осуществляется врачом-онкологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить – наличие воспалительных заболеваний толстого кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), родственников с наследственными предраковыми заболеваниями (семейный аденоматоз), синдрома Линча, погрешности в питании, употребления алкоголя и табакокурение.

Обязательно нужно провести рентгенологическое исследование толстого кишечника с барием и с воздушным контрастированием. Перед исследованием кишечника его подготавливают: назначают специальные слабительные препараты, промывание путем приема специальных растворов, а также клизмы.

Для диагностики опухолей данной локализации также применяют следующие визуализирующие методы диагностики: колоноскопию, ирригоскопию, КТ-колонографию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ малого таза, МРТ в режиме DWI либо КТ малого таза с внутривенным контрастированием.

Пациентам с раком толстого кишечника до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с взятием биопсийного материала, что является наиболее информативным исследованием, позволяющим непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, а также оценить возможность развития осложнений (кровотечения, перфорации).

Пациентам с установленным диагнозом рака толстой кишки при невозможности выполнения тотальной колоноскопии рекомендуется с целью исключения синхронных опухолей выполнять ирригоскопию или КТ-колонографию до начала лечения.

КТ-колонография имеет лучшую чувствительность по сравнению с ирригоскопией для выявления полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки.

КТ органов брюшной полости можно считать стандартом уточняющей диагностики при раке толстой кишки.

Пациентам, страдающим раком толстой кишки, до начала лечения рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Дополнительно проводят ультразвуковое исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью исключения метастатического поражения органов брюшной полости.

До начала лечения рекомендуется выполнять МРТ либо КТ органов малого таза с внутривенным контрастированием с целью оценки распространения опухоли. У пациентов с противопоказаниями к использованию внутривенного контрастирования возможно выполнение МРТ в режиме DWI (диффузионно-взвешенные изображения).

При подозрении на метастатическое поражение костей скелета назначают проведение остеосцинтиграфии.

Учитывая роль ряда наследственных заболеваний кишечника в развитии рака толстого кишечника, проводят генетическое консультирование пациентов с предварительным генетическим исследованием на наличие мутаций в генах, ассоциированных с развитием опухолей (при подозрении на синдром Линча).

Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF и определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР, если диагностированы отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор препарата для лечения метастатического процесса.

При подозрении на синдром Линча выполняется молекулярно-генетическое исследование мутаций MLH1, MSH2, MSH6, PMS2.

При подозрении на семейный аденоматоз выполняется молекулярно- генетическое исследование мутаций в гене APC в крови. Условием назначения является - наличие у пациента более 100 полипов кишечника, а также наличие родственника первой линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза толстой кишки.

При подозрении на MutYH-ассоциированный полипоз проводят молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене MYH в крови (проводят у пациентов, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию АРС).

Для установления окончательного диагноза проводят гистологическое исследование биопсийного (операционного) материала.

Из рутинных исследований проводят исследование общего анализа крои и расширенный биохимический анализ. Однако они не имеют самостоятельного значения при постановке диагноза. Как результат кровотечений в анализе крови можно выявить признаки анемии.

С целью выявления колоректального кровотечения и подтверждения наличия опухоли проводится выявление скрытой крови (гемоглобина) в кале. Наиболее точным является иммунохимический метод определения гемоглобина человека (Fecal Occult Blood Test/FOB GOLD).

При выявлении скрытой крови проводят фибросигмоскопию и фиброколоноскопию. Если находят поражение, то проводится колоноскопия со взятием биопсии, её результаты влияют на объём предстоящей операции.

Из биохимических исследований важное значение имеет выявление повышенного уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) в крови. Его уровень повышен у 70% больных. Контроль уровня РЭА важен и для выявления рецидивов рака после проведения операции в процессе последующего динамического наблюдения. Для колоректальных раков характерно также повышение уровня и других онкомаркеров - СА 19-9 и СА 242.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Гистологическое исследование материала (биопсийный, операционный материал).
• Скрытая кровь в кале (химический метод, бензидиновая проба, количественный иммунохимический метод, исследование кала на трансферрин и гемоглобин).
• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (расширенный).
• Раковый эмбриональный антиген (РЭА), СА 19-9 и СА 242.
• Цитологическое исследование тканей кишечника.
• Генетические исследования (колоректальный рак, неполипозный наследственный (синдром Линча входит), гены - EPCAM, MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, TGFBR2.
• Генетические исследования, анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS) и BRAF.
• Генетические исследования (формы семейного аденоматоза) - мутации генов: APC, MYH.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Толстокишечная эндоскопия.
• Ирригоскопия.
• Ректороманоскопия.
• МРТ органов малого таза.
• КТ-колонография.
• УЗИ лимфатических узлов.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - при подозрении на метастазы.

Лечение

Лечение рака толстой кишки зависит от распространенности поражения. Наиболее радикальным способом лечения на сегодня является резекция участка толстой кишки с удалением регионарных лимфоузлов. Но по статистике операбельными являются только 70% больных, у которых выявлен рак ободочной кишки.

В случаях, когда проведение радикальной операции невозможно, проводят паллиативные операции с целью уменьшить страдания больного. Это может быть наложение колостомы на переднюю брюшную стенку с целью обеспечить выход каловых масс. К сожалению, средняя продолжительность жизни в таких случаях редко превышает полгода.

Также всем группам больных назначается лучевая и химиотерапия, которые при ограниченном вовлечении лимфоузлов значительно сдерживают местный рост опухоли, увеличивая общую продолжительность жизни.

Осложнения

Осложнения рака толстой кишки – это развитие кишечной непроходимости, перфорация кишечной стенки и развитие кровотечения, инфицирование и развитие сепсиса, метастазирование, прорастание опухоли в соседние органы и образование внутренних свищей с соседними полыми органами (почесно-лоханочная система, желудок, мочевой пузырь, мочеточник).

Профилактика

Профилактика рака толстой кишки подразумевает своевременное лечение предраковых заболеваний кишечника (удаление полипов), адекватное питание (ограничение мясной и жирной пищи), своевременное лечение заболеваний кишечника, отказ от вредных привычек (алкоголь, курение). Программа всеобщей диспансеризации включает методы скрининговой диагностики рака данной локализации – анализ кала на скрытую кровь, а при наличии показаний – проведение колоноскопии.

Какие вопросы следует задать врачу

Какой из наиболее серьезных признаков может заставить думать о наличии рака толстого кишечника?

Можно ли думать о возникновении рака толстого кишечника если он был обнаружен у одного из родителей?

Советы пациенту

При наличии даже небольшого, но продолжительного дискомфорта в области живота, несвязанного с инфекционным процессом (нарушение дефекации, запоры или понос), следует немедленно обратиться к врачу.