Войти
Выбор региона
  1. Главная
  2. Здоровье
  3. Справочники
  4. Правовые вопросы
  5. Правовые вопросы для медработника
  6. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном...

Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

14 Октября 2014

Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

 

Глава 1. Общие положения

 

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

1. Право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь является конституционным. Статья 41 Конституции РФ провозглашает право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Комментируемый Закон является основным законодательным актом, определяющим отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования. Регулирование отношений разделяется на регулирование нескольких основных аспектов:

правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования (т.е. условий участия в отношениях, круга прав, обязанностей);

оснований возникновения их прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования;

гарантий реализации прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования;

отношений и ответственности, связанных с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Приведенный перечень вопросов соответствует структуре комментируемого Закона .

2. Комментируемый Закон создает правовую основу для медицинского страхования населения в России, определяет базу для практической выработки правоотношений в области документального, материального и организационного обеспечения медицинского страхования.

Комментируемый Закон принят в рамках проведения крупномасштабной программы модернизации здравоохранения. Как заметил председатель, Правительство РФ полностью осознавало, что это было непростое решение, прежде всего - для бизнеса, который только восстанавливался после кризиса. Глава кабинета министров отметил, что "предлагаемые проекты модернизации в медицине нельзя откладывать". В подтверждение он привел данные статистики: в России продолжительность жизни на 8-10 лет меньше, чем в развитых странах, смертность населения от болезней системы кровообращения превышает показатели стран Западной Европы в 4-5 раз, младенческая смертность - в 1,5-2 раза *(1) .

Действовавший длительное время Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ") перестал соответствовать современным требованиям к организации обязательного социального страхования, в части касающейся обеспечения прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи.

Комментируемый Закон определил систему мер правового, экономического, финансового и организационного уровней, которые государство должно предпринять для достижения доступности и качества медицинской помощи населению и реализации программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Важно то, что четко определен статус обязательного медицинского страхования как вида обязательно социального страхования ( ст. 3 ).

Основные положения комментируемого Закона соответствуют Федеральному закону от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"). Определены субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования, их обязанности и функции, механизмы взаимодействия на нарушителей. Комментируемым Законом впервые вводится страховой медицинский полис единого образца, не требующего замены при смене страховой медицинской организации, и действующий на всей территории России.

Новшеством является и то, что на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования в сети Интернет размещается информация о медицинских и страховых медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, что призвано обеспечить прозрачность системы для граждан.

 

Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены нормами соответствующего законодательства. Наиболее значимую роль в любой системе законодательства имеют нормы Конституции РФ и нормы международного права (при условии их официального признания и инкорпорирования в правовую систему Российской Федерации). Следующими в системе "иерархии" нормативно-правовых актов идут кодексы, федеральные законы, законы РФ.

Статьей 41 Конституции РФ закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Помимо Конституции РФ, законодатель указал в ч. 1 комментируемой статьи на такой значимый нормативно-правовой акт как Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, а именно, - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Указанный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее - в сфере охраны здоровья), и определяет:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;

3) полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;

4) права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;

5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Данный закон "позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения". На первое место в этом законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. К основным принципам охраны здоровья граждан также отнесены:

приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

приоритет охраны здоровья детей;

социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

доступность медицинской помощи;

недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

соблюдение врачебной тайны.

Полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, ранее возложенные на органы местного самоуправления, закрепляются за органами государственной власти субъектов РФ. При этом обязательным требованием остается обеспечение доступности медицинских услуг надлежащего качества для граждан вне зависимости от того, где они живут или работают. В законе также подробно урегулированы вопросы прав граждан на выбор врача, а также выбор медицинской организации. Особой новеллой является обязанность медицинских организаций страховать гражданскую ответственность перед пациентами.

Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является ФЗ "Об основах обязательного социального страхования". Данный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

Согласно ст. 1 указанного закона обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

К числу других законов, помимо уже указанных, относятся, в том числе:

1) Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации") регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный закон содержит нормы, касающиеся страховых медицинских организаций;

2) Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ) регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды, в том числе страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

3) Налоговый кодекс РФ. Он определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

4) Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Данный закон направлен на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду;

5) Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" - устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации;

6) Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Этот закон распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории Российской Федерации;

7) Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" - регулирует отношения, возникающие в связи с обращением - разработкой, доклиническими исследованиями, клиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией, со стандартизацией и с контролем качества, производством, изготовлением, хранением, перевозкой, ввозом на территорию Российской Федерации, вывозом с территории Российской Федерации, рекламой, отпуском, реализацией, передачей, применением, уничтожением лекарственных средств.

2. Законы субъектов РФ, в отличие от федеральных законов и законов РФ, имеют ограниченную сферу действия - только в пределах того субъекта, которым этой нормативно-правовой акт принят. Например, Закон Саратовской области от 12 декабря 2011 г. N 186-ЗСО "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на 2012 год", в котором названы основные характеристики бюджета ТФОМС по Саратовской области на 2012 год (общий объем доходов и расходов бюджета, объем дефицита бюджета и т.п.), главные администраторы доходов, главные администраторы источников финансирования дефицита бюджета, бюджетные ассигнования, безвозмездные поступления в бюджет от других бюджетов бюджетной системы РФ, особенности исполнения бюджета и т.п. В Республики Адыгея, например, принят закон от 17 декабря 2010 г. N 396 "О бюджете Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов". На территории Рязанской области действует Закон Рязанской области от 6 июня 2011 г. N 39-ОЗ "Об установлении сроков, на которые составляются и утверждаются проекты областного бюджета и бюджета Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования".

Особый интерес в данном случае представляет собой Закон Республики Башкортостан от 18 июля 2011 г. N 436-з "Об организации обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан", регулирующий вопросы организации обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан в пределах полномочий органов государственной власти Республики Башкортостан. Так, в частности, ст. 4 данного закона предусмотрено, что к полномочиям органов государственной власти Республики Башкортостан в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

1) уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2) установление в территориальной программе обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;

3) финансовое обеспечение и реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан;

4) утверждение бюджета Территориального фонда и отчета о его исполнении.

3. Федеральными органами исполнительной власти принимаются нормативные акты, основанные на положениях законов и не противоречащие им.

В тексте комментируемого Закона (например, ч. 10 ст. 14 ) содержатся многочисленные ссылки на Правила обязательного медицинского страхования, которые утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н. Названные Правила устанавливают:

порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;

единые требования к полису обязательного медицинского страхования;

порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу;

порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

порядок направления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;

порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования;

методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации;

требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации;

порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в 2011 году.

В соответствии с ч. 1 ст. 14 комментируемого Закона принято постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".

Многие нормативные акты содержат типовые формы документов, что способствует формированию единообразной практики правоприменения.

Так, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н утверждена и введена в действие с 1 января 2012 г. форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (на 2011 г. Форма такого договора была утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н), приказом от 24 декабря 2010 г. N 1184н - форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Часто такие нормативные акты федеральных органов исполнительной власти определяют порядок взаимодействия участников и субъектов обязательного медицинского страхования, а также органов власти. Так, постановление Правительства РФ от 13 апреля 2010 г. N 230 "О порядке сообщения сведений о государственной регистрации смерти в территориальный фонд обязательного медицинского страхования" предписывает руководителю органа записи актов гражданского состояния в течение одного месяца со дня государственной регистрации смерти сообщать в ТФОМС по месту нахождения указанного органа сведения о государственной регистрации смерти по установленной форме. Соответственно, ТФОМС вправе требовать от органов ЗАГС соблюдения указанной обязанности.

Примером нормативного акта, который решает организационные и кадровые вопросы, касающиеся Федерального фонда обязательного медицинского страхования, является постановление Правительства РФ от 29 декабря 2008 г. N 1060 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования".

Федеральным фондом ОМС могут приниматься нормативные акты, направленные на унификацию порядка работы. Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 утвержден Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования. При этом размер и цели использования средств нормированного страхового запаса устанавливаются законом о бюджете территориального фонда.

Обратим внимание, что отношения субъектов медицинского страхования могут регулироваться не только в нормативном, но и в договорном порядке. Договорной порядок базируется на взаимном согласии сторон. Порядок заключения договоров регулируется главой 28 Гражданского кодекса РФ.

4. Право на медицинское страхование является конституционно гарантированным, обеспеченным защитой и охраной государства. Основополагающие права и свободы человека и гражданина, в том числе в области медицины, содержатся в таких актах международного права, как Всеобщая декларация прав человека (1948 г.), в Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966 г.), Международный пакт о гражданских и политических правах (1966 г.), Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 г.).

Порядок оказания медицинской помощи лицам без гражданства и беженцам устанавливается в соответствии с законодательством РФ.

В случае, если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные комментируемым Законом, применяются правила международного договора РФ ( ч. 2 ). Приведенная норма является отражением п. 4 ст. 15 Конституции РФ.

Международные договоры РФ наряду с общепризнанными принципами и нормами международного права являются составной частью правовой системы РФ. Международные договоры образуют существенный элемент стабильности международного правопорядка и отношений России с зарубежными странами, функционирования правового государства.

Российская Федерация реализует политику, направленную на неукоснительное соблюдение договорных и обычных норм, подтверждает свою приверженность принципу добросовестного выполнения международных обязательств.

В настоящее время действует ряд соглашений о медицинском страховании граждан государств-участников Содружества Независимых Государств, временно находящихся в России.

5. В целях единообразного применения комментируемого Закона могут при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения ( ч. 3 ). Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1226 "Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право издавать соответствующие разъяснения предоставлено специально уполномоченному органу. Здесь следует отметить, что до момента вступления в силу Указа Президента РФ от 21 мая 2012 г. N 636 "О структуре федеральных органов исполнительной власти" таким органом являлось Министерство здравоохранения и социального развития РФ (Минздравсоцразвития), которое было преобразовано в Министерство здравоохранения Российской Федерации и Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации. При этом, Министерству здравоохранения были переданы функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обращения лекарственных средств, обеспечения их качества и безопасности, медицинской помощи и медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, медико-санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико-биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы, а также по управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения, оказанию государственных услуг, включая оказание высокотехнологичной медицинской помощи, проведение судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз.

 

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

1. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" аналогичная статья, содержащая понятия, используемые в законе, отсутствовала. Рассматриваемая статья закрепляет основные понятия, непосредственно связанные с обязательным медицинским страхованием и используемые в комментируемом Законе. Единообразное толкование этих понятий, в конечном итоге, способствует усилению гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи.

Первым понятием, которому дано законодательное определение, является понятие "обязательное медицинское страхование", в нем четко определен статус обязательного медицинского страхования как вида обязательно социального страхования.

По мнению Общественной палаты РФ, готовившей законопроект комментируемого Закона, значительными недостатками действующей системы обязательного медицинского страхования в России являются нарушение принципа справедливости вследствие территориальной раздробленности системы обязательного медицинского страхования и различий в тарифах и платежах за неработающее население в различных регионах страны, невозможность получить медицинскую помощь в любом регионе из-за ограничения действия полиса страхования определенной территорией, прямые нарушения права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, декларативный характер права граждан самостоятельно выбирать медицинскую организацию и врача, отсутствие механизмов управления качеством медицинской помощи и т.д. *(2) .

В этой связи предложенное в ч. 1 комментируемой статьи определение можно отнести к позитивным аспектам развития законодательства.

Определено понятие "объект обязательного медицинского страхования". Это страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Для сравнения добавим, что объекты страхования делятся на объекты личного страхования и объекты имущественного страхования, а также допускается комбинированное страхование (см. ст. 4 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации"). Объект страхования комментируемого Закона относится к объектам личного страхования.

2. Страховой риск представляет собой предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаком вероятности и случайности его наступления. Вероятность наступления болезни или травмы у человека имеется в силу того, что физическим повреждениям или болезням подвержены все живые существа. Случайность наступления события, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи, связана с тем, что такие события возникают вне зависимости от воли, сознания и действий людей. Речь идет, в частности, о природных явлениях, катастрофах, чрезвычайных ситуациях и т.п.

3. Страховому случаю законодатель дает следующее определение - совершившееся событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. В данном случае рисковые события являются "отправной точкой" возникновения правоотношений по обязательному медицинскому страхованию, в конечном итоге - предоставления страхового обеспечения застрахованному лицу. Произошедшие события подлежат рассмотрению в качестве юридических фактов.

4. Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию осуществляется при наступлении страхового случая (по времени следует за наступлением страхового случая). Обеспечение, по сути, само по себе заключается в исполнении ряда обязательств по предоставлению нуждающемуся застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

5. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование обособлены от иных поступлений денежных средств особыми признаками, названными в п. 6 . Во-первых, они имеют обязательный характер (т.е. в любом случае перечисляются страхователями при наличии законных оснований), во-вторых, являются обезличенными (т.е. перечисляются на страховое обеспечение неопределенного круга застрахованных лиц в определенном количестве и объемах, а не на обеспечение конкретного физического лица или лиц), а в-третьих, нацелены исключительно на обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

6. Правовое определение застрахованного лица имеет довольно пространную формулировку. Каких-либо индивидуальных признаков застрахованных лиц в данном определении не содержится. Круг застрахованных лиц дается в ст. 10 комментируемого Закона. В приведенном определении законодатель счет достаточным указать лишь то, что застрахованными лицами могут считаться физические лица (т.е. граждане РФ, а при ряде условий - иностранные граждане и лица без гражданства), на которых распространяется обязательное медицинское страхование.

7. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. В свою очередь, территориальная программа обязательного медицинского страхования, - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (см. комментарий к ст. 35 , 36 Закона).

 

Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

1. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования используются во всех взаимоотношениях, которые возникают между субъектами и участниками. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" такие принципы законодательно закреплены не были.

Первым назван принцип обеспечения бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. По сути, тем самым раскрывается всеобщий характер обязательного медицинского страхования, отраженный в ст. 41 Конституции РФ. Соблюдение названного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи. Бесплатно оказывается медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (организациями) осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности (подробнее см. Правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27).

Перечень медицинских услуг, которые медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения могут оказывать на платной основе, ограничен.

На платной основе не может оказываться экстренная медицинская помощь, которая всегда предоставляется бесплатно.

2. Вторым принципом является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования. Он означает, что наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений обязательного медицинского страхования, в частности, по своевременному перечислению из бюджета денежных средств медицинским и медицинским организациям. По сути, финансовая система обязательного медицинского страхования провозглашена автономной.

Устойчивость и стабильность финансовой системы обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

3. Третьим принципом назван принцип обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей. Размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование установлены Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.

4. Четвертым принципом, который указан в комментируемой статье , является государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков. Государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Принцип реализуется в установленные сроки вне зависимости от финансового положения страховщика, т.е. от количества денежных средств, находящихся на его счетах.

5. Пятый принцип - принцип создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, предполагает соответствие оказываемой медицинской помощи определенным общеустановленным критериям. Общедоступность должна, в первую очередь, обеспечиваться наличием разветвленной сети разнопрофильных медицинских учреждений, имеющих достойную материальную базу и возможность принимать пациентов. Качество медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи. О внедрении стандартов медицинской помощи см. комментарий к ст. 50 Закона.

Медицинские организации обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения, режиме работы, об условиях предоставления и получения медицинских услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

6. Шестой принцип - паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования означает равенство прав, предоставленных застрахованным лицам, страхователям, ФФОМС, территориальным фондам, страховым медицинским организациям, медицинским организациям. Никто из них не может быть ущемлен в правах, равно как ни на кого не могут быть возложены дополнительные обязанности, помимо установленных законом или соглашением сторон. В частности, ТФОМС не может освободить конкретную медицинскую страховую организацию от предоставления сведений в рамках системы персонифицированного учета в порядке ч. 1 ст. 48 комментируемого Закона или потребовать от конкретной медицинской страховой организации предоставить дополнительные сведения, не предусмотренные законом.

Никому не могут быть предоставлены преимущества перед другими субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

7. С учетом рассмотренных выше принципов представляется уместным более подробно рассмотреть в рамках комментируемой статьи случай из судебной практики, свидетельствующий о том, что данные принципы имеют свою фактическую реализацию (см. постановление Федерального арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 4 мая 2011 г. N Ф02-1570/11 по делу N А19-14698/2010).

Индивидуальный предприниматель (далее - ИП), состоящий на учете в качестве застрахованного лица по добровольному виду страхования на случай временной нетрудоспособности в региональном отделении ФСС РФ обратился в это отделение (далее - Страховщик) и предъявил к оплате листки нетрудоспособности, выданные ему муниципальным учреждением здравоохранения (далее - Медучреждение) за период временной нетрудоспособности.

С целью проверки правильности начисления пособий по временной нетрудоспособности указанному ИП Страховщиком, в которое ИП обратился, была проведена камеральная проверка представленных документов, послуживших основанием для выплаты пособий. В связи с тем, что в результате данной проверки был выявлен ряд неточностей в начислении сумм пособия по временной нетрудоспособности, Страховщиком была также проведена проверка обоснованности выдачи и продления выданных ИП листков нетрудоспособности. В ходе этой проверки установлено, что листки нетрудоспособности выданы с нарушением Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 1 августа 2007 г. N 514 (в настоящее время утратил силу, см. приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 июня 2011 г. N 624н "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности"). В этой связи Страховщиком в адрес Медучреждения была направлена претензия о возмещении материального ущерба в досудебном порядке. Однако в удовлетворении данной претензии Медучреждением было отказано, что явилось основанием для обращения Страховщика в арбитражный суд с исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных Страховщиком требований, суд первой инстанции исходил из того, что Страховщиком не доказана необоснованность предъявления ИП расходов к возмещению (больничных листков). Суд апелляционной инстанции поддержал позицию суда первой инстанции (см. постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 4 февраля 2011 г. по делу N А19-14698/2010).

В судебном заседании суда первой инстанции сторонами достигнуто соглашение по фактическим обстоятельствам дела, а именно, что Медучреждением допущены нарушения в оформлении больничных листов, выявленные Страховщиком при проверке. Вместе с тем, как установлено судами, нецелевое расходование средств социального страхования Страховщиком не доказано, так как основания для выдачи спорных листков нетрудоспособности у Медучреждения имелись, факт заболевания ИП Страховщиком не оспаривается.

В соответствии с п. 1 и 4 ст. 3 комментируемого Закона заболевание застрахованного лица является страховым случаем по договору обязательного медицинского страхования, при наступлении которого гражданину гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных комментируемым Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, факт наличия страхового случая судом установлен. Следовательно, в силу указанной выше нормы права, а также согласно положениям п. 1 комментируемой статьи Закона у Страховщика возникли обязательства обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи, путем финансирования соответствующих мероприятий, предпринятых Медучреждением.

Учитывая изложенное, расходы Страховщика на выплаты по временной нетрудоспособности ИП возникли не в результате неправомерных действий Медучреждения, а в связи с наступлением страхового случая - заболевания застрахованного лица.

Нарушения, допущенные Медучреждением, не состоят в прямой причинной связи с возникновением расходов у Страховщика. Даже если бы Медучреждение не допустило данных нарушений, расходы Страховщик все равно понес бы, поскольку, как отмечено выше, страховой случай имел место. Наличие заболевания у ИП под сомнение не ставится. Сами по себе допущенные Медучреждением нарушения не привели к необоснованной выдаче листков временной нетрудоспособности. Таким образом, действия Медучреждения не состоят в прямой причинной связи с возникновением расходов у Страховщика, и в иске о возмещении убытков отказано правомерно.

При таких обстоятельствах, суд кассационной инстанции не нашел оснований, исходя из которых можно было бы сделать вывод о том, что действиями Медучреждения причинен какой-либо вред, который подлежит возмещению. Довод Страховщика о том, что он вправе предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности, не может рассматриваться в отрыве от установленных целей обязательного социального страхования.

В настоящем деле факт нецелевого расходования указанной суммы средств не установлен, следовательно, право на возмещение этих средств у Страховщика не возникло.

 

Глава 2. Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

 

Статья 5. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

1. Перечень полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования сформулирован как исчерпывающий. Он включает в себя основополагающие полномочия, ряд которых Российская Федерация делегирует своим субъектам.

Первой и основной обязанностью является разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. В названной норме находит свою конкретизацию ст. 41 Конституции РФ, которая гарантирует каждому право на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Основные принципы государственной политики находят свое отражение в посланиях Президента РФ, в докладах членов Правительства РФ, которые используются для разработки законопроектов. Решению наиболее приоритетных задач государственной политики отдается предпочтение при распределении бюджетных средств.

В упрощенном виде обязательное медицинское страхование реализуется по следующей схеме:

страхователи перечисляют взносы за застрахованных лиц (за работников или за себя);

страховые медицинские организации выдают полисы застрахованным лицам, заключая договоры со страхователями и с медицинскими учреждениями;

медицинские учреждения оказывают застрахованным лицам медицинские услуги и передают реестры пролечившихся в страховую медицинскую организацию;

страховые медицинские организации оплачивают все расходы медицинских учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования, получаемых страховыми медицинскими организациями от ФФОМС.

ФФОМС и иные уполномоченные органы осуществляют надзор за рациональным использованием средств в системе обязательного медицинского страхования, в основном путем проведения ревизий и целевых проверок.

2. Выработка конкретного механизма взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования как раз и образует содержание следующего полномочия Российской Федерации, которое состоит в организации обязательного медицинского страхования на территории России. Организация подразумевает определение круга и ролей каждого из участников обязательного медицинского страхования, т.е. целей, задач их деятельности, круга прав и обязанностей, ответственности за нарушения, определение источников и объемов финансирования и т.п. Отдельные полномочия в рамках организации обязательного медицинского страхования на территории России, перечисленные в ч. 1 ст. 6 , переданы субъектам РФ (см. комментарий к ст. 6 Закона).

3. Третьим полномочием Российской Федерации названо установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Названный круг лиц определен в ст. 10 комментируемого Закона (см. комментарий к ст. 10). Кроме того, для определения круга застрахованных лиц следует обращаться к нормам иных федеральных законов, в частности, Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации") (далее - ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в РФ", Федерального закона от 19 февраля 1993 г. N 4528-I "О беженцах" (далее - ФЗ "О беженцах").

4. Установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование также регулируется исключительно на уровне федерального законодательства. Тарифы страховых взносов представляют собой размеры страхового взноса на единицу измерения базы для начисления страховых взносов. Установление тех или иных величин тарифов согласуется с направлениями современной государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Пониженные тарифы страховых взносов для отдельных категорий плательщиков страховых взносов предусмотрены на 2010 год и в переходный период 2011-2019 годов, развитие которых государство желает поддержать и которым тяжело справляться с большой налоговой нагрузкой.

В частности, в течение переходного периода применяются пониженные тарифы страховых взносов для таких плательщиков страховых взносов, как сельскохозяйственных товаропроизводителей, отвечающие установленным критериям; организации и индивидуальные предприниматели, применяющие единый сельскохозяйственный налог; плательщики страховых взносов, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы; некоторые хозяйственные общества, созданные после 13 августа 2009 года бюджетными научными учреждениями и другие, прямо указанные в ст. 57 , 58 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.

Порядок взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование определен в ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. В целях единообразного применения названного закона Минздравсоцразвития России утвердил приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 февраля 2010 г. N 112н.

5. Пятым полномочием в п. 5 названо полномочие по утверждению базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Напомним, что базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (подробнее о базовой программе и порядке ее утверждения см. комментарий к ст. 35).

Следует обратить внимание на то, что в соответствии с ч. 4 ст. 51 Закона на переходный период с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года территориальная программа обязательного медицинского страхования в субъектах РФ может включать в себя оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.

6. Еще одним полномочием Российской Федерации является установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Под субвенциями бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования из бюджета ФФОМС понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации федеральными законами. Многие вопросы распределения, предоставления и расходования субвенций решаются ст. 133.2 Бюджетного кодекса РФ.

Методика распределения субвенций бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования представляется Правительством Российской Федерации в составе документов и материалов, вносимых в Государственную Думу одновременно с проектом федерального закона о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период.

Отдельные особенности исчисления субвенций из бюджета ФФОМС установлены на переходный период в ст. 51 настоящего Закона.

7. Об установлении ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании см. комментарий к ст. 18 , 25 Закона.

Полномочие по организации управления средствами обязательного медицинского страхования заключается в аккумулировании средств обязательного медицинского страхования, составлении и исполнении бюджета, распределении и направлении денежных средств на выполнение целей и задач обязательного медицинского страхования. Например, на реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования, формирование резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования и т.п.

Определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия, ведения персонифицированного учета, а также установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования (п. 10) осуществляется Российской Федерацией, в первую очередь, путем закрепления в нормах права и формирования правоприменительной практики (подробнее см. комментарий к ст. 16 , 17 , 22 , ч. 8 ст. 33 , 43 комментируемого Закона).

 

Статья 6. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации

1. Отдельные полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования (из числа перечисленных в ст. 5 Закона) могут быть переданы (делегированы) для осуществления органам государственной власти субъектов РФ. Организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ в ст. 5 Закона названа одним из важнейших полномочий Российской Федерации.

Делегирование полномочий органам государственной власти субъекта Российской Федерации имеет сразу несколько важных последствий:

во-первых, позволяет органам государственной власти оперативно реагировать на ситуационные изменения, связанные, например, с определением дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования;

во-вторых, определяет порядок финансирования переданных полномочий;

в-третьих, устанавливает ответственность органов государственной власти за эффективную реализацию основных направлений государственной политики на территории субъекта, например, за организацию системы регистрационного учета страхователей для неработающих граждан.

В свою очередь федеральные органы власти получают возможность контроля за исполнением делегированных полномочий.

При реализации делегированных полномочий субъекты РФ руководствуются основополагающими принципами, установленными ст. 2 Федерального закона от 6 октября 1999 г. N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации". А именно:

о государственной и территориальной целостности Российской Федерации;

о распространении суверенитета Российской Федерации на всю ее территорию;

о верховенстве Конституции РФ и федеральных законов на всей территории Российской Федерации;

о единстве системы государственной власти, и др.

Особенности реализации полномочий, названных в ч. 1 комментируемой статьи рассмотрены в последующих статьях Закона. Так, порядок реализации полномочий по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан можно проследить в ст. 11 (см. комментарий к ст. 11 Закона). Поэтому остановимся подробнее лишь на отдельных полномочиях.

Утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ осуществляется в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, для страховых медицинских организаций (см. постановление Правительства РФ от 15 февраля 2011 г. N 74 "О правилах обязательного медицинского страхования"). Фактически это означает, что указанные нормативы утверждаются территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Полномочие по администрированию доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов неработающего населения в целом сводится к ведению органами власти бюджетного учета поступлений. Администрирование включает в себя и соответствующий набор "вспомогательных" функций, в частности, таких как взыскание задолженности, начисление штрафных санкций за несвоевременную оплату.

Министерству финансов РФ в целях единства бюджетного учета и отчетности предоставлено право утверждать единые позиции Классификации доходов бюджетов. Данная Классификация, в отличие, например, от Классификации расходов бюджетов, не имеет существенной специфики с точки зрения уровня бюджетной системы. Финансовые органы субъектов РФ формируют утверждаемые в дальнейшем законом (решением) о соответствующем бюджете перечень и коды главных администраторов доходов бюджета, а также закрепляемые за ними подвиды доходов бюджета.

Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ может осуществляться посредством проверок и ревизий.

Контроль возможен в виде:

плановых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы документов о любых случаях использования денежных средств;

целевых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы документов об использовании денежных средств, а также в случаях поступления информации о нарушениях, жалоб или претензий.

Контроль проводится в соответствии с планами организационных мероприятий, утверждаемыми органами управления здравоохранением и фондами обязательного медицинского страхования соответствующих уровней.

В соответствии с п. 3.1 приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 11 декабря 1998 г. N 361/99 "О порядке осуществления контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации на льготных условиях лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" в случаях использования средств медицинского страхования для оплаты лекарств, получаемых гражданами при амбулаторном лечении на льготных условиях экспертами страховых медицинских организаций или специалистами территориальных фондов обязательного медицинского страхования, выполняющих функцию страховщика, проводится вневедомственный контроль. В этих же случаях может проводиться совместный контроль с участием клинико-экспертных комиссий, главных штатных и внештатных специалистов лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением всех уровней совместно с экспертами страховых медицинских организаций и/или специалистами территориальных фондов обязательного медицинского страхования, выполняющих функцию страховщика.

В случаях выявления при проведении контроля необоснованного использования денежных средств виновные в этом, несут ответственность согласно действующему законодательству РФ.

О субвенциях, за счет которых осуществляется финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении делегированных полномочий ( ч. 2 комментируемой статьи), см. ст. 27 и комментарий к ней.

2. В соответствии с ч. 3 ст. 6 высшее должностное лицо субъекта РФ (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) обязан принять на себя ряд обязанностей, прямо указанных законодателем.

Систему органов исполнительной власти субъектов РФ составляют, как правило:

возглавляемое Губернатором области, Президентом Республики или иным должностным лицом Правительство (администрация) субъекта РФ;

министерства, комитеты, управления и иные органы исполнительной власти области.

Высшее должностное лицо субъекта РФ обычно названо в уставе соответствующего субъекта РФ. Например, в п. 1 ст. 52 Основного Закона (Устава) Саратовской области от 2 июня 2005 г. N 46-ЗСО Губернатор назван высшим должностным лицом Саратовской области.

3. Целью контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования является обеспечение установленных законодательством РФ и субъектов РФ прав граждан на получение обязательного медицинского страхования, а также оптимальное использование средств бюджета.

Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивающих осуществление делегированных полномочий, проводится несколькими субъектами, прямо названными в п. 4 :

ФФОМС,

федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере,

Счетной палатой Российской Федерации.

Федеральная служба финансово-бюджетного надзора (Росфиннадзор) является тем самым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, о котором идет речь в ч. 4 рассматриваемой статьи. Федеральная служба финансово-бюджетного надзора находится в ведении Министерства финансов Российской Федерации и действует на основании Положения о Федеральной службе финансово-бюджетного надзору, утвержденного постановлением Правительства РФ от 15 июня 2004 г. N 278.

В целях реализации полномочий по контролю Росфиннадзор имеет право:

проверять денежные документы, регистры бухгалтерского учета, отчеты, планы, сметы и иные документы, фактическое наличие, сохранность и правильность использования денежных средств, ценных бумаг, материальных ценностей, а также получать необходимые письменные объяснения должностных, материально ответственных и иных лиц, справки и сведения по вопросам, возникающим в ходе ревизий и проверок, и заверенные копии документов, необходимых для проведения контрольных и надзорных мероприятий;

проводить в организациях любых форм собственности, получивших от проверяемой организации денежные средства, материальные ценности и документы, сличение записей, документов и данных с соответствующими записями, документами и данными проверяемой организации (встречная проверка);

направлять в проверенные организации, их вышестоящие органы обязательные для рассмотрения представления или обязательные к исполнению предписания по устранению выявленных нарушений;

осуществлять контроль за своевременностью и полнотой устранения нарушений законодательства в финансово-бюджетной сфере, в том числе путем добровольного возмещения средств;

запрашивать и получать сведения, необходимые для принятия решений;

заказывать проведение необходимых испытаний, экспертиз, анализов и оценок, а также научных исследований;

привлекать в установленном порядке научные и иные организации, ученых и специалистов;

давать юридическим и физическим лицам разъяснения по вопросам, отнесенным к ее компетенции и др.

Росфиннадзор действует как непосредственно, так и через свои территориальные органы.

В случае ревизии (проверки) специалисты Росфиннадзора проводят комплекс контрольных действий по изучению:

соответствия деятельности учредительным документам;

обоснований (расчетов) плановых сметных показателей;

исполнения бюджетных смет;

использования средств федерального бюджета, полученных в виде трансфертов (субсидий);

использования средств фондов обязательного медицинского страхования;

поступления и расходования средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.

Ревизии (проверки) проводятся Росфиннадзором в соответствии с ежегодно утверждаемым планом. В случае выявления нарушений уполномоченные лица Росфиннадзора рассматривают дела об административных правонарушениях ( ст. 23.7 КоАП РФ).

Счетная палата РФ контролирует формирование и эффективность использования средств федеральных внебюджетных фондов, в том числе средств обязательного медицинского страхования, передаваемых субъектам РФ в рамках комментируемой статьи .

Счетная палата РФ проводит экспертизу проектов бюджетов ФФОМС и ТФОМС. Счетная палата также может осуществлять контроль и анализировать эффективность деятельности государственных внебюджетных фондов.

Задачами Счетной палаты являются:

организация и осуществление контроля за своевременным исполнением доходных и расходных статей федерального бюджета и бюджета ФФОМС по объемам, структуре и целевому назначению;

определение эффективности и целесообразности расходования государственных средств и использования федеральный собственности.

Счетная палата проводит анализ выявленных отклонений от установленных показателей бюджета и подготавливает предложения, направленные на их устранение. Ею осуществляется контроль за законностью и своевременностью движения бюджетных средств в Центральном банке России, уполномоченных банках и иных финансово-кредитных учреждениях РФ.

О своей работе Счетная палата РФ регулярно представляет информацию Совету Федерации и Государственной Думе.

 

Статья 7. Права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти и Федерального фонда по осуществлению переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования органами государственной власти субъектов Российской Федерации

1. Комментируемая статья называет права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти и ФФОМС по осуществлению переданных полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования органами государственной власти субъектов РФ.

Уполномоченным федеральным органом исполнительной власти с 22 мая 2012 г. является Министерство здравоохранения РФ (до указанной даты таким органом являлось Минздравсоцразвития России), полномочия которого регламентированы в ч. 1 комментируемой статьи.

Одним из наиболее важных полномочий является издание различного рода нормативных правовых актов и методических указаний. Чаще всего вопросы, связанные с решением рассматриваемых полномочий, оформляются приказами. В качестве примеров можно назвать приказ Минздравсоцразвития РФ от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета", приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 января 2011 г. N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" и многие др.

Методические рекомендации издаются уполномоченным органом в целях обеспечения единообразия реализации обязательного медицинского страхования, например, при выполнении сбора и передачи определенной информации.

Уполномоченный орган осуществляет надзор за нормативно-правовым регулированием, осуществляемым органами государственной власти субъектов РФ. В рамках названного полномочия нормативно-правовые акты проверяются на предмет их соответствия федеральному законодательству. В случае если обнаружены несоответствия и противоречия, органам власти субъектов РФ направляются обязательные для исполнения предписания об отмене нормативных правовых актов или о внесении в них изменений.

В рамках названного полномочия надзору подлежат документы, регламентирующие порядок формирования и экономического обоснования территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в проверяемом периоде; порядок формирования и использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда; порядок взаиморасчетов территориального фонда с другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования, а также другие вопросы, регламентирующие деятельность территориального фонда по организации обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.

Своим приказом от 28 февраля 2011 г. N 158н Минздравсоцразвития утвердило Правила обязательного медицинского страхования, в составе которых находятся методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи ( раздел 7 ) и порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ( раздел 11 ).

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2011 г. N 29н.

Названный Порядок определяет правила ведения персонифицированного учета сведений о каждом застрахованном лице в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе:

организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

ведение единого регистра застрахованных лиц;

ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованных лицам;

технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Порядок реализации указанных в п. 8 и 9 ч. 1 комментируемой статьи полномочий, как нам представляется, еще найдет свое отражение в приказах или иных нормативно-правовых актах уполномоченного органа.

В отличие от перечня полномочий ФФОМС, сформулированных в ч. 2 комментируемой статьи, перечень полномочий Минздрава России не является исчерпывающим.

Так, к полномочиям, прямо не названным в комментируемой статье , можно добывать полномочие по определению порядка определяет правила использования Федеральным фондом обязательного медицинского страхования средств нормированного страхового запаса. Нормированный страховой запас ФФОМС формируется в целях поддержания финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и стимулирования эффективности реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за счет доходов бюджета ФФОМС.

Так, в соответствии с п. 2 Порядка использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 декабря 2010 г. N 1229н, в состав нормированного страхового запаса включаются остатки средств по состоянию на 1 января 2011 г. на счетах по учету средств обязательного медицинского страхования ФФОМС и средств нормированного страхового запаса ФФОМС.

2. Полномочия ФФОМС, в рамках которых Фонд осуществляет свои права и обязанности, перечислены в ч. 2 комментируемой статьи.

ФФОМС издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению территориальными фондами переданных полномочий. В частности, приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 228 утвержден перечень должностных лиц ФФОМС и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы.

В качестве примера методических рекомендаций ФФОМС можно привести Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 227, которые обеспечивают единообразие реализации обязательного медицинского страхования в части представления информации, создания условий для представления или обмена сведениями в электронном виде.

Субвенции из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения осуществления делегированных полномочий перечисляются непосредственно из средств ФФОМС. О субвенциях подробнее см. комментарий к ст. 6 , 27 Закона.

В настоящее время продолжает действовать приказ Федерального фонда ОМС от 22 декабря 1998 г. N 102 "О порядке выделения субвенций территориальным фондам ОМС", направленный на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

ФФОМС устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам. В настоящее время действует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230. Названный нормативный акт определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Целью названного Порядка является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

В рамках полномочия, названного в п. 7 ч. 2 рассматриваемой статьи, ФФОМС утвердил приказ от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования". Тем самым установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования на территории РФ.

Говоря об осуществлении контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования, хотелось бы обратить внимание на Инструкцию о порядке проведения проверок использования финансовых средств, полученных территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом Федерального фонда ОМС от 15 марта 2007 г. N 49. Указанные проверки территориальных фондов обязательного медицинского страхования проводятся специалистами Контрольно-ревизионного управления ФОМС на основании приказа ФОМС и Комплексного плана проверок использования финансовых средств, полученных территориальными фондами обязательного медицинского страхования, на соответствующий год, утвержденным директором ФОМС. Права, обязанности и полномочия специалистов Контрольно-ревизионного управления определяются нормативными правовыми актами РФ и ФОМС.

Основными задачами проверки территориальных фондов ОМС являются:

контроль за соблюдением территориальными фондами ОМС законодательства РФ, нормативных правовых актов субъектов РФ, регламентирующих обязательное медицинское страхование на территории субъекта РФ;

контроль за рациональным использованием ТФОМС средств федерального бюджета, средств обязательного медицинского страхования и материальных ценностей, находящихся в федеральной собственности.

Проверка деятельности ТФОМС осуществляется как в плановом (плановые, контрольные проверки), так и во внеплановом порядке (внеплановые проверки):

Организация и проведение плановых проверок осуществляются Контрольно-ревизионным управлением ФОМС в соответствии с ежегодно утверждаемым Комплексным планом проверок.

Внеплановые проверки проводятся на основании приказа директора ФОМС.

 

Статья 8. Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

Вопросы обязательного медицинского страхования являются предметом совместного ведения РФ и ее субъектов. Исходя из этого, правовое регулирование его деятельности осуществляется как на федеральном, так и на региональном уровне. На федеральном уровне определяются общие принципы государственной политики в сфере медицинского страхования, обязательные для реализации на всей территории РФ. Субъекты РФ реализуют политику государства на территории своего региона с учетом региональных особенностей, специфики, а также финансовых возможностей предоставлять населению дополнительные социальные гарантии и льготы.

В комментируемой статье названы собственные полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования, т.е. полномочия, не делегированные Российской Федерацией. Они включают в себя перечень из четырех пунктов.

Во-первых, субъекты РФ обязаны осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. В соответствии со ст. 11 органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, являются страхователями неработающих граждан (см. комментарий к ст. 11 , 17 Закона). О порядке оплаты таких взносов см. комментарий к ст. 23-24 Закона.

Во-вторых, субъекты РФ уполномочены устанавливать в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительные объемы страхового обеспечения.

Дополнительные объемы страхового обеспечения бывают двух видов:

по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (т.е. обязательные, которые реализуются за счет бюджета ФФОМС),

по страховым случаям, не установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (т.е. те, которые устанавливаются за счет средств бюджета субъекта РФ).

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ в последние годы предоставлялась:

специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;

специализированная медицинская помощь, оказываемая в онкологических диспансерах (в части содержания), кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и других специализированных медицинских учреждениях субъектов РФ, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую уполномоченным федеральным органом, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, а также при наркологических заболеваниях;

высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов РФ дополнительно к государственному заданию;

скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);

первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях и т.п.

В-третьих, субъекты РФ занимаются финансовым обеспечением и реализацией территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС.

Субъекты РФ вправе включать в территориальные программы обязательного медицинского страхования с обязательным перераспределением необходимых финансовых средств виды и объемы медицинской помощи, финансирование которых в соответствии с федеральной программой осуществляется за счет бюджетных ассигнований субъектов РФ и муниципальных образований.

Территориальные программы должны получать достаточное финансовое обеспечение с учетом предусмотренных федеральной программой нормативов медицинской помощи. Необходимые средства закладываются в бюджете субъекта РФ на очередной финансовый год.

В-четвертых, субъектами РФ утверждаются бюджеты территориальных фондов, а также отчеты об их исполнении.

В частности, бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на 2012 год утвержден Законом Саратовской области от 12 декабря 2011 г. N 186-ЗСО. Бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов принят постановлением Тюменской областной Думы от 29 октября 2010 г. N 2552.

В подобных актах устанавливаются такие характеристики бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на очередной год и на плановый период, как:

прогнозируемый общий объем доходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе межбюджетные трансферты, получаемые из ФФОМС, межбюджетные трансферты, получаемые из областного бюджета;

общий объем расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;

прогнозируемый дефицит или профицит бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Источником финансирования дефицита бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в текущем году зачастую могут являться остатки средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области по состоянию на 1 января текущего года.

Отчеты об исполнении бюджетов территориальных фондов также утверждаются соответствующими законами субъектов РФ за прошедший год. Отчеты об исполнении бюджета с такими основными показателями, как: общий объем доходов бюджета, общий объем расходов бюджета, объем дефицита бюджета. Показателями исполнения бюджетов территориальных фондов являются:

доходы бюджета по соответствующим кодам классификации доходов;

распределение бюджетных ассигнований бюджета по разделам, подразделам, целевым статьям и видам расходов;

распределение бюджетных ассигнований, получаемых от других бюджетов бюджетной системы РФ в виде безвозмездных поступлений;

источники финансирования дефицита бюджета территориального фонда.

 

Глава 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

 

Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

1. В отличие от ранее действовавшего законодательства, в комментируемой статье проводится отличие круга "субъектов обязательного медицинского страхования" и "участников обязательного медицинского страхования". В ранее действовавшем Законе РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 в качестве субъектов медицинского страхования назывались "гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение" ( ст. 2 ). Предполагалось, что субъекты одновременно являются участниками обязательного медицинского страхования.

И субъекты, и участники обязательного медицинского страхования участвуют в отношениях по обязательному медицинскому страхованию и при этом имеют свою определенную роль, и свой круг полномочий.

Основными непосредственно действующими лицами обязательного медицинского страхования являются субъекты. Пожалуй, основным отличием субъектов от участников является то, что правовое положение субъектов строго определяется законом и их состав является обязательным. Наличие страховщика, страхователя и застрахованного лица является "классикой" модели любого обязательного страхования.

Между участниками обязательного медицинского страхования заключаются договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В частности, к застрахованным лицам отнесены работающие и неработающие граждане РФ. Установлено, что постоянно или временно проживающие на территории России иностранные граждане и лица без гражданства имеют такие же права и обязанности в системе обязательного медицинского страхования, как и граждане РФ.

Участниками могут быть юридические лица, создаваемые и действующие на основании действующего законодательства и выполняющие "вспомогательные" функции в рамках обязательного медицинского страхования.

Единым страховщиком в системе обязательного медицинского страхования назван Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ( п. 3 ч. 1 комментируемой статьи). Отдельные полномочия страховщика осуществляются территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, которые имеют статус участников.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

для неработающего населения страхователями - органы исполнительной власти субъектов РФ;

для работающего населения страхователями являются работодатели, к числу которых относятся организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации также являются полноправными участниками системы обязательного медицинского страхования. К числу медицинских учреждений относятся:

лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь;

индивидуальные предпринимателя, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (частнопрактикующие врачи, которые могут иметь свой персонал, врачебные кабинеты).

К медицинским организациям относятся лепрозории, центры по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, центры медицинской профилактики, врачебно-физкультурные диспансеры, центры профессиональной патологии, санатории, станции переливания крови, центры крови, центры планирования семьи и репродукции, центры охраны репродуктивного здоровья подростков, дома (больницы) сестринского ухода, хосписы, молочные кухни и прочие медицинские организации.

Отдельно отметим, что в программу модернизации здравоохранения в субъекте РФ на 2011-2012 годы могут быть включены средние учебные заведения медицинского профиля, подведомственные органу управления здравоохранением в субъекте РФ, однако только за счет средств консолидированного бюджета субъектов РФ, включая местные бюджеты, в рамках мероприятий по повышению уровня обеспеченности кадрами учреждений здравоохранения. При этом органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления должны установить дополнительное государственное задание на подготовку кадров в образовательных учреждениях, находящихся в ведении субъектов РФ и органов местного самоуправления.

2. В контексте комментируемой статьи хотелось бы обратить внимание на паритетность представительства всех субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования (см. комментарий к п. 6 ст. 4 Закона). Ряд норм комментируемого Закона отражают принцип паритета, в частности, следующие:

п. 7 ст. 5 Закона, который говорит от установлении ответственности и для субъектов, и для участников обязательного медицинского страхования и установлена ответственность за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;

п. 7 ч. 8 ст. 33 Закона, согласно которому ФФОМС осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;

п. 14 ст. 33 Закона о том, что ФФОМС в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования.

Как следует из комментируемой статьи , состав субъектов и участников медицинского страхования является исчерпывающим.

 

Статья 10. Застрахованные лица

1. Понятие "застрахованное лицо" в ранее действовавшем Законе РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 не применялось. Вместо него использовался термин "гражданин". Граждане (они же застрахованные лица) выступали в качестве субъектов медицинского страхования наряду со страхователем, страховой медицинской организацией, медицинским учреждением. Из норм ст. 2 , 7 , 8 указанного закона следовало, что в качестве застрахованных могут выступать как граждане РФ, так и иностранные граждане и лица без гражданства (апатриды).

Комментируемая статья четко перечисляет категории застрахованных лиц. Понятие "застрахованное лицо" законодатель называет в ст. 2 как одно из наиболее важных для правоприменения комментируемого Закона.

В качестве критериев отнесения физических лиц к категории застрахованных лиц можно назвать следующие:

принадлежность к тому или иному гражданству (гражданин РФ, иностранец или апатрид),

факт проживания в Российской Федерации (в пределах или за пределами России),

занятость (работающий или неработающий),

род занятий (наемный работник, индивидуальный предприниматель, занимающийся частной практикой нотариус, адвокат, член крестьянского (фермерского) хозяйства и т.п.),

в отдельных случаях - наличие определенного статуса, например, статуса беженца или высококвалифицированного специалиста или члена его семьи (для иностранных работников).

2. Прежде всего, следует определиться с признаком гражданства.

Застрахованными лицами являются все граждане Российской Федерации, являющиеся не работающими (перечень лиц, не работающих по трудовому договору в п. "ж" п. 5 ст. 10 не является исчерпывающим и подлежит расширительному толкованию).

Все работающие граждане РФ, проживающие на территории Российской Федерации, подлежат обязательному медицинскому страхованию. Это касается работающих по трудовому договору, по гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа или лицензионному договору, а также лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой и других.

Как следует из ст. 14 Федерального закона от 15 августа 1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" (далее - ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию") оплата медицинской помощи гражданину РФ, за исключением гражданина РФ, направляемого в служебную командировку, при выезде из РФ осуществляется согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или документом, заменяющим полис, действительным для получения медицинской помощи за пределами территории РФ, а также при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина РФ, возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинском учреждении) гражданину РФ. Если же указанных документов нет, то расходы на оказание медицинской помощи гражданину РФ за пределами территории РФ гражданин несет самостоятельно. При возникновении страхового случая помощь гражданам РФ, находящимся на территории другого государства, оказывается дипломатическим представительством или консульским учреждением РФ.

В отдельных случаях застрахованными лицами являются иностранные граждане, лица без гражданства.

В отношениях по медицинскому страхованию законодатель приравнивает статус иностранного гражданина и гражданина без гражданства к статусу гражданина РФ, поскольку "привязка" делается к месту проживания такого лица, и на него распространяется право Российской Федерации, поскольку он находится на ее территории. Такая норма представляется вполне справедливой, поскольку правоотношения с участием лиц без гражданства регулируются нормами российского права (см., например, п. 4 ст. 156 СК РФ, п. 1 ст. 3 УК РФ, ст. 2.6 КоАП РФ и многие др.).

Иностранные граждане и лица без гражданства могут выступать страхователями или застрахованными лицами по договорам медицинского страхования, в том числе могут принимать участие во всех видах медицинского страхования, самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию, контролировать выполнение условий договора медицинского страхования и т.п. При этом нужно помнить, что лицо без гражданства не сможет зарегистрироваться и осуществлять деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, нотариуса, адвоката.

Интересно, что общая норма ст. 34 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", которая касается всех видов страхования и носит общий характер по отношению к комментируемой специальной норме , гласит, что "иностранные граждане, лица без гражданства и иностранные юридические лица на территории Российской Федерации пользуются правом на страховую защиту наравне с гражданами и юридическими лицами Российской Федерации".

Если лицо без гражданства приглашается на въезд в Российскую Федерацию, то для оформления приглашения приглашающая сторона представляет в числе прочих документов свои гарантийные письма приглашающей о принятии на себя обязательств по материальному, медицинскому и жилищному обеспечению приглашаемого лица без гражданства на период его пребывания в Российской Федерации (подробнее см. п. 25 постановления Правительства РФ от 8 октября 2007 г. N 655 "Об утверждении Правил оформления приглашений на въезд в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства").

Чтобы пользоваться правами на территории Российской Федерации, лица без гражданства обязаны подавать в территориальный орган федерального органа исполнительной власти в сфере миграции уведомление о подтверждении своего проживания в Российской Федерации (см. Правила подачи иностранным гражданином или лицом без гражданства уведомления о подтверждении своего проживания в Российской Федерации, утв. постановлением Правительства РФ от 17 января 2007 г. N 21). Установленный срок для подачи такого уведомления составляет два месяца со дня истечения очередного года со дня получения разрешения на временное проживание.

3. Отдельно стоит остановиться на иностранных гражданах и лицах без гражданства, которые имеют статус высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в РФ".

Высококвалифицированным специалистом признается иностранный гражданин, имеющий опыт работы, навыки или достижения в конкретной области деятельности, если условия привлечения его к трудовой деятельности в Российской Федерации предполагают получение им заработной платы (вознаграждения):

в размере не менее одного миллиона рублей из расчета за один год (365 календарных дней) - для высококвалифицированных специалистов, являющихся научными работниками или преподавателями, в случае их приглашения для занятия научно-исследовательской или преподавательской деятельностью имеющими государственную аккредитацию высшими учебными заведениями, государственными академиями наук или их региональными отделениями, национальными исследовательскими центрами либо государственными научными центрами, а также для высококвалифицированных специалистов, привлеченных к трудовой деятельности резидентами промышленно-производственных, туристско-рекреационных, портовых особых экономических зон (за исключением индивидуальных предпринимателей);

в размере не менее чем семьсот тысяч рублей из расчета за один год (365 календарных дней) - для иностранных граждан, привлеченных к трудовой деятельности резидентами технико-внедренческой особой экономической зоны (за исключением индивидуальных предпринимателей);

без учета требования к размеру заработной платы - для иностранных граждан, участвующих в реализации проекта "Сколково" в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково";

в размере не менее двух миллионов рублей из расчета за один год (365 календарных дней) - для иных иностранных граждан.

К членам семьи высококвалифицированного специалиста относятся его супруг (супруга), дети (в том числе усыновленные), супруги детей, родители (в том числе приемные), супруги родителей, бабушки, дедушки, внуки. Речь идет только о тех членах семьи, которые прибыли в Россию как иностранные граждане вместе с высококвалифицированным специалистом.

Подробно статус высококвалифицированных специалистов и членов их семей определяет ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в РФ". В соответствии с п. 14 ст. 13.2 данного закона высококвалифицированный специалист и прибывшие в Российскую Федерацию члены его семьи, являющиеся иностранными гражданами, должны иметь действующий на территории Российской Федерации договор ( полис ) медицинского страхования либо должны иметь право на основании соответствующего договора, заключенного работодателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Из приведенной нормы следует, что работодатель высококвалифицированного специалиста обязан обеспечить наличие у последнего и членов семьи специалиста страхового полиса, выданного по договору добровольного медицинского страхования.

Наличие полиса у высококвалифицированного специалиста и прибывших с ним членов его семьи указанной медицинской помощи в течение срока действия заключаемого с данным высококвалифицированным специалистом трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) является обязательным условием указанного трудового договора.

Если необходимо продлить срок действия разрешения на работу высококвалифицированному специалисту работодатель или заказчик работ (услуг) не позднее чем за 30 дней до окончания срока действия такого разрешения должен представить в федеральный орган исполнительной власти в сфере миграции или его территориальный орган соответствующее заявление, к которому помимо прочих документов прикладывается копия договора (полиса) медицинского страхования либо договора, заключенного работодателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи высококвалифицированным специалистом и постоянно проживающими в Российской Федерации совместно с ним членами его семьи, являющимися иностранными гражданами.

4. Среди иностранцев и апатридов законодателем отдельно определена категория лиц, имеющих статус беженца или члена семьи беженца (т.е. лица, имеющего право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ "О беженцах").

Беженцем признается лицо, которое не является гражданином Российской Федерации и которое в силу вполне обоснованных опасений стать жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находится вне страны своей гражданской принадлежности и не может пользоваться защитой этой страны или не желает пользоваться такой защитой вследствие таких опасений; или, не имея определенного гражданства и находясь вне страны своего прежнего обычного местожительства в результате подобных событий, не может или не желает вернуться в нее вследствие таких опасений.

Беженцы получают медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации, т.е. в объемах и на условиях, которые установлены комментируемым Законом .

Право на получение медицинской и лекарственной помощи имеют в соответствии с ФЗ "О беженцах" не только лица, непосредственно относящиеся к категории беженцев, но и лица, обратившиеся с ходатайством о признании беженцем и имеющие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации.

Названное свидетельство является документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем. Свидетельство является основанием для получения лицом, ходатайствующим о признании беженцем, и членами его семьи направления в центр временного размещения.

Сведения о не достигших 18-летнего возраста членах семьи лица, ходатайствующего о признании беженцем, прибывших с ним, заносятся в свидетельство одного из родителей, а при отсутствии родителей - в свидетельство опекуна либо в свидетельство одного из членов семьи, достигшего 18-летнего возраста и добровольно взявшего на себя ответственность за поведение, воспитание и содержание членов семьи, не достигших 18-летнего возраста. Таким образом, свидетельство удостоверяет и право детей, которые указаны в свидетельстве, на получение медицинской помощи.

Между тем, обязательным требованием для лиц, получивших свидетельство, и прибывших с ним членов его семьи является прохождение обязательного медицинского освидетельствования в установленном объеме требований медицинского сертификата.

Уполномоченный федеральный орган в сфере обязательного медицинского страхования определяет порядок предоставления медицинской и лекарственной помощи беженцам, а также лицам, получившим свидетельство о признании беженцем на территории Российской Федерации, и прибывшим с ним члены его семьи.

5. Несколько подробнее стоит остановиться на видах деятельности, которыми могут заниматься застрахованные лица.

Большинство застрахованных лиц работают по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого является выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору.

Работникам по трудовому договору работодатель обязуется предоставить работу по обусловленной трудовой функции, обеспечить условия труда, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами и данным соглашением, своевременно и в полном размере выплачивать работнику заработную плату. Сторонами трудового договора являются работодатель и работник.

Под договорами гражданско-правового характера, выполняемыми на возмездной основе (за вознаграждение), на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, понимаются договоры, предметом которых является выполнение работ (например, договор подряда, предметом которого является изготовление кованых решеток на окна), оказание услуг (например, договор об оказании услуг по уборке придомовой территории индивидуального жилого дома).

К гражданско-правовым договорам также относятся договоры авторского заказа, договоры об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательские лицензионные договоры, лицензионные договоры о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства.

Отдельные застрахованные лица самостоятельно обеспечивают себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие).

О статусе индивидуальных предпринимателей, а также занимающихся частной практикой нотариусов, адвокатов и арбитражных управляющих см. комментарий к ст. 11 Закона.

К застрахованным лицам, самостоятельно обеспечивающим себя работой, относятся главы крестьянских (фермерских) хозяйств.

Крестьянское (фермерское) хозяйство представляет собой объединение граждан, связанных родством и (или) свойством, имеющих в общей собственности имущество и совместно осуществляющих производственную и иную хозяйственную деятельность (производство, переработку, хранение, транспортировку и реализацию сельскохозяйственной продукции), основанную на их личном участии ( ст. 1 Федерального закона от 11 июня 2003 г. N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве").

Крестьянское (фермерское) хозяйство может быть создано одним гражданином.

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства ведет свою деятельность как индивидуальный предприниматель (в качестве индивидуального предпринимателя он регистрируется в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей).

Членами фермерского хозяйства могут быть:

супруги, их родители, дети, братья, сестры, внуки, а также дедушки и бабушки каждого из супругов, но не более чем из трех семей. Дети, внуки, братья и сестры членов фермерского хозяйства могут быть приняты в члены фермерского хозяйства по достижении ими возраста шестнадцати лет;

граждане, не состоящие в родстве с главой фермерского хозяйства. Максимальное количество таких граждан не может превышать пять человек.

Застрахованными лицами являются граждане-члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования.

Семейные (родовые) общины малочисленных народов представляют собой формы самоорганизации лиц, относящихся к малочисленным народам, объединяемых по кровнородственному признаку, ведущих традиционный образ жизни, осуществляющих традиционное хозяйствование и занимающихся традиционными промыслами.

Общины малочисленных народов организуются на добровольной основе по инициативе лиц, относящихся к малочисленным народам, достигших возраста 18 лет. Воля к вступлению в общину малочисленных народов должна быть выражена в виде письменного заявления или в виде записи в протоколе общего собрания (схода) членов общины малочисленных народов (собрания уполномоченных представителей малочисленных народов).

Семейные (родовые) общины малочисленных народов, а также их члены пользуются правами, установленными Федеральным законом от 20 июля 2000 г. N 104-ФЗ "Об общих принципах организации общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации".

6. К категории неработающих граждан относятся следующие граждане.

Во-первых, все без исключения несовершеннолетние, в том числе дети, оставшиеся без попечения родителей, находящиеся на полном государственном обеспечении или на воспитании в приемных семьях.

Во-вторых, застрахованными лицами являются неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии.

Большинство пенсионеров - это граждане, получающие трудовую пенсию по возрасту. Как правило, пенсионный возраст наступает у женщин с 55 лет, у мужчин с 60 лет. Основаниями назначения пенсии могут являться достижение указанного возраста, присвоение инвалидности (государственная пенсия по инвалидности, трудовая пенсия по инвалидности), достижение определенного возраста и отсутствие необходимого стажа (государственная социальная пенсия) и др.

В-третьих, застрахованными являются студенты, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования. Имеются в виду все образовательные учреждения, аккредитованные в соответствии с действующим законодательством, как государственные, так и частные.

В-четвертых, к застрахованным лицам относятся безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости. Основным нормативно-правовым актом, регламентирующим вопросы занятости, является Закон РФ от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации".

Безработными признаются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней. При этом в качестве заработка не учитываются выплаты выходного пособия и сохраняемого среднего заработка гражданам, уволенным в связи с ликвидацией организации либо прекращением деятельности индивидуальным предпринимателем, сокращением численности или штата работников организации, индивидуального предпринимателя.

Регистрация граждан в качестве безработных осуществляется государственными учреждениями службы занятости населения на основании решений о признании граждан, зарегистрированных в целях поиска подходящей работы, безработными.

Безработными не могут быть признаны граждане, не достигшие 16-летнего возраста; те, кому назначена трудовая пенсия по старости (часть трудовой пенсии по старости), в том числе досрочно, либо пенсия по старости или за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; осужденные по решению суда к исправительным работам, а также к наказанию в виде лишения свободы; некоторые другие категории лиц.

Вопросы регистрации безработных граждан регулируются приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 сентября 2010 г. N 847н "Об утверждении регулирует вопросы регистрации в качестве безработных граждан, зарегистрированных в целях поиска подходящей работы, перерегистрации и снятия с регистрационного учета в качестве безработных граждан".

В-пятых, один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет.

Занятыми уходом за ребенком являются родитель или иное лицо (опекун) в течение периода ухода за ребенком в возрасте от полутора до трех лет. Уход может осуществляться за одним ребенком или несколькими одновременно, в том числе за приемным ребенком (детьми). В этот период родителю или опекуну назначается пособие по уходу за ребенком.

Кроме того, к застрахованным лицам относятся трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.

Категория "ребенок-инвалид" устанавливается лицам в возрасте до 18 лет. Взрослым гражданам с ограниченными возможностями в зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается определенная группа инвалидности. Всего существует три группы инвалидности, из которых I группа - наиболее тяжелая. Признание лица инвалидом осуществляется федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы в порядке, установленном постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания инвалидом").

Лица, достигшие возраста 80 лет, - это еще одна категория граждан, которая требует особого ухода, поскольку престарелые люди такого возраста редко могут быть в достаточной степени самостоятельными.

Граждане, занятые уходом за нуждающимися в этом лицами, фактически осуществляют общественно полезную деятельность, а потому подлежат обязательному медицинскому страхованию.

7. Перечень неработающих граждан сформулирован как неисчерпывающий, т.е. неработающими могут признаваться иные не работающие по трудовому договору и граждане, не указанные в подп. "а"-"е" п. 5 комментируемой статьи, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

В особом порядке получают медицинскую помощь военнослужащие и приравненные к ним в обязательном государственном страховании лица.

Приравненными к военнослужащим являются:

сотрудники органов внутренних дел Российской Федерации,

сотрудники Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных, уголовно-исполнительной системы,

лица начальствующего состава федеральной фельдъегерской связи,

сотрудники уголовно-исполнительной системы.

Некоторые категории граждан, приравненных к военнослужащим, имеют право на бесплатное получение некоторых видов медицинской помощи после увольнения. Так, правом на бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов), обеспечение лекарствами, другим медицинским имуществом по рецептам, выданным врачами медицинских учреждений системы МВД России, пользуются некоторые уволенные с правом на пенсию сотрудники Государственной противопожарной службы МЧС России, имеющие выслугу 20 лет и более.

Порядок оказания медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным к ним, регулируется постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2004 г. N 911 "О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей".

В частности, скорая медицинская помощь оказывается военнослужащим и сотрудникам беспрепятственно и бесплатно всеми учреждениями здравоохранения независимо от территориальной и ведомственной подчиненности и формы собственности при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, другие состояния и заболевания).

В большинстве случаев расходы учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи военнослужащим и сотрудникам возмещаются военным округом (флотом), региональным командованием внутренних войск, территориальным органом соответствующего федерального органа исполнительной власти в субъекте РФ, где проходят военную службу (службу) военнослужащие и лица, приравненные к ним.

 

Статья 11. Страхователи

1. Комментируемая статья определяет круг страхователей, являющихся субъектами обязательного медицинского страхования (см. ст. 4 ). Страхователи делятся на две группы:

группа 1 - страхователи для работающих граждан ( ч. 1 );

группа 2 - страхователи для неработающих граждан ( ч. 2 ).

К первой группе относятся страхователи для следующих работающих граждан:

работающих по трудовому договору (в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества),

работающих по гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторов произведений, получающих выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

самостоятельно обеспечивающих себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

являющихся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

являющихся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающих в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования (о которых см. комментарий к ст. 10).

Под организациями, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, следует понимать юридические лица, образованные в соответствии с законодательством Российской Федерации (т.е. российские организации), а также иностранные юридические лица, компании и другие корпоративные образования, обладающие гражданской правоспособностью, созданные в соответствии с законодательством иностранных государств, международные организации, филиалы и представительства указанных иностранных лиц и международных организаций, созданные на территории России, которые обязаны производить выплаты и иные вознаграждения физическим лицам.

Юридическими лицами (т.е. "организациями" в смысле комментируемого закона ) являются организации, которые имеют в собственности, хозяйственном ведении или оперативном управлении обособленное имущество и отвечают по своим обязательствам этим имуществом, могут от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде ( ст. 48 ГК РФ).

Организации могут действовать в лице своих структурных подразделений, под которыми понимаются любые территориально обособленные от организации подразделения, по месту нахождения которых оборудованы стационарные рабочие места на срок более одного месяца.

В соответствии со ст. 11 НК РФ обособленным подразделением является любое территориально обособленное от организации подразделение, по месту нахождения которого оборудованы стационарные рабочие места, в том числе филиал или представительство. При этом рабочее место считается стационарным, если оно создается на срок более одного месяца.

Признание обособленного подразделения организации таковым производится независимо от того, отражено или не отражено его создание в учредительных или иных документах организации, а также от полномочий, которыми наделяется указанное подразделение. Как следует из письма МНС России от 29 апреля 2004 г. N 09-3-02/1912, даже одно стационарное рабочее место создает обособленное подразделение. В соответствии с п. 4 ст. 83 НК РФ для постановки организации на налоговый учет по месту нахождения обособленных подразделений организация обязана обратиться в налоговый орган с сообщением. Сообщение о создании обособленного подразделения по форме N С-09-3-1 (форма утверждена приказом Федеральной налоговой службы от 9 июня 2011 г. N ММВ-7-6/362) должно быть направлено в налоговый орган по месту нахождения головной организации в течение одного месяца с даты создания обособленного подразделения налоговый орган обязан осуществить постановку на учет организации по месту нахождения ее обособленного подразделения в течение пяти дней со дня получения указанного сообщения и в тот же срок выдать организации уведомление о постановке на учет в налоговом органе ( п. 2 ст. 84 НК РФ).

Законодательство предусматривает возможность создания в организации обособленных подразделений, которые не являются филиалами или представительствами. Если созданное подразделение не указано в уставе организации и сведения о нем не содержатся в Едином государственном реестре юридических лиц ( п. 3 ст. 55 ГК РФ), то такое обособленное подразделение не является филиалом или представительством.

Если обособленное подразделение не имеет расчетного счета и не выделено на отдельный баланс, то оно не обязано вставать в качестве плательщика на учет по местонахождению обособленного подразделения. Соответственно, уплата взносов и представление отчетности по обязательному медицинскому страхованию возлагается на головную организацию. Это следует из прямого указания ч. 11 ст. 15 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.

Страхователями в сфере медицинского страхования могут быть как коммерческие, так и некоммерческие организации, в том числе образованные как хозяйственные товарищества и общества, производственные и потребительские кооперативы, общественные и религиозные организации (объединения), благотворительные и иные фонды, объединения юридических лиц (ассоциации и союзы). Правоспособность юридического лица возникает в момент его создания и прекращается в момент внесения записи о его исключении из единого государственного реестра юридических лиц.

Следует обратить внимание на то, что организации не могут указывать себя в качестве застрахованных лиц. Застраховать можно только страховой риск нанесения вреда здоровью гражданина или группы граждан, которые обычно являются работниками по трудовому договору или наняты по возмездному гражданско-правовому договору.

Индивидуальными предпринимателями, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являются физические лица, зарегистрированные в установленном порядке и осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, главы крестьянских (фермерских) хозяйств.

По общему правилу физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, но не зарегистрировавшиеся в качестве индивидуальных предпринимателей в нарушение требований гражданского законодательства Российской Федерации, при исполнении обязанностей, возложенных на них настоящим Федеральным законом, не вправе ссылаться на то, что они не являются индивидуальными предпринимателями ( ст. 2 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ). Соответственно, закон не освобождает таких лиц от обязанности оплачивать страховые взносы за работников, а комментируемой статьей они отнесены к категории "физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями".

Категория граждан, имеющих статус индивидуального предпринимателя, занимающегося частной практикой либо статус нотариуса, либо адвоката, либо арбитражного управляющего также относится к группе "страхователи для работающих граждан".

Здесь речь идет об индивидуальных предпринимателях, которые осуществляют предпринимательскую деятельность без привлечения наемных работников как по трудовым, так и гражданско-правовым договорам.

Адвокатом является лицо, получившее в установленном Федеральным законом от 31 мая 2002 г. N 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" порядке статус адвоката и право осуществлять адвокатскую деятельность. Адвокат является независимым профессиональным советником по правовым вопросам. Адвокат не вправе вступать в трудовые отношения в качестве работника, за исключением научной, преподавательской и иной творческой деятельности, а также занимать государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной службы и муниципальные должности.

Страхователи-адвокаты уплачивают страховые взносы самостоятельно либо через коллегии адвокатов, адвокатские бюро, юридические консультации, исполняющие в отношении адвокатов функции налоговых агентов.

Нотариусом, занимающимся частной практикой, может быть гражданин Российской Федерации, имеющий высшее юридическое образование, прошедший стажировку сроком не менее одного года в государственной нотариальной конторе или у нотариуса, занимающегося частной практикой, сдавший квалификационный экзамен, а также имеющий лицензию на право нотариальной деятельности.

Нотариус, занимающийся частной практикой, должен быть членом нотариальной палаты - некоммерческой организации, представляющей собой профессиональное объединение, основанное на обязательном членстве нотариусов, занимающихся частной практикой. Нотариусы в своей деятельности руководствуются Основами законодательства Российской Федерации о нотариате от 11 февраля 1993 г. N 4462-1.

Общим термином "арбитражный управляющий", введенным в норму комментируемой статьи Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. N 369-ФЗ, обозначаются три вида антикризисных специалистов - временный управляющий, внешний управляющий и конкурсный управляющий. Арбитражные управляющие назначаются судом на разных стадиях процедуры банкротства должника, - соответственно, на стадии наблюдения, внешнего управления и конкурсного управления.

Фигура арбитражного управляющего является ключевой практически на всех этапах процедуры банкротства, поскольку от деятельности арбитражного управляющего напрямую зависит эффективность института банкротства.

Арбитражный управляющий приобретает свой статус с даты государственной регистрации в налоговом органе. При этом начальный момент осуществления его деятельности определяется не государственной регистрацией, а определением или решением арбитражного суда. Арбитражный управляющий должен иметь гражданство РФ и являться членом саморегулируемой организации арбитражных управляющих, т.е. некоммерческой организации, которая основана на членстве, создана гражданами Российской Федерации, сведения о которой включены в единый государственный реестр саморегулируемых организаций арбитражных управляющих и целями деятельности которой являются регулирование и обеспечение деятельности арбитражных управляющих (см. ст. 2 Федерального закона от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)").

Среди цивилистов уже долгие годы существует различный подход к статусу арбитражного управляющего. Наиболее распространенным является точка зрения, согласно которой статус арбитражного управляющего приравнивается к статусу индивидуального предпринимателя, поскольку Федеральный закон от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" определяет правовой статус арбитражного управляющего как индивидуального предпринимателя. Однако уже давно высказываются мнения о необходимости изменения этого статуса, а в качестве в качестве модели предлагается статус адвоката или статус нотариуса. Согласно третьей точке зрения, арбитражными управляющими должны являться государственные служащие.

В действительности деятельность арбитражного управляющего содержит в себе многие признаки предпринимательской деятельности, требует государственной регистрации и осуществляется с целью получения прибыли на свой риск и под свою ответственность. Однако, в отличие от предпринимателя, арбитражный управляющий в процессе своей деятельности может действовать как от своего имени, так и от имени должника, как в интересах должника, так и в интересах кредиторов при реализации полномочий, предусмотренных федеральным законом для различных процедур банкротства. Кроме того, на арбитражного управляющего на различных стадиях банкротства возложены функции руководителя (исполнительного органа) должника.

Таким образом, прямое указание в комментируемой статье (в редакции) категории арбитражных управляющих как самостоятельной категории застрахованных лиц определяет позицию законодателя "в пользу" второй точки зрения. Статус арбитражного управляющего - это статус лица, самостоятельно обеспечивающего себя работой, так же как адвокат и занимающийся частной практикой нотариус.

Свое вознаграждение арбитражный управляющий получает за счет имущества должника. Если имущества должника оказывается недостаточно, то вознаграждение может выплачиваться кредиторами. В любом случае размер вознаграждения утверждается арбитражным судом и не зависит от успешности деятельности арбитражного управляющего. Порядок начисления и оплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование арбитражного управляющего не отличается от порядка, установленного для других индивидуальных предпринимателей.

Одним из наиболее характерных отличий деятельности арбитражного управляющего, которое вызвало необходимость законодательно выделить арбитражного управляющего как отдельного субъекта правоотношений (застрахованное лицо), является то, что в отличие от индивидуального предпринимателя, правовой статус арбитражного управляющего не дает ему полной самостоятельности, которая является признаком предпринимательства. Арбитражный управляющий не имеет права действовать только в своих интересах, поскольку независимо от процедуры банкротства на первом месте всегда должны стоять интересы кредиторов и должника. Действия арбитражного управляющего строго ограничены законом, решениями собрания и комитета кредиторов.

Заключение трудового договора с работодателем - физическим лицом регулируется Трудовым кодексом РФ ( глава "Особенности регулирования труда работников, работающих у работодателей - физических лиц").

Физические лица, как являющиеся так и не являющиеся индивидуальными предпринимателями, заключают трудовые договоры с работниками, в письменной форме. Работодатели - физические лица (не предприниматели) обязаны зарегистрировать трудовой договор с работником в письменной форме в органе местного самоуправления по месту своего жительства (в соответствии с регистрацией).

Как и юридические лица, физические лица-работодатели обязаны уплачивать страховые взносы и другие обязательные платежи за своих работников ( ст. 303 ТК РФ).

Под договорами гражданско-правового характера, выполняемыми на возмездной основе (за вознаграждение), на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, понимаются договоры, предметом которых является выполнение работ (например, договор подряда, предметом которого является изготовление кованых решеток на окна), оказание услуг (например, договор об оказании услуг по уборке придомовой территории индивидуального жилого дома), а также договоры авторского заказа, договоры об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательские лицензионные договоры, лицензионные договоры о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства.

Объектом обложения страховыми взносами для плательщиков страховых взносов признаются выплаты и иные вознаграждения, начисляемые плательщиками страховых взносов в пользу физических лиц по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства.

Не подлежат обложению страховыми взносами выплаты и иные вознаграждения, начисленные работодателями в пользу физических лиц, являющихся иностранными гражданами и лицами без гражданства, по трудовым договорам, заключенным с российской организацией для работы в ее обособленном подразделении, расположенном за пределами территории Российской Федерации, выплаты и иные вознаграждения, начисленные в пользу физических лиц, являющихся иностранными гражданами и лицами без гражданства, в связи с осуществлением ими деятельности за пределами территории Российской Федерации в рамках заключенных договоров гражданско-правового характера, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг.

Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в ФФОМС и территориальные фонды обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование, а также отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение законодательства РФ о страховых взносах. Названный закон не распространяется на правоотношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также на правоотношения, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Пенсионный фонд РФ и его территориальные органы контролирует правильность исчисления, полноту и своевременность уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемые в фонды обязательного медицинского страхования (обратим внимание на то, что с 1 января 2012 года взносы на обязательное медицинское страхование в ТФОМС не уплачиваются). При этом Пенсионный фонд РФ и его территориальные органы осуществляют обмен необходимой информацией соответственно с ФФОМС и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в электронной форме в порядке, определяемом соглашениями об информационном обмене.

Тарифы страховых взносов, расчетные и отчетные периоды, порядок определения сумм, как подлежащих, так и не подлежащих обложению страховыми взносами, даты осуществления выплат и иных вознаграждений и т.п. регламентируются нормами ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, которым страхователи руководствуются при исчислении и уплате взносов на обязательное медицинское страхование.

Страхователи при обязательном медицинском страховании подлежат обязательной регистрации в территориальных фондах обязательного медицинского страхования. При этом с 1 января 2011 года у территориальных фондов обязательного медицинского страхования отсутствуют полномочия по регистрации страхователей для работающих граждан. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для работающих граждан осуществляются в территориальных органах ПФР. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы ПФР, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды обязательного медицинского страхования в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между ПФР и ФФОМС.

Территориальные органы Пенсионного фонда РФ и ТФОМС проводят сверку плательщиков страховых взносов, в отношении физических лиц, не признаваемых индивидуальными предпринимателями, а также индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов, занимающихся частной практикой, на основании имеющихся у них данных об их учете (регистрации) в качестве страхователей по обязательному пенсионному страхованию и обязательному медицинскому страхованию.

2. Страхователями для неработающих граждан, которые уплачивают за них страховые взносы, являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.

Так, например страхователем неработающих граждан Московской области является Правительство Московской области. Для неработающего населения Калужской области в соответствии с постановлением Правительства Калужской области от 19 мая 2011 г. N 277 является Министерство здравоохранения Калужской области.

Страховые взносы уплачиваются за всех неработающих граждан, к которым относятся:

дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

безработные граждане, зарегистрированные в органах службы занятости;

один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, производится территориальными фондами ОМС в порядке , который утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2010 г. N 1168н.

Регистрация производится на основании заявления о регистрации в качестве страхователя в ТФОМС, составленного по типовой форме. Заявление подается в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о наделении полномочиями страхователя.

Обычно регистрация в качестве страхователя для неработающих граждан осуществляется в ТФОМС на основании заявления о регистрации в качестве страхователя в ТФОМС по форме, утвержденной приложением N 1 к приказу Минздравсоцразвития от 23 декабря 2010 г. N 1168н (в редакции от 1 декабря 2011 г. N 1447н ). Заявление подается не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее - решение о наделении полномочиями) с представлением копий следующих документов:

решения о наделении полномочиями;

свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;

свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта РФ.

В особом порядке производится регистрация в качестве страхователей организаций, имеющих такие дислоцированные за пределами РФ обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил РФ, других войск, воинских формирований и органов, военные суды, военные прокуратуры и военные следственные органы Следственного комитета РФ. Регистрация таких организаций и органов осуществляется в ТФОМС на основании такого же заявления о регистрации в срок не позднее 30 рабочих дней со дня принятия решения о дислокации за пределы Российской Федерации обособленного подразделения соответствующего организации (органа). Для регистрации представляются копии следующих документов:

решения о дислокации обособленного подразделения организации (органа) за пределы Российской Федерации;

свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;

свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах, учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях.

Регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования является обязанностью каждого страхователя.

Снятие страхователя с регистрационного учета для неработающих граждан за исключением организаций, имеющих такие дислоцированные за пределами РФ обособленные подразделения, осуществляется в территориальном фонде на основании соответствующего заявления, которое также подается в ТФОМС. Заявление должно быть подано в срок 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о прекращении полномочий страхователя с представлением копии данного решения. Десятидневный срок снятия с регистрационного учета организаций и органов, имеющих такие дислоцированные за пределами РФ обособленные подразделения, осуществляется со дня принятия решения о ликвидации (реорганизации, передислокации) последнего обособленного подразделения организации (органа) за пределами РФ с представлением копии данного решения.

В случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством. Решение о возможности представления документов и копий документов на электронном носителе принимается территориальным фондом совместно со страхователем.

Технически учет сведений о страхователях в ТФОМС производится следующим образом: на каждого страхователя в бумажном и электронном виде заводится регистрационное дело, включающее такие сведения, как наименование страхователя; место нахождения страхователя (юридический адрес/фактический адрес); код основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (т.е. ОКВЭД ); копии документов, предоставляемых страхователями. Затем в электронном виде формируется журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей в территориальном фонде (по типовой форме), содержащий сведения регистрационных дел страхователей.

При регистрации страхователю и его регистрационному делу присваивается регистрационный номер, который соответствует ИНН страхователя. ТФОМС в течение 5 рабочих дней со дня внесения сведений в журнал регистрации страхователей вручает или направляет почтой страхователю свидетельство о регистрации в качестве страхователя в ТФОМС. Услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей государственной пошлиной не облагаются и являются бесплатными.

Различные категории страхователей, перечисленных в комментируемой статье, имеют в принципе аналогичный перечень прав и обязанностей, за исключениями и дополнениями, прямо предусмотренными законом (подробнее см. ст. 17 и комментарий к ней).

 

Статья 12. Страховщик

1. Комментируемая статья посвящена определению статуса страховщика по обязательному медицинскому страхованию, которым в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования является ФФОМС.

ФФОМС создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Он осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, нормативными правовыми актами уполномоченного федерального органа, а также уставом , утвержденным постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857.

ФФОМС является некоммерческой организацией ( ч. 2 комментируемой статьи). Согласно п. 3 устава ФФОМС создан в виде государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения.

Как самостоятельное юридическое лицо, ФФОМС имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка России и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Основными задачами Федерального фонда являются:

обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

аккумулирование финансовых средств бюджета ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

2. В целях выполнения основных задач ФФОМС:

осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в уполномоченный федеральный орган;

организует в установленном порядке подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

обеспечивает в установленном порядке организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

участвует в установленном порядке в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

ежегодно представляет в уполномоченный федеральный орган проекты федеральных законов о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период и о его исполнении за отчетный финансовый год;

осуществляет защиту информации ограниченного доступа.

Управление фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - председателем ФФОМС. Правление утверждает перспективные планы работы ФФОМС, рассматривает проекты бюджета фонда и отчетов о его исполнении, утверждает годовые отчеты о результатах деятельности фонда.

Председатель ФФОМС назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ по предложению Министра здравоохранения РФ.

Контроль за финансовой деятельностью фонда осуществляет ревизионная комиссия. Порядок организации проверок деятельности фонда устанавливается уполномоченным федеральным органом.

Ликвидация и реорганизация ФФОМС осуществляется в случае принятия соответствующего федерального закона.

 

Статья 13. Территориальные фонды

1. Территориальные фонды относятся к числу участников обязательного медицинского страхования (см. ст. 9 и комментарий к ней). Комментируемая статья определяет статус территориальных фондов в системе обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды действуют как самостоятельные юридические лица - некоммерческие организации. Они изначально созданы в каждом из субъектов РФ для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Все территориальные фонды России осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, соответствующего субъекта РФ, а также на основании положения. Положения территориальных фондов разработаны на основании Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21 января 2011 г. N 15н.

Основными задачами территориальных фондов являются:

обеспечение реализации комментируемого Закона ,

обеспечение прав граждан в системе обязательного медицинского страхования,

обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан,

достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования,

обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования ( ч. 2 комментируемой статьи). Конкретные полномочия страховщика, которые осуществляют территориальные фонды, перечислены в ч. 7 ст. 34 (см. комментарий ст. 34 Закона). Основные полномочия фондов состоят в аккумулировании финансовых средств на обязательное медицинское страхование гражданина также в осуществлении финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды осуществляют контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, а также ведут банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов.

Территориальные фонды осуществляют все полномочия страховщика:

в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования,

в части дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования ( ч. 3 комментируемой статьи).

3. Для выполнения своих задач территориальные фонды могут создавать в городах и районах филиалы и представительства, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с положениями, утвержденным территориальными фондами.

Филиалом фонда является его обособленное подразделение, расположенное вне места его нахождения и осуществляющее все его функции или их часть, в том числе функции представительства.

Представительством территориального фонда называется обособленное подразделение, расположенное вне места нахождения фонда, которое представляет интересы фонда и осуществляет их защиту.

Филиалы территориального фонда:

осуществляют контроль за сбором страховых взносов на обязательное медицинское страхование со всех страхователей города, района;

передают финансовые средства в соответствии с дифференцированным подушевым нормативом страховщикам, осуществляющим обязательное медицинское страхование граждан города, района;

в установленном правлением территориального фонда порядке производят отчисления в фонд финансовых средств.

осуществляют сбор и анализ информации о стоимости медицинской помощи, иной статистической информации в соответствии с действующим законодательством.

Представительствам такие полномочия не предоставлены.

Финансовые средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию формируются в филиалах территориальных фондов по нормативам, устанавливаемым правлением фондов.

 

Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

1. Комментируемая статья посвящена регулированию особенностей статуса и деятельности страховых медицинских организаций. Прежде всего, в ч. 1 комментируемой статьи законодатель дает понятие страховой медицинской организации, из которого следуют ее основные особенности.

Во-первых, это страховая организация, т.е. организация, прошедшая процедуру государственной регистрации, имеющая в соответствии со своими учредительными документами (уставом) право заниматься страховой деятельностью. В широком смысле страховой деятельностью называется сфера деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием.

Страховые медицинские организации могут быть только юридическим лицами. Осуществлять деятельность страховых медицинских организаций не вправе физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей. Страховые медицинские организации могут иметь частную, муниципальную, государственную форму собственности, могут являться обществами с ограниченной ответственностью, открытыми или закрытыми акционерными обществами.

Однако в соответствии с ч. 3 комментируемой статьи страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Следовательно, в уставе страховой медицинской организации должен быть указан основной вид экономической деятельности - обязательное медицинское страхование.

Во-вторых, такая организация обязана иметь лицензию. Для осуществления обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация получает лицензию не на медицинскую деятельность, а на проведение обязательного медицинского страхования.

Лицензия выдается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. До марта 2011 г. таким органом являлась Федеральная служба страхового надзора, присоединенная на основании Указа Президента РФ от 4 марта 2011 г. N 270 к Федеральной службе по финансовым рынкам.

Со вступлением в силу комментируемого Закона ранее действовавший порядок лицензирования, установленный постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г. N 251 "Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", был отменен.

Единственной "заменой" утративших силу Правил лицензирования явилось постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации", в котором Правительство РФ некоторые особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и подтвердило полномочия Федеральной службы страхового надзора в части выдачи таких лицензий.

Перечислим особенности лицензирования страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования.

Прежде всего, соискатель лицензии на осуществление страхования в части обязательного медицинского страхования обязан представить в орган страхового надзора сведения и следующие документы:

заявление о предоставлении лицензии по форме, утвержденной приказом Минфина РФ от 11 апреля 2006 г. N 60н "Об утверждении Положения о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела";

учредительные документы соискателя лицензии;

документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица;

протокол собрания учредителей об утверждении учредительных документов соискателя лицензии и утверждении на должности единоличного исполнительного органа, руководителя (руководителей) коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии;

сведения о составе акционеров (участников);

документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном размере;

документы о государственной регистрации юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское заключение о достоверности их финансовой отчетности за последний отчетный период, если для таких лиц предусмотрен обязательный аудит;

сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере, руководителе ревизионной комиссии (ревизоре) соискателя лицензии;

экономическое обоснование осуществления видов страхования;

документы (согласно перечню, установленному нормативными правовыми актами органа страхового регулирования), подтверждающие источники происхождения денежных средств, вносимых учредителями соискателя лицензии - физическими лицами в уставный капитал.

Перечисленные выше документы входят в обязательный перечень документов, которые предоставляются в лицензирующий орган любыми субъектами страхового дела, независимо от вида страховой деятельности.

Однако в отличие от других, страховые медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования в заявлении о предоставлении лицензии указывают субъекты РФ, на территориях которых соискатель лицензии предполагает осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; а также экономическое обоснование осуществления страхования состоит из бухгалтерской отчетности, составленной на последнюю отчетную дату, предшествующую дню обращения в орган страхового надзора, и территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденной органом государственной власти субъекта РФ.

Страховые медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования освобождены от представления таких обязательных для иных страховых организаций документов и сведений, как:

сведения о страховом актуарии;

правила страхования по видам страхования, предусмотренным настоящим Законом , с приложением образцов используемых документов;

расчеты страховых тарифов с приложением используемой методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных, а также структуры тарифных ставок;

положение о формировании страховых резервов.

В лицензии, выдаваемой страховым медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования, указываются субъекты РФ, на территориях которых страховая медицинская организация вправе осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации обязаны сообщать в течение 30 дней в письменной форме в орган страхового надзора об изменениях, внесенных в документы, явившиеся основанием для получения лицензии (в том числе в территориальную программу обязательного медицинского страхования), с представлением документов, подтверждающих указанные изменения. Например, о смене места нахождения необходимо сообщить в течение 30 дней с момента внесения записи о государственной регистрации изменений в Единый государственный реестр юридических лиц.

При осуществлении функций по контролю и надзору за деятельностью страховых медицинских организаций - участников обязательного медицинского страхования орган страхового надзора взаимодействует с ФФОМС и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

В постановлении Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1227 особо предусмотрено правило на "переходный период" о том, что страховые медицинские организации, имеющие лицензии на осуществление страхования, в которых предусмотрено проведение обязательного медицинского страхования, выданные до 1 января 2011 г., вправе на их основании осуществлять после указанной даты деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Лицензия страховой медицинской организации выдается в унифицированной форме на срок до пяти лет, действительна для проведения обязательного медицинского страхования на территории, указанной в ней. Номер лицензии обязательно указывается в договоре обязательного медицинского страхования.

Действие лицензии может быть приостановлено или прекращено при выявлении нарушений действующего законодательства, например, за систематическое невыполнение организацией обязательств по договорам обязательного медицинского страхования.

В ранее действовавшем законе страховыми медицинскими организациями назывались "юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации" ( ст. 14 ). Из понятия страховой медицинской организации, которое дается в комментируемом Законе , законодатель убрал лишнее и сделал определение более емким. В частности, условие о наличии уставного фонда, необходимого для осуществления медицинского страхования, по сути, предъявляется к организации при прохождении ею процедуры лицензирования, поэтому нет необходимости подчеркивать в определении его как признак страховой медицинской организации (хотя он и сохранился).

В нормах Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" предусмотрены некоторые дополнительные условия, не указанные в комментируемой статье , но предъявляемые ко всем страховым организациям, среди которых требование к наличию и размеру уставного капитала. Отсюда следует, что некоммерческие организации, не имеющие уставного капитала, такие как потребительские кооперативы ( ст. 116 ГК РФ), общественные и религиозные организации (объединения) ( ст. 117 ГК РФ), фонды ( ст. 118 ГК РФ), учреждения ( ст. 120 ГК РФ), не имеющие уставного капитала, не могут являться страховыми медицинским организациями. Например, учреждению имущество, закрепленное за ним собственником, а также приобретенное в результате деятельности, принадлежит на праве оперативного управления.

Документами, которыми организация может подтвердить наличие и размер уставного капитала, являются устав, справка банка о внесении средств в уставный капитал, акты приема-передачи основных средств, другие финансовые и банковские документы, подтверждающие фактическую оплату.

Так, уставный капитал общества с ограниченной ответственностью состоит из стоимости долей, приобретенных его участниками. Уставный капитал определяет минимальный размер имущества общества, гарантирующего интересы его кредиторов ( п. 1 ст. 90 ГК РФ). Акционерное общество имеет уставный капитал, разделенный на определенное число акций, удостоверяющих обязательственные права участников общества (акционеров) по отношению к обществу ( ст. 2 Федерального закона от 26 декабря 1995 г. N 208-ФЗ "Об акционерных обществах").

В соответствии со ст. 25 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" минимальный размер уставного капитала страховщика (в т.ч. медицинской страховой организации) определяется на основе базового размера его уставного капитала, равного 30 миллионам рублей (и соответствующих коэффициентов). Однако согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 313-ФЗ с 1 января 2012 г. минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование, устанавливается в сумме 60 миллионов рублей. Что же касается минимального размера уставного капитала иных страховщиков, то он с 1 января 2012 г. определяется на основе базового размера его уставного капитала, равного 120 миллионам рублей (и соответствующих коэффициентов).

Только страховые медицинские организации, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, вправе вести свою деятельность, при этом уставной капитал должен быть полностью оплачен. Внесение в уставный капитал заемных средств и находящегося в залоге имущества не допускается. При этом изменение минимального размера уставного капитала страховщика допускается только федеральным законом не чаще одного раза в два года при обязательном установлении переходного периода. Внесение в уставный капитал заемных средств и находящегося в залоге имущества не допускается.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

В дальнейшем особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций могут дополнительно определяться Правительством РФ ( ч. 1 ).

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика, которым в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования является ФФОМС. В частности, при отсутствии на территории субъекта ТФОМС страховая медицинская организация праве аккумулировать средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъекте РФ, формировать и использовать резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном ФФОМС.

 

Пример. В 2011 году на территории Калужской области действуют четыре страховых медицинских организации: Филиал ЗАО Медицинская акционерная страховая компания "МАКС-М" в г. Калуга, Калужский филиал ОАО Страховая компания "РОСНО-МС", Филиал ООО "Росгосстрах-Медицина" - "Росгосстрах-Калуга-Медицина" и Калужское отделение Центрального филиала ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" *(3) .

 

2. В ч. 2 комментируемой статьи подчеркивается статус страховой медицинской организации как независимой, самостоятельной организации. Такие организации не могут иметь в числе своих учредителей (участников, акционеров), равно как и органов управления, работников федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, ФФОМС и его территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

По общему правилу, учредители (участники, акционеры) имеют в отношении организации имущественные права и право путем голосования в руководящих коллегиальных органах принимать решения по основным вопросам деятельности организации, таким как внесение изменений в устав, одобрение крупной сделки и т.п. Ограничение связано с необходимостью обеспечить независимость принятия решений в организации и "прозрачность" общей стратегии ее развития.

В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" содержалась более узкая формулировка: "органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций", а также указание на то, что страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения ( ст. 14 ). Однако органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям предоставлялось право владеть акциями страховых медицинских организаций в суммарной доле не более 10% общего пакета акций страховой медицинской организации. В настоящее время органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям не разрешено владеть акциями страховых медицинских организаций.

3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию ( ч. 3 комментируемой статьи). Соответственно, в уставе организации не может быть предусмотрено право заниматься любым иным видом деятельности, даже связанным с обязательным и добровольным медицинским страхованием, например, право заниматься медицинской деятельностью.

Страховые медицинские организации даже не могут "параллельно" осуществлять иные виды страховой деятельности такие организации не вправе. Одной из крупнейших в России СМО является ОСАО "Ингосстрах".

В настоящее время в России деятельность иностранных страховых организаций ограничена. Как обращают внимание отдельные специалисты в области страхования, "лицензии непосредственно иностранным компаниям не выдаются, но они участвуют в страховании на территории РФ через свои дочерние компании, которые работают по правилам, принятым в головных компаниях". Данные обстоятельства порождают проблемы взаимодействия российского и иностранного права в сфере медицинского страхования *(4) .

В отличие от Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" комментируемый Закон лишь настоящей статьей мельком упоминает добровольное медицинское страхование и не содержит норм, регулирующих названный вид страхования.

И обязательное, и добровольное медицинское страхование являются видами медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным или коллективным.

Коллективное добровольное страхование подразумевает заключение субъектами страхования (организациями независимо от форм собственности или индивидуальными предпринимателями) договоров страхования рабочих или служащих. По договору такого страхования страховщик обязан при наступлении страхового события у кого-либо из застрахованных лиц выплатить обусловленную страховую сумму.

Страховая сумма по договору устанавливается по согласованию между организацией и страховщиком с учетом количества застрахованных, их возраста, условий работы и других факторов, позволяющих страховщику определить в совокупности страховые риски. К договору страхования прилагается список застрахованных лиц, а страховые платежи, исчисленные страховщиком, уплачиваются единовременно по всем застрахованным согласно такого списка (подробнее о заключении договора коллективного страхования см. ст. 4 ).

Добровольное страхование производится физическим лицом: гражданин имеет право подписать договор добровольного страхования себя или любого другого человека, например, своего родителя или внука. Критерием того, является страхование индивидуальным или коллективным, является количественный состав застрахованных лиц. Обязательное медицинское страхование по названному критерию "разделить" на подвиды не представляется возможным.

4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования ( ч. 4 комментируемой статьи). Также отдельно учитываются собственные средства и средства обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи ( ч. 5 комментируемой статьи). Соблюдение требований раздельного учета средств может являться предметом проверок.

5. Начиная с 1 января 2012 г., средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, признаются средствами целевого финансирования.

Целевой характер направления денежных средств означает, что денежные средства могут быть направлены исключительно на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам.

6. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Особенности заключения и содержание договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулируются ст. 38 и 39 комментируемого Закона.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

7. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров.

Интересно, что в приложении к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Минздравсоцразвития от 9 сентября 2011 г. N 1030н, утвержден перечень возможных нарушений и санкций, который включает в себя:

нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования - штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения;

нарушение сроков представления данных о застрахованных лицах и сведений об их изменении - штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения;

нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам - штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения;

отказ в заключении договора с медицинской организацией на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования в субъекте РФ - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения;

отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, не доведение до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи) - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, и некоторые другие.

Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы, возникшей после заключения настоящего договора (война, пожар, стихийное бедствие и т.п.).

8. Информация, касающаяся деятельности страховых медицинских организаций, является гласной и подлежит обязательному опубликованию в средствах массовой информации. Обязательному опубликованию подлежат следующие сведения:

о деятельности организации;

о составе учредителей (участников, акционеров);

о финансовых результатах деятельности;

об опыте работы;

о количестве застрахованных ли;

о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;

о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;

о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации;

о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;

об обязанностях застрахованных лиц.

Ввиду того, что объем информации, которая подлежит обнародованию, имеет большой объем, законодатель обязан каждую из страховых медицинских организаций иметь собственный официальный сайт в сети Интернет.

В частности, информация о порядке получения полиса включает в себя:

заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации;

заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса;

адреса и режим работы пунктов выдачи полисов;

адреса официальных сайтов в сети "Интернет" страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации;

номера телефонов и адреса электронной почты справочной службы страховой медицинской организации, участвующей в сфере обязательного медицинского страхования субъекта РФ;

перечень документов, необходимых для получения полиса;

порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов;

номера телефонов и адреса электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных лиц страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и территориального фонда ( подп. 10 п. 182 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н).

Вышеперечисленная информация должна быть размещена на главной странице собственного официального сайта страховой медицинской организации в сети "Интернет" следующими способами:

непосредственно в виде текста, а при необходимости должны содержать таблицы, графики, диаграммы, графические изображения;

в виде активных ссылок, при активации которых пользователь получает доступ к страницам сайта, содержащим информацию, указанную выше;

в виде пиктограмм, обозначающих размещенные файлы, содержащие информацию, указанную выше.

Перечисленные способы размещения информации должны обеспечивать возможность пользователю распечатать на бумажном носителе информацию: о порядке получения полиса, об обязанностях застрахованных лиц, о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

Размещаемая на официальном сайте информация подлежит актуализации не позднее трех рабочих дней с момента ее изменения.

Опубликование в средствах массовой информации (включая электронные) информации, осуществляется страховой медицинской организацией не реже одного раза в год. Максимальное число публикаций не ограничено. Страховые медицинские организации хранят экземпляры или электронные версии публикаций не менее трех лет.

При размещении на официальном сайте в сети "Интернет" или в средствах массовой информации должны учитываться требования законодательства РФ, определяющих необходимость получения согласия субъекта персональных данных на их опубликование в открытых источниках. Размещению на официальном сайте страховой медицинской организации в сети "Интернет" и средствах массовой информации не подлежит информация, содержащая государственную или иную охраняемую тайну.

9. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ( ч. 10 комментируемой статьи).

Отдельный реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, ведется в каждом субъекте РФ. Ведение реестров осуществляется территориальными фондами субъектов РФ по унифицированной форме , утвержденной приложением N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н.

Реестры страховых медицинских организаций субъектов РФ являются сегментами единого реестра страховых медицинских организаций.

Ведение единого реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в РФ осуществляется ФФОМС (о ведении реестра см. комментарий к ст. 33 Закона).

Реестр страховых медицинских организаций содержит следующие сведения:

код субъекта РФ по ОКАТО , где расположена страховая медицинская организация;

код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций (т.е. реестровый номер);

код причины постановки на учет;

ИНН;

полное и краткое наименование страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с ЕГРЮЛ;

организационно-правовая форма страховой медицинской организации;

головная организация (1), обособленное подразделение (филиал) (2);

адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес;

адрес (место) нахождения обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ (при наличии);

фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон и факс руководителя, адрес электронной почты;

фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон и факс, адрес электронной почты руководителя обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ;

сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия);

дата включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций;

дата исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций;

причина исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций;

численность застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте РФ на дату подачи уведомления.

Уведомление в ТФОМС страховая медицинская организация должна направить в срок до 1 сентября года предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций содержится в приложении N 5 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом ОМС от 4 апреля 2011 г. N 1875/30-4/и .

Уведомление может направляться на бумажном носителе или в электронном виде. Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети "Интернет". В нем содержится полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ; полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии); адрес (место) нахождения страховой медицинской организации или ее филиала; КПП; ИНН; организационно-правовая форма страховой медицинской организации; фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты; фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты; сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия); численность застрахованных лиц в субъекте РФ на дату подачи уведомления.

В случае направления уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты его направления должна дополнительно представить в ТФОМС копии документов, заверенные подписью руководителя и печатью страховой медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные выше. При представлении уведомления на бумажном носителе одновременно представляются копии данных документов.

В день представления документов ТФОМС осуществляет их проверку и при установлении соответствия вносит данную страховую медицинскую организацию в реестр с присвоением реестрового номера.

Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер территориальный фонд не позднее двух рабочих дней с даты присвоения направляет на указанный в уведомлении страховой медицинской организации электронный адрес.

Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре страховых медицинских организаций, ТФОМС осуществляет в течение пяти рабочих дней со дня представления страховыми медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения.

Исключение страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций осуществляется в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, по уведомлению о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении, непредставления документов в срок до 1 сентября.

ТФОМС обеспечивает представление в ФФОМС изменений, внесенных в реестр страховых медицинских организаций, в день внесения данных изменений и размещение на своем официальном сайте реестра страховых медицинских организаций. На основе поступающих сведений ФФОМС контролирует соблюдение порядка включения (исключения) страховых медицинских организаций в реестр страховых медицинских организаций.

10. Согласно ч. 11 комментируемой статьи в случае отсутствия на территориях субъектов РФ страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом.

На практике в некоторых регионах России, где отсутствуют страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования фактически выполняют функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Тем самым получается, что функции страховщика выполняет некоммерческая организация. По этому поводу Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ в своем определении от 2 марта 2004 г. N 13400/03 по делу N А75-826-А/03 сделал вывод о том, что возложение на фонд функций по обязательному медицинскому страхованию при наличии в округе страховых медицинских компаний с соответствующими лицензиями <...> ограничивает доступ страховых организаций на рынок страховых услуг.

ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские учреждения как полноправные участники обязательного медицинского страхования на сегодняшний день функционирует лишь в трети субъектов РФ. В остальных действуют альтернативные варианты. ТФОМС широко используют практику создания своих филиалов, которые занимаются выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений. В более чем половине субъектов РФ такие организации действуют наравне со страховыми медицинскими компаниями, а в двадцати субъектах РФ страховые медицинские организации вообще отсутствуют *(5) .

 

Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования

1. Комментируемая статья определяет правовой статус медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования.

Критериями участия медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования являются следующие.

Во-первых, принадлежность к организациям любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы или статус индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой.

Организационно-правовые формы, в которых возможно создание медицинских организаций, предусмотрены Гражданским кодексом РФ. Медицинские организации могут создаваться в форме учреждений, обществ с ограниченной ответственностью, акционерных обществ и т.п. Формы собственности медицинских организаций могут быть различными: государственной, муниципальной и частной.

В частной собственности могут находиться лечебно-профилактические и аптечные учреждения, а также юридические лица, занимающиеся частной медицинской и частной фармацевтической деятельностью. Организации частной системы здравоохранения создаются и финансируются частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Государственную систему здравоохранения составляют:

1) федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы, Российская академия медицинских наук;

2) исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти (за исключением федеральных органов исполнительной власти, указанных в пункте 1 настоящей части);

3) подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Муниципальную систему здравоохранения составляют:

1) органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;

2) подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации и фармацевтические организации.

Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Во-вторых, включение в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Часть 2 комментируемой статьи регламентирует порядок инициирования медицинской организацией включения ее в реестр медицинских организаций. Соблюдение такого порядка является обязательным для всех медицинских организаций, которые желают участвовать в системе обязательного медицинского страхования.

Прежде всего, медицинская организация должна направить уведомление в ТФОМС в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Если уведомление подано с соблюдением установленных требований, ТФОМС не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.

Таким образом, порядок вступления медицинских организаций в отношения обязательного медицинского страхования является уведомительным. Единственное законодательно установленное ограничение - это ограничение по времени подачи уведомлений.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями ( п. 2 ). Приведенное правило направлено на то, чтобы не ущемлялись права юридических лиц и предпринимателей, которые создаются в период с 1 сентября по 31 декабря.

Уведомление составляется на бумажном носителе или в электронном виде. Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети "Интернет". Уведомление должно содержать следующие сведения:

полное наименование медицинской организации или фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;

краткое наименование медицинской организации;

адрес (место) нахождения медицинской организации или адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;

КПП;

ИНН;

организационно-правовую форму медицинской организации;

фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты или номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;

наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность;

виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы.

В случае направления уведомления в электронном виде медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты направления уведомления представляет в ТФОМС копии документов, заверенные подписью руководителя медицинской организации и печатью медицинской организации. При представлении уведомления на бумажном носителе одновременно представляются копии данных документов.

В день представления документов ТФОМС осуществляет проверку их на соответствие вышеперечисленным сведениям в присутствии представителя медицинской организации и при установлении соответствия данных вносит медицинскую организацию в реестр медицинских организаций и присваивает реестровый номер. Присвоенный медицинской организации реестровый номер ТФОМС не позднее двух рабочих дней с даты присвоения направляет на указанный в уведомлении медицинской организации электронный адрес.

При выявлении несоответствия представленных документов сведениям, представленным в уведомлении, медицинской организации предлагается внести уточнения в уведомление с учетом установленного срока (т.е. по общему правилу - до 1 сентября).

В случае изменения сведений о медицинской организации, например, изменения местонахождения и КПП, медицинская организация в течение двух рабочих дней с даты наступления этих изменений направляет в ТФОМС в письменной форме новые сведения и документы, подтверждающие изменения сведений, для актуализации реестра медицинских организаций.

Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре медицинских организаций, осуществляется ТФОМС в течение пяти рабочих дней со дня представления медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения.

2. Часть 3 комментируемой статьи определяет содержание реестра медицинских организаций и делает ссылку на Порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, который установлен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" ( раздел VI ). Форма ведения реестра утверждена в приложении N 2 к данным Правилам .

Реестр медицинских организаций ведется ТФОМС. Он находится в свободном доступе на официальном сайте ТФОМС в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Реестры медицинских организаций субъектов РФ являются сегментами единого реестра медицинских организаций. Ведение единого реестра медицинских организаций осуществляется ФФОМС. Реестр медицинских организаций содержит следующие сведения:

код субъекта РФ по ОКАТО , где расположена медицинская организация;

код медицинской организации в кодировке единого реестра медицинских организаций;

полное и краткое наименование медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ и фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой в соответствии с ЕГРИП;

КПП;

ИНН;

организационно-правовую форму медицинской организации;

адрес (место) нахождения медицинской организации и адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;

фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона и факс руководителя, адрес электронной почты и номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;

сведения о документе, дающем право в соответствии с законодательством Российской Федерации на осуществление медицинской деятельности (наименование, номер, дата выдачи и окончания срока действия);

виды медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией в рамках территориальной программы;

дату включения медицинской организации в реестр медицинских организаций;

дату исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций;

причину исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций.

3. В ч. 4 комментируемой статьи предусматривается правило о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, имеют право выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, только с 1 января следующего года. Однако здесь имеется ряд исключений.

Во-первых, ликвидация медицинской организации. Любое юридическое лицо считается ликвидированным с даты внесения в ЕГРЮЛ записи о его ликвидации, индивидуальный предприниматель, соответственно, с момента внесения записи в ЕГРИП).

Во-вторых, утрата права на осуществление медицинской деятельности, которое чаще всего происходит в связи прекращением или приостановкой действия лицензии. Медицинские учреждения имеют право осуществлять деятельность при условии наличия лицензии на соответствующий вид деятельности. Это условие опирается на норму п. 1 ст. 49 Гражданского кодекса РФ о том, что "отдельными видами деятельности, перечень которых определяется законом, юридические лицо может заниматься только на основании специального разрешения (лицензии)".

В настоящее время порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации медицинскими и иными организациями, а также индивидуальными предпринимателями, за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", регламентирован соответствующим Положением , утвержденным постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия действует бессрочно, однако согласно положениям ст. 20 этого же закона действие лицензии может быть приостановлено лицензирующим органом в следующих случаях:

1) привлечение лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

2) назначение лицензиату административного наказания в виде административного приостановления деятельности за грубое нарушение лицензионных требований в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Особо отметим, что лицензия аннулируется только по решению суда на основании рассмотрения заявления лицензирующего органа об аннулировании лицензии.

Действие лицензии прекращается в связи с прекращением вида деятельности лицензиата, на который предоставлена лицензия, в следующих случаях:

1) представление лицензиатом в лицензирующий орган заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности;

2) прекращение физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей;

3) прекращение деятельности юридического лица в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (за исключением реорганизации в форме преобразования или слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности);

4) наличие решения суда об аннулировании лицензии.

В-третьих, банкротство (или несостоятельность, то есть признанная арбитражным судом неспособность должника в полном объеме удовлетворить требования кредиторов по денежным обязательствам и (или) исполнить обязанность по уплате обязательных платежей).

Следует отметить, что приведенный перечень исключений не является исчерпывающим.

Исключение медицинских организаций из реестра медицинских организаций в указанных выше случаях ТФОМС производит в течение одного дня с даты получения указанных сведений.

ТФОМС размещает на своем официальном сайте в сети "Интернет" сведения о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, и сведения о медицинских организациях, исключенных из реестра медицинских организаций. В свою очередь, на официальном сайте ФФОМС в сети Интернет также размещаются отдельные сведения единого реестра медицинских организаций.

ТФОМС обеспечивает представление в ФФОМС изменений, внесенных в реестр медицинских организаций, в течение двух рабочих дней с даты внесения данных изменений, а ФФОМС обеспечивает контроль за соблюдением порядка включения (исключения) медицинских организаций в реестр медицинских организаций и мониторинг их деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

4. Правовым основанием осуществления медицинскими организациями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования является договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор заключается страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (о договорах см. ст. 39 Закона и комментарий к ней).

В течение срока действия договора медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Как правило, в самом тексте договора содержится такое условие.

5. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования. Раздельный учет необходим для упрощения контроля таких операций. Он применяется с учетом требований Федерального закона от 21 ноября 1996 г. N 129-ФЗ "О бухгалтерском учете".

По общему правилу операции подлежат своевременной регистрации на счетах бухгалтерского учета без каких-либо пропусков или изъятий. Все хозяйственные операции, проводимые организацией, должны оформляться оправдательными документами. Эти документы служат первичными учетными документами, на основании которых ведется бухгалтерский учет. Учет ведется в электронной и в бумажной форме.

6. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством РФ и находящиеся за пределами территории РФ, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования ( ч. 7 комментируемой статьи). Средства на оказание медицинской помощи им выделяются за счет средств обязательного медицинского страхования.

Порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации установлен разделом XII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н.

Рассмотрим подробнее порядок оказания такими медицинским организациями помощи застрахованным лицам и возмещения понесенных при этом затрат.

Медицинская помощь по видам медицинской помощи, установленным базовой программой за счет средств обязательного медицинского страхования, оказывается застрахованным лицам при возникновении страхового случая и в соответствии с законодательством РФ.

Медицинская организация, находящаяся за пределами РФ, оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу при возникновении страхового случая, формирует и направляет счет и реестр счетов за медицинскую помощь, в территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица, не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Такой счет заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера и печатью медицинской организации.

В реестр счетов за медицинскую помощь вносится следующая информация:

наименование медицинской организации;

ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;

период, за который выставлен счет;

наименование субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис;

номер позиции реестра;

сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; СНИЛС (при наличии); номер полиса; наименование страховой медицинской организации; дата регистрации в качестве застрахованного лица;

сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с МКБ-10 ; дата начала и дату окончания лечения; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код).

ТФОМС по месту страхования застрахованного лица осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий оказанной медицинской помощи путем организации проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля. ТФОМС по месту страхования застрахованного лица в течение десяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией, находящейся за пределами РФ, счета и реестра и, при отсутствии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица организует и проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи.

Затем ТФОМС по месту страхования застрахованного лица в течение 25 дней с даты получения счета в электронном виде осуществляет оплату медицинской помощи с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по действующим на территории оказания медицинской помощи тарифам и способам оплаты медицинской помощи на дату завершения случая оказания медицинской помощи, за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС и направляет в медицинскую организацию за пределами России соответствующее извещение об оплате, в котором указываются позиции реестра, не принятые к оплате или частично оплаченные, а также сведения о результатах проведенного контроля и экспертиз.

В целях контроля за движением денежных средств сверка расчетов по счетам проводится ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно с оформлением акта сверки расчетов за медицинскую помощь, который должен содержать следующие сведения:

сальдо на начало отчетного периода с указанием номера, даты счета и суммы;

номер, дата счета;

суммы счетов, предъявленных к оплате, оплаченных и отказанных в оплате;

сальдо на конец отчетного периода с указанием номера, даты счета и суммы.

ТФОМС по месту страхования застрахованного лица составляет акт сверки счетов, выставленных к оплате медицинской организацией, находящейся за пределами России, в двух экземплярах и направляет их до 15 ноября отчетного года в указанную медицинскую организацию.

Медицинская организация, находящаяся за пределами России, получившая акт сверки счетов, производит сверку данных и один экземпляр акта сверки в срок до 15 декабря отчетного года направляет в территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица.

Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".

При технической невозможности осуществления обмена данными в электронном виде с соблюдением указанных требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом на бумажном носителе. Медицинская организация, находящаяся за пределами РФ, представляет отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в территориальный фонд по месту нахождения организации, являющейся учредителем указанной медицинской организации.

 

Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций

 

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

1. Права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи закреплены в Конституции РФ. Статья 41 Конституции закрепляет, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В целях применения единых подходов к планированию расходов на здравоохранение за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также определения бесплатных объемов медицинской помощи и требуемых для их выполнения ресурсов в свое время была утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (см. постановление Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. N 1096, утратило силу). Эта Программа стала основой формирования системы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Такая программа утверждается ежегодно (см. постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 г. N 856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год").

Комментируемая статья устанавливает право на бесплатное оказание медицинской помощи на территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта РФ - в объеме, установленном территориальной программой государственных гарантий. Причем необходимо отметить, что объемы, устанавливаемые территориальной программой государственных гарантий, не могут быть меньше объемов, установленных базовой программой государственных гарантий. Формирование базовой и территориальной программ государственных гарантий изложено в разделе 7 комментируемого Закона. Если при получении медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий, медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, то необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или территориальной фонд обязательного медицинского страхования.

2. С 1 января 2011 года гражданин получил право выбирать страховую медицинскую организацию. До вступления в силу комментируемого Закона, выбор страховой организации оставался за работодателем, а страхование неработающих людей осуществляли региональные власти. Выбор страховой медицинской организации является как правом, так и обязанностью застрахованного гражданина. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". Необходимо отметить, что застрахованное лицо может выбрать любую страховую медицинскую организацию из реестра страховых медицинских организаций, который опубликован на сайте ТФОМС по месту проживания гражданина.

Гражданин лично или через своего представителя обращается в страховую медицинскую организацию с заявлением, в котором содержится следующая информация:

сведения о застрахованном лице: фамилия; имя; отчество; пол; дата рождения; место рождения; гражданство; страховой номер индивидуального лицевого счета (далее СНИЛС); данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; контактная информация.;

сведения о представителе (в случае если заявление подается через представителя): фамилия, имя, отчество; отношение к застрахованному лицу; данные документа, удостоверяющего личность; контактная информация;

наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

о полисе (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина, отказ от получения полиса).

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации должны быть приложены следующие документы или заверенные копии:

документ, удостоверяющий личность гражданина;

СНИЛС;

документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица; доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, которая оформлена в соответствии со ч. 1 ст. 185 Гражданского кодекса РФ;

документ, удостоверяющий личность или подтверждающий полномочия законного представителя.

Принятое заявление в обязательном порядке заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, печатью страховой медицинской организации. На основании заявления о выборе страховой медицинской организации и вышеперечисленных документов страховая медицинская организация осуществляет учет застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию

Страховая медицинская организация выдает полис обязательного медицинского страхования в соответствии со ст. 46 комментируемого Закона. В обязанность страховой медицинской организации входит ознакомление застрахованного гражданина при выдаче страхового полиса с его правами и обязанностями.

3. Комментируемый Закон утвердил право застрахованных лиц не только на выбор страховой медицинской организации, но и на ее замену. Производить замену страховой медицинской организации, в которой раньше был застрахован гражданин, можно один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября. Законодатель также определи условия, при которых замена страховой медицинской организации производится чаще одного раза в год:

изменение места жительства застрахованного лица;

прекращение действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

Договор о финансовом обеспечении может быть расторгнут при приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации. После прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выборов в течении двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования права и обязанности застрахованных лиц исполняются территориальным фондом обязательным медицинского страхования.

Процедура подачи заявления на замену страховой медицинской организации аналогична процедуре подачи заявления на выбор страховой медицинской организации.

4. Комментируемая статья ( п. 4 ч. 1 ) закрепляет право застрахованных лиц на выбор медицинской организации и выбор врача. Необходимо отметить, что застрахованные лица могут выбирать медицинскую организацию из перечня медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий. В соответствии с ч. 1 ст. 15 комментируемого Закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся организации любой организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой при условии наличия лицензии на медицинскую деятельность и включенные в реестр медицинских организаций.

Выбор медицинской организации может быть осуществлен не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства). В указанной медицинской организации гражданин осуществляет выбор врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации чаще одного раза в год.

Более подробно о выборе врача и медицинской организации см. ст. 26 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

5. В соответствии с п. 6 ч. 1 комментируемой статьи застрахованные лица имеют право на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Необходимо отметить, что право на получение застрахованным лицам вышеназванной информации для страховых медицинских организаций и медицинских организаций является обязанностью (см. комментарий к ст. 20 Закона).

6. В сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах, персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При ведении персонифицированного учета застрахованных лиц проводится сбор, обработка, передача и хранение таких сведений о застрахованных лицах как фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, место регистрации, данные документа, удостоверяющего личность и др. Сведения о застрахованном лице относятся к информации ограниченного доступа, так как являются персональными данными застрахованных лиц и подлежат защите в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - ФЗ "О персональных данных") и Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" (далее - ФЗ от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ).

7. Одним из основных прав застрахованных лиц является право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации представления медицинской помощи, а также возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.

Право граждан на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи регламентируется:

Гражданским кодексом РФ;

ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ.

В соответствии со ст. 98 ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Методические рекомендации возмещения вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (см. письмо ФФОМС от 5 мая 1998 г. N 1993/36.1-и) устанавливают перечень оснований для предъявления претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, порядок оформления, а также перечень юридических лиц, участвующих в принятии решения по состоявшемуся инциденту. Защиту своих интересов гражданин имеет право осуществлять как самостоятельно, так и через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который выполняет функции страховщика. Из текста комментируемой статьи следует, что гражданин имеет право требовать от лица, нарушившего его право на качественное и в полном объеме получение медицинской помощи, возмещения не только материального ущерба, но и морального вреда.

С точки зрения юридической оценки оказания медицинской помощи (с целью установления оснований для привлечения к ответственности медицинских работников или учреждений), принято делить неблагоприятные последствия лечения на:

врачебные ошибки;

несчастные случаи;

наказуемые упущения (профессиональные правонарушения).

Основной критерий их разделения - правильность или ошибочность действий с одной стороны, и, с другой стороны - вызвавшие эти ошибки причины. Врачебные ошибки обычно допускаются в силу объективных причин, обстоятельств. Среди причин врачебных ошибок выделяют следующие:

отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии), слабая материально-техническая оснащенность ЛПУ;

несовершенство медицинских знаний (когда болезнь изучена медицинской наукой неполно, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного врача, а медицины в целом);

недостаточный уровень профессионализма врача, без элементов небрежности в его действиях (врач старался сделать все, что мог, но его знаний и умений оказалось недостаточно для правильных действий).

Несчастный случай - неблагоприятный исход врачебного вмешательства. Такой результат, который не удается предвидеть, а, следовательно, и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и стандартными методами лечения).

Профессиональные правонарушения (преступления) - небрежные или умышленные действия медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента.

8. В соответствии с п. 10 ч. 1 комментируемой статьи застрахованные лица имеют право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. Остановимся более подробно на рассмотрении данного аспекта.

Система обязательного медицинского страхования обеспечивает:

гарантированный объем, качество и условия оказания медицинской помощи;

доступность медицинской помощи;

внесудебное разрешение жалоб и заявлений застрахованных;

правовую и социальную защищенность застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи.

Всегда встает вопрос: "Кто обеспечивает защиту прав застрахованных?". Это органы государственной власти, органы местного самоуправления, Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Органы государственной власти и органы местного самоуправления отвечают за организацию системы оказания медицинской помощи населению, обеспечение ее доступности и выполнения Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Функция контроля за обеспечением интересов и прав застрахованных на получение медицинской помощи возложена на Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, которые отвечают за подготовку мероприятий по контролю качества оказания медицинской помощи, выполнение договорных обязательств между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией, организационно-методическую работу и контроль за деятельностью в части выполнения функций защиты прав застрахованных. В функции страховой медицинской организации входит организация справочно-консультативной работы, рассмотрение устных и письменных обращений граждан; проведение экспертизы объемов и качества медицинской помощи по заявлению граждан, представление интересов застрахованного в суде, информирование застрахованного о его правах на получение медицинской помощи.

9. Комментируемая статья утверждает не только права, но и обязанности застрахованных лиц, что является одной из отличительных черт от ранее действующего Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ". При обращении за медицинской помощью застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи: при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина либо окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями при беременности и родах.

В случаях оказания медицинской помощи застрахованным лицам без предъявления полиса, за исключением экстренной помощи, медицинская организация вправе оказывать данную помощь по платным медицинским услугам.

Обязанность подавать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации является также правом застрахованных лиц.

В обязанности застрахованных лиц входит уведомление страховой медицинской организации об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. Если по новому месту жительства ранее выбранная страховая компания отсутствует, гражданин обязан выбрать новую компанию в течение одного месяца. Это обусловлено ведением персонифицированного учета, как застрахованных граждан, так и оказанной им медицинской помощи. Персональные данные, используемые при ведении персонифицированного учета должны носить достоверный характер. Страховая компания обязана обеспечить защиту персональных данных застрахованных лиц в соответствии с действующим законодательством. Организация персонифицированного учета подробно рассмотрена в главе 10 комментируемого закона.

10. Выбор страховой медицинской организации для граждан моложе 18 лет осуществляют родители или другие законные представители путем обращения в страховую медицинскую организацию. До вступления в силу настоящего Закона выбор страховой медицинской организации для несовершеннолетнего неработающего гражданина совершали региональные органы власти.

Порядок выбора страховой медицинской организации для граждан моложе 18 лет, аналогичен порядку выбора страховой медицинской организации гражданами, достигшими совершеннолетия. Однако, при выборе страховой организации для граждан моложе 18 лет, необходимо дополнительно предъявлять в страховую медицинскую организацию свидетельство о рождении ребенка, документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, СНИЛС ребенка (при наличии).

Для детей без определенного места жительства, при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждениями социальной защиты представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица, которое содержит следующие сведения:

сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);

сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество(при наличии) представителя, печать);

наименование территориального фонда.

11. Части 4 и 5 комментируемой статьи определяют порядок выбора страховой медицинской организации застрахованным лицом. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее. Данная норма Закона не распространяется на застрахованных лиц при смене места жительства. Условие о замене страховой медицинской организации при смене места жительства регламентирован в п. 4 ч. 2 комментируемой статьи

12. Части 6 и 7 комментируемой статьи определяют порядок получения страховых полисов для граждан, которые не обратились в страховую медицинскую организацию за полисами. Сведения о таких гражданах, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации пропорционально числу застрахованных лиц для заключения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих и неработающих граждан, которые не обратились в страховую медицинскую организацию, должно быть равным.

Страховые медицинские организации, при получении вышеперечисленных сведений, обязаны:

в течение трех рабочих дней, с момента получения сведений из территориального фонда, информировать застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и получения страхового полиса;

обеспечить выдачу страхового полиса;

предоставить застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Информирование застрахованных лиц о сроках выдачи полисов осуществляется лично или по указанному в документах телефону и (или) электронной почте.

Выдача полисов осуществляется в предназначенных для этих целей помещениях, организованных на территории субъекта РФ страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории данного субъекта РФ. Страховые медицинские организации могут организовать выдачу полисов в месте нахождения застрахованного лица. Для своевременной выдачи полисов страховая медицинская организация обеспечивает достаточное количество пунктов выдачи полисов, удобный для населения режим работы и максимальное приближение пунктов выдачи к застрахованным лицам. При необходимости страховая медицинская организация организует мобильные пункты выдачи полисов.

Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис с Правилами обязательного медицинского страхования, Базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования, реестром медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в субъекте РФ.

В обязательном порядке страховая медицинская организация знакомит застрахованных лиц с правами и обязанностями в сфере обязательного медицинского страхования, предоставляет контактные телефоны территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации. Данная информация может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки.

Правила обязательного медицинского страхования обязывают страховые медицинские организации размещать на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывать следующую информацию:

о порядке получения полиса: заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации; заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса; адреса и режим работы пунктов выдачи полисов и т.д.

о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;

об обязанностях застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;

о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

 

Статья 17. Права и обязанности страхователей

1. Комментируемая статья определяет право страхователя получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Следует отметить, что права и обязанности страхователей по сравнению с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" во многом изменились. Так, страхователи не должны заключать договора обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. Право выбора страховой медицинской организации установлено непосредственно за пациентом. С вступлением в силу с 1 января 2011 г. комментируемого Закона все права и обязанности страхователя связаны с органами, осуществляющими регистрацию страхователей и контроль за уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Одним из основных прав страхователя ч. 1 комментируемой статьи закрепляет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Кроме того, право на информационное обеспечение страхователей как плательщиков страховых взносов закреплено в ФЗ от 27 июля 2009 г. N 212-ФЗ. Так, в п. 1 ч. 1 ст. 28 определено, что плательщики страховых взносов имеют право получать по месту своего учета от органов контроля за уплатой страховых взносов бесплатно информацию (в том числе в письменной форме, в форме электронного документа) о законодательстве Российской Федерации о страховых взносах и принятых в соответствии с ним нормативных правовых актах, порядке исчисления и уплаты страховых взносов, правах и обязанностях плательщиков страховых взносов, полномочиях органов контроля за уплатой страховых взносов и их должностных лиц, а также получать формы расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам и разъяснения о порядке их заполнения.

Аналогичное право содержится и в приказе Министерства здравоохранения и социального развития от 23 декабря 2010 г. N 1168н "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования", где установлено, что территориальный фонд по заявлению страхователя предоставляет информацию, связанную с порядком регистрации и снятия с регистрационного учета.

2. В соответствии с ч. 3 ст. 4 комментируемого Закона к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования относится обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование, установленных федеральными законами .

Для выполнения данного принципа законодательно утверждены следующие обязанности страхователей:

регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Обязанности страхователей, изложенные в комментируемой статье , распространяются на всех страхователей в системе обязательного медицинского страхования.

Основные условия регистрации страхователей для работающих граждан регламентированы в ч. 4 комментируемой статьи, а порядок страхования для неработающих граждан - в ч. 5 . Регистрация страхователей позволяет обеспечить их учет, а также осуществить контроль по уплате страховых взносов. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан регламентируются ч. 1 , 2 ст. 18 комментируемого Закона.

Кроме того, для страхователей работающего населения в соответствии со ст. 27 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в РФ") в случае нарушения установленного срока нарушения регистрации в органе Пенсионного фонда РФ при отсутствии признаков нарушения законодательства Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании предусмотрено взыскание штрафа в размере 5000 рублей, а в случае нарушения срока регистрации более чем на 90 дней - взыскание штрафа в размере 10 тысяч рублей.

3. Правоотношения, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование для неработающего населения, регламентируются исключительно комментируемым Законом , в то время как отношения, связанные с исчислением и уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения регламентируется ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.

В соответствии с ч. 11 ст. 24 комментируемого Закона страхователи неработающего населения ежеквартально в срок не позднее 25-числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляют в территориальные фонды по месту своей регистрации расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Указанная форма утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2010 г. N 1169н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения". Приказ вступил в силу с 1 января 2011 года.

Форма расчета включает в себя следующие сведения:

наименование страхователя плательщика страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

регистрационный номер в территориальном фонде обязательного медицинского страхования;

численность неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующему очередному в субъекте РФ;

годовая сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащая к уплате в текущем году;

расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения за отчетный квартал и с начала года;

сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2011 года до вступления в силу комментируемого Закона ;

сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2012 года до вступления в силу отдельных положений комментируемого Закона .

Методические рекомендации по заполнению данной формы доведены для использования страхователями неработающего населения письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 февраля 2011 г. N 533/20-1/и.

4. Комментируемый Закон внес изменения в организационную основу регистрации страхователей: исключается регистрация, а также снятие с регистрационного учета в едином органе. В соответствии с действующим законодательством, страхователи работающих граждан подлежат регистрации в территориальных органах Пенсионного фонда РФ. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета также осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда РФ.

Регистрация без обращения с заявлением в территориальные органы Пенсионного фонда РФ проводится для следующих категорий работодателей:

организаций;

крестьянских хозяйств;

индивидуальных предпринимателей.

Регистрация проводится в пятидневный срок на основании сведений, содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ), едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей. Данные сведения поступают в Пенсионный фонд из налогового органа.

Регистрация по заявлению осуществляется для следующих категорий:

физических лиц, заключившими трудовые договора с работниками;

адвокатов;

частных нотариусов;

лиц, добровольно вступающих в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию.

При регистрации страхователь обязан предъявить следующие копии документов, заверенные в установленном порядке:

документ, удостоверяющий личность страхователя;

свидетельство о государственной регистрации;

трудовые договора;

документ, подтверждающий деятельность (лицензия, удостоверение);

свидетельство о постановке на налоговый учет.

Обмен информации между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Соглашением "Об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", заключенным 31 декабря 2010 г. (рег. N АД-30-32/09сог - в Пенсионном фонде РФ; рег. N 6547/20-1 - в ФФОМС).

Данное Соглашение определяет общие правила обмена информацией между:

1) Пенсионным фондом РФ и ФФОМС - на федеральном уровне;

2) отделениями ПФР и ТФОМС - на уровне субъектов РФ (региональный уровень).

Обмен сведениями может осуществляться:

в электронном виде, в том числе по каналам связи Интернет;

на бумажном носителе (при необходимости).

Обеспечение защиты информации при обмене данными между ПФР и ФФОМС, ОПФР и ТФОМС осуществляется с применением необходимых организационных и технических мер защиты, в том числе с использованием применяемых в ПФР средств криптографической защиты информации с функциями шифрования и электронной цифровой подписи .

ПФР и ОПФР при организации информационного взаимодействия с использованием СКЗИ являются координирующими органами криптографической защиты с правами, предусмотренными Инструкцией об организации и обеспечении безопасности хранения, обработки и передачи по каналам связи с использованием средств криптографической защиты информации с ограниченным доступом, не содержащей сведений, составляющих государственную тайну, утвержденной приказом ФАПСИ от 13 июня 2001 г. N 152.

При отсутствии возможности передачи информации по каналам связи обмен документами может осуществляться на машинных носителях в виде электронных файлов, заверенных ЭЦП.

Обмен информацией между стонами происходит в соответствии с протоколом информационного обмена между Сторонами, который включает в себя порядок, регламент, периодичность, состав, структуру и форматы передаваемой информации. В соответствии с данным Соглашением передаваемая информация различается по периодичности: ежедневная, ежемесячная, ежеквартальная, ежегодная. За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по указанному Соглашению Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

31 января 2011 г. было заключено еще одно соглашение в рассматриваемой сфере - Соглашение "Об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования" (утв. ПФ РФ N АД-08-33/03сог, ФФОМС N 558/91-и). Данное Соглашение определяет правила обмена информацией в электронной форме между отделениями ОПФР и ТФОМС в соответствии с комментируемым Законом .

Предметом указанного Соглашения является информационное взаимодействие сторон по передаче сведений о работающих застрахованных лицах в системе индивидуального (персонифицированного) учета по обязательному пенсионному страхованию и сведений о работающих застрахованных лицах, имеющихся в регистрах застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию по каждому субъекту РФ.

Обмен сведениями на региональном уровне осуществляется в электронном виде с ЭЦП по телекоммуникационным каналам связи, в том числе по каналам связи сети Интернет с обеспечением требований законодательства Российской Федерации по защите информации в соответствии с Протоколом информационного обмена между ПФР и ФФОМС в электронной форме с использованием электронной цифровой подписи (Приложение 1 к данному Соглашению ).

5. Комментируемая статья также регламентирует порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, причем предусматривается принятие уполномоченным федеральным органом исполнительной власти подзаконного нормативного акта, регулирующего данные отношения. В данном случае таким актом является приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2010 г. N 1168н "Об утверждении порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования".

Регистрация или снятие с регистрационного учета страхователей неработающего населения проводится территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Необходимо отметить, что сроки подачи документов для регистрации страхователя или снятия с регистрационного учета установлены не только в приказе Министерства здравоохранения и социального развития, но утверждаются настоящим законом. Регистрация в качестве страхователя осуществляется не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о наделении полномочиями страхователя, при снятии с регистрационного учета - не более 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о прекращении полномочий. Процедура регистрации и снятия с регистрационного учета осуществляется на основании заявления страхователя. Формы заявлений утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2010 г. N 1168н.

Перечень копий документов, представляемых при регистрации в качестве страхователя:

решение о наделении полномочиями;

свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;

документы, подтверждающие открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации.

Порядок регистрации страхователя:

заведение регистрационного дела на каждого страхователя, которое включает в себя наименование страхователя, юридический или фактический адрес страхователя, код основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ( ОКВЭД ), вышеперечисленный перечень документов для регистрации;

формирование в электронном виде журнала регистрации;

присвоение территориальным фондом обязательного медицинского страхования страхователю и его регистрационному делу регистрационного номера, который соответствует идентификационному номеру налогоплательщика (ИНН);

вручение территориальным фондом обязательного медицинского страхователя в течение 5 рабочих дней со дня внесения сведений в журнал регистрации страхователей (направление почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю свидетельства о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде.

В случае внесения изменений в сведения, предоставляемые при регистрации, страхователь уведомляет территориальный фонд в письменном виде с приложением копий документов, подтверждающие данные изменения, в течение 10 рабочих дней со дня изменения данных сведений. В свою очередь, территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней со дня получения письменного уведомления вносит изменения в регистрационное дело страхователя и журнал регистрации страхователей.

Введение нового порядка регистрации страхователей для неработающих граждан не потребует перерегистрации страхователей, ранее прошедших регистрацию. Предусмотрено присвоение и направление уведомлений о присвоении регистрационных номеров в адрес страхователей производить на основании имеющихся сведений.

Регистрация и снятие с регистрационного учета осуществляется бесплатно. В целях регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей территориальные фонды обязательного медицинского страхования вправе осуществлять взаимодействие с территориальными органами Федерального казначейства, Федеральной налоговой службы, Пенсионного фонда РФ, органами записи актов гражданского состояния, органами государственной службы занятости населения и иными организациями в установленном порядке, в том числе путем направления запросов о предоставлении информации.

6. Комментируемая статья предусматривает возможность предоставления документов в электронном виде для регистрации страхователя в соответствующих органах. Порядок предоставления документов в электронном виде для страхователей неработающих граждан предусмотрен п. 5 приказа Министерством здравоохранения и социального развития от 23 декабря 2010 N 1168н "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования". Так, в случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью (ЭЦП). Использование ЭЦП в электронных документах определяется ФЗ "Об электронной цифровой подписи". Необходимо отметить, что комментируемый Закон не предусматривает никаких дополнительных условий при предоставлении документов на электронном носителе, в то время как приказом Министерства здравоохранение N 1168н установлено дополнительное условие: решение о предоставлении документов и копий документов на электронном носителе принимается территориальным фондом совместно со страхователем.

7. Частью 7 комментируемой статьи, вступившей в силу с 1 января 2012 г., предусмотрено, что особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством РФ. Такие особенности установлены постановлением Правительства РФ от 20 июля 2011 г. N 593, также вступившей в силу с 1 января 2012 г. Согласно указанному постановлению организации, имеющие такие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как:

объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил РФ, других войск, воинских формирований и органов (далее - воинские формирования);

военные суды;

военные прокуратуры;

военные следственные органы Следственного комитета РФ,

учитываются для целей обязательного медицинского страхования в качестве страхователей для неработающих граждан Российской Федерации, являющихся членами семей военнослужащих (далее - страхователи), в территориальных фондах обязательного медицинского страхования по месту нахождения соответствующих организаций (органов).

Обязанности указанных организаций (органов), связанные с постановкой их на учет в качестве страхователей, исполняются воинскими формированиями, военными судами, военными прокуратурами и военными следственными органами Следственного комитета РФ.

Постановка на учет указанных организаций (органов) в качестве страхователей осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования, одновременно с их учетом (регистрацией) в качестве плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Уплата страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в порядке и сроки, установленные ст. 24 комментируемого Закона.

 

Статья 18. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан

1. Данная статья определяет ответственность страхователей для неработающих граждан при нарушении требований регистрации и снятия с регистрационного учета.

В соответствии с ч. 2 ст. 11 комментируемого Закона органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъекта РФ, являются страхователями неработающего населения. Напомним, что в соответствии с ч. 5 ст. 10 Закона к неработающим гражданам относятся:

дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами 1 группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

иные не работающие по трудовому и не указанные выше граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи.

Частью 2 ст. 17 комментируемого Закона определены основные обязанности страхователя:

регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Частями 1 и 2 настоящей статьи установлена ответственность страхователей неработающих граждан по двум видам нарушений законодательства:

1 вид - за нарушение подачи заявления о регистрации или о снятии с регистрационного учета. За данное правонарушение установлен штраф в размере 5 тыс. рублей;

2 вид - отказ в предоставлении или нарушение срока предоставления документов или копий документов, установленных настоящим Законом . За данное нарушение установлен штраф в размере 50 рублей за каждый непредставленный документ.

Все начисленные штрафы зачисляются в бюджет Федерального фонда.

2. В случае выявления нарушений должностные лица ФФОМС или территориальных фондов составляют акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании. Форма данного акта, а также рекомендации по его заполнении, утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 229 "Об утверждении формы акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании".

Акт должен содержать следующие сведения:

дату составления акта;

место составления;

наименование Федерального фонда или территориального фонда;

должность, фамилию, имя, отчество должностного лица Федерального фонда или территориального фонда, уполномоченного составлять акт о нарушениях;

наименование документов, которые были рассмотрены уполномоченным лицом Федерального фонда или территориального фонда;

сведения о страхователе, в отношении которого составляется акт: полное наименование страхователя, почтовый адрес местонахождения, сведения о руководителе (должность, фамилия, имя, отчество), регистрационный номер страхователя в территориальном фонде;

перечень нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании, допущенных страхователем;

дата отправления и номер письма, если страхователь извещается о составлении акта письмом;

в разделе "Приложение" перечисляются прилагаемые к акту копии документов, подтверждающих факт нарушения законодательства, объяснения и замечания страхователя.

Акт составляется в двух экземплярах, подписывается уполномоченным лицом Федерального фонда или территориального фонда, уполномоченным лицом страхователя.

Если второй экземпляр передается уполномоченному лицу страхователя под расписку, то на первом экземпляре обязательно ставится дата его получения и подпись уполномоченного лица страхователя.

3. Порядок рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложении штрафов должностными лицами ФФОМС и ТФОМС регламентируется приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 24 декабря 2010 г. N 1174н "Об утверждении Порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложении штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования".

В соответствии с данным приказом должностными лицами ФФОМС и территориальных фондов рассматриваются следующие дела:

о нарушении страхователями для неработающих граждан срока подачи заявления о регистрации или снятия с регистрационного учета в территориальные фонды;

об отказе в предоставлении или непредставление в установленный срок страхователями в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных федеральным законом;

о непредставлении страхователем в установленный законом срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

о неуплате (неполной уплате) страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Рассмотрение дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании проводится уполномоченными лицами ФФОМС или территориальных фондов на основании следующих документов:

акта о нарушении законодательства, форма которого утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г N 229 "Об утверждении формы акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании";

документов и материалов, явившихся основанием для составления акта ;

объяснений страхователя или уполномоченного должностного лица страхователя;

документов, представленных страхователем или уполномоченным лицом страхователя.

Приглашение на заседание по рассмотрению дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании направляется страхователю ФФОМС или территориальными фондами почтовым отправлением с уведомление о вручении. В приглашении обязательно указывается время и место рассмотрения данного нарушения.

Рассмотрение дела может осуществляется в присутствии страхователя. В случае неявки страхователя, уведомленного в соответствии с законодательством о месте и времени рассмотрения дела, уполномоченное лицо Федерального фонда или территориального фонда, вправе рассмотреть дело о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в отсутствии данного страхователя.

По результатам рассмотрения дела в пятидневный срок с момента рассмотрения дела готовится проект решения о привлечении страхователя к ответственности за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и наложении штрафов или об отказе в привлечении страхователя к ответственности за нарушение законодательства и наложении штрафов.

Решение содержит следующие данные:

номер и дату;

наименование Федерального фонда или территориального фонда;

наименование, адрес, регистрационный номер страхователя, должность, фамилию, имя, отчество руководителя;

перечень документов, подтверждающих нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании, на основании которых составлен акт и решение;

письменные объяснения и замечания страхователя;

сведения об участии страхователя в рассмотрении дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании;

документы, подтверждающие сведения об извещении страхователя надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании;

резолютивную часть решения о привлечении страхователя к ответственности за совершение нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании, которая содержит основания для привлечения страхователя к ответственности, состав нарушения с указанием соответствующей статьи федерального закон и размер налагаемого штрафа либо решение об отказе в привлечении страхователя к ответственности за нарушение законодательства от обязательном медицинском страховании и наложении штрафов;

должность, фамилию, имя. Отчество руководителя (заместителя руководителя) Федерального фонда или территориального фонда, подписавшего решение.

Начисленные штрафы в соответствии с ч. 6 комментируемой статьи подлежат зачислению в бюджет.

4. Перечень должностных лиц ФФОМС и ТФОМС, уполномоченных составлять акты о нарушениях законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 228 "Об утверждении перечня должностных лиц Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы". Данный приказ вступил в силу с 1 января 2011 года.

 

Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций

1. В отличие от Закона РФ "О медицинском страховании и граждан в РФ" права и обязанности страховых медицинских организаций в комментируемом Законе перечисляются не в отдельной статье, а определяются в специальных договорах, детальная регламентация которых предусмотрена ст. 38 и 39 настоящего Закона.

Страховыми медицинскими организациями заключаются два договора:

договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ( ст. 38 настоящего Закона);

договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ( ст. 39 настоящего Закона).

Рассмотрим кратко основной перечень прав и обязанностей страховых медицинских организаций в соответствии с перечисленными выше статьями.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с данным договором к основным правам страховой медицинской организации относятся:

участие в работе комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации, по формированию территориальной программы обязательного медицинского страхования и распределении объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями:

участие в работе комиссии по согласованию тарифов на оплату медицинской помощи;

изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

привлечение экспертов качества медицинской помощи для проведения качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями.

Основные обязанности страховой медицинской организации:

осуществлять обязательное медицинское страхование застрахованных лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования;

вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

расходовать средства, полученные в рамках обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством;

оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, по согласованным объемам в установленном порядке по тарифам на оплату медицинской.

2. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между страховой медицинской организацией и медицинской организацией ( ст. 39 комментируемого Закона).

В соответствии с данным договором к основным правам страховой медицинской организации относятся:

получение от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением условий и требований, установленных к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме, оказываемых видах медицинской помощи;

не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи;

применение финансовых (экономических) санкций и предъявление претензии и(или) исков в медицинской организации в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу по вине медицинской организации;

переносить дату окончательного расчета с медицинской организацией за оказанную медицинскую помощь при нарушении медицинской организацией сроков предоставления в страховую медицинскую организацию реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с количеством дней задержки представления указанных документов.

Основные обязанности страховой медицинской организации:

оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

авансирование оказание медицинской помощи;

осуществление контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам;

обеспечение медицинской организации информационным материалом о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования;

проведение сверки расчетов с медицинской организацией ;

осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи.

 

Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций

1. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" ст. 20 также была посвящена правам и обязанностям медицинских учреждений. Однако четко изложенные права и обязанности, закрепленные за данными учреждениями, в этом законе перечислены не были. В комментируемом же Законе перечислены как права, так и обязанности медицинских организаций.

Права и обязанности медицинской организации закреплены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В соответствии с данным договором медицинская организация имеет следующие права:

получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами;

обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подробно рассмотрено в ст. 39 комментируемого Закона. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентируется разделом 8 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

В соответствии с данным Порядком медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Счет на оплату в обязательном порядке заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью данной организации.

Реестр счетов содержит следующие сведения:

наименование медицинской организации;

ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;

период, за который выставлен счет;

номер позиции реестра;

сведения о застрахованном лице;

сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи, производится по единым тарифам, утвержденным для всех страховых медицинских организаций. Структура тарифа утверждена ч. 7 ст. 35 настоящего Закона.

В соответствии с приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" страховые медицинские организацию осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Следствием данной проверки является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проверки страховой медицинской организацией медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию ранее отклоненные счета на оплату в течение 25 рабочих дней с даты получения акта или обжаловать действия.

Порядок обжалования действий страховой медицинской организации приведен в ст. 42 комментируемого Закона.

Помимо оплаты медицинской помощи застрахованным лицам страховыми медицинскими организациями, медицинским организациям расходы на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая производит Фонд социального страхования в соответствии с Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"). Порядок оплаты расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего несчастного случая на производстве определен ст. 32 настоящего Закона.

2. Комментируемый Закон закрепляет обязанности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Необходимо отметить, что ч. 1 ст. 16 комментируемого Закона установлено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая. Поэтому подробно данный вопрос освещен в комментариях к ч. 1 ст. 16 Закона.

На медицинские организации возложена обязанность по ведению персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Персонифицированный учет - это сбор, обработка и хранение сведений о каждом застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи. Ведение персонифицированного учета регламентируется ст. 43 настоящего Закона и приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования". Указанный Порядок определяет организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, ведение единого регистра застрахованных лиц, ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с комментируемым Законом медицинская организация обязана предоставлять сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Данные сведения необходимы для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок проведения регламентируется гл. 9 настоящего Закона, а также приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Также обязанностью медицинской организацией является предоставление отчетности о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком и по формам, которые утверждаются ФФОМС. В настоящее время все медицинские организации предоставляют ежеквартально отчет по форме N 14-ф "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями" и форме N 14-МЕД "Сведения о работе медицинской организации в системе ОМС" и ежегодно по форме N 62 "Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению".

Законодатель обязал медицинские учреждения создать свои официальные сайты в системе "интернет" для обеспечения доступности медицинской помощи, а также информировать населения о порядке ее оказания. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 предусмотрены штрафные санкции не только за нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, но и за отсутствие информированности населения, т.е. отсутствие официального сайта медицинской организации в сети "Интернет" и отсутствие информационных стендов в медицинской организации.

Официальный сайт медицинской организации и информационный стенд в медицинской организации должны содержать следующую информацию:

о режиме работы медицинской организации;

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

о видах оказываемой медицинской помощи;

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50% скидкой от свободных цен.

Данную информацию медицинская организация также должна предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования.

Также в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязана:

обеспечить застрахованным лица реализацию права на выбор врача в соответствии с законодательством РФ;

направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование медицинской помощи по утвержденной форме ;

предъявлять страховой медицинской организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи;

проводить ежемесячно сверки со страховыми медицинскими организациями;

информировать страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц и списках застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи.

 

Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

 

Статья 21. Средства обязательного медицинского страхования

1. Комментируемая статья является первой в главе о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и носит обобщающий характер. Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет нескольких источников.

Перечень источников поступления денежных средств на обеспечение обязательного медицинского страхования не является исчерпывающим и включает в себя средства как частных лиц, так и средства государственного бюджета. Не названа, но, по сути, подразумевается возможность поступления денежных средств из муниципальных бюджетов.

В первую очередь, средства обязательного медицинского страхования перечисляются страхователями и формируются за счет доходов от уплаты:

страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

недоимок по взносам, налоговым платежам;

начисленных пеней и штрафов.

Страховые взносы оплачиваются как за работающее, так и за неработающее население. Особенностям и порядку уплаты страховых взносов посвящены ст. 22-24 настоящего Закона (см. комментарий к ним).

В случае неоплаты в установленные сроки и в установленном размере в добровольном порядке, к неплательщикам применяются санкции. Выставленные к оплате суммы недоимки по взносам, налоговым платежам, а также начисленные пени и штрафы могут быть оплачены должником как добровольно, так и в принудительном порядке.

Недоимкой является сумма неоплаченных страхователем страховых взносов, рассчитанная за истекший период неоплаты.

Под пенями понимается денежная сумма, которую страхователь должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов в более поздние по сравнению с установленными законом сроки. Сумма соответствующих пеней уплачивается помимо причитающихся к уплате сумм страховых взносов и независимо от применения мер ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах.

Пени начисляются за каждый календарный день просрочки исполнения обязанности по уплате страховых взносов начиная со дня, следующего за установленным настоящим Федеральным законом сроком уплаты сумм страховых взносов.

Не начисляются пени на сумму недоимки, которую плательщик страховых взносов не мог погасить в силу того, что по решению суда были приостановлены операции плательщика страховых взносов в банке или наложен арест на имущество плательщика страховых взносов. В этом случае пени не начисляются за весь период действия указанных обстоятельств. Пени за каждый день просрочки определяются в процентах от неуплаченной суммы страховых взносов.

С 1 января 2010 года контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью внесения взносов в фонды обязательного медицинского страхования, осуществляется на основании ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. До этого времени Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования обладали полномочиями по взысканию в бесспорном порядке штрафов и (или) пени с неплательщиков и иных нарушителей.

2. Вторым самостоятельным источником формирования средств обязательного медицинского страхования названы средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Объем указанной компенсации определяется как разница между суммой страховых взносов в ФФОМС и ТФОМС, которую могли бы уплатить указанные плательщики страховых взносов в текущем году в соответствии с общеустановленными тарифами (тарифами, установленными для большинства страхователей), и суммой страховых взносов, подлежащей уплате ими в текущем году на обязательное медицинское страхование в соответствии с тарифами, установленными на переходный период для отдельных категорий страхователей.

Объем указанной компенсации устанавливается федеральными законами о федеральном бюджете на будущий год и на плановый период.

В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" указания на компенсацию выпадающих доходов не содержалось.

Средства бюджетов субъектов РФ, передаваемые в бюджеты ТФОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов РФ также названы самостоятельным источником финансирования.

Положениями п. 3-4 комментируемой статьи определены еще два источника поступления денежных средств на обеспечение обязательного медицинского страхования:

средства бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов РФ;

доходы от размещения временно свободных средств.

Следует отметить, что перечень указанных источников финансирования не является закрытым, на что прямо указывает п. 5 рассматриваемой статьи - средства обязательного медицинского страхования могут формироваться также за счет иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

 

Статья 22. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения

1. В соответствии с п. 4 ст. 4 комментируемого Закона одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Уплата страховых взносов неработающего населения регламентируется комментируемым Законом , а отношения, связанные с уплатой страховых взносов неработающего населения регламентируются ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, в ч. 4 ст. 15 которого определено, что в течение расчетного (отчетного) периода по итогам каждого календарного месяца плательщики страховых взносов производят исчисление ежемесячных обязательных платежей по страховым взносам, исходя из величины выплат и иных вознаграждений, начисленных с начала расчетного периода до окончания соответствующего календарного месяца, и тарифов страховых взносов, за вычетом ежемесячных обязательных платежей, исчисленных с начала расчетного периода по предшествующий календарный месяц включительно.

Уплате ежемесячного обязательного платежа осуществляется в срок не позднее 15-го числа календарного месяца, за отчетным месяцем. Расчетным период по страховым взносам считается календарный год, отчетными периодами - 1 квартал, полугодие, 9 месяцев, 1 календарный год. Плательщики страховых взносов по итогам отчетного периода предоставляют соответствующие отчеты. Оплата страховых взносов производится ежемесячно.

Статья 15 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ устанавливает сроки, порядок исчисления и уплаты страховых взносов плательщиками страховых взносов. С 2010 года контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию возложен на Пенсионный фонд РФ.

В обязанность плательщиков страховых взносов входит своевременно и в полном объеме оплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов в установленный срок производится взыскание недоимки, начисляются пени и штрафы, в порядке предусмотренном ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.

2. Обмен информацией между органами Пенсионного фонда и территориальными фондами обязательного медицинского страхования регламентируется Соглашением "Об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", заключенным 31 декабря 2010 г. (рег. N АД-30-32/09сог - в Пенсионном фонде РФ; рег. N 6547/20-1 - в ФФОМС) и Соглашением "Об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования" (утв. ПФ РФ N АД-08-33/03сог, ФФОМС N 558/91-и) (см. комментарий к ст. 17 Закона).

 

Статья 23. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения

1. В настоящее время твердый размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения федеральным законом не установлен.

На переходный период 2012-2014 гг. размер тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается в соответствии с ч. 7 ст. 51 комментируемого Закона. При определении размера учитываются передаваемые расходы консолидированного бюджета субъекта РФ, подлежащие включению в территориальную программу обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, расходов бюджета субъекта РФ на содержание медицинских организаций (а это и расходы на заработную плату, и начисления на оплату труда, и расходы на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, и т.п.), а также расходов на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи.

2. В ч. 2 комментируемой статьи содержится минимальный "порог", который должен ежегодно использоваться при определении годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Этот минимальный "порог" рассчитывается по следующей формуле:

 

N x T,

 

где N - численность неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте РФ,

Т - тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленный федеральным законом.

Из ч. 3 комментируемой статьи следует, что годовой объем бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежегодно утверждается законом о бюджете соответствующего субъекта РФ в отношении всех категорий неработающих граждан.

 

Статья 24. Период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

1. В комментируемой статье содержатся основные положения, определяющие период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Надо сказать, что многие их этих положений перекликаются с нормами ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, определяющими период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование всех категорий граждан, за исключением неработающего населения. В соответствии с п. 2 , 3 ст. 1 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ особенности уплаты страховых взносов по каждому виду обязательного социального страхования устанавливаются федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Комментируемый Закон как раз и является тем самым федеральным законом, на который ссылается названная норма.

Расчетным периодом по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, также как и по взносам на страхование по ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ признается календарный год, а отчетными периодами признаются первый квартал, полугодие, девять месяцев календарного года, календарный год.

В данном случае под расчетным периодом следует понимать определенный период времени, по окончании которого определяется исчисляется сумма начисленных и уплаченных страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Расчетный период состоит из четырех отчетных периодов.

В ч. 2-4 комментируемой статьи регулируются случаи, когда страхователь не был наделен полномочиями в течение всего календарного года, в соответственно, когда на протяжении всего расчетного периода у него отсутствовала обязанность исчислять и оплачивать страховые взносы.

Для страхователя, который был наделен полномочиями после начала календарного года, первым расчетным периодом является период со дня наделения его полномочиями до дня окончания данного календарного года. Соответственно, расчет страховых взносов за первый отчетный период производится со дня наделения полномочиями (со дня вступления в силу нормативного акта о наделении страхователя соответствующими полномочиями). Расчет производится по дням, а первая оплата страховых взносов осуществляется в общеустановленные сроки по итогам истекшего месяца. Первый отчет сдается за истекший отчетный период (пусть и неполный), в котором страховщик приобрел свои полномочия.

В случае, когда у страхователя были прекращены полномочия до конца календарного года, последним расчетным периодом для него является период со дня начала этого календарного года до дня прекращения полномочий. Это значит, что после истечения полномочий страховщик должен в общеустановленном порядке в конце года отчитаться о страховых взносах.

В случае, когда у страхователя, наделенного полномочиями после начала календарного года, прекращены полномочия до конца этого календарного года, расчетным периодом для него является период со дня наделения его полномочиями до дня прекращения полномочий. Последняя оплата ежемесячного страхового взноса должна поступить от такого страхователя за последний месяц (пусть даже и неполный) осуществления деятельности как качестве страхователя. Отчетность сдается по итогам отчетного периода, в котором деятельность страхователя была прекращена.

2. В течение расчетного периода каждый из страховщиков, обладающий соответствующими полномочиями, обязан уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Оплата производится исключительно в безналичном порядке.

Страховщиком предварительно производится исчисление сумм страховых взносов, после чего определенная сумма перечисляется со счета страхователя на счет, открытый ФФОМС в Федеральном казначействе.

В ч. 6 комментируемой статьи установлен срок оплаты: ежемесячный обязательный платеж подлежит уплате в срок не позднее 25-го числа текущего календарного месяца. Если указанный срок уплаты ежемесячного обязательного платежа приходится на день, который является официальным выходным и (или) нерабочим праздничным днем, то днем окончания срока уплаты ежемесячного обязательного платежа считается следующий за ним рабочий день. Это правило соответствует общим правилам исчисления срока, установленным действующим гражданским и налоговым законодательством .

3. С 1 января 2012 года сумма ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемая страхователями, составляет одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного на указанные цели законом о бюджете субъекта РФ.

Должен в обязательном порядке соблюдаться принцип равенства объема страховых взносов, уплаченных на неработающего населения, уплаченных обязательное медицинское страхование за год, и годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного законом о бюджете субъекта РФ. Объем страховых взносов, уплаченных на неработающего населения может быть больше запланированного годового объема бюджетных ассигнований.

При исчислении сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, определяется в полных рублях и при необходимости подлежит округлению. Сумма страховых взносов менее 50 копеек отбрасывается, а сумма 50 копеек и более округляется до полного рубля.

Моментом исполнения обязанности страхователя по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения считается момент списания суммы платежа с соответствующего счета бюджета субъекта РФ или со счета по учету средств федерального бюджета. Период, в течение которого средства поступят на счет ФФОМС, для подтверждения факта оплаты значения не имеет.

4. Каждый из страхователей ведет учет средств, перечисляемых на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ФФОМС.

С 1 января 2011 года применяется форма расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2010 г. N 1169н.

Названный расчет состоит из нескольких разделов:

в разделе I содержится расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

в разделе II содержатся сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2011 года до вступления в силу комментируемого Закона ;

в разделе III содержатся сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2012 года до вступления в силу отдельных положений комментируемого Закона .

Расчет подписывается руководителем (заместителем руководителя) страхователя, главным бухгалтером и исполнителем, заверяется печатью страхователя, а затем представляется в территориальный фонд по месту регистрации страховщика.

Расчеты сдаются страхователями ежеквартально в срок не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом.

 

Статья 25. Ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

1. Комментируемой статьей устанавливается ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Ответственность наступает в двух случаях:

во-первых, в случае неуплаты;

во-вторых, в случае неполной уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

В качестве санкций, применяемых к страхователям, применяется взыскание пеней и штрафов.

В ч. 2 комментируемой статьи дано определение пеней. Под ними понимается денежная сумма, которую страхователь должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в более поздние сроки по сравнению с установленными настоящим Федеральным законом . Размер пеней рассчитывается в порядке, аналогичном расчету пени по ст. 395 Гражданского кодекса РФ (по ставке рефинансирования ).

Определения штрафов в комментируемой статье не содержится, но их правовая природа заключается в том, что денежное взыскание выражается в твердой сумме в рублях - в отличие от пеней, размер которых является определяемым и зависит от размера ставки рефинансирования и количества дней просрочки платежа.

Меры ответственности могут быть применены к страхователю в любой день после истечения срока уплаты, т.е. на следующий день после наступления последнего дня, установленного для оплаты. Неоплаченная в установленный законом срок сумма называется недоимкой.

Как правило, пени и (или) штрафы взыскиваются одновременно с суммой недоимки.

В соответствии с ч. 3 комментируемой статьи сумма соответствующих пеней уплачивается помимо причитающихся к уплате сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и независимо от применения мер ответственности за нарушение законодательства. Это означает, что требования, предъявляемые к страхователям, могут включать в себя взыскание недоимки, пени и штрафов одновременно (за одно нарушение можно взыскать и пени, и штраф), а могут включать только взыскание недоимки и пени. Точно так же не запрещено взыскивать только сумму недоимки, только пени (по уже взысканной ранее недоимке) или только штрафа (по уже взысканной ранее недоимке).

Помимо перечисленных мер ответственности, по факту неоплаты или просрочки оплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения могут также применяться иные меры ответственности, например, административная ответственность, налагаемая на виновных должностных лиц.

2. Пени начисляются за каждый календарный день просрочки исполнения обязанности по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Началом исчисления пени является следующий день после последнего дня, установленного для уплаты сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Например, если срок оплаты - 25 апреля 2011 г., то пени будут начисляться с 26 апреля 2011 года. Окончание срока начисления пени - это день оплаты просроченной задолженности или срок расчета пени, если они не были уплачены на момент расчета. В последнем случае пени могут быть доначислены за дальнейший период, заканчивая днем уплаты.

В обязанности страхователя входит самостоятельное начисление пени на всю сумму недоимки за период просрочки. Сумма пени должна быть отражена в форме расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Такая форма расчета утверждена уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Министерством здравоохранения и социального развития РФ (см. приказ от 23 декабря 2010 г. N 1169н).

В расчете подлежат указанию такие показатели как "Уплачено пеней и штрафов" (код строки 140 ), "Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего (код строки 150 ), в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам (код строки 151 )".

Единственным исключением из правила о начислении пени, предусмотренным ч. 6 комментируемой статьи, является возможность не начислять пени на сумму недоимки, которую страхователь не мог погасить по причине приостановки операций страхователя в органе Федерального казначейства.

Пени за каждый день просрочки определяются в процентах от неуплаченной суммы страховых взносов. Процентная ставка пеней принимается равной одной трехсотой действующей на день начисления пеней ставки рефинансирования Центрального банка РФ. Так, например, с 3 мая 2011 года ставка рефинансирования ЦБ РФ составляла 8,25% в год (см. указание Банка России от 29 апреля 2011 г. N 2618-У), а с 26 декабря 2011 г. - 8% годовых (см. Указание Банка России от 23 декабря 2011 г. N 2758-У).

3. К страхователю, нарушающему порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, применяются две особые санкции, которые предусмотрены в ч. 11 комментируемой статьи. Во-первых, предусмотрена санкция в виде штрафа за непредставление страхователем в установленный комментируемым Законом срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по месту учета в территориальном фонде. Во-вторых, санкция в виде штрафа за неуплату или неполную уплату сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в результате неправильного исчисления этих страховых взносов.

Выявленные нарушения отражаются в актах о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, которые составляются должностными лицами ФФОМС или территориальных фондов. Перечень уполномоченных должностных лиц ФФОМС и ТФОМС утверждается Федеральным фондом (подробнее см. комментарий к ст. 18 Закона). Кроме того, должностные лица ФФОМС и ТФОМС рассматривают дела о нарушениях и налагают штрафы.

Подробнее о взыскании недоимки, пеней и штрафов со страхователей см. порядок, изложенный в комментарии к ст. 18.

В качестве примера можно привести определение Высшего Арбитражного Суда РФ от 16 апреля 2010 г. N ВАС-4073/10 о взыскании пени ТФОМС Волгоградской области с администрации Светлоярского муниципального района Волгоградской области за счет казны муниципального образования за несвоевременную уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения за период январь-май 2009 года. По результатам рассмотрения дела судом установлено, что сумма задолженности по пеням, начисленным за несвоевременную уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подтверждена документально и доказательств ее погашения администрацией не представлено.

 

Статья 26. Состав бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов

1. Формирование бюджета ФФОМС регламентируется Бюджетным кодексом РФ; Налоговым кодексом РФ; ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. При формировании бюджета Федерального фонда соблюдается принцип полноты отражения доходов, расходов и источников финансирования дефицитов бюджетов, который установлен ст. 32 Бюджетного кодекса. Порядок составления, представления и утверждения бюджетов государственных внебюджетных фондов, в т.ч. ФФОМС регламентируется ст. 145 Бюджетного кодекса РФ.

В соответствии со ст. 146 Бюджетного кодекса РФ к источникам доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ относятся:

1) неналоговые доходы:

страховые взносы на обязательное медицинское страхование - по тарифу, устанавливаемому ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, в части, зачисляемой в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

недоимки, пени и штрафы по взносам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

доходы от размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

2) безвозмездные поступления:

межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые Федеральному фонду обязательного медицинского страхования;

прочие поступления.

Рассмотрим более подробно доходы бюджета Федерального фонда. Одним из источников дохода бюджета Федерального фонда являются страховые взносы на обязательное медицинское страхование, которые ежемесячно уплачиваются страхователями. В соответствии со ст. 11 комментируемого Закона страхователями работающего населения являются работодатели, а страхователями неработающего населения являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Порядок исчисления и уплаты страховых взносов регламентируется ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. Вопрос уплаты страховых взносов работающего населения подробно рассмотрен в ст. 22 комментируемого Закона.

В 2011 году в соответствии с ч. 11 ст. 51 настоящего Закона страховые взносы на неработающее население уплачивались органами исполнительной власти субъектов РФ в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а с 1 января 2012 года уплачиваются только в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В соответствии с комментируемой статьей к доходам бюджета ФФОМС также относятся недоимки по взносам, налоговым платежам, начисленные пени и штрафы.

В случае неисполнения плательщиком страховых взносов требований действующего законодательства, к нему применяются меры по взысканию недоимки страховых взносов, а также накладываются пени и штрафы.

В соответствии с ч. 1 ст. 25 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ пеней признается денежная сумма, которую плательщик страховых взносов должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов в более поздние по сравнению с установленными законом сроки.

Требования об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов направляется плательщику страховых взносов органом контроля за уплатой страховых взносов, в котором плательщик страховых взносов стоит на учете.

Доходами бюджета ФФОМС являются средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФОМС

В настоящее время в ФФОМС поступают следующие межбюджетные трансферты:

целевые средства на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

целевые средства на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;

средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда ОМС в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Следующим доходом бюджета ФФОМС является доход от размещения временно свободных средств.

Правила размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования определен постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1225 "О размещении временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования".

В соответствии с п. 2 указанных Правил временно свободные средства Федерального фонда включает в себя остатки средств бюджета Федерального фонда на счете по учету средств нормированного страхового запаса, а также остатки средств бюджета Федерального фонда на счете по учету средств обязательного медицинского страхования в пределах положительной разницы между размером остатков на счете по учету средств обязательного медицинского страхования на 1-ое число месяца, в котором осуществляется размещение временно свободных средств Федерального фонда, и величиной, равной одной двенадцатой размера расходов месяца, в котором осуществляется размещение временно свободных средств Федерального фонда.

Необходимо отметить, что временно свободные средства как Федерального фонда, так и территориальных фондов обязательного медицинского страхования могут размещаться на банковские депозиты на следующих условиях:

валютой депозита является валюта РФ;

срок депозита составляет до 6 месяцев;

процентная ставка по депозиту фиксируется на весь срок депозита;

выплата процентного дохода осуществляется ежемесячно, а для депозитов на срок до 1 месяца - в конце срока депозита;

обеспечивается возможность досрочного возврата суммы депозита по требованию Федерального фонда (территориального фонда);

сумма временно свободных средств Федерального фонда (территориального фонда) размещаемых в кредитной организации не может превышать 25% совокупного объема размещенных временно свободных средств.

Размещение временно свободных средств Федерального фонда (территориального фонда) на банковские депозиты в кредитных организациях осуществляется путем отбора заявок кредитных организаций. Решение о размещении временно свободных средств Федерального фонда и территориального фондов принимают соответственно председатель Федерального фонда и директора территориальных фондов.

К иным источникам доходов бюджета федерального фонда, предусмотренные законодательством, относятся доходы от сдачи в аренду имущества и доходы от оказания платных услуг.

2. В соответствии со ст. 147 Бюджетного кодекса расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов, к котором относится и ФФОМС, осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством РФ. Доходы и расходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования регламентируются ФЗ от 8 декабря 2010 г. N 333-ФЗ.

К расходам бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования относятся:

предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с ч. 1 ст. 6 указанного закона полномочий;

исполнения расходных обязательств Российской Федерации, возникающих в результате принятия федеральных законов и(или) нормативных правовых актов Президента РФ, и(или) нормативных правовых актов Правительства РФ сфере охраны здоровья граждан;

выполнения функций органа управления Федерального фонда.

3. Положениями ч. 4 комментируемой статьи устанавливается норма, в соответствии с которой в составе бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования устанавливается нормированный страховой запас. Нормированный страховой запас Федерального фонда формируется в целях поддержания финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и стимулирования эффективности реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за счет доходов Федерального фонда. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда установлены ФЗ от 8 декабря 2010 г. N 333-ФЗ.

Направления расходования средств нормированного страхового запаса установлены статьей 6 вышеназванного закона:

покрытие временных кассовых разрывов, возникающих в ходе исполнения бюджета Фонда в текущем финансовом году, с последующим восстановлением средств нормированного страхового запаса;

увеличение дотаций из бюджета федерального фонда, направляемых в территориальные фонды обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования до размера, установленного федеральным законом о бюджете Федерального фонда, в случае, если доходов бюджета Федерального фонда недостаточно для формирования дотаций в размерах установленных федеральным законом о бюджете Федерального фонда;

увеличение дотаций в случае, если доходы бюджета Федерального фонда обеспечивают формирование дотаций в установленном федеральным законом о бюджете Федерального фонда;

оплата расходов Федерального фонда по изготовлению и доставке полисов обязательного медицинского страхования единого образца.

Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда установлен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 декабря 2010 г. N 1229н "Об утверждении Порядка использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования"

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляет средства нормированного страхового запаса в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования не позднее 10 рабочих дней с даты принятия Федеральным фондом решения о распределении данных средств. В соответствии с законодательством РФ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использования средств, направленных в бюджет территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

4. Формирование бюджета территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с действующим законодательством. Также, как и при формировании бюджета Федерального фонда обязательного страхования учитываются нормы Бюджетного кодекса РФ, Налогового кодекса РФ.

В соответствии с действующим законодательством к доходам территориального фонда обязательного медицинского страхования относятся:

субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской федерации (за отдельными исключениями);

платежи субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

платежи субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;

доходы от размещения временно свободных средств;

межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ, в случаях, установленных законами субъекта РФ;

начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации;

иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Рассмотрим более подробно доходы бюджета территориальных фондов. С 1 января 2012 г. страховые взносы на неработающее население подлежат перечислению не в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а в бюджет Федерального фонда. Для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования денежные средства будут поступать в территориальные фонды в виде субвенций из Федерального фонда.

В соответствии с ч. 8 ст. 51 комментируемого Закона в 2012 году размер субвенций из бюджета Федерального фонда исчисляется как сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения соответствующего субъекта РФ, страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, исчисляемых на территории соответствующего субъекта РФ по тарифу два процента, и объема дотаций, предусмотренного в бюджете Федерального фонда соответствующего субъекта РФ на 2011 год. Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего население в период 2012-2014 года определен в ч. 7 ст. 51 комментируемого Закона.

Доходы бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, определенные в п. 2 , 5 , 7 , 8 ч. 4 комментируемой статьи аналогичны доходам Федерального фонда и рассмотрены в ч. 1 комментируемой статьи.

О доходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, указанных в п. 3 , 4 ч. 4 комментируемой статьи, см. ч. 7 настоящей статьи.

5. Расходы бюджета территориального фонда осуществляются в целях финансового обеспечения:

выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования;

исполнения расходных обязательств субъекта РФ, возникающих при осуществлении органом государственной власти субъекта РФ переданных полномочий РФ в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан;

исполнения расходных обязательств субъекта РФ, возникающих в результате принятия законов и (или) иных нормативных правовых актов субъекта РФ;

ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;

выполнения функций органа управления территориального фонда.

Данные виды расходов территориального фонда обязательного медицинского страхования прописаны также в Типовом положении о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Распределение дотаций из бюджета Федерального фонда для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования регламентируется ФЗ от 8 декабря 2010 г. N 333-ФЗ.

Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов РФ отражены в ст. 6 комментируемого Закона. Финансовое обеспечение данных расходных обязательств осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

6. В составе бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования по аналогии с бюджетом Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Формирование нормированного страхового запаса в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется с целью обеспечения финансовой устойчивости медицинского страхования. Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования регламентируется приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 "О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования".

Средства нормированного страхового запаса используются на:

финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций;

расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в которой выдан полис обязательного медицинского страхования в части. Порядок расчетов в данном случае определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В составе нормированного страхового запаса могут предусматриваться средства на следующие цели:

не более 10% общего размера средств нормированного страхового запаса на выплаты стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи, которые устанавливается территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;

не более 5% общего размера средств нормированного страхового запаса на выплаты вознаграждения страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Перечень показателей для расчета вознаграждения страховым медицинским организациям определяется территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Размер средств нормированного страхового запаса не должен превышать среднемесячный размер планируемых поступлений средств территориального фонда на очередной год на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При определении размера средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского не учитываются средства, которые предусмотрены для оплаты медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования или как часто говорят "иногородним гражданам".

Контроль за целевым использованием средств нормированного страхового запаса, направленных страховым медицинским организациям осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством.

7. Органы исполнительной власти субъекта РФ с 1 января 2012 года уплачивают страховые взносы за неработающее население в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Однако это не исключает участие региона в дополнительном финансовом обеспечении территориальной программы обязательного медицинского страхования как в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, так и в финансировании дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи сверх базовой программы обязательного медицинского страхования. Размер и порядок платежей субъекта РФ на данные цели определяется самостоятельно и утверждается законом субъекта РФ.

Средства бюджета Федерального и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

Норма Закона о самостоятельности средств территориального фонда обязательного медицинского страхования также отражена в п. 14 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 января 2011 г. N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования". Необходимо отметить, что норма закона о платежах субъекта РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования и о платежах субъекта РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования также закреплена в Типовом положении о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

 

Статья 27. Субвенции для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации

1. Порядок финансирования обязательного медицинского страхования за счет субвенций, предусмотренный комментируемой статьей , начал свою реализацию с 1 января 2012 года.

Под субвенциями бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при выполнении полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов РФ федеральными законами.

Основным документом, определяющим объем предоставления субвенций, является федеральный закон о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Такой закон разрабатывается и утверждается ежегодно, исходя из ряда таких показателей, как:

численность застрахованных лиц,

норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования,

размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения конкретного субъекта РФ на будущий год (учитывается размер в соответствии со сведениями, представляемыми в ФФОМС высшим органом исполнительной власти субъекта РФ);

размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, исчисляемый ФФОМС для конкретного субъекта РФ на будущий год по установленному тарифу 2 процента;

размер дотаций, предусмотренный для конкретного субъекта РФ на будущий год Федеральным законом о бюджете ФФОМС.

других показателей.

Иные показатели могут учитываться при расчете субвенций в соответствии с Порядком распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов, который устанавливается Правительством РФ.

В соответствии со ст. 133.2 Бюджетного кодекса РФ проект распределения субвенций бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования из бюджета ФФОМС вносится в Государственную Думу в проекте федерального закона о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период и утверждается при рассмотрении проекта указанного федерального закона во втором чтении. При этом допускается утверждение не распределенной между бюджетами территориальных фондов обязательного медицинского страхования субвенции в объеме, не превышающем 5% общего объема соответствующей субвенции, которая может быть распределена между бюджетами территориальных фондов обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, на те же цели в процессе исполнения бюджета ФФОМС без внесения изменений в федеральный закон о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Методика (проект методики) распределения субвенций бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС представляется Правительством РФ в составе документов и материалов, вносимых в Государственную Думу одновременно с проектом федерального закона о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период.

Так, на 2012 год Правительство РФ своим постановлением от 23 июня 2011 г. N 496 утвердило Правила распределения, предоставления и расходования в 2012 году субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, а также методику распределения в 2012 году субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

В 2012 году на основании распределения субвенций ФФОМС оформляет и направляет в установленном порядке территориальному фонду уведомление по расчетам между бюджетами на сумму субвенции. После получения уведомления территориальный фонд вносит при необходимости соответствующие изменения в бюджетную роспись бюджета территориального фонда.

Перечисление субвенций в бюджеты территориальных фондов осуществляется после перечисления в установленном порядке в бюджет ФФОМС из бюджета субъекта РФ ежемесячно, до 25-го числа, суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения рассчитывается в соответствии со ст. 23 (см. комментарий к ст. 23 Закона).

При распределении субвенций допускается утверждение не распределенной между бюджетами территориальных фондов субвенции в размере прогнозного прироста доходов бюджета Фонда в 2012 году по сравнению с 2011 годом, исчисленных по ставке страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения 1,1 процента, но не более 5% общего размера субвенции, которая может быть распределена между бюджетами территориальных фондов на те же цели в процессе исполнения бюджета Фонда без внесения изменений в федеральный закон о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период.

2. Целью предоставления субвенций является финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданных органам государственной власти субъектов РФ в соответствии с ч. 1 ст. 6 комментируемого Закона, в частности, таких как регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ и др.

Распределение субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов утверждается федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период.

Субвенции предоставляются в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном законе о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период. Размер субвенции, предоставляемой из бюджета ФФОМС бюджету территориального фонда за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование, не может превышать размер фактических поступлений в бюджет Фонда страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствующем месяце от соответствующего субъекта РФ.

Перечисление субвенций осуществляется в установленном порядке на счета, открытые территориальным органам Федерального казначейства для учета поступлений и их распределения между бюджетами бюджетной системы России, для последующего перечисления в бюджеты территориальных фондов.

3. Субвенции, о которых идет речь в комментируемой статье , носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели. Еще раз заметим, что речь идет исключительно о субвенциях, предназначенных для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.

Для обеспечения контроля за целевым использованием средств используется соответствующий механизм, который заключается в том, что территориальный фонд представляет ежемесячно, до 10-го числа, в ФФОМС отчет об использовании субвенций в порядке и по форме, установленным Фондом.

В случае нецелевого использования субвенций соответствующие средства возмещаются в бюджет Фонда.

Контроль за осуществлением расходов бюджетов территориальных фондов, источником финансового обеспечения которых являются субвенции, возлагается на ФФОМС и Федеральную службу финансово-бюджетного надзора.

 

Статья 28. Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование

1. В соответствии с комментируемой статьей, определяющей формирование средств страховой медицинской организации и их расходование, можно выделить два вида средств: целевые ( ч. 1-3 ) и собственные ( ч. 4-5 ). При этом четко определяется различие источников получения таких средств и цели их направления (расходования).

Целевыми являются средства, которые страховая медицинская организация по закону и по договору обязана направить медицинской организации на оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Собственными являются нецелевые средства, сформированные в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет трех источников.

Первыми названы средства, поступившие от ТФОМС на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

По общему правилу средства предоставляются страховой медицинской организации в пределах объема нормированного страхового запаса. ТФОМС вправе принимать решение об отказе в предоставлении средств сверх установленных объемов средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации, из средств нормированного страхового запаса при:

наличии у страховой медицинской организации остатка средств обязательного медицинского страхования;

необоснованности размера дополнительно запрашиваемых средств, выявленных ТФОМС по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату предъявленной к оплате медицинской помощи;

отсутствии средств в нормированном страховом запасе ТФОМС.

Обратим внимание, что обязательства ТФОМС и страховой медицинской организации являются взаимными. ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение указанных средств, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых процента от неперечисленных сумм.

Еще одним источником финансирования являются средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (о проведении контроля см. комментарий к ст. 41 Закона).

Страховые медицинские организации получают сумму, исчисляемую в процентном соотношении от фактически сэкономленных средств ТФОМС - от 50 до 70%. Оставшаяся часть суммы остается или возвращается (в зависимости от вида выявленного нарушения) на счета ТФОМС.

Как следует из приложения к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Минздравсоцразвития от 9 сентября 2011 г. N 1030н, нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования влечет за собой наложение штрафа в размере 10% от суммы нецелевого использования средств.

Третьим источником формирования названы средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи. Имеются в виду расходы, осуществленные в соответствии с комментируемым Законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве).

Кстати сказать, те же средства могут быть источником формирования целевых средств страховой медицинской организации. Разница состоит в том, что к целевым относятся средства, полученные в размере расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. Средства перечисляются в качестве возмещения, сумма которого определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

К собственным средствам относятся средства, полученные страховой медицинской организацией в дополнение к требованиям, предусмотренным ч. 1 и 2 ст. 31 Закона, от лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица, такие как судебные издержки.

2. Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, по общему правилу, не влечет за собой перехода этих средств в собственность этой организации. Получение средств возможно только в безналичном порядке, то есть путем перечисления на банковский счет страховой медицинской организации. Роль страховой медицинской организации в перечислении денежных средств медицинским организациям - это роль посредническая: средства, имеющие целевое назначение, фактически перераспределяются страховой медицинской организацией в соответствии с подтверждающими документами.

Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:

средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

часть суммы, необоснованно предъявленной к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

часть суммы, необоснованно предъявленной к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

часть суммы, поступившей в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

часть средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;

средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

3. Часть средств, указанных в п. 2 , 4 , 5 ч. 4 комментируемой статьи, перечисляется в процентном соотношении от суммы поступивших средств.

В частности, сумма, поступившая в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, поровну распределяется в целевые и собственные средства организации (50% на 50%). Это служит тому, чтобы стимулировать страховые медицинские организации проводить объективный и тщательный медико-экономический контроль, часть средств, предъявленных к перечислению либо взысканных с медицинских организаций, в отношении которых выявлены нарушения, поступает в качестве собственных в страховую медицинскую организацию.

Организациями обеспечивается раздельный учет целевых и собственных средств.

4. Поскольку отдельные поступления в страховые медицинские организации носят непостоянный характер, на страховые медицинские организации не предусмотрена необходимость внесения изменений в закон о бюджете ТФОМС. В ч. 6 ст. 31 Закона законодатель установил, что достаточно отчетности страховой медицинской организации перед ТФОМС, который, в свою очередь, отражает операции со средствами обязательного медицинского страхования в своем отчете.

 

Статья 29. Размещение временно свободных средств Федерального фонда и территориальных фондов

1. Комментируемая статья содержит в себе отсылочную норму о том, что порядок и условия размещения временно свободных средств ФФОМС и его территориальных фондов устанавливаются Правительством РФ. В настоящее время действуют Правила размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденные постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1225.

Временно свободными средствами ФФОМС могут считаться остатки средств бюджета ФФОМС на счете по учету средств нормированного страхового запаса, а также остатки средств бюджета ФФОМС на счете по учету средств обязательного медицинского страхования в пределах положительной разницы между размером остатков на счете по учету средств обязательного медицинского страхования на 1-е число месяца, в котором осуществляется размещение временно свободных средств ФФОМС, и величиной, равной одной двенадцатой размера расходов месяца, в котором осуществляется размещение временно свободных средств ФФОМС.

Временно свободные средства ТФОМС включают в себя остатки средств бюджета ТФОМС на счете по учету средств обязательного медицинского страхования, включая средства нормированного страхового запаса, в пределах положительной разницы между размером остатков на счете по учету средств обязательного медицинского страхования на 1-е число месяца, в котором осуществляется размещение временно свободных средств ТФОМС, и величиной, равной одной двенадцатой размера расходов месяца, в котором осуществляется размещение временно свободных средств ТФОМС.

ФФОМС (или ТФОМС) обязан досрочно изъять размещенные временно свободные средства фонда при возникновении временного кассового разрыва в объеме, который обеспечит покрытие временного кассового разрыва, в сроки, необходимые для зачисления сумм размещенных средств на счета по учету средств бюджета ФФОМС (или ТФОМС).

Временно свободные средства ФФОМС (или ТФОМС) могут размещаться на банковские депозиты на следующих условиях:

валютой депозита является валюта Российской Федерации;

срок депозита составляет до 6 месяцев;

процентная ставка по депозиту фиксируется на весь срок депозита;

выплата процентного дохода осуществляется ежемесячно, а для депозитов на срок до 1 месяца - в конце срока депозита;

обеспечивается возможность досрочного возврата суммы (части суммы) депозита по требованию ФФОМС (или ТФОМС);

сумма временно свободных средств фонда, размещаемых в одной кредитной организации, не может превышать 25% совокупного объема размещенных временно свободных средств ФФОМС (или ТФОМС);

кредитные организации, в которых средства размещаются на банковские депозиты, должны удовлетворять установленным требованиям.

2. К кредитным организациям устанавливаются следующие:

наличие у кредитной организации генеральной лицензии Центрального банка РФ на осуществление банковских операций;

наличие у кредитной организации собственных средств (капитала) в размере не менее 5 млрд. рублей по имеющейся в Центральном банке РФ отчетности на день проверки соответствия кредитной организации установленным требованиям;

наличие у кредитной организации рейтинга долгосрочной кредитоспособности не ниже уровня "ВВ-" по классификации рейтинговых агентств "Фитч Рейтингс" (Fitch Ratings) или "Стандарт энд Пурс" (Standard & Poor's) либо не ниже уровня "Ва3" по классификации рейтингового агентства "Мудис Инвесторс Сервис" (Moody's Investors Service);

отсутствие у кредитной организации просроченной задолженности по банковским депозитам, ранее размещенным в ней за счет временно свободных средств ФФОМС (или ТФОМС).

Размещение временно свободных средств производится посредством отбора заявок кредитных организаций на заключение договоров банковского депозита и заключения с кредитными организациями договоров банковского депозита. Решения о размещении временно свободных средств принимают соответственно председатель Федерального фонда и директора территориальных фондов.

С целью получения и проведения отбора заявок ФФОМС (или ТФОМС) размещает на своем сайте в сети Интернет информацию:

о дате проведения отбора заявок за три рабочих дня, предшествующих дню проведения отбора заявок;

о максимальном размере средств, размещаемых на банковские депозиты в кредитных организациях, срок размещения и минимальную процентную ставку размещения этих средств не позднее рабочего дня, предшествующего дню проведения отбора заявок.

ФФОМС (или ТФОМС) в срок не позднее рабочего дня, предшествующего дню проведения отбора заявок, рассчитывает для каждой кредитной организации, в которой временно свободные средства Федерального фонда (территориального фонда) размещены на банковских депозитах, лимит размещения средств. Лимит размещения средств представляет собой разницу между максимально допустимой совокупной суммой, в пределах которой средства могут размещаться на банковские депозиты в кредитной организации, и фактическим объемом размещения средств в кредитной организации на дату проведения отбора заявок.

Кредитная организация информируется о лимите размещения средств в срок не позднее рабочего дня, предшествующего дню проведения отбора заявок.

3. Заявки направляются по форме, утверждаемой ФФОМС, в день проведения отбора заявок до 17 часов по местному времени в письменной форме в запечатанном конверте или в форме электронного документа.

Учет заявок осуществляется путем внесения записей в журнал регистрации заявок с присвоением номера, указанием даты и времени их приема.

Заявка может быть отозвана, но только до 17 часов по местному времени дня проведения отбора заявок. От каждой кредитной организации может быть принята только одна заявка.

К содержанию заявок предъявляется ряд следующих требований:

указание размера размещаемых денежных средств, не превышающего значение лимита размещения средств,

указание процентной ставки, которая не может быть ниже минимальной процентной ставки, установленной ФФОМС (или ТФОМС) для проводимого отбора заявок.

ФФОМС (или ТФОМС) до 18 часов по местному времени дня проведения отбора заявок устанавливает значение процентной ставки отсечения. Заявки, в которых указаны процентные ставки ниже ставки отсечения, не удовлетворяются. ФФОМС (или ТФОМС) признает отбор заявок несостоявшимся, если отсутствуют заявки либо если процентные ставки, указанные во всех принятых заявках, ниже ставки отсечения,

По итогам проведения отбора заявок на сайте ФФОМС (или ТФОМС) в сети Интернет размещается информация о ставке отсечения на проведенном отборе заявок или сообщается о факте признания проведения отбора заявок несостоявшимся. Срок размещения такой информации - не позднее рабочего дня, следующего за днем проведения отбора заявок.

ФФОМС (или ТФОМС) в срок не позднее рабочего дня, следующего за днем проведения отбора заявок, заключает с кредитной организацией договор банковского депозита.

Договоры банковского депозита заключаются по указанным в заявках процентным ставкам не ниже ставки отсечения на суммы денежных средств, указанные в заявках.

В случае если совокупный размер средств в заявках, содержащих процентные ставки не ниже ставки отсечения, превышает максимальный размер временно свободных средств ФФОМС (или ТФОМС), размещаемых на банковские депозиты, договоры банковского депозита на основе заявок, содержащих процентные ставки, равные ставке отсечения, заключаются на суммы денежных средств, рассчитанные пропорционально долям указанных заявок в общем объеме заявок, содержащих процентные ставки, равные ставке отсечения.

В срок не позднее рабочего дня, следующего за днем заключения договора, ФФОМС (или ТФОМС) перечисляет на корреспондентский счет кредитной организации, открытый в Центробанке России сумму депозита.

Как правило, сумма депозита размещается на срок, определенный условиями договора банковского депозита, и по истечении этого срока возвращается на счета по учету средств бюджета ФФОМС (или ТФОМС). На реквизиты, указанные в договоре, также перечисляются проценты, начисленные на сумму депозита.

ФФОМС (или ТФОМС) ежедневно проверяет соответствие кредитных организаций, на депозиты в которых размещены временно свободные средства ФФОМС (или ТФОМС), установленным требованиям, а в случае выявления несоответствия не позднее трех дней со дня установления этого обстоятельства изымает сумму депозита в этой кредитной организации.

 

Статья 30. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

1. Тарифы на оплату медицинской помощи включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На практике может возникнуть вопрос о том, устанавливается ли тариф с учетом выполнения необходимого объема медицинской помощи, предусмотренного федеральным стандартом. На самом деле медико-экономические стандарты включают затраты на оказание медицинской помощи (заработная плата, начисления на оплату труда, медикаменты и другие расходные материалы, используемые для оказания медицинской помощи). Порядок отнесения расходов на содержание медицинских учреждений определяется субъектом РФ. Тариф может не быть эквивалентен медико-экономическому стандарту.

Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена разделом ХI Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н).

Согласно названной методике расчет тарифов может осуществляться на единицу объема медицинской помощи (1 койко-день в больничных учреждениях, 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров, 1 вызов скорой медицинской помощи), на медицинскую услугу, за пролеченного больного, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.

Тарифы включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

Установлен переходный период с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года, в течение которого тариф на оплату медицинской помощи включает в себя:

в части базовой программы обязательного медицинского страхования включает расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством РФ;

в части территориальных программ обязательного медицинского страхования может включать в себя часть расходов на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

2. Расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) учитывает в себя следующие наименования статей затрат:

затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи,

затраты материальных запасов,

сумму начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги),

затраты, относимые на медицинскую услугу.

Общие затраты определяются путем сложения всех вышеперечисленных статей затрат. И определяется стоимость медицинской услуги.

Подробнее остановимся на различных статьях затрат.

В методике применяется такое понятие как "затраты медицинской организации, непосредственно связанные оказанием медицинской помощи". Под ними понимаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Они включаются в расчет тарифов и содержат в себя:

затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации;

материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;

затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.

К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

хозяйственные расходы;

затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;

затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), осуществляется исходя из суммы расходов на оплату труда указанного персонала, фонда рабочего времени, расчетных показателей объемов медицинской помощи, нормы времени на оказание медицинской услуги.

Затраты на приобретение материальных запасов и услуг, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), включают (в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи) затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы. Затраты на приобретение материальных запасов рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, определяется исходя из балансовой стоимости оборудования, годовой нормы его износа и времени работы оборудования в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Затраты на приобретение материальных запасов и услуг и затраты на амортизацию оборудования считаются не потребляемыми непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), но затраты относятся на стоимость медицинской помощи (медицинской услуги).

В методике даются содержание понятий "тариф за пролеченного больного", "расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации", "коэффициент половозрастных затрат для конкретной медицинской организации" и т.п.

3. В регионах тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются соглашением, заключенным между уполномоченным государственным органом субъекта РФ (например, министерством здравоохранения субъекта РФ), территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов, а также медицинских работников. Таким образом тарифы согласуются между основными участниками обязательного медицинского страхования и заинтересованными лицами, такими как, например, профессиональные медицинские ассоциации. Это позволяет обеспечить объективность и "прозрачность" установленных тарифов.

Такого рода соглашения являются открытыми документами. Они могут быть опубликованы без каких либо ограничений, переданы в копиях третьим лицам для информации и изучения. В соглашениях обычно содержатся такие разделы (условия), как направления и формы сотрудничества, принципы сотрудничества, обязательства сторон, особенности действия соглашения.

4. В ч. 3 рассматриваемой статьи нашел свое конкретное воплощение принцип паритетности (равенства) субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования. Указанная норма определяет, что тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. В случаях, установленных в ст. 35 , тарифы на оплату медицинской помощи являются едиными также в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

5. В ч. 4 комментируемой статьи законодатель устанавливает императивное правило о том, что структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается исключительно комментируемым Законом. Тем самым подчеркивается отсутствие у субъектов РФ а также иных заинтересованных органов или организаций возможности принятия нормативно-правовых актов, определяющих иную структуру тарифов. Соответственно, изменение структуры тарифа возможно лишь в порядке внесения изменений в комментируемый Закон, а также путем утверждения Правительством РФ дополнительных элементов структуры тарифа базовой программы обязательного медицинского страхования (см. ч. 8 ст. 35 и комментарий к ней).

В соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя следующие виды расходов:

на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты;

приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);

по организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);

на оплату услуг связи, коммунальных услуг;

на оплату транспортных услуг;

на оплату работ и услуг по содержанию имущества;

на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг;

социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;

прочие расходы;

расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Приведенный перечень возможных расходов на оплату медицинской помощи, установленный комментируемым Законом , в настоящее время является исчерпывающим.

 

Статья 31. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью

1. Положения комментируемой статьи посвящены особенностям реализации права страховой медицинской на возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. Процессуальные моменты предъявления исков здесь не рассматриваются, имеется лишь ссылка на нормы гражданского судопроизводства ( ч. 5 ).

Страховые медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования (см. комментарий к ст. 9), а подробно их статус и особенности деятельности рассмотрены в комментарии к ст. 14. Напомним, что страховые медицинские организации несут расходы, осуществленные на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, поскольку оплачивают счета на лечение, выставленные медицинскими организациями, непосредственно оказывающими медицинскую помощь.

Обратим внимание, что речь идет в данному случае о помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью по вине третьих лиц. В качестве лиц, виновных в причинении вреда, могут выступать как любые физические, так и юридические лица.

Страховой медицинской организацией не могут быть предъявлены иски о возмещении расходов в случаях, когда вред здоровью застрахованного лица причинен непосредственно в результате произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

Медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, подлежит оплате за счет средств Фонда социального страхования РФ.

Сведения о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Приказом Фонда социального страхования РФ от 8 декабря 2010 г. N 261 утвержден Порядок направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

Сведения направляются исполнительным органом ФСС в ФОМС не позднее 10 дней со дня принятия решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. Сведения включают в себя:

наименование исполнительного органа ФСС, принявшего решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица;

наименование территориального ФОМС;

фамилия, имя, отчество, дата рождения застрахованного лица, в отношении которого принято решение об оплате расходов на лечение;

наименование документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, его серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа;

дата несчастного случая на производстве;

наименование страхователя;

диагноз, дата начала лечения;

наименование медицинской организации, в которой осуществляется лечение застрахованного лица, адрес, телефон.

Исполнительный орган ФСС и ТФОМС обеспечивают конфиденциальность передаваемых сведений.

2. Расходы на оплату медицинской помощи по требованию страховой медицинской организации, т.е. на основании претензии, виновное лицо может возместить добровольно. В претензии или в приложении к претензии, выставленной виновному лицу страховой медицинской организацией, должен содержаться расчет суммы, выставляемой к возмещению.

Порядок добровольного урегулирования вопроса об оплате страховой организации расходов на оплату медицинской помощи называется претензионным или, если следовать ч. 6 комментируемой статьи, досудебным.

Если же в установленные сроки лицо, виновное в причинении вреда, не вносит требуемую сумму, страховая медицинская организация вправе обратиться в суд.

Взысканы с виновного лица добровольно или через суд могут быть только расходы, которые страховая медицинская организация уже понесла к моменту предъявления исковых требований. Другими словами, взыскание возможно только в порядке возмещения затрат. Если в будущем застрахованное лицо будет дополнительно "долечиваться" вследствие причинения вреда его здоровью, то дополнительные расходы страховая медицинская организация будет вынуждена взыскивать путем предъявления еще одной претензии или искового заявления.

Для принятия решения о предъявлении иска или претензии по возмещению затрат страховой медицинской организации рекомендовано руководствоваться следующими документами:

вступившими в силу решениями судов;

постановлениями по фактам административных правонарушений, вынесенные правоохранительными органами, а также органами, осуществляющими государственный надзор за соблюдением законодательства по охране здоровья, труда, окружающей среды и т.д.;

решениями врачебно-трудовых экспертных комиссий;

решениями иных уполномоченных органов и организаций *(6) .

3. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации ( ч. 3 ).

Исследование страховой медицинской организацией случаев оказания медицинской помощи на основании реестров счетов и счетов медицинской организацией входит в понятие медико-экономического контроля. Специалисты страховой медицинской организации исследуют случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях.

В рамках контроля проводится проверка:

правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования;

идентификация принадлежности застрахованных лиц к конкретной страховой медицинской организации;

правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе обязательного медицинского страхования, лицензии;

обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости, соответствия способов и порядка оплаты медицинских услуг действующим договорам и законодательству.

При необходимости проводится проверка соответствия счетов данным первичной медицинской документации, а также анализ достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате. Для этого сведения, заявленные в счетах, могут сопоставляться со сведениями, имеющимися в первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другой медико-статистической документации).

4. В соответствии с ч. 2 комментируемой статьи предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Названная норма одновременно защищает и интересы застрахованного лица, поскольку экспертами проверяется качество оказания ему медицинской помощи, и интересы страховой медицинской организации, которой в будущем скорее всего не придется вторично обращаться с требованием о возмещении расходов в случае, если, скажем, окажется, что при лечении был поставлен неправильный диагноз и больной получил совсем не то медицинское лечение, какое должен был получить.

Если экспертиза выявит некачественное оказание медицинской помощи, то страховая медицинская организация может выступить истцом в отношениях по возмещению ущерба, причиненного вследствие нарушения прав застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация вправе предъявлять в судебном порядке иск медицинской организации или к медицинскому работнику на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному лицу по их вине. Либо возможен второй вариант, когда само застрахованное лицо вправе самостоятельно воспользоваться правом на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинской организации о взыскании материального ущерба и морального вреда. По общему правилу компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков. Размер компенсации морального вреда определяется судом.

О порядке и особенностях проведения экспертизы качества медицинской помощи см. комментарий к ст. 40 настоящего Закона и главу Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230.

5. В состав расходов на оплату медицинской помощи, которые могут быть учтены в претензионных или исковых требованиях страховой медицинской организации, могут входить расходы на:

лечение;

приобретение лекарств;

проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица;

оформление необходимой документации;

понесенные судебные издержки (оплата услуг представителя, почтовые расходы, пошлины).

Размер предъявляемого иска не может превышать общую сумму фактически оплаченной медицинской помощи. Затраты на проведение дополнительной экспертизы по установлению связи заболеваний или других нарушений здоровья с противоправными действиями физических и юридических лиц, а также затраты на оформление документации по исчислению размеров иска включаются в общую сумму затрат, подлежащих возмещению виновной стороной.

Возмещение затрат на оказание медицинской помощи не избавляет юридических и физических лиц, виновных в причинении ущерба здоровью граждан, от иных видов ответственности, предусмотренной законами Российской Федерации.

Статья 1085 ГК РФ предоставляет самому гражданину, которому причинены увечья или иное повреждение его здоровья, требовать с виновного возмещение дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение, а также утраченный заработок (доход), который гражданин имел либо определенно мог иметь.

Отсюда следует, что в комментируемой статье речь идет исключительно про расходы, которые застрахованному предоставлены в рамках обязательного медицинского страхования, т.е. бесплатно. Если застрахованному лицу в процессе оказания медицинской помощи дополнительно предоставлялись платные услуги, то застрахованное лицо вправе само требовать их возмещения у виновного лица.

6. Если стороны не смогли решить вопрос путем переговоров, переписки или иным мирным путем и виновное лицо отказалось добровольно оплачивать страховой медицинской организации расходы на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов, то страховая медицинская организация вправе предъявить соответствующий иск ( ч. 5 комментируемой статьи).

При принятии решения о предъявлении виновной стороне иска страховой медицинской организации рекомендуется принимать во внимание следующие обстоятельства:

при причинении вреда здоровью граждан несовершеннолетними лицами возмещение затрат пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц осуществляют их родители или лица, их заменяющие;

в случаях причинения вреда здоровью граждан лицами, признанными в установленном законом порядке недееспособными, возмещение затрат пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц осуществляется за счет государственного бюджета;

если вред здоровью граждан причинен в результате нарушения правил дорожного движения водителем при исполнении им трудовых обязанностей, возмещение затрат пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц осуществляется предприятием (работодателем);

если вред причинен вследствие недоброкачественного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, то ответственность несет лечебно-профилактическое учреждение либо частнопрактикующий врач;

лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, несут солидарную ответственность по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с действующим законодательством.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения. Приведем пример, того, как указанная норма "работает" в регулировании правоотношений по медицинскому страхованию.

Гражданин А., управляя автомобилем, принадлежащим войсковой части, допустил столкновение с автомобилем И. В результате ДТП И. получил тяжкие телесные повреждения. Согласно вступившему в законную силу приговору Мурманского гарнизонного военного суда, А. признан виновным в совершении преступления. С места ДТП И. был доставлен в МУЗ "Медицинская городская клиническая больница скорой медицинской помощи", где проходил длительное лечение. Стоимость лечения И. составила 757 530 руб. 68 коп. Данная сумма была оплачена медицинскому учреждению в рамках договора за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

После оплаты стоимости лечения И., Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования, ссылаясь на положения статей 1068 и 1081 ГК РФ, обратился с заявлением в арбитражный суд о взыскании средств, затраченных на лечение И. в сумме 75 753 руб. 68 коп. с войсковой части. Суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора ОАСО "Ингосстрах".

Суды первой и апелляционной инстанций (их выводы признаны правильными ФАС Северо-Западного округа), удовлетворяя заявленные требования, исходили из того, что, оплатив медицинскому учреждению стоимость лечения И., Фонд приобрел право требования в пределах выплаченной суммы к лицу, ответственному за причинение вреда, поскольку выплата была произведена за счет средств фонда обязательного медицинского страхования (подробнее см. постановление Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 19 февраля 2010 г. N Ф07-11655/2008 по делу N А42-1011/2008).

Осуществление страхового обеспечения освободило ответчика от выплат в счет возмещения вреда непосредственно потерпевшему, но не от возмещения в пользу ФОМС выплаченных потерпевшему сумм, требуемых на основании названных правовых норм.

Остается только добавить, что комментируемая статья не содержит ограничения по форме вины (умысел или неосторожность) при решении вопросов о выплате страховой медицинской организации возмещения расходов, затраченных на оказание застрахованному медицинской помощи медицинской организацией.

 

Статья 32. Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

1. Обеспечение по страхованию на лечение застрахованного после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве относится к одному из видов обеспечения в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.

Оплата расходов на лечение застрахованного лица производится за период, который имеет строгие временные рамки: со дня, в который произошел тяжелый несчастный случай на производстве и до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Именно такой период устанавливает ст. 8 ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

Оплата таких расходов производится Фондом социального страхования РФ за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Несколько слов скажем о том, каким образом информация о произошедшем несчастном случае попадает в орган Фонда социального страхования. При наступлении тяжелого несчастного случая на производстве работодатель (страхователь) в соответствии со ст. 228 Трудового кодекса РФ обязан в течение суток представить в исполнительный орган ФСС извещение о произошедшем тяжелом несчастном случае на производстве. Согласно требованиям ст. 230 Трудового кодекса РФ, страхователь после проведения расследования несчастного случая на производстве в 3-х дневный срок направляет акт о несчастном случае на производстве и материалы расследования страховщику по месту своей регистрации. Кроме того, страхователем в 3-х дневный срок страховщику предоставляется заключение о степени тяжести производственной травмы в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2005 г. N 160 "Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве". Заключение оформляется медицинской организацией, осуществляющей лечение застрахованного, по учетной форме 315/у , утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 15 апреля 2005 г. N 275.

Копия медицинского заключения об отнесении несчастного случая, произошедшего с застрахованным лицом, к категории тяжелого, оформляется и направляется медицинской организацией в исполнительные органы Фонда в течение трех дней с даты поступления застрахованного лица на лечение.

Оплате подлежат расходы по лечению застрахованного лица при признании несчастного случая на производстве страховым. Оплате подлежат расходы на лечение застрахованных лиц при наличии прямых последствий страхового случая (без учета расходов на лечение заболеваний, имеющихся у застрахованного и не имеющих отношения к тяжелому несчастному случаю на производстве, дополнительных сервисных услуг, оказанных застрахованному, и услуг по созданию им условий повышенной комфортности в период лечения).

Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется исполнительными органами ФСС до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица, которое осуществляется медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы, имеющей выданную в соответствии с законодательством РФ лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Решение об оплате расходов на лечение застрахованных лиц принимается исполнительными органами ФСС в течение 3 дней с даты поступления документов, представляемых страхователем (извещения о тяжелом несчастном случае на производстве, произошедшем с застрахованным лицом, акта о расследовании тяжелого несчастного случая на производстве с документами и материалами расследования этого несчастного случая на производстве, прилагаемыми к акту).

О принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица либо об отказе в их оплате (с указанием причин) исполнительные органы ФСС в течение 3 дней с даты принятия соответствующего решения сообщают в письменной форме застрахованному лицу (его доверенному лицу), медицинской организации и страхователю.

Исчерпывающий перечень видов расходов на лечение застрахованных лиц, которые могут быть оплачены исполнительными органами ФСС включает расходы при:

оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве;

оказании амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах;

осуществлении медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем.

Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого исполнительным органом ФСС с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица (примерная форма договора приводится в приложении к настоящему письму). Изменение или расторжение такого договора оформляется дополнительным соглашением, подписываемым обеими сторонами.

Неотъемлемой частью названного договора является Перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией. Объем лечения застрахованного лица, в частности, Перечень работ, услуг, определяется врачебной комиссией медицинской организации при участии исполнительных органов ФСС. В предусмотренных договором случаях, требующих принятия незамедлительного решения о лечении застрахованного лица, медицинская организация информирует исполнительные органы ФСС об изменении Перечня работ, услуг в течение суток.

Расчет стоимости лечения застрахованного лица осуществляется согласно Перечню работ, услуг в соответствии с Прейскурантом медицинских услуг, определенных медицинской организацией в установленном порядке исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, согласованного с исполнительным органом ФСС.

Исполнительные органы ФСС производят оплату расходов на лечение застрахованного лица, осуществляемое одной либо несколькими медицинскими организациями, в том числе в случаях перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию, привлечения медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией медицинской организации.

Перечень документов, необходимых для оплаты расходов на лечение застрахованного лица определяется договором об оплате лечения застрахованного лица и включает: счет, счет-фактуру с пометкой "из иных источников оплачен не был" и акт выполненных работ). В отдельных случаях, определяемых договором, стороны осуществляют сверку расчетов с подписанием акта сверки, составляемого в произвольной форме.

Исполнительные органы ФСС осуществляют контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверяют достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах.

Для обеспечения раннего начала медицинской реабилитации застрахованного, максимального использования его реабилитационного потенциала, минимизации последствий тяжелого несчастного случая на производстве, предотвращения полной или частичной утраты профессиональной трудоспособности, оптимизации страховых затрат, лечение застрахованных лиц должно быть организовано на основе взаимодействия исполнительных органов ФСС со страхователями, органами управления здравоохранением, медицинскими и иными организациями, участвующими в данном процессе. В связи с этим региональным отделениям ФСС необходимо организовать соответствующую информационно-разъяснительную работу в регионах с участниками данных правоотношений.

2. Обратим внимание на то, что если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" и иными федеральными законами, нормативными правовыми актами РФ, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.

Порядок направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, на который имеется ссылка в ч. 2 комментируемой статьи, утвержден приказом Фонда социального страхования РФ от 8 декабря 2010 г. N 261.

Не позднее 10 дней со дня принятия решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве исполнительный орган ФСС направляет территориальному фонду ОМС следующие сведения:

наименование органа ФСС, принявшего решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица;

наименование территориального фонда ОМС;

фамилия, имя, отчество, дата рождения застрахованного лица, в отношении которого принято решение об оплате расходов на лечение;

наименование документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, его серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа;

дата несчастного случая на производстве;

наименование страхователя;

диагноз, дата начала лечения;

наименование медицинской организации, в которой осуществляется лечение застрахованного лица, адрес, телефон.

Вышеуказанные сведения направляются на бумажном носителе, с указанием даты составления сведений, фамилии и инициалов исполнителя, с подписью руководителя исполнительного органа ФСС, печатью, а также, при наличии технической возможности, - в электронном виде. Исполнительный орган ФСС и территориальный фонд ОМС обязаны обеспечивать при передаче сведений их конфиденциальность.

Форма , в который предоставляются сведения о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, является унифицированной. Она утверждена приказом Фонда социального страхования РФ от 3 марта 2011 г. N 26 и содержит в себе наименование территориального фонда ОМС, в который предоставляются сведения, фамилию, имя, отчество, дату рождения застрахованного лица, его паспортные данные, дату несчастного случая на производстве, наименование страхователя, диагноз, дату начала лечения, наименование медицинской организации, в которой осуществляется лечение застрахованного лица, адрес, телефон.

3. В свою очередь, территориальный фонд ОМС согласно Правилам обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития от 28 февраля 2011 г. N 158н, в течение 3 рабочих дней со дня получения сведений на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования идентифицирует застрахованных лиц, указанных в сведениях, и передает в течение 5 рабочих дней с даты получения сведений информацию соответствующим страховым медицинским организациям. Передаваемая информация содержит в себе следующие сведения о застрахованных лицах:

фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица;

номер полиса;

дата рождения;

наименование документа, удостоверяющего личность;

серия и номер документа, удостоверяющего личность;

наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность;

дата несчастного случая на производстве;

дата начала лечения;

диагноз;

наименование медицинской организации;

ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ;

адрес медицинской организации;

номер телефона медицинской организации с кодом города.

Приведенные выше сведения передаются в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи. При технической невозможности обеспечения электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться реестром на бумажном носителе, при этом реестр должен содержать дату его составления, подпись, фамилию, имя, отчество (при наличии) исполнителя, заверен подписью директора территориального фонда и скреплен печатью территориального фонда.

 

Глава 6. Правовое положение Федерального фонда и территориального фонда

 

Статья 33. Правовое положение, полномочия и органы управления Федерального фонда

1. Федеральный фонд ОМС создан постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.", которым также были утверждены 3 положения: о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования ; о территориальном фонде обязательного медицинского страхования ; о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования . Данное постановление признано утратившим силу с момента вступления комментируемого Закона в силу.

Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857 утвержден Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования, являющийся на сегодняшний день наряду с комментируемым Законом основным актом, определяющим правовое положение Фонда, его права, обязанности, условия деятельности и пр. Здесь следует отметить, что указанный Устав действует до дня вступления в силу специального федерального закона о государственных социальных фондах (см. ч. 13 ст. 51 Закона и комментарий к ней). Поскольку подобного закона на сегодняшний день еще не принято, рассмотрим более подробно положения, регламентирующие деятельность ФФОМС его Уставом.

ФФОМС реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. ФФОМС - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение. ФФОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца. Как всякое юридическое лицо, федеральный фонд обязательного медицинского страхования имеет печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Основными задачами ФФОМС являются:

обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи. Предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

2. К органам управления ФФОМС относятся:

1) правление ФФОМС;

2) председатель ФФОМС.

Правление ФФОМС является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью.

Основные функции правления:

утверждение перспективных планов работы Федерального фонда;

рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Федерального фонда медицинского страхования;

рассмотрение нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования, разрабатываемые ФОМС;

утверждение норматива средств на содержание ФОМС, разработка рекомендаций по определению норматива средств на содержание территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций;

формирование ревизионной комиссии.

Состав правления утверждается Правительством РФ, срок полномочий правления составляет 3 года. Численный состав определяется в количестве 11 человек. В состав правления входят руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти и председатель Федерального фонда по должности. Конкретный состав правления утверждается Правительством РФ по представлению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

В состав правления также могут включаться представители федеральных органов законодательной и исполнительной ветвей власти, представители общероссийских объединений работодателей, профсоюзов и других общественных организаций. Необходимо отметить, что при включении вышеназванных организаций в правлении, они входят на паритетных началах. Заседание правление считается правомочным, если присутствуют не менее двух третей членов правления. Решение принимается простым большинством голосов. Заседания правления проводятся не реже одного раза в три месяца.

3. В соответствии со ст. 20 Устава ФФОМС председатель ФФОМС назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ по предложению Министра здравоохранения и подотчетен правлению Федерального фонда.

Председатель ФФОМС осуществляет в руководство деятельностью фонда, координирует и контролирует деятельность заместителей председателя, которые назначаются на должность и освобождаются от должности Министром здравоохранения по предложению председателя Федерального фонда.

Основные функции, выполняемые председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования:

действует от имени Федерального фонда без доверенности;

распоряжается имуществом Федерального фонда в установленном порядке;

заключает договоры;

открывает расчетный и другие счета в кредитных организациях;

представляет в уполномоченный федеральный орган проект устава Федерального Фонда;

представляет в уполномоченный федеральный орган на утверждение проект ежегодного плана и показателей деятельности Федерального фонда и отчет об их исполнении, административные регламенты исполнения государственных функций, административные регламенты представления государственных услуг;

утверждает структуру, штатное расписание смету расходов Федерального фонда по согласованию с правлением;

утверждает нормативно-методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда ОМС подотчетна Правительству РФ.

4. В ч. 8 комментируемой статьи содержится перечень основных полномочий, состоящий из 18 позиций. Рассмотрим их подробнее.

Полномочие 1. Участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Одним из основных вопросов организации системы обязательного медицинского страхования является разработка нормативно-правовой документации по вопросам организации ОМС, в том числе Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Данная программа определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок формирования тарифов на медицинскую помощь, условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи.

Полномочие 2. Аккумулирование средств ОМС и управление ими, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с ч. 1 ст. 26 комментируемого Закона к доходам бюджета Федерального фонда относятся:

страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

недоимки по взносам, налоговым платежам;

начисленные пени и штрафы;

средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

доходы от размещения временно свободных средств;

иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Расходование средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется на основании бюджета, утвержденным федеральным законом. В настоящее время бюджет фонда утверждается на три года (см. ФЗ от 8 декабря 2010 г. N 333-ФЗ).

В целях поддержания финансовой устойчивости системы ОМС формируется нормированный страховой запас Федерального фонда. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 30 декабря 2010 г. N 1229н "Об утверждении Порядка использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования".

Полномочие 3. Получение из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС необходимой информации для осуществления ОМС.

Функция контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с п. 1 ст. 3 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ возложена на Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы.

Пенсионный фонд и его территориальные органы осуществляют обмен информацией с ФФОМС и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в электронной форме. Порядок обмена утвержден Соглашением "Об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", заключенным 31 декабря 2010 г. (рег. N АД-30-32/09сог - в Пенсионном фонде РФ; рег. N 6547/20-1 - в ФФОМС) и Соглашением "Об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования" (утв. ПФ РФ N АД-08-33/03сог, ФФОМС N 558/91-и).

Полномочие 4. Начисление и взыскание со страхователей для неработающих граждан недоимок по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафов и пеней.

Своевременная уплата страховых взносов является обязанностью плательщика страховых взносов. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов в установленный срок обязанность по уплате страховых взносов исполняется в принудительном порядке путем обращения взыскания на денежные средства на счетах плательщика страховых взносов

К страхователям применяются следующие санкции за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании, в части уплаты страховых взносов:

штраф в размере 2% суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащей уплате или доплате на основе расчета, за каждый полный или неполный месяц со дня, установленного для его представления, но не более 5% указанной суммы и не менее одной тысячи рублей за непредставление страхователем в установленный срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по месту учета в территориальном фонде;

штраф в размере 20% неуплаченной суммы страховых взносов за неуплату или неполную уплату сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в результате неправильного исчисления взносов.

Полномочие 5. Установление форм отчетности и определение порядка ведения учета и порядка ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 декабря 2010 г. N 240 "Об утверждении Порядка и формы предоставления отчетности об использовании средств на цели по реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ в период 2011-2012 годов" определяет правила составления и предоставления отчетности использования средств на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ в период 2011-2012 годов.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на основании приказа ФОМС от 2 февраля 2009 г. N 19 "Об утверждении формы и порядка составления и предоставления отчетности об использовании территориальными фондами ОМС средств ОМС" предоставляют отчет об использовании средств ФОМС, направленных в бюджет территориального фонда обязательного страхования в виде дотаций на выполнение территориальной программы государственных гарантий и средств нормированного страхового запаса ФОМС на увеличение дотаций на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы. Данный отчет ( форма ОМС-1 ) предоставляется ежемесячно до 10 числа месяца следующего за отчетным.

Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 13 ноября 2003 г. N 542/58 утверждена отраслевая отчетная форма N 62 "Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи" Данная форма отчетности содержит следующую информацию:

сведения об учреждениях здравоохранения, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий;

суммы финансовых средств по видам медицинской помощи, выделенных за счет всех источников финансирования на выполнение территориальной программы государственных гарантий;

объемы медицинской помощи, оказанной населению;

виды, медицинской помощи, финансируемой из бюджета;

сведения о реализации целевых программ.

В данную форму ежегодно вносятся изменения. Данный отчет предоставляется один раз в год, формируется на региональном уровне в органах управления здравоохранения субъектов РФ и территориальных фондах обязательного медицинского страхования, а затем предоставляется в уполномоченный федеральный орган и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. На основании предоставленной отчетности Министерством здравоохранения ежегодно публикуется доклад о реализации Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на территории РФ.

Полномочие 6. Издание нормативных правовых актов и методических указаний в пределах имеющихся полномочий.

При издании нормативных правовых актов и методических рекомендаций Федеральный фонд обязательного медицинского страхования руководствуется следующими документами:

Указом Президента РФ от 20 марта 2001 г. N 318 "О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации";

постановлением Правительства РФ от 13 августа 1997 г. N 1009 "Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации";

приказом Министерства юстиции Российской Федерации от 4 мая 2007 г. N 88 "Об утверждении Разъяснений о применении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации";

приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 июня 2011 г N 105 "Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и их государственной регистрации".

Нормативные правовые акты Федерального фонда обязательного медицинского страхования издаются на основе и во исполнение федеральных конституционных законов, федеральных законов, указов и распоряжений Президента РФ, постановлений и распоряжений Правительства РФ, нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти.

Нормативные правовые акты Федеральным фондом обязательного медицинского страхования издаются в виде приказов, распоряжений, правил, инструкций и положений. При подготовке нормативного правового акта проходит правовую экспертизу и антикоррупционную экспертизу согласно Методике проведения антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 26 февраля 2010 г. N 96.

Государственной регистрации подлежат следующие нормативные правовые акты:

содержащие правовые нормы, затрагивающие гражданские, политические, социально-экономические и иные права, свободы и обязанности граждан;

устанавливающие правовой статус организаций;

имеющие межведомственный характер.

К полномочиям Фонда обязательного медицинского страхования относится разработка и утверждение форм заявлений, реестров счетов, актов и иных документов, которые используются застрахованными лицами, медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в рамках реализации закона об обязательном медицинском страховании. Данное полномочие введено Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. N 369-ФЗ. Утверждение форм документов осуществляется приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Полномочие 7. Осуществление контроля за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проведение проверок и ревизий.

Контрольные полномочия Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляет контрольно-ревизионное управление, созданное в структуре Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Основные функции контрольно-ревизионного управления:

контроль за рациональным использованием средств территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и медицинских организаций;

проведение аналитической работы по результатам проверок территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

разработка методологии проведения финансового контроля деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

проведение аналитической работы по отчетным данным территориальных фондов обязательного медицинского страхования о результатах деятельности их контрольно-ревизионных подразделений;

осуществление контроля за выполнением территориальными фондами обязательного медицинского страхования намеченных мероприятий по устранению нарушений, выявленных при проверках.

Полномочие 8. Определение общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом ФФОМС от 7 апреля 2011 г. N 79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования". Целью данного приказа является создание и применение единых требований и правил информационного взаимодействия между участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования.

В приказе утверждены общие требования к информационным к информационным системам территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций. Данным приказом определен порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, который включает регламенты информационного взаимодействия при ведении единого регистра застрахованных лиц; регламент персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования; регламент персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС.

Полномочие 9. Ведение единого реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 14 ч. 7 ст. 34 комментируемого Закона к полномочиям территориального фонда обязательного медицинского страхования относится ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования субъекта РФ. Порядок ведения данного реестра определен разделом V Правил обязательного медицинского страхования. Реестры страховых медицинских организаций субъектов Российской Федерации являются сегментами единого реестра страховых организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Ведение единого реестра страховых медицинских организаций относится к полномочиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем официальном сайте в сети "Интернет" единый реестр страховых медицинских организаций.

К функциям Федерального фонда обязательного медицинского страхования относится контроль за соблюдением порядка включения и исключения страховых медицинских организаций в реестр и мониторинг за их деятельностью в сфере обязательного медицинского страхования.

Полномочие 10. Ведение единого реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 15 ч. 7 ст. 34 комментируемого Закона к полномочиям территориального фонда обязательного медицинского страхования относится ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации. Порядок ведения данного реестра определен разделом Правил обязательного медицинского страхования. Реестры медицинских организаций субъектов РФ являются сегментами единого реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Ведение единого реестра медицинских организаций относится к полномочиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем официальном сайте в сети "Интернет" единый реестр медицинских организаций.

К функциям Федерального фонда обязательного медицинского страхования относится контроль за соблюдением порядка включения и исключения медицинских организаций в реестр и мониторинг за их деятельностью в сфере обязательного медицинского страхования.

Полномочие 11. Ведение единого реестра экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с ч. 7 ст. 40 комментируемого Закона экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Единый реестр экспертов качества медицинской помощи представляет собой совокупность электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.

ФФОМС утверждены Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (от 17 февраля 2011 г.). Доступ к единому реестру предоставляется Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, территориальным фондам обязательного медицинского страхования, страховым медицинским организациям.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Полномочие 12. Ведение единого реестра застрахованных лиц.

Порядок ведения единого регистра застрахованных лиц регламентирован разделом IV приказа министерства здравоохранения и социального развития от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".

Единый регистр застрахованных лиц состоит из центрального сегмента, который ведется в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и регионального сегмента, который ведет территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования формирует и направляет файлы регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями от территориальных фондов.

Федеральный фонд ведет центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, обеспечивает общий контроль за актуализацией и использованием единого регистра застрахованных лиц.

Обмен данными между страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными требованиями по защите персональных данных.

Полномочие 13. Обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Фонд обязательного медицинского страхования вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования". В данном порядке определены правила ведения единого регистра застрахованных лиц, персонифицированного учета сведений о медицинской помощи и также технология обмена информацией при ведении персонифицированного учета в системе обязательного медицинского страхования.

Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования позволяет решить следующие задачи:

создать условия для обеспечения прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования;

создать условия для осуществления контроля за рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования;

определить потребности в объемах медицинской помощи для формирования базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Полномочие 14. Проведение в пределах своих полномочий проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования.

Федеральный фонд обязательного страхования может осуществлять проверки достоверности предоставления информации территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, обеспечения защиты сведений, составляющих информацию ограниченного доступа. Организация защиты сведений ограниченного доступа подробно рассмотрена в п. 15 комментируемой статьи.

Полномочие 15. Обеспечение в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с ФЗ "О персональных данных" и ФЗ от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ определяет порядок получения, обработки, использования и защиты информации ограниченного доступа. К информации ограниченного доступа относится профессиональная (медицинская) тайна, персональные данные пациентов.

В соответствии с законодательством медицинскую тайну составляют следующие сведения:

о факте обращения пациента за медицинской помощью;

о состоянии здоровья пациента;

о диагнозе пациента;

другие сведения, полученные при обследовании и лечении.

К персональным данным пациентов относится фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес и место жительства, паспортные данные, номер телефона, сведения о членах семьи пациентов и другая информация о пациенте, полученная при обследовании и оказании медицинской помощи.

Для защиты информации ограниченного доступа проводятся следующие мероприятия:

разрабатываются локальные нормативные акты и инструкции по защите информации ограниченного доступа;

утверждается перечень лиц, имеющих доступ к информации ограниченного доступа;

организуется обучение и проверка знаний по обеспечению режима конфиденциальности сведений;

разрабатываются соответствующие технические меры, ограничивающие доступ посторонних лиц к сведениям ограниченного доступа.

Обработка персональных данных пациентов осуществляется с их согласия.

Нарушение требований законодательства об обеспечении конфиденциальности влечет наступление уголовной, административной ответственности.

Полномочие 16. Осуществление международного сотрудничества в сфере обязательного медицинского страхования.

Порядок и формы организации международного сотрудничества, а также источники его финансирования определяются приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20 июня 2011 г. N 118 "Об утверждении Положения об организации международного сотрудничества в сфере обязательного медицинского страхования, подготовки, переподготовки и повышении квалификации кадров за пределами территории Российской Федерации для Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования". Данный приказ определяет формы участия Фонда обязательного медицинского страхования в международном сотрудничестве.

Согласно информации, размещенной на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования в разделе международная деятельность *(7) , ФФОМС в соответствии с планом международного сотрудничества на 2011 год организует командировку сотрудников Фонда в Канаду, Испанию, Финляндию с целью повышения квалификации специалистов системы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования организовал командировку сотрудников Фонда в Швецию (г. Стокгольм) с целью ознакомления с системой здравоохранения и социального страхования Швеции (декабрь 2010 года). Были изучены вопросы законодательной власти, государственного управления на местах, организации системы здравоохранения, ее финансовое обеспечение, организации службы здравоохранения, медицинских технологий и первичной медицинской помощи.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования принял участие в Российском страховом форуме Института Адама Смита "Стратегии успеха на многообещающем рынке" (1-2 февраля 2011 года). На данном форуме были рассмотрены вопросы:

анализ последних событий на рынке страховых услуг в России;

метод успешных продаж страховых продуктов;

банкострахование (анализ нововведений, регулирующих страховую деятельность банков);

долгосрочные стратегии в развитии системы пенсионных накоплений и страхования жизни;

медицинское страхование в России - коммерческое и регулируемое государством, реформы ОМС;

оптимизация сегментов корпоративного страхования и страхование ответственности.

Полномочие 17. Осуществление подготовки, переподготовки и повышения квалификации кадров, в том числе за пределами территории Российской Федерации, для Федерального фонда и территориальных фондов в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В структуре Федерального фонда обязательного медицинского страхования функционирует Управление кадровой политики Федерального фонда обязательного медицинского страхования, которое является самостоятельным структурным подразделением и подчиняется непосредственно Председателю фонда. Одной из основных задач данного структурного подразделения является обеспечение профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации специалистов системы обязательного медицинского страхования.

Подготовка, переподготовка и повышение квалификации кадров, в том числе за пределами территории РФ, для федерального фонда и территориальных фондов регламентируется Положением о подготовке специалистов для системы ОМС (утв. приказом Федерального фонда ОМС от 31 марта 1999 г. N 27) и приказом ФФОМС от 28 июня 2000 N 54 "О порядке заключения договоров ФОМС с образовательными учреждениями на проведение мероприятий по подготовке и переподготовке специалистов системы ОМС".

Полномочие 18. Осуществление организации научно-исследовательской работы по вопросам обязательного медицинского страхования.

Организация научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования осуществляется на основании ежегодно утверждаемого Плана на выполнение НИР. Тематика научных исследований согласовывается с Методическим советом по координации и экспертной поддержке организации НИР и подготовке специалистов для системы ОМС. Размещение заказов на выполнение НИР осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 г. N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд"

Результаты НИР рассматриваются Комиссией по приемке научной продукции, обсуждаются на заседаниях Методического совета, а затем рассматриваются на заседании Правления ФОМС и являются основой для разработки нормативных правовых актов, направленных на совершенствование системы обязательного медицинского страхования.

Выделение денежных средств на проведение НИР осуществляется в соответствии с утвержденным бюджетом на данные цели.

Согласно информационным данным о реализации результатов прикладных НИР в области ОМС для нужд ФФОМС *(8) , в 2010 г. был проведен один открытый конкурс на право заключения государственных контрактов на выполнение прикладных НИР в области ОМС для нужд ФОМС в 2010 году. Организовано и проведено три заседания Конкурсной комиссии по проведению открытого конкурса на право заключения государственных контрактов на выполнение прикладных НИР в области ОМС для нужд ФОМС в 2010 году. По итогам открытых конкурсов были заключены семь государственных контрактов.

К приоритетным направлениям в сфере научно-исследовательской деятельности в 2011 г. отнесены, в том числе:

1) научное обоснование и разработка перспективных направлений модернизации обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;

2) разработка и совершенствование организационных, финансово-экономических механизмов управления системой обязательного медицинского страхования, в частности:

расчет вариантов размера расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

анализ зарубежного опыта планирования объемов медицинской помощи и возможность их использования в Российской Федерации, разработка методических подходов по установлению дифференцированных нормативов объемов медицинской помощи для формирования программ обязательного медицинского страхования;

анализ зарубежного опыта оплаты стационарной медицинской помощи с использованием диагностически связанных групп и разработка методических подходов к их применению в Российской Федерации;

анализ эффективности оплаты медицинской помощи через амбулаторное звено на основе отечественной и зарубежной практики;

систематизация основных нарушений и недостатков, выявляемых при проверке использования финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования;

разработка образовательной программы подготовки специалистов, осуществляющих контроль объема и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и др.

Проведено три открытых конкурса на право заключения государственных контрактов на выполнение прикладных научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования для нужд ФОМС в 2011 году. С победителями открытых конкурсов заключены 5 государственных контрактов. Организовано и проведено девять заседаний Конкурсной комиссии по проведению открытого конкурса на право заключения государственных контрактов на выполнение прикладных научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования для нужд Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2011 году.

 

Статья 34. Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда

1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования является некоммерческой организацией, созданной субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В настоящее время на территории Российской Федерации создано более 80 территориальных фонда обязательного медицинского страхования. Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования утверждается субъектом РФ на основании Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерством здравоохранения РФ от 21 января 2011 г. N 15н.

В соответствии с Типовым положением ТФОМС является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством РФ. Для осуществления своей деятельности территориальный фонд открывает счета, может создавать филиалы и представительства, имеет бланк и печать со своим полным наименованием, иные печати и бланки, геральдический знак-эмблему.

В п. 6 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования к основным задачам фонда отнесены:

обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

обеспечения государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

2. ТФОМС осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.

К доходам бюджета территориального фонда относятся:

межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

платежи субъекта РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

доходы от размещения временно свободных средств;

межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ, в соответствии с законами субъекта РФ;

начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет территориального фонда в соответствии с законодательством РФ;

иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Расходы ТФОМС направляются на:

выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования;

исполнение расходных обязательств субъекта РФ, возникающих при осуществлении